臺灣桃園地方法院刑事判決 107年度訴字第542號
公 訴 人 臺灣桃園地方檢察署檢察官
被 告 王尊世
選任辯護人 胡世光律師
許語婕律師
張進豐律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（106 年度偵
續字第71號），本院判決如下：
主 文
王尊世無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告王尊世為法務部矯正署桃園監獄（下稱 桃園監獄）之忠舍舍房主管，為從事業務之人。緣該監獄之 受刑人蘇志祥因施用第一級、第二級毒品案件，於民國104 年10月17日經通緝到案後，同日下午5 時40分許入桃園監獄 執行，並於入監同日下午5 時51分許，在桃園監獄中央台自 述有坐骨神經痛及毒癮；嗣於翌日（18日）凌晨1 時38分許 ，在桃園監獄忠18房，因腰痛及毒品戒斷症狀出現，故於18 日凌晨2 時32分許改入桃園監獄忠14房，又於18日晚間9 時 許拍打房門表示不適；復於同年月19日凌晨0 時36分許拍打 房門表示不適，經桃園監獄管理人員給予止痛藥2 顆暫為因 應，19日上午6 時33分許再度拍打房門反應，而王尊世於19 日上午8 時許至下午1 時30分許、下午3 時許至下午5 時許 負責忠舍舍房值班，王尊世於19日8 時許與前班主管交接時 ，亦被告知需留意蘇志祥身體狀況，其本應注意受刑人反應 身體不適時，應立即予以適當之照護，將受刑人送交專業醫 療人員診治，且監所不能為適當醫治時，有立即將受刑人戒 護就醫之義務，而依當時情形並無不能將蘇志祥送交專業醫 療人員判斷是否需立即戒護就醫之情形，竟疏未注意蘇志祥 於19日上午9 時28分許拍打房門，已無力直立，需由舍友與 舍房外管理人員對話，19日上午某時亦已有嘔吐情形，且同 舍房舍友張修武及劉智雄均曾向王尊世反應蘇志祥身體不適 需就醫等情事，猶未將蘇志祥送交專業人員診治評估，任令 蘇志祥身體不適之情況持續，而未及時提供必要之救助，迨 於19日下午1 時15分許，蘇志祥嘔吐黑色嘔吐物，蘇志祥於 19日下午1 時18分被測得生理數據為血壓值138/111 ，收縮 壓與舒張壓間差距明顯變窄之身體重大異常數值後，王尊世
竟仍未將蘇志祥送交專業人員診治評估，反將蘇志祥送返舍 房，任令蘇志祥身體不適之情況持續，而未及時提供必要之 救助，嗣於19日下午3 時12分許，蘇志祥昏迷經監所人員自 忠14房移至桃園監獄衛生科急救，於同日下午3 時31分許轉 送衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院），蘇志祥仍因延遲 送醫而於同日下午4 時36分許，因膽結石引起急性膽囊炎破 裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿性拴子， 而敗血性休克死亡。因認被告王尊世涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定， 應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不 能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定犯罪事實所憑 之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而 無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一 般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得 據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之 懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院 為諭知被告無罪之判決。