給付保險金
臺灣臺北地方法院(民事),保險字,107年度,44號
TPDV,107,保險,44,20190909,2

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 107年度保險字第44號
原　　　告　申彬琳　
被　　　告　國泰世紀產物保險股份有限公司

法定代理人　蔡鎮球　
被　　　告　富邦產物保險股份有限公司

法定代理人　陳燦煌　
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人　陳翔玠　
上三人共同
訴訟代理人　胡美慧律師
被　　　告　英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
　　　　　　司

法定代理人　侯文成　
訴訟代理人　鄧雅茹律師
被　　　告　新光產物保險股份有限公司

法定代理人　吳昕綋　
訴訟代理人　陳岳瑜律師
複　代理人　丁嘉玲律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國108年8月12日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠按外國公司非經認許，並辦理分公司登記者，不得在中華民 國境內營業。又外國公司經認許後，其法律上權利義務及主 管機關之管轄，除法律另有規定外，與中華民國公司同。公 司法第371條第2 項、第375條定有明文。查英屬百慕達商友 邦人壽保險股份有限公司（下稱友邦壽險公司）為經我國認 許之外國公司，而於我國設有分公司即被告英屬百慕達商友 邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱友邦壽險公司臺 灣分公司），並依公司法第372條第2項規定指定侯文成為在 我國訴訟及非訴訟之代理人，有被告友邦壽險臺灣分公司登 記資料可稽。而分公司係總公司分設之獨立機構，就其業務



範圍內之事項涉訟時，有當事人能力（最高法院40年度台上 字第39號、40年度台上字第105 號民事裁判要旨參照）。查 本件係原告依其與被告友邦壽險公司台灣分公司間之保險契 約請求給付保險金之訴訟事件，屬被告友邦壽險臺灣分公司 業務範圍內之事項，則揆諸前揭規定及說明，被告友邦壽險 臺灣分公司就本件訴訟應有當事人能力，合先敘明。 ㈡又本件原告為澳大利亞國籍人士，其配偶為我國國民，原告 主張其於國外旅行時，因上吐下瀉而在新加坡醫院就醫，並 遵行醫囑而住院治療，回臺後依兩造簽署之旅遊平安保險契 約，向被告申領保險金，卻遭拒絕等情，可見本件具有涉外 因素，屬涉外民事法律事件。按民事案件涉及外國人或構成 案件事實中牽涉外國地者，即為涉外民事事件，應依涉外民 事法律適用法定法域之管轄及法律之適用（最高法院98年度 台上字第1695號判決參照），茲就我國法院及本院有無管轄 權與準據法之適用析述如下：
⒈關於管轄法院：
按一國法院對涉外民事法律事件，有無一般管轄權即審判權 ，係依該法院地法之規定為據。原告既向我國法院提起本件 訴訟，則關於一般管轄權之有無，即應按法院地之我國法律 定之，惟我國涉外民事法律適用法並未就國際管轄權加以明 定，應類推適用民事訴訟法之規定（最高法院97年度台抗字 第185號、96年度台上字第582號民事裁判意旨參照）。又按 對於私法人或其他得為訴訟當事人之團體之訴訟，由其主事 務所或主營業所所在地之法院管轄。而當事人得以合意定第 一審管轄法院。惟若被告不抗辯法院無管轄權，而為本案之 言詞辯論者，以其法院為有管轄權之法院。為民事訴訟法第 2 條第2項、第24條第1項及第25條所分別明定。查本件被告 之主事務所或在臺分支機構均設在本院轄區，其重要經濟活 動及主要財產所在地亦在我國境內，渠等不但在我國境內均 能收受送達，原告復已向本院提起本件訴訟，則被告在我國 應訴應最為便利，符合「被告應受較大保護」原則，將來我 國法院就本件判決亦能為最能有效之執行，被告又未抗辯我 國法院及本院無管轄權，而為本案之言詞辯論，則本院就本 件自有管轄權。
⒉關於準據法：
又按法律行為發生債之關係者，其成立及效力，依當事人意 思定其應適用之法律。當事人無明示之意思或其明示之意思 依所定應適用之法律無效時，依關係最切之法律。法律行為 所生之債務中有足為該法律行為之特徵者，負擔該債務之當 事人行為時之住所地法，推定為關係最切之法律，涉外民事



