臺灣宜蘭地方法院民事判決 107年度醫字第4號
原 告 劉仁生
被 告 孫卓卿
朱正偉
洪婉婷
劉鼎浩
張鵬遠
陳家成
上六人共同
訴訟代理人 蔡旭煌
被 告 陳莉庭
被 告 張淑君
上八人共同
訴訟代理人 賴佳慧律師
郭美春律師
複代 理 人 蔡瑜軒律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國一○八年八月
三十日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：被告孫卓卿為臺北榮民總醫院員山分院（下稱北 榮員山分院）院長，被告朱正偉、劉鼎浩、張鵬遠、陳家成 均為北榮員山分院醫師，被告陳莉庭、張淑君則為北榮員山 分院護理師。訴外人劉學來（105年4月16日死亡，下逕稱其 名）為原告之父。劉學來於民國104年10月13日因肺炎於北 榮員山分院治療，被告未盡醫療上必要之注意，在沒有醫師 說明及兩位以上專業醫師之判定下，誤導原告母親簽署不施 行心肺復甦術同意書，及於同年2月1日，明知劉學來下腹囊 水腫巨大如球，竟拖延至家屬會客發現始警急轉診至國立陽 明大學附設醫院（下稱陽大醫院）為積極治療。嗣劉學來轉 回北榮員山分院，又以等候健保床位為由故意拖延病情，入 院後更多次變換健保床與公務床，使劉學來無法妥適休息， 復於未做胃鏡或超音波檢查之情形下，遽以胃出血等理由限 制其飲食，致劉學來因營養不良而產生一連串「病情惡化」 之骨牌效應，再於105年4月11日無故將其轉入加護病房，刻 意阻隔與限縮家屬之陪伴時間，使家屬無法得知病情之最新 發展，且被告未施予積極治療，亦未曾發出病危通知單，終 致劉學來於105年4月16日死亡，其死亡結果與被告之過失行
為間有因果關係。原告因劉學來之死亡受有退休俸預期損失 新臺幣（下同）352萬元、優惠存款18%利息預期損失144萬 元、扶養費用384萬元、喪葬費用20萬元、精神慰撫金800萬 元，原告僅請求被告連帶賠償780萬元（見本院卷第88-89頁 ）。爰依民法第184條第1項、第185條、第192條、第195條 第3項準用第195條第1項規定提起本件訴訟，並聲明：被告 應連帶給付原告780萬元。
二、被告則抗辯稱：劉學來於104年6月間因病住院於北榮員山分 院健保病床，2日後出院，同年10月13日又因長期慢性疾病 入院，至其死亡日止，共在健保病床及公務床間住院8次， 其中105年1月21日由其配偶即原告之母簽署不施行心肺復甦 術同意書。劉學來於105年4月1日因肺炎、泌尿道感染、貧 血等疾病最後一次住院，同年月11日因肺炎惡化入住加護病 房，醫院給予發燒控制、感染控制、升壓劑、氧氣、輸血、 營養等，至同年月16日因多重器官衰竭死亡。被告於劉學來 住院期間，除尊重原告之母意願不插管、不電擊外，均有給 予醫療處置，且被告之醫療處置均未違反醫療常規，並無醫 療疏失，亦與劉學來死亡結果間無相當因果關係。是原告之 訴無理由，並聲明：原告之訴駁回。
三、劉學來自104年10月13日起至105年4月16日止陸續因肺炎及 泌尿道感染等原因於北榮員山分院住院治療，並於105年1月 21日由其配偶簽署不施行心肺復甦術同意書。105年2月10日 劉學來因左側腹股溝疝氣及肺炎至北榮員山分院住院治療， 經主治醫師評估後於同年月11日轉至陽大醫院治療，並於同 年月15日由家屬辦理非病危自動出院。於105年3月2日劉學 來再次因肺炎至北榮員山分院住院治療，同年4月11日因心 律不整惡化轉至加護病房，同年月16日因多重器官衰竭死亡 等情，有北榮員山分院病歷紀錄附於本院調閱之臺灣宜蘭地 方檢察署107年度醫偵字第1、2、3、4號偵查卷宗可稽，堪 信為真實。原告主張被告有於105年1月21日要求劉學來之配 偶簽立不施行心肺復甦術同意書時，未由2位醫師診斷為末 期病人、同年4月11日未做胃鏡檢查即認定劉學來胃出血， 禁止其全部飲食致其營養不良、病情惡化，且多次變換健保 床與公務床，使劉學來無法妥適休息，及同年月16日未對劉 學來施以心肺復甦術等醫療疏失行為，導致劉學來死亡等語 ，為被告所否認。是本件爭點厥為被告是否有原告所指之醫 療疏失行為？如有，該等醫療疏失行為與劉學來之死亡結果 間有無相當因果關係？如有，原告因此所受損害若干？三、本院得心證之理由：
