臺灣新北地方法院民事判決 106年度醫字第14號
原 告 許美華
訴訟代理人 林鳳秋律師
複 代理人 許佩霖律師
郭思嫻律師
張家琦律師
呂柏寬律師
阮英冠
姚逸琦
被 告 衛生福利部雙和醫院
法定代理人 吳麥斯
被 告 甘宜弘
上二人共同
訴訟代理人 蕭維德律師
黃金洙律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國108 年8 月15
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國104 年9 月24日因頭痛不適，遂於同日下午3 時 許至被告衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）急診，經檢 查後診斷為右側後交通動脈瘤出血，該出血之動脈瘤為0.6 公分（下稱A 動脈瘤），另有0.3 公分之未出血動脈瘤（下 稱B 動脈瘤）。被告甘宜弘醫師為原告之主治醫師，竟違反 醫療告知義務，未向原告詳加說明另有安全性較高，且更迅 速及適合進行之「線圈栓塞」（動脈瘤小於2 公分）治療方 式可供原告選擇，卻施以高風險之「動脈瘤夾閉手術」，亦 未告知原告「動脈瘤夾閉手術」有夾錯血管、中風、癱瘓及 感染等併發症風險，即貿然於同日晚間10時10分許為原告進 行高風險之「動脈瘤夾閉手術」（第1 次手術，下稱系爭手 術），已違反醫療法第63條規定之告知義務，有民法第184 條第2 項違反保護他人法律之情形。
㈡本件被告甘宜弘於104 年9 月24日之急診會診紀錄上，就腦 部電腦斷層攝影部分，親手載明無中線偏移，即無高顱內壓 ，卻於本件以原告顱內壓過高不得不施作外科手術之理由，
實屬無稽，況且顱內壓過高時，亦可以腰椎穿刺檢測及調節 。
㈢且被告甘宜弘於系爭手術中，不僅未完全夾閉正在出血之A 動脈瘤，卻錯誤夾閉原告正常、未出血之後大腦動脈血管， 亦對B 動脈瘤未作任何醫療處置，使原告於系爭手術後，受 有右腦梗塞併左半身癱瘓及意識不清等傷害（下稱系爭傷害 ），而原先A 動脈瘤因未夾閉仍持續出血，則需長期放置引 流管。
㈣系爭手術失敗後，被告甘宜弘並未坦承原告受有系爭傷害係 因其錯誤醫療行為所致，卻謊稱係因原告大腦先前泡在血液 中，需尚待時間恢復，至104 年9 月26日原告經血管攝影檢 查後，被告甘宜弘才於次日即104 年9 月27日坦承，因被告 甘宜弘在夾除A 動脈瘤時不慎夾到另一條正常之動脈血管， 以致原告右腦梗塞併左半身癱瘓，且仍未即時告知原告A 動 脈瘤並未夾閉仍持續出血，因此需長期放置引流管之事實， 除導致104 年10月5 日併發感染致原告受有其他傷害外，亦 迫使原告需於104 年10月7 日另接受引流管重置（EVD revi sion）手術。
㈤原告在被告雙和醫院接受手術卻遲未復原，故攜帶上開血管 攝影檢查光碟轉診至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）治療 ，並經臺北榮總王瑞鐸醫師告知，才知悉系爭手術並未夾閉 A 動脈瘤，仍有持續出血之情狀，原告遂於104 年11月2 日 在臺北榮總進行將殘留之A 動脈瘤與B 動脈瘤夾閉之手術（ 下稱第2 次手術），有臺北榮總的手術會談紀錄記載「因動 脈瘤術後復發，將行開顱併夾除動脈瘤手術」，及手術護理 紀錄記載「使用血管夾閉動脈瘤」可參，另依原告於104 年 10月20日之腦脊髓引流液檢驗，顯示1cc 之腦脊髓引流液中 有高達27萬多個紅血球，明顯仍有大量持續出血之情形。而 依系爭手術術後104 年9 月29日之前循環血管攝影連續影像 可知，A 動脈瘤旁位於血管夾下所顯現之陰影，其深淺係由 淺至深，再由深至淺，可知於含有顯影劑之血液流經動脈瘤 手術之處時，因有血管夾未夾閉而導致動脈瘤滲血之情形， 益見被告甘宜弘確實未完全夾閉A 動脈瘤。
