臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第24號
原 告 柳明馨
訴訟代理人 陳振東律師
複代理人 鄧凱元律師
被 告 衛生福利部臺中醫院
法定代理人 侯承伯
被 告 鍾偉安
共 同
訴訟代理人 蔡振修律師
複代理人 胡郁伶律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國108年7月18日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序部分
壹、按，訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求 之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第 2款定有明文。次按，原告於判決確定前，得撤回訴之全部 或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事 訴訟法第262 條第1 項亦有明文。查，原告對被告提起本案 訴訟，訴之聲明係請求：一、先位：被告衛生福利部臺中醫 院（下簡稱被告臺中醫院）及被告鍾偉安應連帶給付原告新 臺幣（下同）1,136,011元，及自起訴狀繕本送達翌日起， 至清償日止，按年息百分之五計算之利息。二、備位：被告 臺中醫院應給付原告1,136,011元，及自起訴狀繕本送達翌 日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。嗣於民國 （下同）106年11月13日言詞辯論期日原告具民事撤回一部 訴訟暨補充理由狀撤回備位聲明（見本院卷一第26頁），復 經被告當庭同意上開撤回（見本院卷一第24頁），原告訴之 聲明並減縮為：被告應連帶給付原告1,070,421元，及自起 訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算 之利息。則上開撤回起訴之備位聲明、訴之變更減縮部分， 於法無不合，應為准許。
貳、按，法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在取得訴訟能力 之本人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受 時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴 法院，民事訴訟法第170條、第175條、第176條分別定有明
文。查被告臺中醫院之法定代理人原為李孟智，惟在訴訟繫 屬中，其法定代理人已變更為侯承伯，並由被告臺中醫院於 106年12月18日具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第3頁），經 核於法無違，應予准許。
乙、實體部分：
壹、原告主張：
一、原告為柳念親之女，柳念親前於104年7月7日因腰部疼痛至 被告臺中醫院神經外科就診，經安排X光檢查，發覺胸椎第 十二節骨折併神經壓迫、第三腰椎至第五腰椎滑脫合併狹窄 ，於104年7月15日安排住院治療，惟症狀無明顯改善，並出 現發燒、尿量減少之情形，於同年月20日，被告鍾偉安對其 進行灌漿、氣球擴張手術。但手術完成後，柳念親之下背疼 痛仍然持續，並無因手術完成而有所減緩，反而於同年7月 21日開始，出現有呼吸困難之現象，原本正常之左肺亦於聽 診時出現爆裂音，同時發生肋膜積水，積水之現象自右肺開 始擴大至全身，然被告臺中醫院亦均未能及時察覺積水原因 、亦未於專業能力範圍內作有效之處置，使柳念親之狀況不 斷惡化。同年7月29日，被告鍾偉安只以心電圖出現異常為 由，將柳念親轉床至加護病房緊急處理，至同年8月初，經 當時之加護病房葉周明主任以氣管內視鏡清除肺部之感染部 份時，發現於104年7月20日進行手術所使用之人工骨泥未凝 固而外漏至肋膜，經其予以緊急清除溢漏骨泥，而暫時維持 生命運作。但也因前述被告鍾偉安之疏失，柳念親身體健康 遭損而不得不持續臥病在床，身體孱弱無法復原，並因心律 節律器周圍皮膚發生細菌感染，於106年1月18日病逝。