次按刑事訴訟法第161 條已於91年 2 月8 日修正公布，修正後同條第1 項規定：檢察官就被告 犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察 官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責 任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其 闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基 於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院 40年台上字第86號判例、76年台上字第4986號判例、92年台 上字第128 號判例意旨參照）。
三、公訴意旨認被告王尊世涉犯前開罪嫌，無非以被告之供述、 證人劉鳳勤、劉智雄、張修武、證人即桃園監獄監所管理員 趙明源、陳仕宸、證人即桃園監獄科員李德聰、證人即桃園 監獄監所主任管理員周以健、證人即桃園監獄監所管理員王 勇上、證人即桃園監獄醫檢師陳昶志於偵訊中之證述、衛生 福利部桃園醫院診斷證明書、監視錄影光碟、勘驗筆錄、桃 園監獄104 年11月10日桃監戒字第10400056720 號函、桃園 監獄106 年8 月29日桃監調字第10605005340 號函、桃園監 獄104 年12月16日桃監字第104000663 號函、桃園監獄105 年1 月28日桃監戒字第10500000580 號函暨函附矯正機關收 容人戒護外醫流程圖、桃園監獄107 年3 月22日桃監戒字第 10700011860 號函、桃園地方檢察署檢驗報告書、相驗屍體
證明書、相驗照片8 張、解剖照片12張、法務部法醫研究所 於104 年11月11日104 醫鑑字第1041104229號鑑定報告書、 法務部法醫研究所105 年4 月8 日法醫理字第105 理字第 10500012640 號函等證據為其主要論據。訊據被告王尊世固 坦承其係桃園監獄之管理員104 年10月19日之值班時間為上 午8 時至下午1 時30分，下午3 時至晚間6 時30分及晚間8 時至晚間11時，當日值班期間，負責巡視及反應忠舍14房受 刑人狀況等語；惟堅詞否認有何業務過失致死之犯行，辯稱 ：其於19日一早值班，前班陳明緯交接時蘇志祥並無異狀， 陳明緯口頭告知我蘇志祥有坐骨神經痛、退藥反應需留意， 104 年10月19日8 時20分交接前，蘇志祥當時並無須立即就 醫就診之特殊情況，但我當時知悉被害人蘇志祥狀況後，即 幫被害人加掛衛生科看診，且衛生科與我聯繫時，我也向衛 生科表示希望可以儘快幫被害人安排看診，而被害人前往新 收調查回來後，我還給予蘇志祥服用自備藥物，蘇志祥雖吐 出來而無法服用，我也有持續觀察被害人狀況，發現蘇志祥 有嘔吐物時，我也立即將蘇志祥推到走道觀察，並通知中央 台及施以生理數據測量，且管理員王勇上指示我將蘇志祥為 留置觀察後，我還詢問蘇志祥施用何種毒品？最後一次施用 時間？是躺著或坐著舒服？蘇志祥回答我海洛因或以台語說 四號、入監當天中午，並告知我「躺著」舒服，我當下即判 斷蘇志祥意識清楚，加上監所下午1 時30分的活動快開始， 我始讓被害人回房休息，下午1 時30分後我交班予張簡士煌 值班時，還特別告訴張簡士煌被害人的情況，下午3 時我再 自張簡士煌接續值班時，亦未聽聞蘇志祥有何異樣，嗣我打 給衛生科，蘇志祥的舍房同學即伸牌報告蘇志祥狀況，我旋 即將蘇志祥送至衛生科，一切我均有按照流程進行，並無過 失等語，經查：
