臺灣高等法院民事判決 107年度醫上字第13號
上 訴 人 范瓊瑛
陳雅芃
陳雅蓉
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代理人 江昭燕律師
被 上訴人 臺北市立聯合醫院
法定代理人 黃勝堅
被 上訴人 蘇光中
羅晉宏
劉建良
林明賢
林耿孝
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 路 涵律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年5月
14日臺灣臺北地方法院105年度醫字第24號第一審判決提起一部
上訴，本院於108年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：陳秉正為范瓊瑛之配偶、陳雅芃及陳雅蓉之父 。陳秉正因輕微肝硬化病症於民國100年6月7日起至103年11 月7日間，約每隔3個月至被上訴人臺北市立聯合醫院和平院 區（下稱和平醫院）看診，由蘇光中擔任主治醫師，蘇光中 於100年6月7日初診時即診斷出陳秉正患有肝硬化病症，此 外陳秉正自103年3月起持續主訴有解黑便之情事，惟蘇光中 僅開立肝藥，未對陳秉正做胃鏡、上腸胃道血管攝影（應是 腹腔血管攝影）之追蹤治療，違反醫療上必要注意義務。10 3年11月28日上午10時6分陳秉正因全身無力、解黑便等至和 平醫院急診，由林耿孝擔任急診主治醫師，然其疏於注意血 檢報告早於當日上午10時20分即有結果，且陳秉正之血紅素 僅為5.4、血容比為16.3，需立即輸血，林耿孝竟遲至當日 上午12時10分始開始輸血；蘇光中於同日下午1時30分為陳 秉正施以胃鏡檢查，惟未依醫療常規先插鼻胃管將胃部血塊 沖洗乾淨以確認出血點後再結紮，未能找到正確出血點結紮
，致陳秉正持續出血；於同日晚間9時6分，由林明賢擔任急 診主治醫師，卻未盡告知說明義務，未向陳秉正家屬說明插 管過程將使用麻醉藥劑propofol（下稱系爭麻醉藥劑），亦 未說明可能之不良反應，剝奪伊等選擇自主權而有醫療疏失 ，且因施打系爭麻醉藥劑過量致陳秉正血壓過低而病情惡化 ；後陳秉正於同日晚間9時45分至10時轉入加護病房治療， 由羅晉宏擔任加護病房主治醫師，竟疏於監控陳秉正之鉀離 子，致陳秉正於同年11月29日凌晨5時，鉀離子數值高達5.8 ，違反醫療上必要注意義務；至同日上午劉建良擔任陳秉正 之加護病房主治醫師，除自始未對陳秉正之高血鉀症候群施 以積極治療外，於是日上午8時，陳秉正左、右瞳孔呈現差 異變化，劉建良亦未有任何積極處置。是因蘇光中事前疏於 追蹤檢查，併以在急診時未依醫療常規找到出血點結紮，及 林耿孝、林明賢、羅晉宏及劉建良之延誤治療，致陳秉正於 103年11月29日下午5時，因高血鉀症候群、低容積性休克而 死亡；和平醫院提供之治療給付有不符醫療常規之瑕疵，為 債務不履行，而蘇光中、林耿孝、林明賢、羅晉宏及劉建良 為和平醫院之受僱醫師，因過失侵害陳秉正之身體健康權利 ，並因未積極追蹤檢查及即時檢驗、治療，最終使陳秉正死 亡，和平醫院應負侵權行為及不完全給付之損害賠償責任， 蘇光中、林耿孝、林明賢、羅晉宏及劉建良為其履行輔助人 ，並有侵權行為，依民法第224條、第227條、第227條之1準 用第192條、第194條，及第184條第1項、第185條、第188條 第1項等規定，與和平醫院連帶賠償。范瓊瑛為陳秉正支出 醫療費用新臺幣（下同）4,234元、喪葬費38萬4,970元，得 依民法第192條第1項規定，請求被上訴人連帶賠償，並依同 條第2項規定請求連帶賠償扶養費160萬元，及依同法第194 條規定請求精神慰撫金300萬元，而陳雅芃及陳雅蓉則請求 精神慰撫金各150萬元等，聲明：被上訴人應連帶給付范瓊 瑛398萬9,204元、陳雅芃及陳雅蓉各150萬元，及均自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原審 為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起一部上訴，上訴聲 明：㈠原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。㈡上開廢 棄部分，被上訴人應連帶給付范瓊瑛248萬9,204元、陳雅芃 及陳雅蓉各50萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行（ 逾上訴聲明請求部分，未據上訴人聲明不服）。二、被上訴人則以：陳秉正因長期酗酒罹患肝硬化病症，蘇光中 除每年定期為其安排腹部超音波檢查追蹤外，復於103年3月 4日安排核磁共振（MRI）檢查，已積極進行追蹤、治療，且