㈥原告經第2 次手術後意識雖已有回復，惟迄今因受有系爭傷 害，仍有無法正常站立及行走，左手無法抬起或舉起，左臂 關節脫落，左眼無法聚焦等情形，加上副交感神經遭被告甘 宜弘破壞而導致尿失禁，即使天冷亦大量流汗，更因左半身 麻痺而無法正常睡眠，且原告因施行兩次開刀治療造成頭部 右方凹陷之外觀缺損，現領有中華民國身心障礙證明，足見 系爭手術確係無益且錯誤之醫療行為，被告甘宜弘應有醫療
過失。
㈦對衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告意 見：
由被告雙和醫院與臺北榮總之病歷記載，足證被告甘宜弘未 將A 動脈瘤夾閉，而原告自104 年9 月24日系爭手術後迄至 104 年11月2 日於臺北榮總施行第2 次手術時，仍有出血之 情形，此有臺北榮總之檢驗報告、手術紀錄、手術護理紀錄 、病房護理紀錄等…記載資料為證，故醫審會鑑定意見書第 十項第㈢點所認被告甘宜弘「已夾閉出血的後側交通動脈瘤 」之理由所憑並非事實，陳述如下：
⒈原告於系爭手術後仍有持續出血之情形：依被告雙和醫院之 護理紀錄，顯示自104 年9 月25日系爭手術後至104 年10月 19日轉院至臺北榮總前，原告之引流管仍有引流出紅色血水 ，且104 年10月1 日19時之護理紀錄並無引流液為「黃色清 澈液」之記載，鑑定報告稱「10月1 日19:00 以後，護理紀 錄亦明載腦室外引流管之引流液為『黃色清澈液』」云云， 而作出原告術後無急性顱內出血現象之認定，不僅認定前提 與護理紀錄之記載不符，且鑑定報告稱「無急性顱內出血」 ，顯然就病患仍有慢性顱內出血之情形迴避不提。 ⒉醫審會認定104 年9 月29日之血管攝影檢查結果「未發現動 脈瘤急性出血現象」之記載，與事實不符，因醫審會忽略被 告雙和醫院所提供之血管攝影部分與A 動脈瘤位置，完全係 不同部位，可知醫審會並無實際就原告104 年9 月29日完整 之血管攝影檢查影像作判讀，實有闕漏及誤判之處。 ⒊本件原告A 動脈瘤出血係連續之情形，故應以臺北榮總104 年10月21日之血管攝影檢查作為判斷依據，若依上開血管攝 影檢查結果，可知在夾除手術的右側後交通動脈瘤處，發現 有血液緩慢的流進該動脈瘤袋中，由此可見，系爭手術確實 未將A 動脈瘤夾閉，醫審會漏未審酌上開104 年10月21日之 血管攝影檢查，卻逕以臺北榮總104 年10月19日電腦斷層檢 查結果未發現急性出血之病灶即為被告有夾閉原告A 動腦瘤 之判斷依據，亦有違誤。
⒋末依臺北榮總104 年11月2 日之手術紀錄原文，應係記載交 通動脈遠端沒有血流，並非記載「並未發現出血點」，故並 非指稱原告之A 動脈瘤沒有流血或出血之現象，而係被告甘 宜弘錯誤夾閉原告正常腦動脈血管，造成血流受阻，故交通 動脈遠端沒有血流，該鑑定報告迴避上開手術紀錄之真實意 思，係錯誤翻譯。
⒌綜上，可知醫審會鑑定意見所謂被告甘宜弘已夾閉出血動脈 瘤之理由並非事實，應無足採等語。
㈧被告甘宜弘係受僱於被告雙和醫院，被告甘宜弘既有如上所 述醫療疏失，被告雙和醫院自應與被告甘宜弘連帶負損害賠 償責任，爰依民法第184 條第1 項前段、後段、第184 條第 2 項、第188 條第1 項及第193 條第1 項、第195 條第1 項 前段，及第227 條、第227 條之1 、第224 條、第193 條、 第195 條規定，提起本件訴訟，請求被告連帶賠償原告所受 下述損失及金額：
⒈醫療費新臺幣（下同）17萬元：
原告於被告雙和醫院實施系爭手術，以及於臺北榮總施行第 2 次手術，兩次手術花費共17萬元。
⒉勞動力損失720 萬元：
原告因系爭手術受有系爭傷害，現已喪失勞動能力，原告於 系爭手術前在早餐店工作，月平均收入約有3 萬元，故請求 20年之損害，共720 萬元（計算式：30,000×12×20＝7,20 0,000）。
⒊增加生活上支出600 萬元：
原告因受有系爭傷害，需專人看護及持續復健等增加生活上 需要之支出，以1 個月增加25,000元計算，請求20年之支出 費用共600 萬元（計算式：25,000×12×20＝6,000,000）。 ⒋精神慰撫金100 萬元：