柳念 親生前曾對被告鍾偉安提出業務過失重傷害之刑事告訴，惟 經臺灣臺中地方檢察署（下簡稱臺中地檢署）105年度醫偵 字第43號為不起訴處分，因柳念親於偵查中已死亡而不得再 議。柳念親身體一向硬朗，因被告鍾偉安之醫療過失行為導 致其肺部塌陷、健康受有嚴重損害，由於被告鍾偉安係被告 臺中醫院神經外科醫師，受雇於該院執行醫師業務之人，本 應負有較高之注意義務，而為柳念親施行人工骨泥灌注手術 時，應注意手術行為應符合醫療常規，以及密切觀察柳念親 術後狀況。其卻未注意，致柳念親因人工骨泥外漏至肋膜， 長達數日均未發覺有異，進而引發全身性積水及肺膿瘍。柳 念親在該次手術失敗後，除於105年3、4月及7、8月離院外 ，其餘時間幾乎都在醫院病床度過，且柳念親之四肢亦已肌 肉萎縮而乏力，日常生活完全無法自理，可認是造成柳念親 死亡之結果與前開手術失敗具有相當因果關係，被告鍾偉安 應負損害賠償之責。而被告鍾偉安執行前開手術時乃受雇於
被告臺中醫院之醫師，被告臺中醫院醫療給付未盡相當之注 意，應負連帶賠償責任。本案有民法第184條第1項前段、第 188條第1項前段、第192條、第194條、第224條、第227條、 227條之1準用第192條、第194條之情形。爰請求被告連帶賠 償醫療費用765,621元、看護費用154,800元、喪葬費用 150,000元，合計1,070,421元。二、被告鍾偉安於為柳念親進行人工骨泥灌注手術所使用於骨材 ，為"瑞德"浦登仕人工代用骨，惟該等代用骨之使用說明上 明確記載「可使用於填充與骨骼結構穩定無關的骨缺損/裂 縫（如四肢、脊椎及骨盆）」，且該代用骨「僅用作暫時的 支撐，並非提供骨骼結構的強化」。而相關之禁忌症（即不 可使用代用骨之處）明確標示為：1、不適用於填補與骨骼 結構穩定有關之缺損部分（絕對禁忌）。2、不能或不願遵 循（手）術後指示及不願合作的病人（相關禁忌）。3、人 工代用骨為代用品，在骨癒合的過程中，僅作為暫時的支撐 －同時被新生骨所取代。4、在骨癒合中，僅作為暫時的支 撐，並非提供骨骼結構的強化。柳念親因胸椎第12節壓迫性 骨折進行手術時已高齡88歲，被告鍾偉安於實施手術時，已 然違反該代用骨之使用說明，既然該代用骨不可用於與結構 穩定有關之缺損部位，但被告鍾偉安卻仍決定使用於柳念親 之胸椎上；且之所以使用人工代用骨係因其可被溶解與吸收 而被新生骨取代，惟柳念親年事已高，根本難以期待其可再 產生新生骨而取代代用骨，被告鍾偉安當時推薦柳念親使用 此等代用骨，具有選材不當之瑕疵。參諸臺中榮民總醫院為 柳念親所進行之骨泥灌注手術，選用之材料即為低溫骨水泥 （low temperature cement），而非人工代用骨，故柳念親 於手術後，疼痛快速減緩，此亦可徵被告鍾偉安有選用材料 不當之情形。被告鍾偉安亦坦承自104年7月20日手術完畢後 ，一直未發覺人工代用骨測漏至肋膜腔及肺部，直到病人因 肺炎急遽惡化轉到加護病房後，由葉周明主任進行治療後才 發現，被告鍾偉安才知道手術不當造成側漏事情。被告鍾偉 安在實施手術後，一直不知道有測漏情事，當然也未適當、 有效、積極之手術後監測與處理。至於人工代用骨為何會側 漏至肋膜腔？本案中人工代用骨測漏至為明顯，但在手術中 及手術後X光為何沒有發現？最可能之原因即為被告鍾偉安 沒發現手術執行不當，已經將人工代用骨穿過椎間前黃韌帶 （yellow lig ment/ ligmenta flava，為固定脊椎之韌帶 ）而直接注入至肋膜腔及肺部，當時未立即發現手術不當。三、行政院衛福部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）之鑑定意見 所參考者係中文仿單，但該仿單中英文之翻譯有顯然差異，
尚難憑採，且被告為柳念親所施行之手術為錐體後凸成形術 ，而此手術是否適用人工代用骨亦有疑慮：