多次建議陳秉正進行胃鏡檢查，惟遭陳秉正拒絕，陳秉正從 未主訴有解黑便情事，其於103年11月28日上午10時6分至和 平醫院急診治療時，急診主治醫師林耿孝即為其抽血並進行 初步生命徵象檢查，復為血型測定、備血及輸血交叉配合測 試等，於是日中午12時10分進行輸血，並無延誤，於同日下 午，蘇光中經陳秉正同意後對其施以胃鏡檢查，結果為食道 靜脈瘤破裂出血，蘇光中旋將破裂出血之食道靜脈瘤結紮成 功止血。於同日晚間9時6分，陳秉正之血氧濃度下降及張口 呼吸，經家屬簽立「氣管內插管說明書」（下稱系爭說明書 ）後為陳秉正插管治療，系爭說明書已載明插管處置包含麻 醉，故醫師林明賢並無未盡告知義務之情形。陳秉正自103 年11月28日晚間9時45分至10時之間轉入加護病房治療迄至 同年11月29日凌晨止，血鉀數值均正常，心電圖復無異常T 波，醫師羅晉宏並無未處理高血鉀症候群之情形。陳秉正於 11月29日上午11時57分突發性心跳停止，急救後發生代謝性 酸中毒及高血鉀症狀，醫師劉建良旋積極治療上開病症，並 無遲誤，而陳秉正亦無出現左右瞳孔呈現差異變化之情形， 是上訴人應有誤認等，資為抗辯。答辯聲明：㈠上訴駁回。 ㈡如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。
三、查陳秉正因肝硬化病症於100年6月7日起至103年11月7日， 約每隔3個月至和平醫院由主治醫師蘇光中看診。陳秉正因 全身無力、解黑便於103年11月28日上午10時6分至和平醫院 急診，於當日上午10時31分陳秉正抽血檢查結果為血紅素濃 度為5.4（參考值範圍12.3-18.3），急診主治醫師林耿孝於 同日上午12時10分為其輸血至下午2時50分完成。於103年11 月28日下午1時30分經范瓊瑛同意簽立上消化道內視鏡診治 說明暨同意書後，蘇光中為陳秉正施以胃鏡檢查，診斷出陳 秉正為食道靜脈瘤破裂出血，即進行內視鏡食道靜脈瘤結紮 術（EVL），於103年11月28日晚間，陳秉正血氧濃度下降、 張口呼吸，經陳雅芃簽署系爭說明書，林明賢於當日晚間9 時6分、9時9分、9時19分及9時21分為陳秉正施打系爭麻醉 藥劑，進行插管治療。陳秉正於103年11月28日晚間9時45分 至10時間轉入加護病房，主治醫師為羅晉宏，於103年11月2 9日上午主治醫師為劉建良，陳秉正於103年11月29日上午11 時57分突發性心跳停止，護理人員為其施以急救後回復心律 ，於同日下午4時12分出現心搏過慢、心跳停止狀況，護理 人員再為其急救，陳秉正於同日下午5時死亡，死亡證明書 記載死亡原因為直接引起死亡之疾病或傷害：甲、敗血性休 克；先行原因：乙、食道靜脈曲張併出血。丙、肝硬化，有 病歷、急診醫囑單、CB C報告、急診護理記錄㈠、上消化道
內視鏡診治說明暨同意書、經內視鏡食道靜脈瘤結紮術報告 、急診護理紀錄㈡、系爭說明書、護理紀錄單病歷、死亡證 明書、繼承系統表為憑（見外放病歷、醫調字卷第35、45頁 、原審卷一第52、60、77、82、92、98至101、103、105至1 06、124、126至130、135、239、355至356頁），且為兩造 所不爭（見本院卷一第116頁），可信為真。四、上訴人主張蘇光中事前疏於對陳秉正進行胃鏡及腹腔血管攝 影追蹤檢查，於急診時未依醫療常規找到出血點即結紮，致 陳秉正持續出血；及林耿孝、林明賢、羅晉宏及劉建良於急 診及加護病房時消極未對陳秉正之高血鉀病症治療，林明賢 復未盡告知義務對陳秉正施以系爭麻醉藥劑，致陳秉正病情 每況愈下，致生死亡結果等，為被上訴人所否認，並以前詞 置辯。