原告因系爭傷害造成頭部右方凹陷之外觀損害，遭受巨大之 精神上痛苦，故請求被告應給付精神慰撫金100 萬元。以上 合計為1,437 萬元，原告先一部請求850 萬元（見本院卷一 第216 頁）等語。
並聲明：㈠被告應連帶給付原告850 萬元，及自起訴狀繕本 送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔 保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告於104 年9 月24日因主訴頭痛、背痛至被告雙和醫院急 診室就診，經腦部斷層掃描及腦血管攝影檢查出A 動脈瘤已 破裂、瀰漫蜘蛛膜下腔出血、腦室內出血及急性腦積水，另 於基底動脈頂端有另一B 動脈瘤。因顱內動脈瘤破裂具有高 度致死之風險，故被告甘宜弘經上開影像檢查後，即向原告 及家屬說明，因A 動脈瘤有致命之危險，並於徵得家屬同意 ，且簽立手術同意書後，緊急進行開顱夾除動脈瘤手術，並 置放腦室引流管引流及置放顱內壓監測器，且有說明當下係 以原告生命為重要，故僅先就A 動脈瘤進行手術，未破裂之 B 動脈瘤得容後再作處理，術後被告甘宜弘曾二度告知原告 B 動脈瘤可以夾閉及線圈栓塞之方式處理，但原告表示要找 其他醫師評估。
㈡被告甘宜弘並未違反告知義務：
至原告主張被告甘宜弘並未說明另有安全性較高，且更迅速 及適合進行之線圈栓塞方式，卻施以較高風險之系爭手術， 有妨礙原告之醫療選擇權等語，惟醫療法第63條第1 項所規 定之告知義務係基於病人自主選擇權而來，故告知說明事項 應僅限於與病人自主選擇權相關聯事項，且醫療服務之提供 本即具有利他之目的，若醫師本於此目的選擇性告知最有利 於病患之醫療方式或係唯一有利之治療方式，亦難謂對病患 之自主選擇權造成影響，即與告知及說明義務無違。又依醫 療文獻指出，當動脈瘤頸小於5mm 時，才建議考慮以栓塞方 式治療，而本件原告破裂之動脈瘤係屬多葉型、寬頸型，且 直徑約0.6 公分即6mm ，選擇上即不適宜採取線圈栓塞方式 處理，被告甘宜弘併考量線圈栓塞需置放支架以防線圈脫落 及服用抗凝血藥物，而原告有腦腫脹及水腦情形，需開顱置 放引流管減壓，綜合評估原告治療風險、年已約50歲，及原 告A 動脈瘤已破裂等因素，本於醫療專業，故僅知原告需以 開顱夾閉手術方式處理，而未告知不適宜之栓塞治療，自無 原告所稱之違反告知義務。
㈢動脈瘤手術風險高，與告知義務無關：
又因系爭手術風險較高，故本件被告甘宜弘於告知手術風險 並取得原告家屬同意後，始進行夾閉手術，惟就顱內動脈瘤 破裂之病程觀之，無論醫師採取何種手術方式，均可能會發 生動脈瘤再度破裂出血、血管痙攣、腦梗塞、腦積水、腦浮 腫等併發症，亦即神經、血管之損傷係顱內動脈瘤破裂後難 以避免之併發症，不因醫師採取「線圈栓塞」或「動脈瘤夾 閉」手術而異其併發機率，故原告於系爭手術後出現之系爭 傷害症狀，既係顱內動脈瘤破裂後難以避免之併發症，並非 系爭手術失敗，故與被告甘宜弘未告以線圈栓塞之手術方式 無涉，亦如上述，原告指摘被告就系爭傷害係有過失，顯無 理由。
㈣被告甘宜弘並無未完全夾閉A 動脈瘤：
⒈另原告指稱係轉院至臺北榮總經該院醫師告知，才知悉被告 甘宜弘並未完全夾閉A 動脈瘤，造成原告有持續出血之情狀 ，且被告甘宜弘於104 年9 月27日才坦承在夾除動脈瘤時不 慎夾到另一條正常之動脈血管，才致原告受有系爭傷害，需 長期放置引流管云云，並非屬實。
⒉動脈瘤破裂出血係致命急症，若被告甘宜弘未完全夾閉A 動 脈瘤，則原告早已因持續出血而喪命，是被告甘宜弘有確實 夾閉A 動脈瘤，原告才得以清醒。
⒊系爭手術後原告轉院至臺北榮總治療，而依原告轉院當日即