㈠本案被害人蘇志祥因施用第一級、第二級毒品案件，經本院 以104 年度審訴字第465 號判決判處有期徒刑7 月、3 月， 並經臺灣高等法院以104 年度上訴字第1482號上訴駁回確定 ，後通緝到案於104 年10月17日，並於同日下午5 時40分入 法務部矯正署桃園監獄執行，入監後於104 年10月17日下午 5 時51分自述坐骨神經痛、毒癮未退，翌日即104 年10月18 日凌晨1 時38分許，在桃園監獄忠18房，因腰痛及毒品戒斷 症狀出現，於18日凌晨2 時32分許改入桃園監獄忠14房，核 與附表五所示之本院勘驗104 年10月18日凌晨監視錄影光碟 之勘驗內容相符，後於104 年10月19日下午3 時12分許，蘇 志祥昏迷經監所人員自忠14房移至桃園監獄衛生科急救，於 同日下午3 時31分許轉送桃園醫院，於105 年10月19日下午
4 時36分許到院前死亡，且被害人經鑑定結果為膽結石引起 急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟 化膿性拴子，而敗血性休克死亡，死亡方式為自然死，且毒 化檢查結果被害人體內仍有殘留嗎啡及安非他命類藥物，顯 示被害人入監前仍持續使用嗎啡及安非他命類藥物，是被害 人似因長期使用麻醉性藥物，藥物作用遮蔽了疼痛表現，而 未能準確就醫診治發現病因等情，有法務部法醫研究所104 年11月2 日( 104 ) 醫鑑字第1041104229號鑑定報告書、( 104 ) 醫剖字第1041104229號解剖報告書、桃園地方檢察署 相驗屍體證明書、桃園醫院104 年10月19日診斷證明書、刑 案查註紀錄表、桃園監獄在監或出監受刑人資料表、新收（ 借提還押）收容人內外傷紀錄表各1 份及相驗、解剖照片附 卷足考，足見被害人蘇志祥之死亡原因係因膽結石引起急性 膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿 性拴子，而敗血性休克死亡。堪認被害人蘇志祥於104 年10 月17日下午5 時51分自述坐骨神經痛、毒癮未退之症狀，並 非本案被害人蘇志祥死亡原因。
㈡被告王尊世供稱：我知悉被害人蘇志祥狀況後，即幫被害人 加掛衛生科看診，且衛生科與我聯繫，我也向衛生科極力表 示希望可以幫被害人看診等節，核與本院勘驗104 年10月19 日上午08時51分00秒至08時55分23秒、104 年10月19日上午 10時02分04秒至10時02分47秒被告王尊世於辦公桌監視錄影 光碟，被告確實如附表四編號1 、2 勘驗內容所示於104 年 10月19日上午有幫被害人加掛衛生科看診，且衛生科與被告 聯繫時，被告也向衛生科表示希望可以盡快安排被害人看診 無訛，亦與證人朱祐立於偵查中證稱：我在桃園監獄係戒護 人員，104 年10月19日我的勤務是在衛生科提帶受刑人看病 ，通常舍房主管會在受刑人看病前一日或當日，向衛生科投 單掛號，我再依掛號提帶受刑人看病，104 年10月19日上午 時，我有接到舍房主管即被告王尊世電話，向我表示有位同 學身體不舒服想要加掛，我即向被告王尊世表示加掛部分要 請衛生科處理，並請被告王尊世撥打衛生科分機，且於同日 下午2 、3 時許，被告王尊世還再次打電話告知我被害人需 要看診，我當場就告知在場的護理師，但因星期一衛生科看 診人數多，護理師一忙完，我立即打電話給被告王尊世，並 請護理師接聽，稍後就有人推輪椅帶被害人過來，現場有醫 師、護士、護理師，被害人被推進看診間後就在進行CPR 急 救，最後決定送醫等語互核一致，被告王尊世供稱其於19日 一早值班，前班陳明緯交接時蘇志祥並無異狀，陳明緯口頭 告知我蘇志祥有坐骨神經痛、退藥反應需留意，104 年10月
19日8 時20分交接前，蘇志祥並無須立即就醫就診之特殊情 況，但我當時知悉被害人蘇志祥狀況後，即幫被害人加掛衛 生科看診，且衛生科與我聯繫時，我也向衛生科極力表示希 望可以幫被害人看診等節，堪可採信。益徵被告王尊世於接 班時知悉蘇志祥狀況後，即依規定為被告加掛衛生科看診， 亦有聯繫證人朱祐立並持續與監所權責單位溝通，此部分難 認被告王尊世有何業務過失。