（一）鑑定意見所參考者係中文仿單，參諸英文仿單原件，該段 之用語係「Pro-Denseres ultant paste is int ended for use as a bone graft substitute to be inj ected or digitally packed into open bone voids/gaps that are not instrinstic to stability of bony structure of skeletal system（i.e., the extremities,spine, and pelvis）to cure insitu」自其文義可知，如四肢、 脊椎、骨盆等部位係與骨骼結構穩定有關的部位，然中文 仿單解讀上卻出現歧異之解釋，有可疑之處。
（二）不論中英文仿單均有提及，該款產品適用於填補「骨缺損 、裂縫」之部位，「在骨癒合的過程中將被溶解與吸收， 同時被新生骨所取帶」並非用作骨骼結構的代替，然柳念 親係胸椎第12節壓迫性骨折，且手術前已知骨折部位塌陷 ，而施做「脊椎後凸成型手術」，一開始先用中空針管在 骨折處插入氣球製造出可填灌的空間，然後在那個空間中 填入骨水泥，俟凝固後提供永久之支撐，此顯與浦登仕代 用骨終將溶解與吸收之結果不同，而無法達到該手術之目 的，則浦登仕此一代用骨是否適合用作於支撐該節塌陷之 胸椎，亦有疑慮。
（三）人工骨泥材料一般常見有兩種，一種為PMMA聚化合物，可 以填補骨折，另一種為促骨生成性骨水泥，含有人體骨頭 成份，可以讓骨細胞長進去促成骨折癒合。當初柳念親於 臺中榮總所使用之骨材即為前者，惟被告鍾偉安所使用之 普登仕人工代用骨應為後者。被告鍾偉安所使用之手術， 雖然採取具有立即止痛療效與安全性之「椎體後凸成形術 」，但不一定必然產生手術安全之結果。骨水泥滲漏之相 關原因有許多種，包括清晰影像（MRI、CT scan、X ray 等）定位、對椎體型態與骨折程度之判斷、手術醫師之專 業經驗、手術方式之選擇、具體之操作方法等，都會影響 手術結果，其中包括手術醫師之專業能力，若能力不足， 可能發生醫師所造成之醫源性原因，例如穿刺誤差、多次 穿刺等。一般認為要避免骨水泥滲漏，需要注意以下五點 ：1.穿刺時盡量避免穿透椎弓內壁，注意保持椎體皮質完 整。2.骨水泥凝固後拔出骨水泥注入器。3.骨水泥之注入 量。4.骨水泥之黏稠度。5.選擇適合之注射時機。一般而 言胸椎注射量為5.5mL即足，但被告鍾偉安為柳念親進行 人工代用骨灌注時所使用之量為7mL，高於一般人所需用 之量，故本件人工代用骨最終發生溢漏之結果，是否出於
被告鍾偉安使用過多之人工代用骨，以及是否在調和時不 當而導致未凝固，仍有疑問。且按文獻記載，一般人工代 用骨在20分鐘會快速硬化，但觀之鑑定報告記載，被告於 14：31開始手術，15：25手術結束，而於15：28即接受脊 椎x光檢查，被告於手術完成後3分鐘即進行x光檢查，似 有過速之處。
四、被告對柳念親進行椎體成形術注入人工代用骨，雖符合醫學 原理，但此種方式並不為多數醫師所接受，其手術即難謂符 合醫療常規;且代用骨本身無法作為支撐重量之用，僅係可 協助癒合而已，然柳念親高齡88歲時進行此種手術時選用人 工代用骨，顯然被告並無斟酌患者年齡，該選用之醫材亦有 不當之處；本件人工骨溢流至原本不可能進入之肋膜腔，顯 見必然係被告在進行錐體成形術發生某種過失導致穿刺，而 後未凝固之人工骨沿穿刺孔洞移動至肋膜腔，被告鍾偉安手 術失敗導致人工骨外漏之行為，尚屬有過失。
五、並聲明：
（一）被告應連帶給付原告1,070,421元，並自起訴狀繕本送達 之翌日起按年息百分之五計算之利息。
（二）願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告抗辯：
一、參照國立臺灣大學醫學院附設醫院脊椎整型術說明暨同意書 、大林慈濟醫院影像醫學科2010-05-07「脊椎骨泥成形術」 、高雄長庚放射診斷科「脊椎整型術」檢查衛教文章等，均 可得知人工骨泥通常注入使用量5ml到10ml屬醫療常規。而 本件系爭手術中灌注7ml，且依系爭手術後柳念親之X光片影 像，可明顯發現人工骨泥均位於胸椎第12節椎體內，符合醫 療常規，無原告不當錯誤指摘之超量可言。而針對原告質疑 系爭手術穿刺時是否穿透椎弓內壁、是否於骨水泥凝固後拔 出骨水泥注入器、骨水泥之注入量、黏稠度及有無選擇適合 之注射時機？爰逐一說明，即可知被告鍾偉安於本件之醫療 處置，均無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業 裁量，並經醫審會鑑定肯認：