法律適用法第20條定有明文。本件係因兩造簽立之保險契約 涉訟，依原告與被告國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱 國泰產險公司）簽立之產物旅行平安保障險第15條、原告與 被告富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產險公司）簽立 之個人旅行綜合保險第9 條、原告與被告新光產物保險股份 有限公司（下稱新光產險公司）簽立之旅行平安保險第23條 ，均合意該保險契約涉訟應適用中華民國法律（本院卷㈠第 433、445、260 頁）。至原告與被告三商美邦人壽保險股份 有限公司（下稱三商美邦壽險公司）及友邦壽險公司臺灣分 公司所簽保險契約，雖未明文約定應適用之法律，惟本件保 險契約成立地點及原告住居地均在我國，且兩造系爭保險契 約足為此法律行為之特徵者，係被告承保原告旅遊平安之責 任，則負擔此債務之被告之主事務所所地法即我國法，即應 推定為關係最切之法律，亦即，應以我國法律為本件涉外民 事事件之準據法。
㈢按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262條第1項 定有明文。查原告於起訴時，尚列美商安達產物保險股份有 限公司臺灣分公司（下稱安達產險公司臺灣分公司）為被告 ，惟原告於民國108 年1月3日言詞辯論期日，當庭以書狀及 言詞撤回對安達產險公司臺灣分公司之起訴，且經被告安達 產險公司臺灣分公司之訴訟代理人當庭同意原告撤回（本院 卷㈠第201、208、193、85 頁），核與前揭規定相符，應予 准許。
㈣按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應 受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項 第3 款定有明文。原告原起訴就利息所為之聲明，就被告國 泰產險公司、富邦產險公司、新光產險公司、友邦壽險公司 臺灣分公司部分，均請求自106年3月28日起算，就被告三商 美邦壽險公司則請求自107年3月28日起算。嗣原告於108年3 月7 日言詞辯論期日，當庭將起息日均變更為「自起訴狀繕 本送達翌日起」（本院卷㈡第11頁），核屬減縮利息起算日 之聲明，亦應准許。
二、原告起訴略以：
㈠原告為澳大利亞籍人民，配偶嚴雲虹為我國國民，原告業經 許可於我國永久居留，二人育有一子。緣於105 年原告全家 出國前，向被告分別投保旅行平安保險及海外突發疾病醫療 保險附加條款，並約定理賠金額計算方式如下： ⒈被告國泰產險公司：
原告向該公司投保旅遊綜合保險（保單號碼：153205TDC003



65），含海外突發疾病醫療及燒燙傷保險，此部分保險金額 為新臺幣（下未註明幣別者均同）200 萬元。依兩造簽訂之 旅行平安保障保險第44條、第45條約定，原告於中華民國境 外發生突發疾病而住院治療者，被告國泰產險公司應賠付住 院第1日起至第180日止按原告於境外住院期間內發生之實際 醫療費用外，另按上開10% 賠付住院補償保險金；另依旅遊 平安保障保險第37條之實支實付型條款，被告國泰產險公司 應賠付原告傷害醫療保險金。
⒉被告富邦產險公司：
原告向該公司投保個人旅行綜合保險（保單號碼：05字第07 16CT20D00485），其中含海外突發疾病健康保險，此部分保 險金額100 萬元。依兩造簽訂之個人旅行保障保險第35條及 第38條第1項第6款約定，被告富邦產險公司應賠付原告於海 外因突發疾病住院第1日至第180 日內依實際支出費用之70% ，另依旅遊平安附加保險－傷害醫療費用附加條款，被告富 邦產險公司應賠付原告傷害醫療費用保險金。
⒊被告友邦壽險公司台灣分公司：
原告向該公司投保旅行平安保險（保單號碼：TL00000000） ，含有海外突發疾病醫療健康保險附加條款，保險金額80萬 元。依該附加條款第4條、第8條約定，被告友邦壽險公司台 灣分公司應於保險金額之限度內，賠付原告於海外因突發疾 病住院治療所生實際住院費用，另依傷害醫療保險給付附加 條款第2 條，被告友邦壽險公司台灣分公司應賠付原告傷害 醫療保險金。
⒋被告新光產險公司：
原告向該公司投保旅行平安保險（保單號碼：1305第05IQP0 000000），暨海外突發疾病醫療保險金附加條款，保險金額 100萬元。依上開附加條款第9條第1項第6款，被告新光產險 公司應賠付原告實際支出費用之70% ，另依傷害醫療保險給 付（實支實付型）附加條款第1 條，被告新光產險公司應賠 付原告傷害醫療保險金。
⒌被告三商美邦壽險公司：
原告向該公司投保旅行平安保險（保單號碼：TT021593）， 暨海外突發疾病健康保險附加條款，保險金額100 萬元，依 該附加條款第4條、第8條約定，被告三商美邦壽險公司應於 保險金額範圍內，賠付原告因突發疾病於海外醫院住院診療 首次住院第1 日起至第180日內實際發生醫療費用之66%；另 依傷害醫療保險給付附加條款第2條第1項，被告三商美邦壽 險公司應賠付原告傷害醫療保險金。
㈡嗣原告全家於105年3月28日晚間抵達新加坡後，原告因上吐