㈢被告另供稱：被害人前往新收調查回來後，我還給予蘇志祥 服用自備藥物，蘇志祥雖吐出來而無法服用，我也有持續觀 察被害人狀況，發現蘇志祥有嘔吐物時，我也立即將蘇志祥 推到走道觀察，並通知中央台及施以生理數據測量，且管理 員王勇上指示我將蘇志祥為留置觀察後，我還詢問蘇志祥施 用何種毒品、最後一次施用時間、是躺著或坐著舒服，蘇志 祥告知我海洛因或以台語說四號、入監當天中午，並回答我 「躺著」，我即認為被害人意識清楚，加上監所下午1 時30 分的活動快開始，我始讓被害人回房休息，下午1 時30分後 我交班予張簡士煌值班時，還特別告訴張簡士煌被害人的情 況，下午3 時我再自張簡士煌接續值班時，亦未聽聞蘇志祥 有何異樣等節，核與本院勘驗104 年10月19日下午13時16分 01秒至13時20分29秒被告王尊世於辦公桌旁監視錄影光碟， 被告確實如附表四編號3 、4 、5 勘驗內容所示前往忠14舍 房將蘇志祥帶至走道觀察，並通知中央台及施以生理數據測 量，且管理員王勇上指示被告將蘇志祥為留置觀察後，被告 有詢問蘇志祥服用毒品情況，被告並確實於13時18分54秒打 電話報告蘇志祥有嘔吐情事，經詢問處置狀況後，依照蘇志 祥意願讓其回舍房「躺著」休息之事實，核與104 年10月19 日下午1 時30分接班之人即證人張簡士煌於偵查中證稱：10 4 年10月19日下午1 時30分被告王尊世休息，交接換我值班 時，被告王尊世即向我稱被害人有吐一些黑色不明物體，且 有將被害人帶出舍房觀察狀況及回報中央台，被害人亦有表 示想要躺著休息，始讓被害人回房，並向我表示等待衛生科 提帶看診即可，故當時我只透過監視錄影畫面觀察被害人， 以避免打擾被害人休息等語互核一致；又證人即同房舍友劉 智雄於偵查中證稱：104 年10月18日被害人轉至毒癮未退的 退藥房時，身體看起來就是不舒服，坐起來也很困難，一直 坐在門邊冒汗，被害人即向伊稱坐骨神經痛，毒癮未退，我 就告知被害人沖冷水會舒服點，後來被害人還自己敲房門表 示不舒服，主管就進來舍房幫被害人量體溫，且被害人還是 向舍房主管表示坐骨神經痛，但舍房主管說體溫都正常後即 離去，被害人就持續躺著、冒汗，104 年10月19日上午，被
害人就開始嘔吐黑色嘔吐物，我就跟主管反應，舍房主管還 有拿藥物進來舍房給被害人服用，但被害人一直吐也無法吃 ，後來舍房主管將被害人帶出去又送回舍房後隔2 個小時， 我看被害人沒有自行擦拭嘴角流出的嘔吐物，拿水潑被害人 沒反應，即立即告知舍房主管應戒護外醫，舍房主管一進來 查看，就說趕快抬出去，並無說被害人已四肢冰冷、沒有呼 吸等語，核與被告王尊世前揭所辯大致相符，並有附表二所 示104 年10月19日上午忠14房、附表六104 年10月18日中午 忠14房所示勘驗內容、前揭值勤人員聯繫簿、105 年1 月28 日桃監戒字第10500000580 號函暨新收藥品檢查登記簿、自 備藥物照片、藥袋等各1 份在卷可佐，且桃園監獄掛號作業 係於門診前一上班日由各場主管將欲看診名單送交衛生科後 ，交由桃園醫院人員辦理掛號，如當日有需要看診者係為加 掛，由場舍人員通知衛生科人員並送掛號單辦理，有急診患 者則由場舍主管通報中央台並將收容人逕送衛生科由醫療人 員先行作適宜之醫療處置，如監內無法為適當醫治則通知戒 護科送護外醫治療，且骨科門診時間為下午2 時至5 時，被 害人掛號序號為5 ，病況概述坐骨神經痛等情，亦有桃園監 獄104 年12月16日桃監衛字第10400066310 號函暨行政院衛 生署桃園醫院初\ 複診掛號簿等附件1 份附卷可憑。