104 年10月19日之護理紀錄，原告之顱內壓維持在2mmHg 至 10mmHG間，離院當時之顱內壓為7mmHg ，引流液為清澈之透 明色或淡黃色，並有被告雙和醫院術後104 年9 月29日之血 管攝影檢查報告，明顯可見A 動脈瘤於系爭手術後僅餘殘葉 ，由此可知，A 動脈瘤並非如原告所稱未被夾閉，A 動脈瘤 於系爭手術後已未再滲血。
⒋至於A 動脈瘤於術後仍有殘留係醫師下夾子時的角度誤差， 但確已夾閉，才沒有再出血。
⒌臺北榮總手術會談紀錄只能看出手術目的是為了開顱夾除殘 留之A 動脈瘤及B 動脈瘤，無法證明動脈瘤有出血之情形。 ⒍臺北榮總之手術護理紀錄縱然記載有使用血管夾夾閉動脈瘤 ，亦無從推知是因為破裂之A 動脈瘤尚在持續出血而未夾閉 。
㈤引流管放置時間應視原告術後恢復狀態而定： 另引流管放置時間應以原告術後恢復狀態而定，原告主張於 動脈瘤完全夾閉下，術後引流管僅須放置3 天云云，純係伊 個人之誤解。為避免感染，常規上，腦室引流管至多放置14 天即應到期更換。本件依護理紀錄記載，原告於104 年10月 6 日於中午12時曾關閉腦室引流管測壓，關閉45分鐘後腦壓 由8mmHg 升高至17mmHg、於下午3 時20分再度關閉腦室引流 管，關閉30分鐘後腦壓再度由8mmHg 升高至17mmHg，顯見原 告當時腦腫情形仍存，有持續放置腦室引流管之必要。故為 感染管控起見，方於104 年10月7 日進行腦室引流管更換手 術，此均為必要之醫療處置，而非像因持續出血才需更換腦 室引流管，更未因此處置而提高感染風險。
㈥被告甘宜弘誤夾正常之後大腦動脈血管為不可預見及避免之 風險：
又被告甘宜弘誤夾正常之後大腦動脈血管，雖為屬實，惟誤 夾係系爭手術所不可預見及防免之風險，因施行系爭手術時 A 動脈瘤已破裂，血水瀰漫，以手術時之視野遭血水遮蔽有 死角，及施行動脈瘤夾之長度約1 公分，故被告甘宜弘僅得 憑術前影像判斷A 動脈瘤之位置進行夾閉，且遭被告甘宜弘 誤夾之後大腦動脈位置剛好在A 動脈瘤之正後方，係被告甘 宜弘根本無從預見於系爭手術過程中可能誤夾後方遮蔽區之 後大腦動脈，更無防免之可能，此為手術過程中無法避免之 風險。
㈦對醫審會之鑑定報告意見：
⒈醫審會鑑定報告指出：「人體大腦血管構造複雜，每個人的 人體解剖上差異亦大，更何況血管是複雜立體構造，穿梭在 腦組織之中，手術時常有死角，是有可能在手術中夾閉正常
動脈血管」等語（即鑑定報告之鑑定意見㈤點），已指出被 告甘宜弘並無過失。
⒉復依醫審會對醫療過程之鑑定意見，亦指出：「㈠…開顱夾 閉手術相較於線圈栓塞治療更有腦部減壓之療效。」「㈣… 若腦明顯腫脹或動脈瘤破裂出血導致腦室出血，依醫療常規 ，會置放腦室體外腦脊髓液分流管，目的在於降低腦壓，俾 利手術進行與術後監測顱內壓，以利照顧病人」（即鑑定報 告之鑑定意見㈠、㈣點），顯見被告甘宜弘所實施之醫療行 為，已盡身為醫師之責任及義務。
⒊且關於原告於系爭手術後是否有繼續滲血，醫審會之鑑定報 告亦有載明，若原告有發生持續滲血之狀況，恐無法維持穩 定之生命跡象而得轉院到臺北榮總，進而得以接受B 動脈瘤 之治療。
⒋是依醫審會之鑑定報告，本件被告甘宜弘並未違反告知義務 ，亦無醫療過失，故被告雙和醫院亦無庸負民法第188 條第 1 項規定之僱用人責任。
㈧本件刑事案件業經臺灣新北地方檢察署（下稱新北地檢署） 檢察官偵結，以106 年度醫偵字第5 號為不起訴處分，嗣原 告表明不服提起再議，雖經發回，但嗣後仍經新北地檢署檢 察官以107 年度醫偵續字第2 號為不起訴處分，並經臺灣高 等檢察署（下稱高檢署）檢察長以107 年度上聲議字第9605 號處分駁回再議確定，故本件被告應無醫療過失。 ㈨再原告陳稱被告甘宜弘疏未處理B 動脈瘤，亦有過失，而被 告雙和醫院有監督不當及未盡選任醫師之責任，應負連帶賠 償責任，惟查，被告甘宜弘於系爭手術前已向原告及家屬說 明，僅A 動脈瘤有致命危險，至於B 動脈瘤因尚無急迫危險 ，故待系爭手術後，視原告恢復狀況而定再擇期處理，從而 ，原告主張被告甘宜弘係疏於處理云云，容屬誤會。又被告 甘宜弘既無過失，原告依侵權行為及債務不履行之法律關係 ，請求被告甘宜弘與雙和醫院負連帶賠償責任，並無理由等 語，資為抗辯。