下瀉，於當日深夜至新加坡萊佛士醫院（Raffles Hospital ）（下稱萊佛士醫院）就診，並依醫師指示於105年3月29日 至105 年4月8日住院治療，共支付醫療費新加坡幣4萬1,960 元，依原告出院日即105 年4月8日新加坡幣兌換新臺幣匯率 ，醫療費計100萬4,493元。詎原告依約檢附診斷證明書及醫 療費用收據，向被告申請理賠，卻遭被告拒絕賠付。 ㈢被告抗辯原告未舉證本件治療行為具必要性，惟依人身保險 商品審查應注意事項第58條，就健康保險明定：實支實付型 醫療商品保險不得於醫療保險金給付條文中增列有關「合理 且必需」之文字及條件。依臺灣高等法院臺中分院90年度保 險上易字第3 號判決見解，被保險人是否因突發疾病需住院 治療，應由實際看診醫師本其專業依當時情況為斷，自不容 他人就此醫療行為之必要性為事後審查，亦不容保險公司事 後否認，而拒絕理賠。況本件保險事故曾於原告檢具萊佛士 醫院診斷證明，向訴外人第一金人壽保險股份有限公司（下 稱第一金壽險公司）申請理賠，第一金壽險公司遂向該醫院 詢問，經該院函覆後，第一金壽險公司業已賠付保險金予原 告，益徵本件並無被告抗辯不得賠付理賠金之情況。 ㈣另依被告國泰產險公司106年1月16日回函，可見原告聲請理 賠資料僅差健保核退明細及國外就醫護理紀錄，惟依原告與 被告國泰產險公司簽立之旅行平安保障保險第49條約定，原 告申請理賠毋須提出健保核退明細。復依新加坡之法律規定 ，醫院無法核發原告就醫護理紀錄，故原告無法提出該項資 料。
㈤爰依兩造保險契約約定，及保險法第34條規定，訴請被告給 付如訴之聲明之金額及遲延利息，因而聲明：
⒈被告國泰產險公司應給付原告110萬4,942元，暨自訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⒉被告富邦產險公司應給付原告70萬3,145 元，暨自訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⒊被告新光產險公司應給付原告70萬3,145 元，暨自訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⒋被告友邦壽險公司台灣分公司應給付原告80萬元，暨自訴狀 繕本送達翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⒌被告三商美邦壽險公司應給付原告66萬2,965 元，暨自訴狀 繕本送達翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⒍原告願供擔保，請准予假執行。
三、被告答辯略以：
㈠被告國泰產險公司、富邦產險公司、三商美邦壽險公司： ⒈本件海外突發疾病健康保險附約，應係遭逢疾病或傷害必須