經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日修 正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原 則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因 應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人 責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難 免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違 正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求 時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質， 斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、 因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證 責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫 病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，自應適用前開 但書規定加以衡量，如由病患舉證有顯失公平情形時減輕其 舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤 之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度， 獲得該待證事實為真實之確信，應認已盡舉證責任，惟醫師 實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明 醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權 行為。是上訴人主張被上訴人有未盡醫療必要注意義務之疏 失，致陳秉正死亡致其等受有損害等情，仍應由其等就前開 有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業 性，將其等之舉證責任減輕而已。
㈡上訴人稱蘇光中醫師自100年3月起至103年9月間均未對病患 陳秉正進行胃鏡及腹腔血管攝影檢查有疏失，於103年11月2 8為陳秉正實施內視鏡食道靜脈瘤結紮術，亦有未盡醫療上
之必要注意義務云云。然：
⒈陳秉正因肝硬化病症於100年6月7日起至103年11月7日間， 約每3個月在和平醫院看診，由蘇光中擔任主治醫師，蘇光 中於100年間、101年5月間、102年1月間、6月25日、12月20 日、103年8月15日為陳秉正安排腹部超音波檢查追蹤肝硬化 病症，於103年8月15日安排核磁共振檢查追蹤前開病症，期 間未進行胃鏡檢查及腹腔血管攝影檢查，有病歷資料可稽（ 見外放病歷、原審卷一第52、60、77、82、92頁）。陳秉正 之肝硬化嚴重程度分期為A期（Modified Child-Pugh score A，下稱child A），有消化內科處方明細可參（見外放病歷 、原審卷一第307頁）。又腹腔血管攝影係一種檢查腹部動 脈血管之方法，藉由注入顯影劑再利用X光透視照像觀察腹 腔動脈之變化，有陽明醫院衛教資料可稽（見原審卷二第10 2頁），可知以腹腔血管攝影並無可能知悉靜脈之狀態，實 不可能以腹腔血管攝影檢查是否有食道靜脈曲張及食道靜脈 瘤。至於上訴人主張蘇光中未於100年6月7日起至103年11月 7日間對陳秉正以胃鏡檢查，違反醫療上必要注意義務；然 衡以陳秉正肝硬化程度僅為child A，屬於肝硬化程度最輕 微之分期，又胃鏡檢查屬侵入性檢查，非完全無產生併發症 之可能，蘇光中本得基於醫療專業，考量病患病程進展、身 體狀況及侵入性檢查之利弊得失等情況，判斷是否有以胃鏡 檢查之必要，難逕以陳秉正事後發生食道靜脈曲張且破裂之 情形，遽認蘇光中未對陳秉正實施胃鏡檢查係違反醫療上之 必要注意義務。至陳秉正肝硬化程度分期為child A，肝硬 化之程度分期並未將是否有食道靜脈曲張或食道靜脈瘤之發 生列為分期評估，故陳秉正之肝硬化程度分期為child A， 與是否發生食道靜脈曲張或食道靜脈瘤無涉。是蘇光中自10 0年6月7日起至103年11月7日間雖未對陳秉正進行胃鏡檢查 ，與陳秉正之死亡結果間無相當因果關係，上訴人指摘蘇光 中未施以胃鏡檢查，就陳秉正死亡結果應負侵權行為責任， 應屬無據。