並均聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」 民事訴訟法第277 條定有明文。是以民事訴訟如係由原告主 張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以 證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能 舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高
法院17年上字第917 號判例意旨參照）。次按「因故意或過 失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」「違反保 護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明 其行為無過失者，不在此限。」民法第184 條第1 項前段、 第2 項分別定有明文。又按「因可歸責於債務人之事由，致 為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規 定行使其權利。」「因不完全給付而生前項以外之損害者， 債權人並得請求賠償。」民法第227 條第1 項、第2 項亦分 別定有明文。再按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任 原因之事實，並二者之間有相當因果關係為其成立要件（最 高法院30年上字第18號、48年臺上字第481 號判例意旨參照 ）。另按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當 時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形 下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果 者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相 當之困果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在 ，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與 結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即 無相當因果關係，不能僅以行為人就其行為有故意過失，即 認該行為與損害間有相當因果關係（最高法院98年度臺上字 第673 號判決意旨參照）。
㈡原告主張被告甘宜弘於施作系爭手術前，未告以除開顱進行 動脈瘤夾閉手術外，另可選擇線圈栓塞之治療方式等節，為 被告所不爭執，堪信為真。惟原告另主張被告甘宜弘違反告 知義務等情，則為被告否認，並以前詞置辯，經查： ⒈按「醫師對病人進行診斷或治療之前，應向病人（或其家屬 ）告知病情、治療方法、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應等資訊，使病人（或其家屬）得以在獲得充分醫療資 訊下，做出合乎生活型態之醫療選擇，其目的在於保障病人 之自主決定權（人格權），兼作為醫療行為違法性之阻卻違 法事由。惟醫師之告知範圍，並非漫無限制，應以病人之自 主決定權作為劃分醫師義務範圍之標準。本件病患轉院時因 上消化道出血，不宜接受心導管檢查，江福田已向病患家屬 說明，為原審確定之事實，原審併認斯時病患無法選擇積極 治療，縱被上訴人未告知心肌梗塞尚有系爭積極治療方式， 亦不違反告知義務，自無可議。」最高法院107 年度臺上字 第23號民事判決意旨可參。是以，若醫師本於其專業，選擇 性地告知最有利於病患之醫療方式或係唯一有利之治療方式 ，難謂違反告知義務。