住院治療以挽救生命或回復健康，並不包含後續療養、靜養 而住院治療者，就實際治療醫師認定「有住院必要」固應尊 重，但仍需符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，最高 法院85年台上字第1685號、臺灣高等法院104 年度保險上易 字第15號判決見解亦同此理。是原告應舉證證明其於新加坡 因上吐下瀉，而有住院診療，並有如診斷證明書所載有進行 CT或其他高階影像、內視鏡檢查之必要。另原告應依保險契 約約定，提出自保險起始日即105年3月24日起，往前回溯18 0日直至105年4月8日原告出院止，原告所有之醫療紀錄，以 釐清原告於新加坡住院究為痼疾或突發疾病所致。 ⒉況且原告向被告國泰產險公司申請保險理賠時所檢附之診斷 證明書與收據影本，僅有萊佛士醫院之戳章，無法辨識該文 書是否經駐外單位認證。原告先稱應由被告調查原告就醫紀 錄，卻遲未簽署任何英文版授權書予被告，以調閱原告於新 加坡特定期間所有病歷文件、護理紀錄、影像檢查檔案及文 字報告。原告又稱依新加坡規定，醫院不會核發原告就醫護 理紀錄等語，顯與前揭要求被告調查舉證一節互為矛盾。甚 而，原告一家至泰國旅遊所生理賠爭議，於本院106 年度保 險字第215號於106年12月開庭後，原告即已知悉被告將要求 伊提出經駐外單位認證之診斷證明書及醫療費用收據，原告 卻於本案107年3月28日起訴時，故意未提出認證文件，更因 原告本件主張之理賠事實距起訴近2 年之久，調取海外病歷 資料亦較國內取證困難，而認原告係意圖延滯訴訟。 ⒊另原告一家有逾百筆投保紀錄及數十筆保險金請求，且金額 較高之請求，往往近時效消滅時方提起，無論以意外事故或 突發疾病為由請求，均未舉證以明，此有原告配偶嚴雲虹於 103年於新加坡旅遊所生理賠爭議，經本院105年度保險字第 109 號判決駁回，即可得證。又該案嚴雲虹就醫之新加坡伊 麗莎白醫院並未限制病患調取病歷或醫療紀錄，亦有該院之 服務協議可佐，足見原告所稱依新加坡規定無法調取病歷資 料係推拖之詞。
⒋原告雖提出萊佛士醫院之診斷證明書，及該院函覆第一金人 壽公司函文之英文及中譯本，惟原告應證明上開文件為真正 。且依該診斷證明書記載，原告係急性腸胃炎，此屬可自我 回復之疾病，臨床上通常只需給予口服藥治療，如症狀嚴重 則會給予注射藥品，以快速緩解腹部絞痛、嘔吐或腹瀉等症 狀。原告於萊佛士醫院僅第一天有兩次注射，之後為每日服 藥，並無抽血檢查之必要。該院卻對原告進行抽血檢查，其 全白血球計量僅略為高於正常值，同時亦無發燒症狀，而無 需使用抗生素治療。且身體無器官腫大，無需實施腹部超音