⒉於103年11月28日下午1時30分，經陳秉正之妻范瓊瑛同意簽 立上消化道內視鏡診治說明暨同意書後，蘇光中醫師為陳秉 正施以胃鏡檢查，結果為「1.Esophagus（食道）：Four F2 Cb with a white nipple at one of it were noted at EG junction and two of which up extended to 28cm from i ncisors.It were ligated by rubber band（4 shots）smo othly.、2.Stomach（胃）：Much black blood was noted at stomach.、3.Duodenum（十二指腸）：Much black bloo d was noted at bulb.」，有上消化道內視鏡診治說明暨同
意書、經內視鏡食道靜脈瘤結紮術報告附於病歷可考（見外 放病歷、原審卷一第135頁），蘇光中於檢查過程中診斷出 陳秉正為食道靜脈曲張破裂出血，並即進行內視鏡食道靜脈 瘤結紮術，而內視鏡食道靜脈瘤破裂出血30天死亡率高達15 至20%，有Gennaro D'Amico.Upper Digestive Bleeding in Cirrhosis.Post-therapeutic Outcome and Prognostic In dicators.Hepatology.2003,sep；38（3）:599-612.文獻可 參（見原審卷二第115至128頁），故無從以醫師施以內視鏡 食道靜脈瘤結紮術後，病人仍因大量出血死亡，即推斷醫師 實施該結紮術時有違反醫療上之必要注意義務，亦無從以陳 秉正之死亡結果，即可認蘇光中於實施內視鏡食道靜脈瘤結 紮術有何疏失存在。
⒊雖上訴人主張蘇光中未先以鼻胃管沖洗，無從找出確認陳秉 正之真正出血點，陳秉正死因之一應為大量出血造成低容積 性休克云云；惟胃鏡檢查即可檢視食道、胃部及十二指腸， 且胃鏡除具內視功能外，亦具備沖洗及吸水功能，若為達沖 洗功能而抽出胃鏡再置換不具檢視功能之鼻胃管進行盲沖， 更有遲誤治療出血時機之可能，且盲沖之舉益加造成病患出 血風險，上訴人之主張，並不足採；況以陳秉正實施內視鏡 食道靜脈瘤結紮術前血紅素數值為5.4g/dL，實施該結紮術 後之103年11月29日凌晨5時9分、同日下午1時45分之血紅素 檢驗值為8.2 g/dL、7.5g/dL，有出院病歷摘要可證（見外 放病歷），足見陳秉正之食道靜脈瘤破裂出血於結紮治療後 已有效止血甚明。又依陳秉正於103年11月28日上午至和平 醫院急診，該日抽血檢查血液中培養出Klebsiella pneumon iae（克雷伯氏肺炎菌），有微生物報告可佐（見原審卷一 第429頁）；而陳秉正之死亡證明書形式上真正，為兩造所 不爭，依其上記載死亡原因為：直接引起死亡之疾病或傷害 ：甲、敗血性休克等語（見醫調字卷第45頁）。參以克雷伯 氏肺炎菌為肝硬化病人最常見存在之細菌之一，且屬腸桿菌 ，此有Bacteremia in patients with cirrhosis of theli ver文獻記載「Among them,Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae and Aeromonas hydrophilia were the three most commonly detected microorganisms.」（即Escheric hiacoli、Klebsiella pneumoniae及Aeromonas hydrophili 是最常見之微生物。見原審卷二第113、129頁），可見造成 陳秉正敗血性休克之細菌，本即存在於其體內，陳秉正並非 因食道靜脈曲張破裂出血死亡。且除陳秉正死亡前之血液已 培養出克雷伯氏肺炎菌，可推定死因外，陳秉正於103年11 月28日下午由蘇光中為其實施內視鏡食道靜脈瘤結紮術後，
同年11月29日凌晨5時9分、同日下午1時45分之血紅素檢驗 值為8.2g/dL、7.5g/dL（見外放病歷之出院病歷摘要），依 Portal HypertensionⅥ書籍記載「Therefore,a blood tra nsfusion strategy should aim at maintaining the hemo globin at a target level of 7-9g/dL,transfusing when the hemoglobin drops below 7g/dL except in patients with rapid on going bleeding or those with cardiovas cular disease.」