（一）系爭手術穿刺時有盡量避免穿透椎弓內壁，且注意保持椎 體皮質完整。按於脊椎穿刺手術時，若穿透椎弓內壁，就 會傷到神經，病人會在當下有被電到的感覺，術後更會立 即有下肢無力的現象。而柳念親於系爭手術時採趴姿，局 部麻醉，神智清楚，可以在手術中正常對答，其不論於系 爭手術時或手術後，都沒有上開這些現象。一般骨水泥注 入手術時，醫師會在注射前先在手術室外面測試骨水泥的 黏稠度。骨水泥或人工骨在初期都是液狀，5 分鐘後開始
變稀牙膏狀，約7 至8 分鐘變適中的牙膏狀，這時才是注 射的好時機；而注射時醫師都是邊注射邊照X 光隨時觀看 骨水泥有沒有在椎體內或有無外漏的現象；系爭手術亦同 此步驟。因病人柳念親系爭手術是採用經皮氣球擴張椎體 成形術（percutaneous kyphoplasty, 簡稱PKP ），椎體 在氣球擴張後，椎體內是有空隙的，骨水泥或人工骨注入 時應該沒有壓力，但是若有一點壓力，醫師就會重覆照X 光觀看椎體是否復位、骨水泥是否分佈均勻、有沒有外漏 等，通常手術就會因此終止。若骨水泥外漏，會刺激到神 經或周邊組織，也會引起病人疼痛感覺。然柳念親不論於 系爭手術時或手術後，都沒有被電到的疼痛現象；系爭手 術之注入過程更沒有發現任何外漏。柳念親的同一節胸椎 骨折的體積來說，疾病初期骨折的體積（門診時的影像） ，跟中期骨折的體積（手術前的影像），還有末期骨折的 體積（最後在臺中榮總影像）就可能完全不同。原告明知 柳念親同一節椎體在臺中榮總的骨水泥手術注入量是10ml ，卻硬要不當指摘被告鐘偉安於系爭使用7 ml的人工代用 骨是超量？顯然不可採。又，系爭手術之前在手術室外面 測試的骨水泥或人工骨就是被告鍾偉安參考的提示。一般 都會在20至25分鐘完全固化，並參考該次手術同步於手術 室外面測試的骨水泥或人工骨是否完全固化，確認後拔出 骨水泥注入器。被告鍾偉安對於柳念親及前面40幾位接受 相同術式之病人都是以一致的步驟施行手術：把人工代用 骨按照手術室外面測試骨水泥的黏稠度，確認呈現適中的 牙膏狀（最佳注射時機）才開始灌注病人椎體，然後觀察 手術前測試灌進病人椎體的同步人工代用骨凝固狀況，確 定已經固化後，才把穿骨針移除。40幾位病人接受相同術 式使用"瑞德"浦登仕人工代用骨都沒有發生任何類似柳念 親之情況。以2017年5月最新的的綜合系統回顧性PKP灌漿 手術文獻：一般脊椎灌漿手術骨水泥外漏率為54.7%，而 氣球擴張加灌漿手術之骨水泥外漏率是18.4%。再怎麼樣 的安全灌漿手術，外漏機會都仍有18.4%，此為病人柳念 親於系爭手術前即已知悉之手術風險。僅局部麻醉而神智 清楚之柳念親不只持續在系爭手術中正常對答；於系爭手 術過程，更完全未發生任何灌注物外漏或病人感覺到疼痛 之現象。當灌漿手術完成，將柳念親送回病房前，更是常 規性先送病人去照X光後才送回病房，顯然業已再次確認 系爭手術時之手術部位正確，且系爭手術灌注物固化最後 的情況，都沒有任何疑慮，絕無原告所質疑之過速照X光 可言。
（二）柳念親就被告鍾偉安所為醫療處置曾提起刑事過失重傷害 告訴，經承辦檢察官送醫審會鑑定後，醫審會1050220號 鑑定書鑑定意見認為：「被告鍾偉安均按醫療常規處置， 並無不當之處。」，承辦檢察官因查無任何事證認被告鍾 偉安有何過失致重傷害，故以臺灣臺中地方檢察署105年 度醫偵字第43號對被告鍾偉安為不起訴處分，益徵被告鍾 偉安之醫療處置並無過失。依目前醫學專業文獻，尚無人 工骨泥灌注至人體椎體內未固定成型的紀錄，更從未曾發 現人工骨泥滲漏至肋膜腔之個案報告；且柳念親肺部肋膜 積水之原因相當多樣，無論淨攝取排出量有無不平衡，都 未必致生肺部肋膜積水現象。柳念親於104年7月20日本件 系爭手術時為88歲高齡，嗣於間隔長達至少18個月（500 多天）之106年1月18日死亡，兩者相隔時間甚久，且上開 期間內，高齡病人柳念親接受為數眾多醫療行為、各式各 樣醫療措施。舉例其一，從臺灣臺中地方檢察署105年度 醫他字第4號檢察官訊問筆錄內，即有原告自承病人柳念 親於104年11月27日至12月28日，在臺中榮民總醫院神經 外科住院接受與本件系爭手術（胸椎第12節椎體成型術及 椎體後凸成形術，術中人工骨泥共灌注7ml）之腰部手術 。此均屬第三人介入因果關係中斷事由，足徵被告等之醫 療行為與病人柳念親死亡結果間，並無相當因果關係存在 ，自不成立侵權行為。