㈠按民法第184條第1項規定，因故意或過失，不法侵害他人之
權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加 損害於他人者亦同。侵權行為法規範目的，在於合理分配損 害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫 療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業（如醫師），通 常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。從而行為人只要 依循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式 與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意。又醫師診療時 ，須依據病人主訴、現有病史資料、身體檢查發現及已完成 檢驗等，思考可能的診斷，以便確認診療方向並採取適當處 置。惟因醫學非萬能而有其限制，且醫師並非造物者，因此 醫師之臨床臆診雖然未必正確，但只要醫師依照一般醫療常 規進行合理檢查與診斷，即應認為無過失。
㈡原告始終未具體主張被告陳家成有何醫療疏失行為（見本院 卷第54頁），其依侵權行為法律關係請求被告陳家成連帶賠 償，自屬無據。
㈢原告主張被告洪婉婷有誤導劉學來病情之醫療疏失行為；被 告劉鼎浩、張鵬遠均為復健科醫師，並非胸腔科醫師，卻對 劉學來為肺炎之診斷，此即是其等之醫療疏失行為部分： ⒈查，105年3月2日劉學來因肺炎於北榮員山分院住院治療， 至同年3月22日期間其主治醫師為復健科張鵬遠醫師；依護 理紀錄顯示，其住院期間管灌飲食消化皆無異狀（3月19日 14：00班內管灌飲食使用全奶消化情形可）。4月1日劉學來 因發燒、咳痰能力差，由公務病床轉至北榮員山分院急診室 ，當時體溫36℃，心跳82次/分，呼吸20～22次/分，血壓12 9/68 mmHg，心電圖檢查結果為心房顫動併心室頻脈，經血 液檢查結果為血紅素5.7 g/dL，白血球3590/μL，其中帶狀 白血球（Band）5%（參考值0%）表示感染，腎功能指標肌酸 酐0.93 mg/dL，尿液檢查結果為白血球15～20/HPF（參考值 0～5/HPF），胸部X光檢查結果為右下肺葉浸潤，診斷為肺 炎及泌尿道感染。當日22：00轉住院治療，其主治醫師為朱 正偉醫師。依護理紀錄，4月2日11：00楊家怡護理師記載班 內予灌食半奶（將奶粉濃度變稀為原來的一半），反抽消化 尚可。4月11日13：00劉學來因心律不整惡化至心跳140～15 0次/分及血壓70/40 mmHg，醫師將病人轉至加護病房；依營 養照顧紀錄，劉學來體重為50.7公斤。依護理紀錄，4月13 日11：00陳佩君護理師記載因鼻胃管反抽有深褐色胃消化液 ，量約150cc，執行醫囑禁食1餐。11：30因劉學來血壓76/6 1 mmHg，醫囑開立升壓劑Levophed 7.68μg/kg/hr 1V（每 小時每公斤體重7.68微克點滴持續注射）。20：45陳莉庭護 理師記載劉學來家屬（兒子）表示個人意願希望可以積極治