（因此，輸血之策略在於維持血紅素在7- 9g/dL間，若病患血紅素低於7才考慮輸血，除非病患有快速 大量出血或是心血管疾病，則不受上述限制，見原審卷二第 99頁），可知依照護肝硬化病人之最新指引，應將血紅素控 制在數值7-9之範圍內，始不會造成病患再度出血。而陳秉 正於內視鏡食道靜脈瘤結紮術完成後，迄急救前，血紅素數 值均維持在不會產生大出血之數值範圍內，故於實施內視鏡 食道靜脈瘤結紮術後迄至急救前，陳秉正並無食道靜脈曲張 破裂而大出血之情形，自得排除其因低容積性休克現象而死 亡至明。
⒋另衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第一次鑑定結 果（下稱第1次鑑定）認「病人（即陳秉正）之死亡原因同 時存在敗血性休克、高血鉀及低容積性休克」，惟其於說 明「病人本身有高血壓、糖尿病、高血脂及酒精性肝硬化等 病史，103年11月28日至北市聯和平院區就診過程，依上述 各鑑定意見說明，病人該次治療過程合併有敗血性休克及低 容積性休克，故病人之死亡並無法單獨歸因於高血鉀及低容 積性休克。」（見原審卷一第631頁），而本院再囑託醫審 會鑑定結果（下稱第2次鑑定）亦認：「…103年3月4日病人 因定量免疫法糞便潛血反應檢查報告為陽性，疑似腸胃道出 血，此時應採行之檢查，為大腸鏡檢查，故於3月18日病人 至蘇光中醫師門診就診，蘇醫師安排病人進行大腸纖維鏡檢 查，4月14日大腸纖維鏡檢查報告為混合型痔瘡。上開期間 ，蘇醫師之診斷為1.肝硬化；2.結腸良性腫瘤；3.腸胃道出 血，並非疑似『上消化道出血』。依103年3月14日至11月7 日期間之門診病歷紀錄，病人於該期間皆為因肝硬化疾病至 門診追蹤，並未主訴有消化道出血之臨床症狀或有腸胃道出 血徵象（如吐血、解血便或黑便情形），因病人非上消化道 出血，僅定量免疫法糞便潛血反應報告為陽性，故蘇醫師僅 安排大腸鏡檢查，符合醫療常規。103年11月28日之胃鏡檢 查，雖因血塊及血水干擾內視鏡視野，無法完全排除胃與十 二指腸處有持續出血之可能性，但此為食道靜脈瘤破裂出血 後內視鏡常見之現象，且經施行靜脈瘤結紮術後，病人狀況
尚穩定。本案醫療人貝之上開醫療處置，並無疏失。」（見 本院卷二第43至44頁），益證醫師蘇光中所實施之醫療行為 確無疏失。
⒌另醫審會就第1次鑑定關於：「㈠⒈病人有酒精性肝硬化病 史，長期於北市聯和平院區消化內科門診追蹤治療。101年3 月10日病人因定量免疫法糞便潛血反應檢查報告為陽性，於 3月22日至蘇醫師門診就診，經診斷為⑴肝硬化；⑵腸胃道 出血，蘇醫師安排病人進行大腸纖維鏡檢查，4月27日大腸 纖維鏡檢查報告為混合型痔瘡。爾後，病人陸續於該院消化 內科門診追蹤治療，且因肝硬化之診斷，蘇醫師開立肝疾患 治療劑口服肝福膠囊Luckyhepa(Silymarin)1顆1天2次（BID ）。103年3月4日病人因定量免疫法糞便潛血反應檢查報告 為陽性，3月18日至消化內科蘇醫師門診就診，蘇醫師診斷 為⑴肝硬化；⑵結腸良性腫瘤；⑶腸胃道出血，並安排病人 進行大腸纖維鏡檢查；4月14日大腸纖維鏡檢查報告為混合 型痔瘡。5月23日、8月15日及11月7日病人至蘇醫師門診就 診，蘇醫師開立肝疾患治療劑口服肝福膠囊Luckyhepa(Sily marin)1顆1天2次（BID），上述3次病人至消化內科門診診 斷皆為⑴肝硬化；⑵結腸良性腫瘤；⑶腸胃道出血。103年3 月14日病人經大腸鏡檢查診斷原因為混合型痔瘡後，其腸胃 道出血之診斷與診斷碼並未被移除，並持續沿用至11月7日 。自100年10月起，主要診斷為酒精性肝硬化，臨床上開立 肝福膠囊Luckyhepa(Silymarin)治療，符合醫療常規。103 年11月28日病人因解黑便，持續4～5天、全身無力、呼吸喘 至北市聯和平院區急診室就診，急診林醫師給予生理食鹽水 1000 mL靜脈快速滴注，並安排血液及生化抽血檢驗、備血 （血型測定抗體篩檢及交叉配合試驗）、尿液檢驗、胃鏡及 胸部X光檢查。由蘇醫師進行緊急胃鏡檢查，結果發現食道 靜脈瘤出血並順利實施靜脈瘤結紮術，其治療方式符合醫療 常規。㈡⒈依病歷紀錄，100年10月19日及103年1月15日病 人之腹部超音波報告結果，為肝硬化（Cirrhosis)，且病人 有酒精性肝硬化病史，故蘇醫師對病人之酒精性肝硬化之診 斷正確。⒉依103年11月29日「出院病歷摘要」，蘇醫師記 載「Alcohol consuption:occasionally」應為「Alcohol c onsumption:occasionally」之拼字錯誤，其代表意義為病 人偶爾仍有飲酒之狀況。⒊依103年3月至11月門診治療紀錄 ，蘇醫師記載病人有肝硬化A級(Child A)。肝硬化最常使用 Child氏分類法區分嚴重度，該分類法是依下列5個項目之綜 合評分進行分類：血中白蛋白的濃度、凝血酶原時間、血中 膽紅素值、肝昏迷、腹水，亦即依病人肝臟機能變化，分為
