給付保險金
臺灣臺中地方法院(民事),保險字,108年度,9號
TCDV,108,保險,9,20190905,1

臺灣臺中地方法院民事判決　108年度保險字第9號
原　　　告　林娸君（原名林怡華）

訴訟代理人　林軍男律師
被　　　告　保德信國際人壽保險股份有限公司


法定代理人　葛納森（Jonathan Graybill）

訴訟代理人　周宜樺　
　　　　　　賴宏宗　
上列當事人間給付保險金事件，於民國108年8月1日言詞辯論終
結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣參拾貳萬捌仟壹佰陸拾伍元及自民國一０七年三月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。被告應給付原告新臺幣參拾貳萬壹仟陸佰捌拾捌元及自民國一０七年五月三十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告應給付原告新臺幣貳拾參萬參仟貳佰零貳元及自民國一０七年八月二十四日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告應給付原告新臺幣貳拾萬伍仟壹佰柒拾玖元及自民國一０七年十一月五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。被告應給付原告新臺幣貳拾肆萬陸仟柒佰零捌元及自民國一０八年一月十九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用被告負擔。
本判決原告勝訴部分於原告以新臺幣肆拾肆萬貳仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰參拾參萬肆仟玖佰肆拾貳元為原告預供擔保或提存，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、本件兩造簽立保單號碼2407020850號、保險契約內容：保德 信國際人壽終身壽險- 指標變額型、保德信國際人壽住院醫 療健康保險附約（乙型）、保德信國際人壽住院醫療健康保 險附約（定額給付型）之保險契約（下稱系爭保險契約）第 22條前段約定：「因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在 地地方法院為第一審管轄法院」，有系爭保險契約書在卷可 稽（見卷第61頁）為證。又原告為系爭保險契約之要保人，



住所地在臺中市大里區，依民事訴訟法第24條規定，本院就 此給付保險金事件有管轄權，合先敘明。
二、原告主張：
㈠原告前與被告簽立系爭保險契約。原告因重鬱症復發，於民 國106年12月6日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診 ，經主治醫師蔡宗益診斷必須住院治療，並正式辦理住院手 續，且連續住院達6小時以上，住院治療期間自106年12月6 日起至107年2月3日止，合計住院60天（下稱第1段住院期間 ）。又因重鬱症復發，於107年2月19日至國軍臺中總醫院附 設民眾診療服務處就診，經主治醫師蔡宗益診斷必須再住院 治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上，住 院治療期間自107年2月19日起至同年4月19日止，合計住院6 0天（下稱第2段住院期間）。又因重鬱症復發，於107年6月 14日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診，經主治醫 師蔡宗益診斷必須再住院治療，並正式辦理住院手續，且連 續住院達6小時以上，住院治療期間自107年6月14日起至同 年7月26日止，合計住院43天（下稱第3段住院期間）。又因 重鬱症復發，於107年8月30日至國軍臺中總醫院附設民眾診 療服務處就診，經主治醫師蔡宗益診斷必須再住院治療，並 正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上，住院治療期 間自107年8月30日起至同年10月6日止，合計住院38天（下 稱第4段住院期間）。又因重鬱症復發，於107年10月29日至 國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診，經主治醫師蔡宗 益診斷必須再住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院 達6小時以上，住院治療期間自107年10月29日起至同年12月 13日止，合計住院46天（下稱第5段住院期間）。原告就此5 段住院期間所得請領之住院醫療健康保險金，依約檢附診斷 證明書、出院病歷摘要、護理紀錄表等文件向被告申請理賠 ，被告卻增加系爭保險契約所無之約定，片面以「理賠申請 時並未檢具同意查詢聲明書及全份病歷」為由，拒絕給付原 告第1-5段住院期間之保險金，已屬明顯違約，對原告權益 造成嚴重損害。
㈡系爭保險契約第16條就「保險金的申領」約定，受益人請領 保險金僅須提供保險金申請書、醫療診斷書或住院證明等兩 樣文件資料即已具足，程序無缺。倘若保險公司認有必要時 ，則「得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料」，然原告 並未同意調閱被保險人之就醫相關資料，更無配合提出之義 務。況且原告亦已檢附住院期間之診斷證明書、出院病歷摘 要及護理紀錄表予被告參酌，超出前開契約條款所定者甚多 ，諒已足夠。