療，已解釋其母親已簽署不施行心肺復甦術同意書。依護理 紀錄，4月14日12：51陳佩君護理師記載鼻胃管反抽60cc深 咖啡色液體，執行醫囑禁食1餐及開立制酸劑Omezol 40mg 1 vial IV QD and stat（每日1小瓶40毫克點滴注射及立即注 射）。4月15日06：24劉學來經胸部X光檢查結果顯示右肺全 肺浸潤。依護理紀錄，11：24陳佩君護理師記載鼻胃管反抽 10cc血性胃液；陳莉庭護理師執行醫囑禁食除藥物外，並記 載23：20病人昏迷指數為5分（E3V1M1），血氧飽和度77～ 84%（參考值90%以上）。4月16日06：40病人無呼吸、無心 跳，由值班醫師鄒醫師宣布死亡；其間無施行心肺復甦術， 由張淑君護理師以電話聯絡家屬；出院主要診斷為敗血症併 多重器官衰竭及肺炎。另依病歷紀錄，未見洪琬婷護理師之 護理行為等情，有臺灣宜蘭地方檢察署檢附陽明大學醫院、 臺北榮民總醫院（下稱北榮）、北榮員山分院病歷送請衛生 福利部醫事審議委員會鑑定之該會第0000000號鑑定書（下 稱系爭鑑定）之案情概要附卷可參（見本院卷第17頁至第16 2頁）。
⒉由上可知，劉學來於北榮員山分院就診住院期間，被告洪琬 婷對之並無護理行為；被告張淑君亦僅是電話聯絡家屬告知 劉學來死亡結果，則原告空言主張被告洪婉婷有誤導劉學來 病情、被告張淑君有聯絡失當之醫療疏失行為，自無足採。 又「肺炎」診斷並非取得胸腔科專科醫師證書之醫師始能執 行之醫療業務，則被告劉鼎浩、張鵬遠既均為取得合法醫師 資格之醫師，依醫師法第12條之規定，其等本得執行診斷之 醫療業務行為，自無從僅因其等之專科醫師證書為復健科， 即逕推認其所為「肺炎」之診斷係有疏失，是原告主張被告 劉鼎浩、張鵬遠均為復健科醫師，故其等對劉學來為肺炎之 診斷，即是醫療疏失行為云云，洵不可採。
㈣原告主張被告自105年4月1日起限制劉學來飲食，且於同年4 月11日未做胃鏡檢查即認定劉學來胃出血，並禁止其全部飲 食，不符醫療常規，導致劉學來營養不良，進而致使劉學來 死亡部分：
按重症病人住院之際，其營養不良，多為其疾病原因造成營 養熱量攝取不足，許多病人皆無法達到足夠營養熱量攝取， 所謂「Nutrition support營養支持」目標，並非絕對要達 成足夠營養攝取，而是要避免營養不良狀況持續惡化，目前 醫學界對於營養支持最低限度之科學證據尚不充分，但依美 國重症醫學會治療指引，則建議在住院第1週達到大於50%之 熱量供給等情，有系爭鑑定書所附參考資料5之文獻可稽。 從而，被告朱正偉於105年4月1日劉學來因發燒、咳痰能力
差而由北榮員山分院普通病房轉至急診治療時開立半奶醫囑 ，並不會造成病人營養不良狀繼續惡化，符合上開醫療指引 ，難認有何違反醫療常規之處。又劉學來於105年4月13日其 鼻胃管經反抽有咖啡色液體，於同年4月14日鼻胃管經反抽 有咖啡色液體，於同年4月15日鼻胃管經反抽有10cc血性液 體，此為上消化道出血徵象，惟因劉學來罹患嚴重肺炎，並 有心房顫動併心室頻脈，若進行胃鏡檢查，將有無法呼吸猝 死之風險，故依醫療常規應以限制飲食併使用制酸劑方式避 免其病情惡化。職是，被告朱正偉未對劉學來進行胃鏡檢查 所為之禁食醫囑，及被告陳莉庭於同年4月15日執行被告朱 正偉禁食之醫囑，尚與前述醫療常規無違，難謂有何未盡檢 查義務或不當限制病人飲食之違反醫療常規情事。況依劉學 來之北榮員山分院病歷、護理紀錄所示，其因肺炎、泌尿道 感染、心房顫動併心室頻脈及血紅素偏低等情況下，於105 年4月1日住院治療；住院期間因肺炎感染及心房顫動併心室 頻脈病情惡化，於同年4月11日轉至加護病房；於同年4月13 日起開始反覆有上消化道出血之徵象，是由劉學來上開病情 狀況足徵劉學來此時已係多重器官衰竭，並導致死亡結果， 與被告朱正偉認定其為胃出血而為禁食之醫囑無關。系爭鑑 定亦同此認定（見本院卷第163頁至第164頁）。基上，無從 推認被告朱正偉對劉學來限制飲食（含禁食）之醫囑，及胃 出血之認定，與被告陳莉庭執行被告朱正偉前揭醫囑之行為 ，與劉學來之死亡結果間有何相當因果關係。至原告主張其 高度懷疑被告朱正偉指示已歿之鄒文豪醫師以掩蓋劉學來口 鼻方式使其窒息而死云云，僅係其空言臆測，未提出任何證 據證明，且劉學來死亡係因多重器官衰竭所致，已如前述， 是原告此部分主張，顯屬無稽，毫無足採。綜上，原告主張 被告自105年4月1日起限制劉學來飲食，且於同年4月11日未 做胃鏡檢查即認定劉學來胃出血，並禁止其全部飲食，不符 醫療常規，導致劉學來營養不良，進而致使劉學來死亡云云 ，顯然無據，洵非可採。