波、內視鏡和直腸鏡檢查之必要。而原告在神經學檢查方面 完全正常，卻實施腦部核磁共振血管攝影檢查，至於血管性 頭痛、偶發膽結石係原告痼疾，足認原告在新加坡固有急性 腸胃炎之病況，卻附帶進行與急性腸胃炎無關、無必要之高 價檢查及用藥。復依萊佛士醫院函覆第一金人壽公司之函文 ，亦記載原告本有腸胃炎嘔吐、腹瀉症狀之宿疾。原告另有 其他神經性疾病之痼疾，以致需注射嗎啡或其他第二線藥物 ，足認原告所為醫療支出與突發性疾病無涉。
⒌因而聲明：
⑴原告之訴駁回。
⑵如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 ㈡被告新光產物保險公司：
⒈原告所提出之萊佛士醫院診斷證明書及醫療費用收據，均為 外國私文書，應由原告證明該書證為真正。縱認該私文書為 真，依該診斷證明書可知原告同時有胃食道逆流、頭痛、膽 結石等長期、慢性疾病，可證原告於新加坡就診並非基於突 發且急性之疾病，則原告請求金額中占絕大多數之診斷、治 療、用藥，並非海外突發疾病醫療保險之承保範圍。 ⒉原告及其配偶屢次於海外旅遊時，向多家保險公司投保旅行 平安險，再以非屬突發疾病之事故，向多家保險公司重複請 求高額保險金，其中原告提出本院107 年保險字第20號，業 經原告撤回起訴。原告配偶嚴雲虹前於本院提起105 年度保 險字第109號、106年度保險字第215號訴訟，其中105年度保 險字第109號案件，嚴雲虹主張其於103年前往新加坡旅遊期 間，不慎遭掉落之行李砸傷右腳診療，依其所投保之意外傷 害險或海外突發疾病醫療險，請求保險公司賠付，該判決以 嚴雲虹未提出意外傷害事故之證明文件，及證明意外事故需 達住院治療之程度，而未盡舉證責任，其診療原因亦與突發 疾病無關為由，駁回嚴雲虹之訴。原告及其配偶，一再於出 國旅遊時於海外就醫後向多家保險公司請求給付保險金，卻 未盡舉證責任，顯然存有高度道德風險，更有濫用保險制度 之虞，違反誠信原則之情事。
⒊又原告申請理賠，並未交齊證明文件，自無可歸責於被告而 應給付遲延利息之情事，原告自不得依保險法第34條之規定 ，請求遲延利息。
⒋因而聲明：
⑴原告之訴駁回。
⑵如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 ㈢被告友邦人壽公司台灣分公司：
⒈原告向伊提出理賠申請時，被告友邦人壽公司台灣分公司曾



於106年3月10日照會原告，協助原告填寫健保署之提供資料 請求書，並請原告於106年3月23日前回覆，以利查明原告是 否符合兩造之海外突發疾病醫療健康保險附加條款第2條第2 項約定，原告於本附加條款生效前180 日內未曾因同一疾病 接受診療之理賠要件，並持原告提供資料與醫師進行醫務瞭 解，詎原告遲未回覆，被告友邦人壽公司台灣分公司始於10 6 年4月7日通知原告先不予理賠。若准原告不依一般保險理 賠程序即逕由司法程序請求，無非使原告藉此規避專業醫務 判斷，恐有濫用保險制度並損及保險共同團體利益之虞。 ⒉又兩造間之保險契約條款，關於「經醫師診斷有住院之必要 性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有住院 必要性，即屬符合保險契約條款之約定，而應認以具有相同 專業醫師於相同情形通常診斷具有住院必要性，方符保險契 約條款之約定，臺灣高等法院104 年度保險上易字第15號民 事判決見解亦同此理。而原告所罹患之急性腸胃炎及頭痛均 僅為一般常見疾病，急診治療時通常給予藥物口服，後續並 以門診追蹤即可，實無連續住院之必要。況且，一般患者頭 痛就診時，醫院初步通常會以電腦斷層掃瞄為檢查，並無直 接進行腦部核磁共振檢查之可能，原告是否有住院及進行高 階檢查之必要，即非無疑。基於病歷資料係屬原告個人資料 ，且原告本應負舉證之責，而應提出105年3月29日起至4月8 日急診時所有病歷、護理紀錄及經公證人認證之中譯本，以 利向專業醫療院所進行函詢。
⒊至原告雖稱其業獲第一金壽險公司給付保險金，惟基於債之 相對性及各保險公司對於住院必要性及理賠與否之判斷及處 理流程，各有其適當標準，不得據此認定對被告友邦人壽公 司台灣分公司而言，原告本次確有住院之必要，而請求給付 理賠金。
⒋因而聲明：
⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⑵如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。四、本院之判斷：
㈠查原告主張其向被告國泰產險公司投保旅遊綜合保險（保單 號碼：153205TDC00365）、向被告富邦產險公司投保個人旅 行綜合保險（保單號碼：05字第0716CT20D00485）、向被告 友邦壽險公司台灣分公司投保旅行平安保險（保單號碼：TL 00000000）暨海外突發疾病醫療健康保險附加條款、向被告 新光產險公司投保旅行平安保險（保單號碼：1305第05IQP0 000000）暨海外突發疾病醫療保險金附加條款、向被告三商 美邦壽險公司投保旅行平安保險（保單號碼：TT021593）暨