㈢系爭保險契約附約第2 條第7款 以「被保險人因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住醫療為要件」，依保險法第54條第 2 項後段規定，應以有利於原告之契約解釋為原則，即僅以 負責診治被保險人之醫師就被保險人之病情依其專業知識診 斷必須入住醫院治療為判斷標準。被告辯稱所謂住院尚須符 合「客觀必要性」，認應以具有相同專業醫師於相同情形通 常會診斷具有住院之必要云云，已逸出上開契約文字範疇。 是本件無庸再委由其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是 否正確。
㈣原告投保系爭保險契約共50單位，即原告每住院1 日，被告 應按日給付5000元，被告另應給付實支實付之醫療費用、診 斷證明書費、住院病房及醫療費用，原告得請求之保險金合 計為133萬5442元，計算如下：
1.第1段住院期間自106年12月6日起至107年2月3日止，合計住 院60天，被告應按日給付5000元合計住院保險金為30萬元； 被告另應給付實支實付之醫療費用150元、診斷證明書費用1 00元、住院病房及醫療費用2萬8015元，以上合計32萬8265 元。被告於107年2月23日收受原告之理賠聲請，依保險法第 34條規定受理理賠期間15日，被告應自107年3月10日起加付 遲延利息，並依據系爭保險契約第14條約定按年利1 分加計 利息。
2.第2段住院期間自107年2月19日起至107年4 月19日止，合計 住院60天，被告應按日給付5000元合計住院保險金為30萬元 ；被告另應給付實支實付之診斷證明書費用100 元、住院病 房及醫療費用2萬1688元，以上合計32萬1788元。被告於107 年5 月14日收受原告之理賠聲請，依保險法第34條規定受理 理賠期間15日，被告應自107年5月30日起加付遲延利息，並 依據系爭保險契約第14條約定按年利1分加計利息。 3.第3段住院期間自107年6月14日起至107年7 月26日止，合計 住院43天，被告應按日給付5000元合計住院保險金為21萬50 00元；被告另應給付實支實付之醫療費用110元、診斷證明 書費用100元、住院病房及醫療費用1萬8092元，以上合計23 萬3302元。被告於107年8月8日收受原告之理賠聲請，依保 險法第34條規定受理理賠期間15日，被告應自107年8月24日 起加付遲延利息，並依據系爭保險契約第14條約定按年利1 分加計利息。
4.第4段住院期間自107年8月30日起至107年10月6日止，合計 住院38天，被告應按日給付5000元合計住院保險金為19萬元 ；被告另應給付實支實付之醫療費用110元、診斷證明書費 用100元、住院病房及醫療費用1萬5069元，以上合計20萬50