（三）本件業經醫審會編號1060337號鑑定書、1070372號鑑定書 再次鑑定，均認被告鍾偉安就本件病人所灌注之浦登仕代 用骨，並無不適合灌注於本案病人之證據，及無過多或調 和不當致未凝固之情事，且柳念親之死亡結果與系爭骨泥 亦之使用亦無因果關係存在。
二、關於原告請求各項費用：
（一）醫療費：柳念親於104年8月之自身病情說明會即明白知悉 自己倘拒絕穿背架最少3個月到半年，有可能因罕見體質 有人工骨泥測漏情形，卻隨即於104年11月至臺中榮民總 醫院接受與本件系爭手術同樣部位且同樣之脊椎人工骨手 術，導致其在臺中榮民總醫院術後無法下床，最終於106 年1月18日因高齡且免疫力低落而自然死亡。則其於104年 11月至臺中榮民總醫院自費接受手術之費用支出，包括： 醫材、救護車、住院、膳食費用等，與本件應無關係。被 告臺中醫院並未收取柳念親於104年7月20日接受系爭手術 原屬自費之全部醫療器材費用，有被告臺中醫院病患處方 明細表足資為憑。包括：瑞德浦登仕人工代用骨醫療器材 費用52,900元、吾頌球囊錐體擴張術骨水泥分配系統醫療
器材費用64,400元，計價欄位均標註「N」表示並未收費 。原告自始至今未曾支付柳念親於104年7月20日接受系爭 手術原屬自費之醫療器材費用總計117,300元。原告提出 之醫療費用收據多為中醫門診費用支出，每次花費903元 至1,863元不等，門診日期分別為104年9月2日、28日，同 年10月7日、14日、19日、21日、26日、31日，同年11月 11日、18日，同年12月25日；105年1月4日、11日、14日 、18日、20日、22日、25日，同年2月1日、5日、16日、 19日，同年9月30日，同年11月14日，同年12月27日，106 年1月11日，支出中醫門診費用共25,937元。依一般經驗 法則，中醫調理為我國常見之養生方法之一。柳念親於高 齡89歲年度內，持續中醫調養之門診支出，亦與本件無關 。至原告提出之費用收據大宗為柳念親105年度住院支出 ，及柳念親105年度入住護理之家支出，細項包含許多住 院、住護理之家膳食費，顯非增加生活上支出，亦非醫療 費用。柳念親入住護理之家一個月吃飯花費4,760元，本 屬原告應履行之扶養義務範疇，與本件無關。
（二）看護費：柳念親104年11月的臺中榮民總醫院神經外科手 術後，高齡88歲之病人柳念親有無經診斷不能下床？是否 因臺中榮民總醫院神經外科手術後醫囑而支出看護費用？ 支出看護費用與本件有何關聯？抑或以上單純為原告自稱 ，無任何醫療診斷證明？原告是否因無法親自履行扶養義 務而自行聘僱照顧服務員看護，並將高齡88歲之柳念親送 交護理之家照顧，其等支出本應履行扶養義務之總金額約 211,797元（其中105年2月至4月住臺中醫院附設護理之家 支出約56,997元，原告歸在醫療費項目，加計104年12月 至105年7月照顧服務員看護費支出約154,800元，共211, 797元），亦與本案並無關連。
（三）喪葬費：被告對柳念親所為醫療處置，經醫審會鑑定認全 部符合醫療常規，並無過失，與柳念親死亡並無因果關係 ，應無需支付此費用。
三、被告鍾偉安為柳念親所為之醫療行為並無疏失，均符合醫療 常規，且均合於醫療契約本旨，自不存在可歸責事由。依民 法第224條，被告臺中醫院亦不存在可歸責事由。被告等依 醫療契約本旨對柳念親提供之醫療處置，與其死亡結果間， 更無相當因果關係，被告臺中醫院並無提供柳念親醫療給付 不符合醫療契約本旨致生損害之情形，亦無不完全給付債務 不履行責任。原告依醫療契約不完全給付法律關係主張被告 醫院應依民法第224條、第227條、第227條之1規定負債務不 履行損害賠償責任，亦無理由。
四、並聲明：
（一）原告之訴駁回。