海外突發疾病健康保險附加條款等事實，有卷附原告所提出 之上開保險之保險單及契約條款（本院卷㈠第213至270、51 7至534頁）、被告分別提出之保險契約條款（被告國泰產險 公司、富邦產險公司及三商美邦壽險公司部分，見本院卷㈠ 第431至462頁；被告友邦壽險公司台灣分公司部分，見本院 卷㈡第23至39頁；被告新光產險公司部分，見本院卷㈡第45 至48頁）等可參，且為被告所不爭執（而參前揭保險單，可 知各被告所承保之期間，國泰產險公司為105年3月24日起25 日、被告富邦產險公司為105年3月24日至105年4月16日、被 告友邦壽險公司台灣分公司為105年3月24日至105年4月22日 、被告新光壽險公司為105年3月24日至105年4月16日、被告 三商美邦壽險公司為105年3月22日至105年4月19日），均堪 信屬實。
㈡又原告主張其於與被告成立前揭保險契約後，因全家旅遊出 國，於105年3月28日晚間抵達新加坡後，其因上吐下瀉而於 深夜至萊佛士醫院就診，並依醫師指示於105年3月29日至同 年4月8日住院治療，共支出醫療費新加坡幣4萬1,960元等情 ，亦據原告提出經我國駐新加坡台北代表處認證之萊佛士醫 院醫療報告及中文譯本（記載：「Marras先生（即原告）因 急性腸胃炎及緊張血管性頭痛去急診室，之後於（西元）20 16年3月29日同意在萊佛士醫院住院。他於2016年3月28日從 香港飛來，在同一天發生腹瀉及嘔吐，他的糞便柔軟不帶血 ，他的嘔吐物主要為膽汁。他有腹絞痛但未發燒，他從頸部 到太陽穴也有劇烈的頭痛，其描述為自然搏動，沒有視覺先 兆或畏光。臨床上他未發熱；頸部柔軟，瞳孔等大並對光有 反應；無神經缺損；足底反應下沉，布魯金斯基氏徵象為陰 性；血壓102/70mmHg，S1S2肺部清晰，腹部柔軟無觸痛，未 檢查到器官腫大，在診斷上聽起來腸蠕動顯示過度活躍。白 血球總數為11.4710（9次方）/1，血紅素13.3g/dl，血小 板24010（9次方）/1，腎篩檢和肝功能檢查正常；糞便鏡 檢及培養沒有任何產出，糞便對輪狀病毒抗原呈陰性。腦部 MRI 基本上正常，伴有非特異性腦白質疏鬆症。對病患靜脈 注射水份，並靜脈注射環丙沙星200mg（1 天2次），並於20 16年3月30日口服。他的腹瀉及嘔吐在2016年3月30日時消除 ，但他出現嚴重的腹部絞痛，需要注射Buscopan緩解。2016 年4月1 日的重複全血計數顯示血紅素12.3g/dl，C反應蛋白 1.5mg/l ，腎篩檢、肝功能檢查及血清澱粉 濃度正常；然 而他的鐵蛋白是25ug/l，糞便潛血為陰性。他被轉介到胃腸 專科醫師Amitabh Monga醫師。Monga醫師於2016年4月2日進 行內視鏡檢查以探究輕度貧血及低鐵蛋白；胃鏡檢查顯示在