復經本 院勘驗如附表四編號3 、4 所示104 年10月19日下午13時16 分15秒至34秒之勘驗內容，顯見被告王尊世確實與他人將被 害人蘇志祥帶至主管桌旁，對被害人施以生理數據檢測，監 視錄影畫面13時18分30秒至13時18分54秒，被告王尊世有詢 問被害人施用何種毒品，被害人低頭以模糊的聲音回答海洛 因或四號（台語），監視錄影畫面13時18分40秒至48秒，被 告王尊世詢問被害人何時最後一次施用毒品，被害人低頭回 答當天，被告王尊世並再次向被害人確認當天，本院如附表 四編號5 之勘驗監視錄影畫面13時18分54秒至13時20分29秒 顯示：被告王尊世撥打電話掛斷電話後，被告王尊世稱「說 要給他回房」，被告王尊世詢問被害人「你是回房躺著比較 舒服還是坐著比較舒服. . 」、「哪一個啦」，並再次詢問 「你是回房躺著比較舒服還是坐著？」、「怎麼樣？躺著？ 」，被害人低頭以模糊聲音回答「對」，被告王尊世再次確 認後，被害人低頭回答「恩」，本院如附表三編號4 所示勘 驗內容監視錄影畫面13時22分18秒，被告王尊世將蘇志祥送 回舍房，亦有附表四所示本院勘驗內容在卷可稽，核與被告 王尊世前揭所辯大致相符，可見於104 年10月19日被告王尊 世值勤時，被告王尊世確實有提供被害人自備之藥物予被害 人服用並測量生理數據，並以加掛之方式替被害人掛號於10
4 年10月19日下午骨科看診，並以與被害人對話之方式確認 被害人意識，而於104 年10月19日下午3 點休息完畢而交接 值班後，亦立即電詢衛生科看診狀況，且斯時被害人同房舍 友反應被害人應立即戒護外醫時，亦立即將被害人送至衛生 科急救，則被告王尊世既於被害人反應身體不適時提供藥物 、施以生理數據檢測、進行意識觀察後向中央台回報，並向 蘇志祥確認是否回房躺著比較舒服，嗣發現蘇志祥狀況不妥 而立即將其送至衛生科急救，據此自難認被告王尊世於值班 期間就對蘇志祥之監督管理、照護措施、通報中央台處置有 何過失。
㈣證人即桃園監獄醫檢師陳昶志於偵查中證稱：我領有初級急 救證照，於104 年10月19日下午3 時許，我當時聽到外面有 吵雜聲而往診間方向看後，衛生科科長即向我稱受刑人有狀 況要送外醫，我就過去幫忙，我看到蘇志祥時，蘇志祥已失 去意識，無呼吸、脈搏，我趕緊將蘇志祥放至擔架床上，當 時看診醫師也立即跑出來查看，並說要馬上急救後，伊立即 幫被害人進行CPR ，且醫師說要急救時，同時就有人通知監 獄救護車駕駛開車，直到救護車駛至桃園醫院，醫護人員接 手前，我就一直幫被害人進行CPR 急救，且被害人身體當時 還有點溫度，不到僵硬程度，我才有辦法幫被害人為CPR 急 救等語（見偵字卷第67頁至第68頁），且被害人蘇志祥雖於 104 年10月19日下午1 時24分39秒由監所人員、雜役將被害 人以側躺之姿推入舍房，被害人並持續維持側躺之姿，於同 日下午2 時33分55秒出現疑似嘔吐物蔓延，但於同日下午2 時48分19秒、2 時48分44秒、2 時48分50秒、2 時49分22秒 、2 時49分29秒、2 時49分49秒、2 時52分36秒、2 時52分 42秒、3 時10分54秒、3 時11分33秒、3 時11分35秒、3 時 12分23秒、3 時13分38秒、3 時13分46秒被害人均有自主移 動，及同日下午3 時17分被送至衛生科，並由衛生科醫護人 員進行檢查，同日下午3 時22分，由衛生科人員進行CPR ， 同日下午3 時25分35秒衛生科人員以擔架將被害人往外送出 ，同日下午3 時21分19秒桃園監獄救護車出動，同日下午3 時26分秒擔架上救護車，同日下午3 時26分42秒救護車起駛 ，同日下午3 時26分49秒經過桃園監獄廊道，且救護車車輛 起駛至駛至桃園醫院總計4 分42秒等情，有桃園監獄監視錄 影、救護車行車紀錄畫面光碟片、桃園地方檢察署署勘驗筆 錄各1 份、本院如附表三所示勘驗內容在卷可佐，堪認被害 人於104 年10月19日下午2 、3 時許確實仍有生命跡象，於 19日下午3 時15分許出現無呼吸、脈搏等情形後，桃園監獄 立即將蘇志祥送至桃園醫院急救，並為適當之CPR 救護處置