（二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。參、本院之判斷：
一、原告主張：原告為柳念親之女，柳念親前於104年7月7日因 腰部疼痛至被告臺中醫院就診，經安排X光檢查，發覺胸椎 第十二節骨折併神經壓迫、第三腰椎至第五腰椎滑脫合併狹 窄，於104年7月15日安排住院治療，於同年月20日，被告鍾 偉安對其進行灌漿、氣球擴張手術。但手術完成後，柳念親 之下背疼痛仍然持續，於同年7月21日開始，出現有呼吸困 難之現象，左肺亦於聽診時出現爆裂音，同時發生肋膜積水 ，積水之現象自右肺開始擴大至全身，被告臺中醫院亦均未 能及時察覺積水原因、亦未於專業能力範圍內作有效之處置 ，使柳念親之狀況不斷惡化。同年7月29日，被告鍾偉安只 以心電圖出現異常為由，將柳念親轉床至加護病房緊急處理 ，至同年8月初，經葉周明主任以氣管內視鏡清除肺部之感 染部份時，發現於104年7月20日進行手術所使用之人工骨泥 未凝固而外漏至肋膜，經其予以緊急清除溢漏骨泥。柳念親 身體健康遭損而不得不持續臥病在床，並因心律節律器周圍 皮膚發生細菌感染，於106年1月18日病逝。柳念親身體一向 硬朗，因被告鍾偉安之醫療過失行為導致其肺部塌陷、健康 受有嚴重損害，由於被告鍾偉安係被告臺中醫院神經外科醫 師，係受雇於該院執行醫師業務之人，本應負有較高之注意 義務，而為柳念親施行人工骨泥灌注手術時，應注意手術行 為應符合醫療常規，以及密切觀察柳念親術後狀況，惟其卻 未注意，致柳念親因人工骨泥外漏至肋膜，長達數日均未發 覺有異，進而引發全身性積水及肺膿瘍，可認造成柳念親於 106年1月18日死亡之結果與前開手術失敗具有相當因果關係 ，被告鍾偉安應負損害賠償之責。而被告鍾偉安執行前開手 術時乃受雇於被告臺中醫院之醫師，被告臺中醫院未盡相當 之注意，應負連帶賠償責任。爰請求被告等連帶賠償醫療費 用765,621元、看護費用154,800元、喪葬費用150,000元， 合計1,070,421元等語。惟原告上開之主張業為被告所否認 ，並以前詞置辯，是本件所應審究者為①被告鍾偉安於本件 醫療事件中對柳念親所為之醫療行為，是否有原告所主張之 不法過失行為存在？若有不法過失行為存在，該不法過失行 為與柳念親之死亡間，是否有相當因果關係存在？②被告鍾 偉安就柳念親之死亡對原告是否應負侵權行為損害賠償責任 ？③被告臺中醫院是否應依民法第188條第1項前段規定與被 告鍾偉安對柳念親之死亡負連帶賠償責任？④被告臺中醫院
就其與柳念親之醫療契約是否有債務不履行之情事？若有債 務不履行之情事，該情事與柳念親之死亡是否有相當因果關 係存在？⑤被告臺中醫院就柳念親之死亡對原告是否應債務 不履行損害賠償責任？按當事人主張有利於己之事實者，就 其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。 是原告就其主張有利於己之事實，自應負舉證之責任。二、被告鍾偉安於本件醫療事件中對柳念親所為之醫療行為，並 無原告所主張之不法過失行為存在，且被告鍾偉安對柳念親 所為之醫療行為與柳念親之死亡間，無相當因果關係存在：（一）經本院依職權調閱臺中地檢署105年度醫偵字第43號偵查 卷宗，於偵查中本件醫療紛經臺中地檢署就被告鍾偉安之 診治行為，及將原告之相關病歷送請醫審會鑑定，且經本 院再函請補充鑑定其結果意見（詳參卷附行政院衛生署醫 事審議委員會第10502220號、1060337號、1070372號鑑定 書，分見本院卷一第132-140頁、卷二第86-101頁、第147 -167頁）為：
１、案情概要：