開放的胃食道接合部之Z線處有2個小的糜爛，且在相同接合 部處有1 個小的息肉；組織學的診斷顯示胃食道逆流症和增 生性息肉的特徵；除憩室外，大腸鏡檢查正常。Vivomix 和 Meteospamyl改善了腹絞痛。他於2016 年4月4日發生了另一 次嚴重的緊張性頭痛，僅靜脈注射2mg 地西泮解除。他在20 16年4月7日再次出現腹部絞痛，腹部CT掃描顯示膽囊頸部有 3mm 膽結石，無膽道阻塞；重複全血計數顯示血紅素已恢復 至14.4g/dl，C反應蛋白為1.2mg/l。會診外科醫師Eric Teh 會診膽結石，他認為膽結石是偶發的，此刻未引起任何症狀 。在2016年4月8日，他訴說有輕微的喉嚨痛；他的咽部在右 側扁桃腺區域出現輕度紅斑，但沒有感覺到扁桃腺淋巴結。 總而言之，他被診斷出患有急性腸胃炎，接著有因感染後造 成之大腸激躁症、輕度胃食道逆流、緊張血管性頭疼及偶發 的膽結石。在2016年4月8日時他的狀況改善，出院時沒有其 他症狀……。」）暨醫療費用收據（本院卷㈠第493至516、 287至288頁）為證，且其形式上真正及醫療報告中文譯本翻 譯之正確性亦為被告所不爭執（本院卷㈡第11至12頁、卷㈠ 第426頁），亦堪為本案訴訟之證據。
㈢而系爭契約有關原告請求依據之相關約定：
⒈原告主張之請求依據：
⑴被告國泰產險公司旅遊平安保障保險契約第44條：「被保險 人於本承保項目有效期間內，於中華民國境內發生突發疾病 而住院治療者，自住院第1日起至第180日止，本公司就其於 中華民國境外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付『突 發疾病住院醫療保險金。」及第45條：「被保險人因前條情 形住院治療者，本公司除給付突發疾病醫療住院保險金，另 外按實際支付之突發疾病醫療住院保險金的10％給付突發疾 病住院補償保險金。」（本院卷㈠第208、221、440至441頁 ）
⑵被告富邦產險公司海外突發疾病健康保險契約第35條：「被 保險人因本保險契約第33條之約定接受住院診療時，本公司 就被保險人於海外住院第1日起算至第180日內實際發生且依 全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保 險給付範圍之住院醫療費用給付『海外突發疾病住院醫療費 用保險金』。」（本院卷㈠第208至209、235頁）。 ⑶被告三商美邦壽險公司旅行平安保險暨海外突發疾病健康保 險附加條款第3條第1項：「被保險人於本附加條款有效期間 內，於海內因第2 條約定之突發疾病接受住院、門診或急診 診療時，本公司依本附加條款約定給付保險金。」第4 條本 文：「被保險人因第3 條之約定於海外醫院住院治療時，本



公司按被保險人首次住院第1日起至第180日以內實際發生之 醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付『突發疾病住 院醫療保險金』。」（本院卷㈠第210、269至270、453至45 4頁）
⑷被告新光產險公司旅行平安保險暨海外突發疾病醫療保險金 附加條款第3條前段：「被保險人因第1條之約定接受住院治 療時，本公司就被保險人於海外住院第1日起算至180日內實 際發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬 全民健康保險給付範圍之住院醫療費用給付『海外突發疾病 住院醫療保險金』」（本院卷㈠第209、261頁、卷㈡第47頁 ）。
⑸被告友邦壽險公司台灣分公司旅行平安保險暨海外突發疾病 醫療健康保險附加條款第4 條本文：「被保險人於本附加條 款有效期間內，於中華民國境外因突發疾病而受住院治療者 ，本公司就其於中華民國境外所發生的實際住院費用，給付 『海外突發疾病醫療住院保險金』」（本院卷㈠第209、245 頁、卷㈡第36頁）。
⒉然所謂「突發疾病」及「住院」，依下列兩造契約條款，即 可知，均須「被保險人自契約生效日起所發生突發且急性而 需即時治療始能避免損及身體健康之疾病」，而「被保險人 經海外醫療機構之醫師診斷其突發疾病必須入住醫療機構診 療，且正式辦理住院手續並確實在該醫療機構接受診療」及 「該疾病在賠償責任期間開始日前180 日以內未曾接受治療 」，始足當之：
⑴被告國泰產險公司旅遊平安保障保險契約第43條第2 款約定 ：「突發疾病：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且 急性，需即時治療始能避免損及身體健康之疾病，但不包括 被保險人因意外傷害事故受傷致成之疾病。」（且第50條第 1項第3款亦有「以獲得境外醫療為目的之出國治療行為」及 第1款：「被保險人在本承保項目生效前180日以內曾接受診 療之疾病」均除外責任之約定）、第3 款：「住院：係指被 保險人經海外醫療機構之醫師診斷其突發疾病必須入住醫療 機構診療，且正式辦理住院手續並確實在該醫療機構接受診 療者。」（本院卷㈠第221至222頁）
⑵被告富邦產險公司海外突發疾病健康保險契約第32條第5 款 及第6 款：「突發疾病：係指被保險人非以獲得海外醫療為 目的，須即時在海外醫療機構診療始能避免損害身體健康之 疾病且在本公司該次賠償責任期間開始日前180 日以內，未 曾接受該疾病之治療者。」「住院：係指被保險人經海外醫 療機構之醫師診斷其突發疾病必須入住醫療機構診療，且正