㈤原告主張劉學來於其配偶於105年1月21日簽署不施行心肺復 甦術同意書時，仍可清楚表達意見，亦無意識昏迷，且未經 醫師診斷確為末期病人，則被告讓其母親簽署不施行心肺復 甦術同意書之行為，違反醫療常規，並致劉學來臨終前因未 施行心肺復甦術而致死亡部分：
⒈查劉學來自101年9月25日至同年10月16日因左小腦出血而至 北榮醫院住院治療。復於104年4月27日至同年6月4日因左大 腦基底出血（left basal ganglion hemorrhage）再至該院 住院治療，其日常生活活動評估表幾近「完全不能做」，2
次住院期間並無顯著進步，屬於最嚴重失能，且劉學來上開 住院期間之意識表現皆為「清醒」，但「失語」且「意識混 亂」，2次住院期間亦無顯著進步，無法理解溝通方式等情 ，有劉學來之北榮住院病歷摘要、104年4月27日至同年6月4 日神經科住院病歷紀錄、同年9月12日至10月13日復健科住 院病歷紀錄、護理轉介摘要附於上開病歷卷內可參，足見劉 學來於104年間，早已無法清楚表達意見。是原告主張劉學 來於105年在北榮員山分院住院期間仍可清楚表達意見，亦 無意識昏迷云云，顯與上開病歷資料之客觀記載相違，復未 提出其他證據以實其說，自非可採。
⒉又安寧緩和醫療係指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩 解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。又末期病 人得立意願書選擇安寧緩和醫療。不施行心肺復甦術，應符 合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應 有意願人簽署之意願書。…。前項第一款所定醫師，其中一 位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清 楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具 同意書代替之。前項最近親屬之範圍如下：一、配偶、二、 成年子女…。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之； 其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序 」，安寧緩和醫療條例第3條第1款、第4條第1項、第7條分 別定有明文。查劉學來自101年9月25日至同年10月16日因左 小腦出血而至北榮醫院住院治療。復於104年4月27日至同年 6月4日因左大腦基底出血（left basal ganglion hemorrha ge）再至該院住院治療，其日常生活活動評估表幾近「完全 不能做」，2次住院期間並無顯著進步，屬於最嚴重失能等 情，已如前述。而劉學來於105年1月11日轉入北榮員山分院 加護病房時，已高齡88歲，參考系爭鑑定所附參考資料1、2 文獻報告可知，70歲以上老人最嚴重失能者，中位數餘命平 均僅為1.6年，故可推知劉學來斯時之平均餘命已然不長， 且依當日病房住院紀錄，計算重症病人疾病嚴重度評分系統 APACHEⅡ（score of Acute physiology and Chronic Heal th Evaluation即急性生理和慢性健康評分）：病人年齡（ 88歲+6分）、意識狀態（GCS 11分+4分）、生命徵象（心跳 142次/分+3分，呼吸38～40次/分+3分；）及血液檢查結果 （鈉離子127 mmol/L +2分，血比容27.4% +2分），其APACH EⅡ評分為20分，故劉學來該次住院死亡率即高達40%，難謂 非末期病人等情，有系爭鑑定附卷可參（見本院卷第162頁 至第163頁），是原告主張其母簽署不施行心肺復甦術同意 書係遭被告醫護人員誤導云云，即非有據。況劉學來因肺炎