A、B、C三期，而A期大多屬於「肝硬化初期」，B、C級之病 人，肝硬化程度則較為嚴重。⒋本案依102年1月28日、6月2 5日、12月10日、103年3月4日、3月18日及8月15日門診病歷 紀錄，蘇醫師記載有建議病人戒酒，但病人持續飲酒。關於 蘇醫師囑咐病人接受內視鏡或胃鏡檢查之情事，經查閱病歷 紀錄無記載。消化科醫師通常會建議肝硬化病人接受內視鏡 或胃鏡檢查，但因病歷紀錄未有記載，則無法判斷蘇醫師是 否曾建議病人接受內視鏡或胃鏡檢查。內視鏡或胃鏡檢查屬 侵入性檢查，需符合「知情同意」法規之規定，醫師未強制 病人接受內視鏡或胃鏡檢查，符合醫療常規。⒌依103年3月 至9月之門診病歷紀錄，103年3月4日病人因定量免疫法糞便 潛血反應檢查報告為陽性，經門診診斷為腸胃道出血，再經 4月14日大腸纖維鏡檢查報告為混合型痔瘡。依病歷紀錄， 記載病人於該期間皆為因肝硬化疾病至門診追蹤，未記載有 消化道出血之臨床症狀之主訴（如吐血或解血便、黑便）， 故病歷紀錄未記載有安排消化道出血相關檢驗檢查。㈢經查 103年3月至11月29日病歷紀錄，無證據顯示蘇醫師有因延誤 診斷、延誤治療導致病人腸胃道出血加劇。…㈥⒈依急診護 理紀錄，103年11月28日13:30病人接受胃鏡檢查，當日蘇醫 師施行經內視鏡食道靜脈瘤結紮術(EVL)，其上消化道內視 鏡檢查結果為⑴食道靜脈瘤破裂出血；⑵胃與十二指腸發現 許多血塊。檢查過程蘇醫師為病人破裂出血之食道靜脈瘤進 行結紮術，以解決食道靜脈瘤破裂出血問題。因為胃與十二 指腸等器官位於食道下方，當食道靜脈瘤破裂出血時，血水 會流至胃與十二指腸管腔中，故該次檢查結果發現胃與十二 指腸管腔積滿大量血塊，且通常血塊或血水無法仰賴內視鏡 移除，故無法於該次檢查完全確認胃與十二指腸處是否有出 血。蘇醫師對於病人之醫療處置，符合醫療常規。⒉胃鏡報 告內容顯示「Incomplete study」及「poor preparation」 之意思為胃與十二指腸內有血水及血塊，容易干擾阻遮內視 鏡之視野，有部分區域可能受限於內視鏡設備之限制而無法 詳細觀察與診斷。…」已詳為說明（見本院卷二第48至50、 52至53頁），是自100年10月起，陳秉正經診斷後主要為酒 精性肝硬化，臨床上開立肝福膠囊Luckyhepa(Silymarin)治 療；而以內視鏡或胃鏡檢查屬侵入性檢查，需符合「知情同 意」法規之規定，醫師未強制病人接受內視鏡或胃鏡檢查； 另因為胃與十二指腸等器官位於食道下方，當食道靜脈瘤破 裂出血時，血水會流至胃與十二指腸管腔中，故該次檢查結 果發現胃與十二指腸管腔積滿大量血塊，且通常血塊或血水 無法仰賴內視鏡移除，故無法於該次檢查完全確認胃與十二
指腸處是否有出血；蘇醫師對於病人之醫療處置，均符合醫 療常規。又胃鏡報告有註明病人2個月後應再重覆進行內視 鏡檢查，該記載應屬執行內視鏡檢查醫師提醒閱讀內視鏡報 告之醫師該次檢查仍有部分區域不完整，應再後續安排內視 鏡檢查追蹤之用，該記載重點為提醒之用意，不會誤導其他 醫師，對後續之病人醫療照顧產生不利之影響，益證蘇光中 並無醫療疏失。
㈢上訴人主張林耿孝醫師應於血檢報告有結果後半小時內進行 輸血，竟遲至103年11月28日中午12時10分始開始輸血，有 違反醫療上必要注意義務云云。惟：
⒈陳秉正因全身無力、解黑便等，於103年11月28日上午10時6 分至和平醫院急診，由林耿孝擔任急診主治醫師，經抽血檢 查後，血檢於同日上午10時31分有結果，血紅素濃度為5.4 ，於同日中午12時10分始開始輸血，至下午2時50分完成輸 血，有病歷可稽（見外放病歷、原審卷一第239、98至101、 103頁），而審酌血檢報告有結果後，需經醫師判讀，再由 醫師開立備血醫囑，再由醫院傳送人員送至檢驗科交由檢驗 科備血，檢驗科備血過程尚須執行血型鑑定、不規則抗體篩 檢等，並為血液出庫前交叉比對測試，再委由醫院傳送人員 將血液送回急診，有急診醫囑單可證（見外放病歷），又傳 送人員於傳送過程及檢驗人員之檢驗均需耗費時間，均與林 耿孝醫師無關，而陳秉正至急診就醫時意識清晰，此為上訴 人所自承，難認有緊急情況不待正常備血流程即應輸血之情 形，是本件於103年11月28日上午10時31分有結果報告後， 即於12時10分開始輸血，並無遲誤之事。