①柳念親，男性（鑑定書誤載為女性），16年出生，有因 心律不整而置放心律調節器之病史。於104年7月1日因嚴 重下背痛，至臺中醫院鍾偉安醫師門診就診，經脊椎X光 檢查結果顯示有胸椎第12節壓迫性骨折，另脊椎電腦斷層 掃描檢查結果意外發現有腹主動脈血管瘤，鍾醫師給予口 服藥Ultracet、FenoX（l次1顆，1日3次）治療，並建議 病人使用背架。但病人仍持續疼痛，鍾醫師安排病人於同 年7月15日住院，病人入院時血壓122/62mmHg、心跳65次/ 分、呼吸20次/分、體溫36度C。同年7月16日病人主訴尿 量變少，經鍾醫師評估認為疑似脫水，故於同年7月17日 開始給予靜脈點滴注射，並記錄攝取及排出量。 ②因病人經止痛藥物治療及使用背架後，疼痛仍無明顯改 善，104年7月20日鍾醫師為病人施行手術，依手術紀錄， 手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注（ Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prodens e artificial bone），14：31開始手術，術中人工骨泥 共灌注7mL，l5：25手術結束。15：28病人接受脊椎X光檢 查，依X光片之影像可明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節 之椎體內。病人術後血壓129/75mmHg、心跳85次/分、呼 吸21次/分、體溫36.5度C，當日之淨攝取排出量為攝取60 0mL（依護理紀錄，排出量有漏記糞便排出量，故實際淨 攝取排出量應攝取更少）。同年7月21日病人出現輕微呼 吸困難（dyspnea），於19：30測量血氧飽和度於使用供
氣套管（nasal cannula，初階之氧氣供應系統）下為86% （小於90%為低血氧症），身體診察發現左肺有濕囉音（ crackles），胸部X光檢查結果顯示左肺水腫（pulmonary ede ma），經血液檢查結果發現白血球20300/μL（參考 值4000-10000/μL），鍾醫師給予靜脈注射Lasix（furos emide）20mg，改使用一般氧氣面罩（simple mask，相較 於供氣套管可提供較高濃度氧氣）。19：40病人血氧飽和 度為97%，當日尿量770 mL，淨攝取排出量為攝取1060mL （攝取/排出量為1830 mL/770 mL），病人呼吸困難之狀 況於處置後改善。同年7月22日病人呼吸狀況有較為改善 ，於使用供氣套管下血氧飽和度為92%，當日尿量1620 mL ，淨攝取排出量為排出90mL（攝取/排出量為1530mL/1620 mL），當日血液檢查報告顯示C反應性蛋白(CRP）24.2mg /dL可作為急性發炎或感染的指標，參考值為小於lmg/dL ）、白蛋白1.9g/dL（albumin，除特定肝腎的病人外，可 代表體內營養狀況，參考值3.5-5.0g /dL）。 ③104年7月23日病人之再次追蹤胸部X光檢查，結果發現 左側胸水增加，故鍾醫師給予廣效性抗生素Tapimycin， 並安排左側胸腔穿刺（thoracocentesis）引流胸水，共 引流出520mL混濁淺黃色液體，穿刺後之追蹤胸部X光檢查 結果顯示肺積水改善，血氧飽和度於使用供氣套管下為 92%，當日尿量1670mL，淨攝取排出量為排出200mL（攝取 /排出量為1990mL/2190mL，依護理紀錄，排出量有漏記糞 便排出量，故實際淨攝取排出量應排出更多）。同年7月 24日血液檢查報告顯示C反應性蛋白20.9 mg/dL，痰液細 菌培養報告為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA，meth icil lin-susceptible Staphylococcus aureus），經會 診感染科陳宗家醫師，改給予抗生素oxacillin 2 gm q6h （每6小時注射2gm）。20:30發現病人於使用供氣套管下 血氧飽和度為77-78%，故改使用一般氧氣面罩。21:00 病 人血氧飽和度為93%，主訴呼吸喘，醫師給予靜脈注射 Lasix（furosemide）20mg，病人經胸部X光檢查結果顯示 左側肺積水變嚴重，故改使用可調式氧氣面罩（Venturi Mask，可提供高氧氣濃度之面罩），並於家屬同意後，執 行豬尾巴導管（pigtail drainage）置放引流術。置放後 於23:22追蹤胸部X光檢查結果顯示肺積水改善，血氧飽和 度於一般氧氣面罩使用下為98-100%，當日引流量1350mL ，尿量12l0mL，淨攝取排出量為排出860mL。同年7月25日 至7月28日期間，豬尾巴導管引流量持續減少（400mL、19 mL、l5mL、極少量minimal amount），於同年7月27日會