、泌尿道感染、心房顫動併心室頻脈及血紅素偏低等情況下 ，於105年4月1日住院治療，4月16日最後診斷為敗血症併多 重器官衰竭，死亡已為不可避免。依系爭鑑定所引參考資料 6文獻報告所載，對於敗血症的病人，其心跳停止時，醫護 人員對病人進行心肺復甦術，病人之存活機率僅7.6%；治療 造成敗血症之原因，始能提告病人生存機率，故縱使被告醫 護人員當時有進行心肺復甦術，亦無法提高病人生存機率等 情，亦有系爭鑑定存卷可稽（見本院卷第164頁），堪認被 告醫護人員未對劉學來施行心肺復甦術之行為，與劉學來死 亡結果間亦無相當因果關係。
㈥原告主張被告並未發給病危通知單，顯有醫療疏失部分： 按病危通知單的目的在於告知家屬病人目前病況不穩定，請 家屬預作心理準備，其目的僅是在促進家屬關心並留存書面 紀錄，故有無發給病危通知單書面與劉學來死亡結果間本無 因果關係。況依北榮員山分院護理記錄所示（2016/04/15 21：08特殊交班，記錄人陳莉庭）：107/4/15 16：35劉學 來女兒劉麗麗要求見劉學來一面，被告陳莉庭告知特別會客 5分鐘，劉麗麗由16：40探視至16：55，仍不想離去並詢問 可否留下陪伴，被告陳莉庭告知劉學來病情不穩，且無法讓 家屬在加護病房陪伴，劉麗麗尚可接受。於同日20：00劉麗 麗仍表示希望能帶小女兒探視，被告陳莉庭告知未滿12歲之 孩童不得進入加護病房，請照服員協助看顧孩童，劉麗麗尚 可接受。於同日20：05劉學來小兒子（按：即原告）探視， 被告陳莉庭告知其劉學來目前病況，小兒子表示需要積極醫 療，被告陳莉庭告知目前已使用升壓劑維持劉學來之生命徵 象，氧氣已使用至100％，並告知同日下午其母親已前來與 主治醫師討論劉學來病情，其母親表示希望讓劉學來舒服安 心的離開，故將依照其母親所出具不施行心肺復甦術同意書 之意願處理，小兒子表示了解等情可知（見北榮員山分院病 歷卷），被告朱正偉、陳莉庭已分別於距劉學來106年4月16 日上午6時42分許死亡前24小時內，將劉學來病情不穩定之 狀況陸續告知劉學來家屬，相當於已對劉學來家屬為病危通 知之表示，是縱使被告醫護人員就此病危通知未另立書面， 亦僅是醫院行政作業之簡省，難謂有何醫療疏失可言。是原 告此部分主張，亦非可採。
四、綜上所述，被告並無違反醫療常規之行為，且與劉學來死亡 間亦無相當因果關係，是原告依侵權行為法律關係，請求被 告連帶賠償賠償780萬元，即屬無據，為無理由，應予駁回 。
五、至被告於本件言詞辯論終結後雖具狀聲請再開辯論，惟被告
並無違反醫療常規之行為，且與劉學來死亡結果間亦無相當 因果關係等節，業經本院認定如前，並無調查及再開辯論之 必要，爰均予駁回。兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，無逐一 詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 108 年 9 月 27 日
民事庭 法 官 謝昀璉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日之不變期間內，向本院提出上訴狀（應附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 9 月 27 日
書記官 劉婉玉