79元。被告於107年10月19日收受原告之理賠聲請，依保險 法第34條規定受理理賠期間15日，被告應自107年11月5日起 加付遲延利息，並依據系爭保險契約第14條約定按年利1分 加計利息。
5.第5段住院期間自107年10月29日起至107年12月13日止，合 計住院46天，被告應按日給付5000元合計住院保險金為23萬 元；被告另應給付實支實付之醫療費用130元、診斷證明書 費用100元、住院病房及醫療費用1萬6578元，以上合計24萬 6808元。被告於108年1月3日收受原告之理賠聲請，依保險 法第34條規定受理理賠期間15日，被告應自108年1月19日起 加付遲延利息，並依據系爭保險契約第14條約定按年利1分 加計利息。
㈤並聲明：
1.被告應給付原告32萬8265元及自107年3月10日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
2.被告應給付原告32萬1788元及自107年5月30日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
3.被告應給付原告23萬3302元及自107年8月24日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
4.被告應給付原告20萬5279元及自107年11月5日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
5.被告應給付原告24萬6808元及自108年1月19日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。
6.願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：
㈠「住院必要性之審查」及「相關文件之提供」，符合系爭保 險契約條款之文義、保險契約之整個危險共同團體利益觀點 。原告濫用同意權而拒絕提供相關文件，係誤解契約條款之 真意，且未探究醫療法第71、72條及示範條款之本旨，亦違 反債權人之協力義務。原告僅提供診斷證明書、出院病歷摘 要、護理紀錄表向被告請求保險金，因該等文件不足以完善 「住院必要性」之審查，在原告未盡債權人協力義務即提供 文件之情形下，被告無從進行「住院必要性」之判斷，自無 法確定有無給付之責，而無給付遲延責任。
㈡依原告所提出之診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄表， 經被告委由晉揚保險公證有限公司（下稱晉揚公司）進行專 科諮詢，其公證報告明確指出原告所提供的書面資料，根本 無法支持住院的合理性與必要性，要求理賠無據，顯見原告 兩段住院期間均無住院必要性。
㈢自原告提供之文件，已可知本件毫無「住院必要性」。原告



雖提供「診斷證明書」、「出院病歷摘要」、「護理紀錄表 」主張其已符合契約約定之住院。惟觀諸本件先後5 段住院 情形，原告所提供之「診斷證明書」、「出院病歷摘要」， 其上記載之症狀僅屬原告之主觀陳述，且一般人亦可能有該 等情形，實無從據上開文件認定該等治療之有效性、妥當性 以及住院必要性。其中出院病歷摘要記載之「住院治療經過 」，與發生在前之「既有住院史」記載雷同；實無從認定該 等治療之有效性、妥當性以及住院必要性。且第2、3、5 段 住院住院診斷書開立日期與其所記載之住院日期最後1 日還 早開立，其診斷之合法性、真實性、妥適性，皆令人懷疑。 ㈣晉揚公司針對本案5 段住院期間進行原告重鬱症（復發）之 「精神專科」醫師諮詢，並作成公證報告，依公證報告所提 出國內外專科醫療院所均採用之重鬱症診斷標準，本件原告 客觀上並未符合具有重鬱症之情形。依公證報告所提及「精 神疾病診斷與統計手冊」9 項重鬱症之判斷標準：「憂鬱情 緒」、「喪失情緒／愉悅感」、「體重減少／增加或食慾減 低／增加」、「失眠／嗜睡」、「精神運動激動／遲滯」、 「疲倦／沒有力氣」、「沒有價值／罪惡感」、「思考專注 力下降／猶豫不決」、「輕生念頭／自殺」，其中第1、2項 必選1項，全部9 項中應符合5項或以上。對照原告已提出之 五段住院情形之護理紀錄，以客觀第三人之角度，對於護理 紀錄，不難發現即如同公證報告中整理得出原告之症狀不外 乎具「憂鬱情緒」、「失眠／嗜睡」、「輕生念頭／自殺」 、「沒有價值／罪惡感」，甚且如以原告5 段住院期間個別 觀察，原告就前揭重鬱症檢視標準均不超過3項，遑論其中3 次「輕生念頭／自殺」，分別為原告母親「片面」擔心、住 院當天謢理師即未有發現負面（自殺自傷）意念，僅一次是 住院前有服藥過量之紀錄。故如以國內外專科醫療院所均採 用之判斷標準，對照護理紀錄，原告雖住院，但並無因「重 鬱症」住院之「必要性」。
㈤依現有護理紀錄，本案5 段住院均無住院必要性。參公證報 告所示，依照「住院醫療費用保險單示範條款」的定義條目 所示：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者。」但於除外責任諸項中，亦列有：健康檢查、 療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人 為目的者。惟觀本案五段護理紀錄記載，可知原告住院是因 為原告表示有負面想法，但住院後，護理師當場就沒有發現 原告有負面（自殺自傷）意念。門診時家屬、原告因為想住 院而誇張病情，導致醫師誤判而將輕症收入院。但住院當天