⒉原告以與本件訴訟同一原因事實對被告甘宜弘涉犯業務過失
傷害案件，業經新北地檢署檢察官囑託醫審會鑑定，並經醫 審會提出鑑定書供參（見本院卷一第453 頁至第458 頁）。 審諸醫審會係由專業醫師針對具體個案事實，參考文獻資料 、病歷紀錄及偵查卷內事證而作成判斷，應可作為本院認定 之依據。而醫療會鑑定書就「㈠右側後交通動脈瘤出血，動 脈瘤0.6 公分，依照醫療常規，該進行何手術？是否可施做 線圈栓塞治療？㈡動脈瘤之救治，何時該選擇夾閉手術？何 時該選擇線圈栓塞手術？」之鑑定意見為「㈠針對顱內動脈 瘤之治療，目前外科治療方式有二：⑴傳統開顱手術，找出 動脈瘤，並予以適當夾閉、包覆或分流手術；⑵利用經血管 內支架或白金線圈填塞動脈瘤空間，達到治療效果，預防動 脈瘤再度破裂，造成病人生命危險與神經損傷。依醫療常規 ，右側後交通動脈動脈瘤出血（0.6 公分大小），可依該醫 院處理動脈瘤經驗、成熟度進行處置，傳統開顱夾閉手術或 線圈栓塞治療皆為選項之一，若動脈瘤病灶係位於大腦前循 環動脈支配區域，且病人有神經症狀或意識障礙時，開顱夾 閉手術相較於線圈栓塞治療更有腦部減壓之療效。」「目前 動脈瘤之救治，何時選擇夾閉手術，何時選擇線圈栓塞手術 ，尚無定論，端視處置醫師對於該動脈瘤病灶位置、大小、 形狀、其他腦內血管結構、有無腦實質出血、有無腦室內出 血、醫師或該醫院過往處理動脈瘤經驗與熟悉度等因素，以 決定治療策略。」（見本院卷一第453 頁、第456 頁）亦即 0.6 公分大小之右側後交通動脈動脈瘤出血，於選擇上固有 傳統開顱夾閉手術及線圈栓塞治療二種方式，惟於選擇上仍 應視實際狀況（動脈瘤病灶位置、大小、形狀、其他腦內血 管結構、有無腦實質出血、有無腦室內出血、醫師或該醫院 過往處理動脈瘤經驗與熟悉度等）以決定，並非一律，是原 告以醫審會鑑定意見認為本件A 動脈瘤亦可選擇線圈栓塞方 式治療等語，容有誤會。
⒊本件原告於104 年9 月24日因主訴頭痛、背痛至被告雙和醫 院急診室就診，經檢查出A 動脈瘤已破裂、瀰漫蜘蛛膜下腔 出血、腦室內出血及急性腦積水等情形，經被告甘宜弘評估 因A 動脈瘤是寬底型的，線圈可能塞不進去，即便放的進去 也可能會跑出來，即栓塞手術並非一勞永逸。此外，因A 動 脈瘤已破裂出血，而腦出血後，腦壓會持續上升，若欲維持 病人好的生命徵象，必須降低腦壓，但做栓塞手術，無法排 除血塊或引流腦水，故無法降低腦壓。且通常已出血的病人 ，因為隨時有變化，腦壓會隨時上升，且動脈瘤像不定時炸 彈，隨時會有變化，它破了第一次就可能再破第二次，若要 施作栓塞手術，第一其無法降腦壓，其次，時間會再拉長，
有可能再出血。再考量原告年紀約50歲等種種因素，因此認 為本件A 動脈瘤部分不適合施作線圈栓塞，因而只剩唯一一 種治療方式即開顱夾除動脈瘤手術，並置放腦室引流管引流 及置放顱內壓監測器，因此只向原告及其家屬告知此一治療 方式等情，經被告甘宜弘於具結後當事人陳述明確（見本院 卷二第12頁至第13頁、第16頁）。而寬底動脈瘤因頸部較寬 ，除了線圈需要置放支架以防線圈脫落外，置放前後需要服 用抗血小板凝集的藥物；寬頸型動脈瘤，由於彈簧線圈較不 易穩定的停留在動脈瘤管腔內，因此必要時需同時置放動脈 血管支架方能達到完整栓塞動脈瘤之目的，如此一來，病人 就有必要長期服用抗凝血劑。最後，栓塞技術只能治療動脈 瘤，並不能提供減輕腦腫脹之效果，因此對於腦出血嚴重之 破裂性動脈瘤，若腦組織壓迫嚴重，仍需考慮傳統手術才有 救命的機會，有亞東醫院、國泰醫院之網路衛教文章在卷可 考（見本院卷一第133 頁、第140 頁），是認被告甘宜弘所 辯尚有所據，復參以系爭手術後，被告甘宜弘曾告以原告其 餘動脈瘤可手術亦可栓塞等情，有病人衛教評估暨病情處置 、治療方針說明紀錄單在卷可考（見雙和病歷卷第127 頁） ，足認被告甘宜弘確係因認為A 動脈瘤不適合施作栓塞，故 才未告以線圈栓塞此一選擇。