診胸腔內科黃丞正醫師，建議持續引流，並追蹤胸部X光 檢查。同年7月28日胸部X光檢查結果顯示仍有左側肺積水 ，故懷疑豬尾巴導管阻塞。
④104年7月25日至7月28日期間淨攝取排出量為排出330mL 、排出1859mL、攝取125mL、攝取630mL。同年7月29日發 現病人心電圖檢查結果呈現短暫性心室頻顫（short run vent ricular tachycardia）合併胸悶，因同時有肺部問 題，故鍾醫師與家屬討論後將病人轉至加護病房，並會診 胸腔外科葉周明醫師。葉醫師診斷為肺炎合併左側膿胸（ pneu monia with left empy emathoracis），將豬尾巴 導管移除改置放左側胸管，以引流左側膿胸，並接手後續 治療。同年7月29日至8月2日期間之每日淨攝取排出量分 別為攝取5l0mL、攝取320mL、排出650mL、排出313mL、攝 取438mL。病人因肺炎導致呼吸衰竭，於同年8月2日接受 置放氣管內管合併使用呼吸器。同年8月6日經胸部電腦斷 層掃描檢查結果顯示靠近左側肋膜有高密度病灶（high density lesion），疑似鈣化或人工骨泥滲漏。同年8月 16日移除病人之胸管。同年8月24日病人出院轉至呼吸照 護病房。於106年1月18日死亡 ．．」。
２、1050220號鑑定意見：「
（一）被告臺中醫院之鍾偉安醫師於本件醫療為患者柳念 親所灌注之浦登仕代用骨，是否符合灌注於本案之 患者？
結果：依浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第018878號）仿單 ，其適應症為【可使用於填充與骨骼結構穩定無關之骨缺 損/裂縫（如四肢、脊椎、及骨盆）】，依104年7月20 日 手術紀錄，手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工 骨泥灌注（Technic of Operation：T12 kyphoplasty wi th prodense artificial bone），鍾醫師將浦登仕代用 骨灌注於病人胸椎第12節，符合使用之適應症，並適合使 用於本案病人。另上開浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第 018878號）仿單，其禁忌症包括：『嚴重的脈管或神經系 統疾病、未經控制的糖尿病、嚴重的骨變質疾病、封閉性 的骨缺損、妊娠、不能或不願遵循術後指示及不願合作的 病人：濫用藥物及酒精者、高血鈣症、腎功能不全之病人 、患者有結核性脊椎炎病史或活性結核性脊椎炎者』。本 案依病歷紀錄，病人並無上開之病症，故無不適合使用於 病人之禁忌。
（二）若本件醫療為患者柳念親所灌注之浦登仕代用骨不 適合灌注於本案患者，則會有何後遺症狀產生？
結果：依上開鑑定意見（一）說明，本案醫師為病人所灌 注之浦登仕代用骨，並無不適合灌注於本案病人之證據。 （三）依送鑑資料可否判斷鍾偉安醫師於本件醫療為患者 柳念親所灌注之代用骨是否有過多？或調和不當致 未能凝固之情事？
結果：104年7月20日鍾醫師為病人施行手術，依手術紀錄 ，手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注 （Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prode nse artificial bone），14：31開始手術，術中人工骨 泥共灌注7ml代用骨。目前臨床上，並無對灌注量之共識 ，從1mL-8mL皆可，仍無對灌注量之共識，仍須依病人個 別之病情及術中操作狀況而定，故鍾醫師所灌注之代用骨 並無過多或調和不當致未能凝固之情事。
（四）若本件醫療為患者柳念親所灌注之代用骨有過多或 調和不當致未能凝固之情事，則會有何後遺症產生 ？
結果：承上，本案並無灌注之代用骨有過多或調合不當致 未能凝固之情事；且依本會前次鑑定意見（二），已說明 「經查文獻報告，尚未發現有人工骨泥灌注至人體椎體內 未凝固成型之紀錄」。