即澄清事實，加上後續觀察確認。綜上，原告所提之病歷難 以支持此次住院的合理性。再對照「住院醫療費用保險單示 範條款」（日額型）第7條第2項第3 款、系爭契約（系爭住 院醫療健康保險附約（定額給付型）第17條第2項第3款、系 爭住院醫療健康保險附約（乙型）第19條第2項第5款）的除 外責任諸項中，已明文將「療養、靜養」等非以直接診治病 人為目的者排除在「住院」之範圍外，而以本案原告提出之 護理紀錄觀之，顯然原告住院之過程充其量只能顯示其算是 「療養、靜養」等非直接診治疾病之目的，原告縱有住院之 實，亦屬除外責任之情形。故依現有資料文件判斷，顯見原 告五段住院除「無住院必要性」外，更屬「除外責任」予以 排除之情形。
㈥本件原告之主治醫師，於診斷證明書上皆寫「宜門診追蹤治 療」，並無於原告各次出院時，表明仍有繼續住院之必要， 顯見其主治醫師亦認出院後門診追蹤即可，而無住院之必要 ，亦即難認門診無法代替住院。然，原告於106年12月6日、 107年2月19日、6月14日、8月30日及10月29日陸續規律、密 集且長時間住院，完全故意避開門診。亦即原告之情況「主 治醫師先認以門診處理即可，卻又於不久後許其住院」，顯 見主治醫師之意見有不夠周延之處；且主治醫師可能僅係為 配合病人之要求許其住院，亦可證原告顯無住院必要性。因 「住院必要性之審查」符合系爭契約條款之文義、保險契約 之整個危險共同團體利益觀點，且就護理紀錄進行檢視，甚 可懷疑原告並無重鬱症、與常人無異；復考量原告每日住院 所得申領之保險金至少高達1萬7400 元，長期已自被告處領 取578萬4791 元，且其住院日數每年不斷增加，原告復無重 度憂鬱症學理及疾病病程所示之憂鬱症狀緩解期，是以本件 是否有高度道德危險之可能，而應摒除於危險共同團體之善 意保障外，另原告請求5段住院期間之診斷證明書費用各100 元部分，均未見費用單據等語置辯。
㈦答辯聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利之判決，願供擔保免為假執行。
四、得心證之理由：
㈠原告於97年12月25日起向被告投保保單號碼2407020850號、 保險契約內容：指標變額終身壽險（投保金額50萬元）、住 院醫療健康保險附約乙型（10單位）、住院醫療健康保險附 約定額（40單位）、於98年12月14日向被告投保住院醫療健 康保險附約定額（10單位）之保險契約，有系爭保險契約保 險單、契約條款附卷可稽（見卷第23-64、576-605、648-68