⒋原告雖稱104 年9 月24日急診時，原告腦部電腦斷層結果， 並無中線偏移情形，即無高顱內壓，並無被告所稱不得不施 作外科手術之理由，且顱內壓過高時，亦可以腰椎穿刺檢測 及調節，故無不適合栓塞手術，只能開顱手術之理由云云， 惟查原告腦部電腦斷層結果雖無中線偏移情形，惟原告係因 劇烈頭痛而急診，電腦斷層掃描結果則為瀰漫性蜘蛛膜下腔 出血及腦室內出血合併急性水腦症，有醫審會鑑定報告在卷 可參（見本院卷一第454 頁），而水腦、腦腫瘤及出血（蜘 蛛膜下腔出血）等，使顱內容物增加超過腦脊髓液的平衡能 力時，會造成顱內壓增高，又顱內壓升高會有嚴重頭痛之症 狀，有高雄醫學大學附設中和紀念醫院衛教文章在卷足按（ 見本院卷二第184 頁），是依原告之頭痛症狀及電腦斷層掃 描結果，亦堪認原告有顱內壓升高之情形，且A 動脈瘤已有 破裂出血情形，亦有清血塊之需要，則被告甘宜弘綜合考量 後，認原告於斯時不適合線圈栓塞而未告知，亦有所據。至 於原告主張顱內壓過高時，也可以腰椎穿刺檢測及調節部分 ，則有醫院衛教文章將顱內壓升高列為應盡量避免施作腰椎 穿刺衛之禁忌症，有安泰醫院衛教文章存卷可參（見本院卷 二第187 頁），則被告甘宜弘辯稱本件不宜以腰椎穿刺術替 代等語，即非無稽。
⒌則依前揭說明，本件原告A 動脈瘤部分，既不適合施作線圈 栓塞，縱被告甘宜弘未告知尚有線圈栓塞之治療方式，亦不 違反告知義務。原告雖聲請傳訊證人劉清郎、劉杏如，惟原 告聲請傳訊證人劉清郎、劉杏如之待證事實為被告甘宜弘未 告知線圈栓塞之治療選擇，然如前所述，此部分為被告所不 爭執，且告知義務並非漫無限制，應以病人之自主決定權作 為劃分醫師義務範圍之標準，若醫師本於其專業，選擇性地 告知最有利於病患之醫療方式或係唯一有利之治療方式，難 謂違反告知義務，而本件被告甘宜弘雖未告知另有線圈栓塞 之方式，惟未違反告知義務已可認定，故此部分認無傳訊證 人劉清郎、劉杏如之必要。
㈢原告再主張被告甘宜弘於系爭手術中，未完全夾閉A 動脈瘤 、誤夾正常血管、漏未夾B 動脈瘤，因而有過失等情，亦為 被告所否認，經查：
⒈被告甘宜弘有夾閉A 動脈瘤出血處：
⑴被告甘宜弘施作系爭手術後，A 動脈瘤仍有殘留，為兩造所 不爭執，並有104 年9 月29日血管攝影影像、臺北榮總手術 會談紀錄、病歷在卷可參（見本院卷二第47頁、第251 頁至 第263 頁，本院卷一第57頁，榮總病歷卷㈠㈡），堪信為真 。
⑵被告甘宜弘施作系爭手術後，A 動脈瘤已無滲血或出血： 醫審會就鑑定項目「104 年9 月25日甘宜弘醫師手術有無夾 閉病患許美華出血之0.6 公分右側後交通動脈瘤？若未夾閉 出血動脈瘤，病患許美華將可能發生何狀況？」之鑑定意見 為：「⒈依衛生福利部雙和醫院及臺北榮總病歷紀錄，104 年9 月24日甘醫師所施行之手術治療，已夾閉出血的右後側 交通動脈瘤，其理由有四：⑴104 年9 月25日手術過程中所 置放腦室外引流管，依護理紀錄，9 月25日07:00 已記載顯 示為淡紅色引流液，並持續數日。10月1 日19:00 以後，護 理紀錄亦載明腦室外引流管之引流液為黃色清澈液，顯示病 人術後已無急性顱內出血現象。⑵104 年9 月29日之傳統血 管攝影檢查結果發現有殘存破裂的右側後交通動脈動脈瘤（ 0.6 公分）及2 顆較小之動脈瘤（大小各為0.3 公分，分別 位於右側前大腦交通枝與基底動脈頂部），並未發現動脈瘤 急性出血現象，可見9 月24日之手術已成功夾閉出血的動脈 瘤。⑶另依臺北榮總104 年10月19日之電腦斷層掃描（CT） 檢查，結果並未發現急性出血之病灶。⑷依臺北榮總104 年 11月2 日之手術紀錄，術中發現右側後交通動脈處有夾閉夾 子2 牧，附近組織黏連嚴重，並未發現出血點。基於上述四 項理由，104 年9 月25日甘醫師手術有夾閉病人出血之動脈