⒉本件經醫審會鑑定認「103年11月28日10：06病人至急診室 ，急診林耿孝醫師於診視病人後，開立生理食鹽水輸液、抽 血檢驗及備血醫囑，若非危急情況，輸血前需進行病人血型 測定、抗體篩檢及交叉配合試驗，加上血庫發血作業，一般 約需2小時作業時間。本案病人至急診室時之生命徵象，血 壓雖偏低（93/55 mmHg），但並非危急狀況。臨床上，醫師 會先給予大量生理食鹽水輸液，補充體液後，待血型測定、 抗體篩檢及交叉配合試驗後，再行輸血。病人至急診室後林 醫師之醫療處置，符合醫療常規，未發現有延誤輸血之疏失 。」，有第1次鑑定書可稽（見原審卷一第626頁），是林耿 孝於血檢報告有結果之2小時內開始輸血，合於醫療常規。 而第2次鑑定亦認：「103年11月28日10:06病人因持續解黑 便4至5天，由救護車送至急診室就診，當時意識清楚，體溫 37.5℃、心跳115次/分、呼吸22次/分、血壓93/55mmHg，因 血壓偏低，急診林醫師先給予靜脈快速滴注生理食鹽水1000
毫升，並安排血液與生化檢查及備血。依急診護理紀錄，11 月28日14:50病人輸血完畢，體溫37.9℃、心跳105次/分、 呼吸22次/分、血壓92/ 47mmHg、意識清醒且無不適之主訴 。16:20病人血壓為112/4 9mmHg、心跳107次/分，意識清醒 ，無不適主訴，當時生命徵象相對穩定，其輸血量尚足以適 應病人狀況。輸血量之評估，除依血液檢查報告（例如血紅 素）外，必須加上病人之臨床、生理評估，例如是否能負荷 大量輸血或輸液，短時間大量輸血或輸液有可能導致急性肺 水腫等併發症。學理上，成人（體重50～60kg)輸2單位紅血 球濃縮液，可提高血紅素（Hb)約1～1.2g/dL、血容比（Hct )約3～4%。若病人經輸血後休克改善，血壓穩定，可安排分 階段或住院隔日再輸血。綜上，病人輸血紅血球濃縮液2單 位後，其生命徵象有改善，林醫師之處置符合醫療常規。」 （見本院卷二第44至45頁），益證林耿孝並無醫療疏失。 ⒊且醫審會第2次鑑定就第1次鑑定之意見為：「…㈣⒈103年1 1月28日10:06病人至急診室，急診林耿孝醫師於診視病人後 ，開立生理食鹽水輸液、抽血檢驗及備血醫囑，若非危急情 況，輸血前需進行病人血型測定、抗體篩檢及交叉配合試驗 ，加上血庫發血作業，一般約需2小時作業時間。本案病人 至急診室時之生命徵象，血壓雖偏低（93/55mmHg)，但並非 危急狀況。臨床上，醫師會先給予大量生理食鹽水輸液，補 充體液後，待血型測定、抗體篩檢及交叉配合試驗後，再行 輸血。病人至急診室後林醫師之醫療處置，符合醫療常規， 未發現有延誤輸血之疏失。⒉輸血量之評估，除依血液檢查 報告（例如Hb)，必需加上病人之臨床、生理評估，例如是 否能負荷大量輸血或輸液，短時間大量輸血或輸液有可能導 致急性肺水腫等併發症。學理上，成人（體重50～60kg)輸2 單位紅血球濃縮液，可提高血紅素（H b)約1～1.2g/dL、血 容比（Hct)約3～4%。若病人經輸血後休克改善，血壓穩定 ，可安排分階段或住院隔日再輸血。依急診護理紀錄，11月 28日14:50病人輸血完畢，其體溫37.9℃、心跳105次/分、 呼吸22次/分、血壓92/47mmHg、意識清醒且無不適之主訴。 16:20病人血壓為112/49mmHg、心跳107次/分，意識清醒， 無不適主訴，當時病人生命徵象相對穩定，其輸血量尚足以 符合病人。…㈤⒈103年11月28日12:10病人開始接受輸血濃 縮紅血球2單位，至14:50輸血結束，輸血前體溫為37℃、心 跳101次/分、呼吸20次/分、血壓90/47mmHg，輸血結束體溫 為37.9℃、心跳105次/分、呼吸22次/分、血壓92/47mmHg， 顯示血紅素或體液仍有不足之情況。如鑑定意見㈣所述，輸 血量之評估尚需依臨床生理評估，並非需1次或1天補足，急