1 頁）。系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第11條 、系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第11條約定：「被保 險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害住院診 療時，本公司按其投保的計劃(詳如保險單首頁)，依第12條 的約定，給付各項保險金。」，第2條第2、5至7款約定：「 二、『疾病』係指被保險人自本附約生效日(或復效日)起所 發生之疾病。…五、『醫院』係指依照醫療法規定領有開業 執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。六、 『醫師』係指領有醫師證書，合法執業者。七、『住院』係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見卷第53-55 、671-672 頁）。是以，被保險人之疾病係於系爭保險附約 生效日後所發生，經領有醫師證書，合法執業之醫師診斷必 須入住醫院（有住院必要性），正式辦理住院手續並確實在 依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私 立及財團法人醫院接受診療，即符合系爭保險附約「住院診 療」之要件。
㈡原告因重鬱症，①於106年12月6日至國軍臺中總醫院附設民 眾診療服務處就診住院治療，住院治療期間自106年12月6日 起至107年2月3日止，合計住院60天，支出醫療費用150元、 診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用2萬8015元；② 於107年2月19日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診 住院治療，住院治療期間自107年2月19日起至同年4 月19日 止，合計住院60天，支出診斷證明書費用100 元、住院病房 及醫療費用2萬1688元；③於107年6 月14日至國軍臺中總醫 院附設民眾診療服務處就診，住院治療期間自107年6月14日 起至同年7月26日止，合計住院43天，支出醫療費用110元、 診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用1萬8092元；④ 於107年8月30日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診 住院治療，住院治療期間自107年8月30日起至同年10月6日 止，合計住院38天，支出醫療費用110元、診斷證明書費用1 00元、住院病房及醫療費用1萬5069元；⑤於107年10月29日 至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診住院治療，住院 治療期間自107年10月29日起至同年12月13日止，合計住院4 6天，支出醫療費用130元、診斷證明書費用100 元、住院病 房及醫療費用1萬6578 元等情，業據其提出診斷證明書、醫 療費用明細收據、出院病歷摘要、護理紀錄表為證（見卷79 -168、173-233、238-292、298-329、334-373頁）。被告抗 辯：原告5 段住院期間均無住院必要性等語，並提出晉揚公 司出具之公證報告為證（見卷618-626頁）為證。經查：



1.系爭保險契約附約均約定「住院」需經醫師診斷必須入住醫 院診療，始合乎「住院」之要件，可見是否具備住院之必要 性，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於病患住院時 之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病 患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀 況為判斷處置。是以，原告經醫師評估准予住院治療，依一 般合理判斷，應認原告具備住院必要性，法院若無其他積極 證據足認原告與醫師對於住院診療之診斷有何醫療以外之不 當意圖，或有證據證明醫師診斷有明顯重大瑕疵存在，即應 尊重診療醫師之專業判斷，並根據原告住院之事實而為判斷 基礎。被告既抗辯原告住院不符約定具備「住院必要性」， 應由被告就原告住院不具「住院必要性」之事實，負舉證之 責任。被告就其上開應負舉證之事實如不能證明，即難免其 給付保險金之責。反之，被告若能舉證證明，原告住院不具 「住院必要性」，自得不負給付保險金之責。
2.原告主張依原告住院期間之護理紀錄表內容可證原告5 段住 院期間均無住院必要性云云。按護理人員執行業務時，應製 作紀錄，護理人員之業務包括醫療輔助行為，此醫療輔助行 為應在醫師之指示下行之，此觀護理人員法第24第1項第4款 、第2項、第25條第1項規定甚明。此與醫師依醫師法第12條 第1 項規定：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章 及加註執行年、月、日（第1 項）。前項病歷應載明就診日 期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用 藥等情形及其他應記載事項（第2 項），不同。護理紀錄既 僅係護理人員執行醫療輔助行為之紀錄，不能取代醫師執行 診斷治療製作之病歷，自不能單以護理紀錄之內容，認定原 告5 段住院期間均無住院必要性。又原告係經醫師診斷罹患 重鬱症，此病症診斷屬醫師專業，重鬱症有心情低落、興趣 降低、失眠、注意力易分散、食慾差、精神運動遲滯、負向 意念等表徵，惟上開表徵是否持續不斷存在，有無片斷回復 正常之可能，是否因藥物或其他治療結果得使病症表徵減輕 ，致使外觀與常人無異，均賴醫師依其專門知識判斷診斷， 猶難依護理紀錄表記錄原告外觀行動，否定醫師診斷。再查 ，被告提出晉揚公司出具之公證報告，固認為依現有原告病 歷(出院病摘、醫囑紀錄、護理紀錄)，無法佐證原告住院之 合理性云云，惟前開公證報告係由被告自行出資委託晉揚公 司製作，且公證報告記載該等報告內容係訪問精神專科醫師 ，彙整專業醫療意見而來（見卷第618 頁），然究竟訪問何 精神專科醫師，是否確實具備相關醫療專業，均無從查考， 況且該公證報告亦未參酌醫師病歷為全盤考量，亦難以該公