瘤。⒉若未在第1 次手術夾閉出血動脈瘤，顱內出血現象有 可能將持續惡化，依醫學教科書（參考資料）及臨床經驗， 動脈瘤再度破裂出血機率很高，約有20~40%病人在急性期會 再出血，特別是前24小時再出血之機率最高，有可能導致死 亡。動脈瘤破裂未接受適當處置，若病人能倖存，慢性期（ 半年或1 年後）動脈瘤再破裂出血之機率每1 年約1~3%，若 為多發性動脈瘤，則機率更高。」（見本院卷一第453 頁、 第456 頁至457 頁）。
⑶原告雖以鑑定報告所引原告術後引流管引流液顏色有誤，主 張鑑定報告不可採云云，然查，依雙和醫院護理紀錄單所示 ，104 年9 月25日7 時0 分之記錄，「…於右腦室放置腦室 外引流管…引流暢為淡紅液，右頭皮下放置H-Vx1 採全壓引 流，引流暢為紅色血水…」，並持續數日。至104 年10月1 日19時0 分以後之紀錄，則記載明腦室外引流管「現引流淡 黃色液暢」，有護理紀錄單在卷可考（見雙和病歷卷第367 頁至第430 頁），且原告於104 年10月19日11時0 分轉院至 臺北榮總前之護理紀錄，仍記載「腦室外引流管固定於耳上 15公分，引流暢呈淡黃色，有護理紀錄單存卷可查（見雙和 病歷卷第734 頁），是原告所稱其於104 年10月19日轉院至 臺北榮總前，原告之引流管仍有引流出紅色血水，且105 年 10月1 日19時之護理紀錄並無引流液為「黃色清澈液」之記 載云云，與卷內證據資料不符，毫無可取，是原告以此主張 鑑定報告不可採云云，亦無足信。
⑷原告雖以臺北榮總醫師王瑞鐸於第2 次手術前曾告以A 動脈 瘤仍在出血，故需再次手術等語，惟依王瑞鐸醫師於107 年 5 月21日偵查中具結後證稱：（問：104 年9 月26日你的病 患許美華曾應攜帶光碟至貴院就診，你是否曾經告訴他們稱 ，104 年9 月4 日的手術沒有夾閉該0.6 公分之動脈瘤而仍 在出血，你的依據為何？）她曾在我們醫院就診。我不記得 有無說過，如果有說的話，應該是她的動脈瘤沒有夾死，但 是沒有出血。104 年11月2 日手術時，原告之腦部右側後交 通動脈瘤附近有些舊的血塊，但沒有正在出血，舊的血塊代 表之前右側後交通動脈瘤有出血，但是沒有完全夾死，可是 也沒有新出血。沒有夾死未來可能會擴大、破裂。如果完全 夾死的話，就不會看到動脈瘤，顯影劑就流到那，我們就看 不到。當下開刀那部分沒有出血點。原告入院時我們做過電 腦斷層與血管攝影，都沒有出血點等語（見107 年度偵醫續 字第2 號卷第23頁正反面）；復於107 年7 月24日偵查中具 結後證稱：104 年10月22日護理紀錄中「班內主治醫師王瑞 鐸醫師已與病人先生及女兒解釋昨日血管攝影報告：原本出
血的Aneurysm未被完全夾住，且A2尚有一個0.2 cm之Aneury sm，可選擇兩個治療方向，一個為再行手術，另一為先復健 並定期追蹤觀察…。」104 年10月23日護理紀錄中「…10/2 1血管攝影：A2 0.2cm Aneurysm及P com Aneurysm尚未處理 完全…」我應該有講這些話，0.6 公分的動脈瘤破掉不是整 顆破掉，只是一個點破掉，之前的醫生是把它0.6 公分的動 脈瘤破掉的地方也夾住，但沒有夾整個動脈瘤，占一半，但 後面還有殘除，我處理後面的殘存等語（見107 年度偵醫續 字第2 號卷第73頁正反面，本院卷一第379 頁至第381 頁） ，核其前後證述一致，且與104 年10月22日護理紀錄中，記 載王瑞鐸醫師解釋「可選擇兩個治療方向，一個為再行手術 ，另一為先復健並定期追蹤觀察」（見本院卷一第379 頁） ，將先復健並定期追蹤觀察列為治療方向之一等情可互相勾 稽，蓋若A 動脈瘤仍在出血，當無可能建議病患保守地定期 追蹤即可。而臺北榮總104 年10月19日電腦斷層、104 年10 月20日血管攝影結果，A 動脈瘤並無出血情形，亦有臺北榮 總107 年9 月20日北總神字第1070005039號函說明在卷（見 本院卷一第465 頁）。是依王瑞鐸醫師之證述及臺北榮總之 回函可知，原告於系爭手術後，A 動脈瘤雖有殘留，但已無 出血之情形。則原告上開主張稱王瑞鐸醫師告知A 動脈瘤仍