式辦理住院手續並確實在該醫療機構接受診療者。」（本院 卷㈠第235頁）
⑶被告三商美邦壽險公司旅行平安保險暨海外突發疾病健康保 險附加條款第2條第2項：「本附加條款所稱『突發疾病』係 指本附加條款有效期間內罹患突發急性，需即時在醫院或醫 療機構接受診療始能避免損及身體健康之疾病，並在本附加 條款生效前180日以內，未曾接受該疾病之診療者。」第6項 本文：「本附加條款所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷 其突發疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫 院治療者。」（本院卷㈠第453頁）
⑷被告新光產險公司旅行平安保險暨海外突發疾病醫療保險金 附加條款第2條第2款：「突發疾病：係指被保險人在本附加 條款生效前180 日以內未曾接受診斷、治療或用藥，且需即 時在海外醫療機構診療始能避免損及身體健康之突發且急性 之疾病。」第4 款：「住院：係指被保險人經醫師診斷其突 發疾病必須在海外入住當地醫療機構，且正式辦理住院手續 並確實在當地醫療機構接受診療者。」（本院卷㈠第261 頁 、卷㈡第47頁）。
⑸被告友邦壽險公司臺灣分公司旅行平安保險暨海外突發疾病 醫療健康保險附加條款第2條第2項本文：「本附加條款所稱 『突發疾病』係指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或 診所診療始能避免損及身體健康之疾病，且於本附加條款生 效前180日以內未曾因同一疾病接受診療者。」及第5項本文 ：「本附加條款所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其突 發疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。」（本院卷㈠第245頁、卷㈡第36頁） ㈣有關保險公司調閱就醫相關資料之必要性
按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險 、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消 化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先 決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失 之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契 約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點 ，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之 發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險 共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保 險契約條款關於「醫師診斷其突發疾病必須入住醫療機構診 療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有住院 診療必要性，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應 認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必



要性者始屬之（臺灣高等法院104 年度保險上易字第15號民 事判決參照）。又保險制度之目的，在於避免因偶發事故所 造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以 合理之計算為基礎，共聚資金，公平負擔，以分散風險，確 保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自 須遵守最大善意原則及誠信原則。經查：
⒈原告與被告間之保險契約條款，均有：「受益人申領保險金 時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資 料，其費用由本公司負擔。」之約定（被告國泰產險公司部 分，參本院卷㈠第444 頁；被告富邦產險公司部分，參本院 卷㈠第235 頁；被告三商美邦壽險公司部分，參本院卷㈠第 456頁；被告新光產險公司部分，參本院卷㈠第262頁、卷㈡ 第48頁；被告友邦壽險公司台灣分公司部分，則參本院卷㈠ 第247、533頁、卷㈡第37頁）。可知，並非一旦被保險人或 受益人提出經我國駐外單位認證之外國醫療院所診斷證明書 及醫療費用收據，保險公司即須無條件給付保險金。是原告 主張依兩造保險契約條款，僅需提出診斷證明書及醫療費用 收據等單據，被告即應給付保險金云云（本院卷㈠第205 頁 ），顯有誤會。從而，保險公司於審視被保險人或受益人所 提出之醫療院所診斷證明書及醫療費用收據後，如認尚有前