證報告逕認原告5段住院期間均無住院必要性。 3.原告前以同一情由，就其於106年7月28日至9月26日、106年 10月13日起至11月11日之2 段住院期間，另案訴請被告給付 保險費，經本院107年度保險字第4號（下稱本院另案）判決 原告勝訴，被告不服提起上訴，現繫屬臺灣高等法院臺中分 院108年度保險上易字第6號審理中。本院另案向國軍臺中總 醫院函查原告有無住院必要性，答覆略以：原告因自殺意念 及自殺風險高，回顧病史多次自殺行為及負向意念持續，有 住院之必要性等語，有該院107年7月30日醫中企管字第1070 003021號函在卷可參（見卷第683 頁）。又本院另案依被告 之聲請，就原告有無住院必要性，將原告之病歷資料先後囑 託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、臺北榮 民總醫院、臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫 院（下稱馬偕醫院）鑑定，臺大醫院函覆：不克受託，並出 具意見：「1.林怡華女士(即原告)係因『情緒低落，有自我 傷害』症狀明顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行精 神科住院之主要目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理 、社會復建。2.精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素 、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交 互的作用。3.由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於 精神科治療內容亦有個別差異反應，是以並無從由其病歷與 診斷即可事後回推預測應住院日數。4.易言之：不同的人即 使一樣罹患精神疾病，每個人所需之治療時間亦有個別差異 。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。」 ，有該院107年9月11日校附醫秘字第1070904470號函暨意見 表在卷可參（見卷第685-686 頁）；臺北榮民總醫院函覆： 「…本院認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之 診療及對病患之了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師 才能掌握實際病情並作出相關治療計畫，加上…」，有該院 107年11月20日北總精字第1072400353 號函在卷可參（見卷 第688-689 頁）；馬偕醫院函覆：「經檢視貴院所提供的病 歷資料，然評估病歷內容並無法就貴院所提的問題做出結論 ，所以本院無法承接此案。」，有該院107年12月5日馬院醫 精字第1070006252 號函在卷可參（見卷第691頁）。益徵不 能證明原告無住院必要性。
4.此外，被告就其抗辯原告5 段住院期間均無住院必要性云云 ，復未能提出其他證據，以實其說，被告抗辯即不可採。 ㈢系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第11條約定：「 被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害住 院診療時，本公司按其投保的計劃(詳如保險單首頁)，依第