診林耿孝醫師在其輸血處置上，尚符合醫療常規。該段期間 林醫師並安排胃鏡檢查，以鑑別診斷造成病人血紅素及體液 不足之原因，其處置符合醫療常規。…㈩103年11月28日病 人因解黑便，持續4～5天、全身無力、呼吸喘至急診室就診 ，10:06病人體溫37.5℃、心跳115次/分、呼吸22次、血壓 93/55mmHg，於急診治療期間，20:30亦發燒至體溫40℃、心 跳171次/分、呼吸22次、血壓132/83mmHg，且血液檢查結果 為白血球25,100/μL，103年12月1日血液細菌培養報告亦培 養生長克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella pneumoniae)，由上述 檢驗資料顯示，病人亦同時存在敗血症合併休克。於急診期 間血液檢查血紅素（Hb）為5.4g/dL（參考值12.3～18.3g/d L)，13:30病人接受胃鏡檢查，結果發現食道靜脈瘤破裂出 血，醫師並施行食道靜脈瘤結紮；由上述病歷紀錄顯示，病 人因上消化道出血合併嚴重貧血及休克，確有低容積性休克 。敗血性休克及低容積性休克最終均會造成酸血症及高血鉀 ，學理上，上述二者休克可同時出現於重症病人，順序亦可 先後出現。例如病人因低容積性休克致周邊組織灌流不足， 通透性增高，細菌進入體循環，引起敗血症進而休克；亦可 先發生敗血症，之後產生併發症引起上消化道出血，進而導 致低容積性休克。病人之死亡原因同時存在敗血性休克、高 血鉀及低容積性休克。…」已詳為說明（見本院卷二第50至 52、55頁）。是臨床上，醫師會先給予大量生理食鹽水輸液 ，補充體液後，待血型測定、抗體篩檢及交叉配合試驗後， 再行輸血，病人至急診室後林醫師之醫療處置，符合醫療常 規，未發現有延誤輸血之疏失。而依急診護理紀錄，11月28 日14:50病人輸血完畢，其體溫37.9℃、心跳105次/分、呼 吸22次/分、血壓92/47mmHg、意識清醒且無不適之主訴。16 :20病人血壓為112/49mmHg、心跳107次/分，意識清醒，無 不適主訴，當時病人生命徵象相對穩定，其輸血量尚足以符 合病人。另如鑑定意見㈣所述，輸血量之評估尚需依臨床生 理評估，並非需1次或1天補足，急診林耿孝醫師在其輸血處 置上，符合醫療常規。該段期間林醫師並安排胃鏡檢查，以 鑑別診斷造成病人血紅素及體液不足之原因，其處置符合醫 療常規。再學理上，上述二者休克可同時出現於重症病人， 順序亦可先後出現。例如病人因低容積性休克致周邊組織灌 流不足，通透性增高，細菌進入體循環，引起敗血症進而休 克；亦可先發生敗血症，之後產生併發症引起上消化道出血 ，進而導致低容積性休克。病人之死亡原因同時存在敗血性 休克、高血鉀及低容積性休克。益可證林耿孝確無醫療疏失 行為。
㈣上訴人另主張林明賢未盡到插管麻醉之告知及說明義務，及 有使用系爭麻醉藥劑過量之過失云云。查：
⒈按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構實 施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說 明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經 其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況 緊急者，不在此限；醫療機構診治病人時，應向病人或其法 定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處 置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1 ，醫療法第63條第1項、第81條定有明文。上開規定之立法 本旨係以醫療為高度專業及危險行為，直接涉及病人之身體 健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得 明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時， 應詳細對病人或其家屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬 同意後為之，以保障病人身體自主權（最高法院98年度台上 字第999號裁判意旨）。是透過危險之說明，使病人得以知 悉醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛 之發生，並展現病人身體及健康之自主權；倘醫院及醫師已 盡其說明義務之舉證，病患或家屬仍主張醫院及醫師未履行