12條的約定，給付各項保險金。」，第12條第1 項約定：「 被保險人因第11條之約定而住院診療時，本公司每日按『每 日病房費用保險金』給付之。…」，依原告投保50單位得請 求「每日病房費用保險金」5000元，為被告所不爭執，原告 依此得請求被告按其住院日數給付每日病房費用保險金5000 元。另依系爭住院醫療健康保險附約（乙型）第11條約定： 「被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害 住院診療時，本公司按其投保的計劃(詳如保險單首頁)，依 第12條的約定，給付各項保險金。」，第12條約定：「本附 約所提供的各項保險金分述如下：…二、住院醫療費用保險 金：…4.掛號費及證明文件。…6.非第1款及第3款範圍內之 醫療費用項目，超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」 ，原告主張依此得請求被告給付其實支醫療費用(掛號費)、 診斷證明書費用及住院病房及醫療費用自屬有據。原告因重 鬱症，①於106年12月6日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服 務處就診住院治療，住院治療期間自106年12月6日起至107 年2月3日止，合計住院60天，支出醫療費用(掛號費)150 元 、診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用2萬8015元； ②於107年2月19日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就 診住院治療，住院治療期間自107年2月19日起至同年4 月19 日止，合計住院60天，支出診斷證明書費用100 元、住院病 房及醫療費用2萬1688元；③於107年6 月14日至國軍臺中總 醫院附設民眾診療服務處就診，住院治療期間自107年6月14 日起至同年7月26日止，合計住院43天，支出醫療費用(掛號 費)110元、診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用1萬 8092元；④於107年8月30日至國軍臺中總醫院附設民眾診療 服務處就診住院治療，住院治療期間自107年8月30日起至同 年10月6日止，合計住院38天，支出醫療費用(掛號費)110元 、診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用1萬5069元； ⑤於107 年10月29日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處 就診住院治療，住院治療期間自107 年10月29日起至同年12 月13日止，合計住院46天，支出醫療費用(掛號費)130 元、 診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用1萬6578元，有 醫療費用明細收據在卷可佐。其中原告就其第1-3、5次住院 請求診斷證明書費用部分均已列計在住院病房及醫療費用單 據內，就其第4 次住院請求診斷證明書費用部分，未提出單 據證明，其請求診斷證明書費用部分均為無理由，應予扣除 。是原告就其5段住院，依序得請求被告給付保險金32萬816 5 元（(60日×5000元)＋150元＋28015元＝328165元）、32 萬1688元（(60日×5000元)＋21688元＝321688元）、23萬3



202元（(43日×5000元)＋110元＋18092元＝233202元）、2 0萬5179元（(38日×5000元)＋110元＋15069元＝205179 元 ）、24萬6708元（(46日×5000元)＋130元＋16578元＝2467 08元）。
㈣系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）第16條、系爭住 院醫療健康保險附約（乙型）第18條約定：「受益人申領本 附約各項保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。 二、記載住、出院日期的醫療診斷書或住院證明。…受益人 申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之 就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」。並無約定原告有 同意被告可調閱其就醫相關資料之義務。原告向被告申領保 險金，業據其提出記載住、出院日期之診斷證明書及醫療費 用明細收據，核與約定相符，被告抗辯因原告申請給付保險 金未檢具同意查詢聲明書，故其得不付保險金云云，並不足 採。
㈤按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五 日內給付之。」，「保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保 險法第34條第1、2項定有明文。系爭住院醫療健康保險附約 （定額給付型）第14條第2 項、系爭住院醫療健康保險附約 （乙型）第14條第2項約定亦同。原告主張就其5段住院期間 向被告申領保險給付，依序於107年2月23日、107年5月14日 、107年8月8日、107年10月19日、108年1月3 日檢附診斷證 明書及醫療費用明細收據通知被告，為被告所不爭執，被告 應於15日內，即依序於107年3月9日、107年5月29日、107年 8月23日、107年11月4日、108年1 月15日前給付之，逾期應 給付按年利1 分計算之遲延利息，原告以被告遲延給付，請 求被告5段住院期間向被告申領保險給付，依序應自107年3 月10日、107年5月30日、107年8月24日、107年11月5日、10 8年1月16日起加付按週年利率百分之10計算之利息，亦無不 合。
五、從而，原告本於兩造系爭保險契約及保險法第34條規定，請 求被告給付①32萬8165元及自107年3月10日起至清償日止， 按年息百分之10計算之利息，②32萬1688元及自107年5月30 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，③23萬3202 元及自107年8月24日起至清償日止，按年息百分之10計算之 利息，④20萬5179元及自107年11月5日起至清償日止，按年 息百分之10計算之利息，⑤24萬6708元及自108年1月19日起 至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予



准許。逾此所為請求，為無理由，應予駁回。
六、兩造分別陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，就原 告勝訴部分，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣 告之；至於原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應予 駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法，核與判決之 結果不生影響，無庸逐一論究，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民 事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主 文。
中 華 民 國 108 年 9 月 5 日
民事第七庭 法 官 熊祥雲
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 9 月 5 日
書記官 曾惠雅