，縱蘇志祥送至桃園醫院時已出現四肢僵硬程度，亦難認蘇 志祥係在桃園監獄內死亡多時始送醫而被告有何延誤就醫情 事，告訴人即證人劉鳳勤主張延誤就醫云云，顯屬個人主觀 臆測之詞，與事實不符，不足採信。再參以被害人在桃園監 獄所施測之生理數據所示，被害人於104 年10月18日上午01 時38分在忠18房表示腰痛，生理數據測得為血壓數值147/84 、心跳67/ 分、體溫34.7度、血氧97；104 年10月18日上午 2 時20分被害人表示有毒品戒斷症狀，生理數據測得為血壓 數值121/ 64 、心跳109/分，為避免影響其他受刑人改配忠 14房後，104 年10月18日上午7 時36分在忠14房測得生理數 據為血壓數值150/83、心跳106/分、體溫35度、血氧98，乃 倚賴輪椅移動至中央台進行觀察；104 年10月19日上午作新 收調查完畢返房，無法進食午餐、服藥後，同日下午1 時18 分測得生理數據為血壓138/111 、心跳61/ 分、體溫37.4度 ，同日下午3 時13分被發現休克昏迷而緊急送醫，且上開生 理數據值起初血壓及心跳呈高低快慢交替，疑為休克前期代 償作用反覆發生，造成生理值不穩的交替變化，至104 年10 月19日下午1 時18分，血壓值為138/ 111，收縮壓與舒張壓 間距變窄，心跳頻度未能反射性上升，反而相對減緩，顯示 此時已出現心跳輸出下降，進入休克末期、器官衰竭階段， 而敗血性休克若能提早在尚未進展至末期休克，器官發生不 可逆衰竭前送醫，則獲得救治可能性將明顯提升，但因被害 人主述無特異性，且為新收犯人，又受使用毒品干擾，不易 使戒護或醫護人員注意到死者疾病嚴重程度等情，有桃園監 獄收容人蘇志祥送醫死亡光碟說明、法務部法醫研究所105 年4 月8 日法醫理字第10500012640 號函、監視錄影畫面光 碟片各1 份附卷可參，且證人即桃園醫院駐診桃園監獄骨科 醫師許祐堡亦於偵查中證稱：依我骨科看診經驗，坐骨神經 痛不太可能會導致死亡，且單純坐骨神經痛只是症狀，不是 病因，會很痛痛到站不起來，但不會死亡，除非有惡性腫瘤 壓迫到神經，才有致死可能性，而此時死因就會是腫瘤，不 是坐骨神經痛，有些病人亦會因夾雜藥物濫用問題，止痛藥 服用過量也會肝、腎功能衰竭死亡，而依被害人狀況，被害 人若有敗血症、腹膜炎，血壓會下降，有發炎現象會發燒， 體溫就會升高，等到嚴重時體溫、血壓、血氧就會降低，此 時就很難急救，但以被害人在桃園監獄測得之3 次生理數據 ，對一般人而言，實難看出有何特別異常，且生理數據要搭 配意識情況、整體理學檢查來作綜合判斷異常情形等語，可 認依當時客觀情形，被告王尊世確實無從注意到被害人有緊 急送醫之需求，且被害人既於104 年10月19日下午1 時18分
測量生理數據時，已臻休克末期、器官衰竭狀態，則被害人 即便於104 年10月19日下午1 時18分測量完生理數據後緊急 戒護外醫，是否能避免本件死亡結果之發生，即非無疑，益 徵本件被害人死亡之結果尚難歸責予被告王尊世。 ㈤至於告訴人即證人劉鳳勤證稱被告本案有延誤送醫之證述云 云，經核對附表一至四所示本院勘驗內容暨證人劉智雄、張 修武之證述，足認證人即告訴人劉鳳勤上開證述與事實不符 ，不足採信。證人劉智雄、張修武於偵查中之證述，雖均就 蘇志祥嘔吐情事證述明確，然被告於值班時就蘇志祥嘔吐不 舒服事宜之所有處置措施，業經本院如附表三、四勘驗內容 所示，被告均有依照作業流程掛號、報告中央台，率難僅憑 證人劉智雄、張修武於偵查中之證述率斷被告本案有何業務 上過失。證人趙明源證稱：104 年10月17日蘇志祥係晚間7 時10分到新收房，當日晚間8 點即交班等語（見相卷二第12 頁）、證人陳仕宸證稱：104 年10月18日晚上8 時至11時是 我值班等語（見相卷二第15頁至第16頁）、證人即桃園監獄 科員李德聰證述之內容係104 年10月18日晚間9 時許值班之 狀況，證人即桃園監獄監所主任管理員周以健證稱內容係一 般受刑人反應身體狀況不佳之監所作業規定，經核上開證人 證述內容，均無法與被告王尊世本案有何業務過失，欠缺實 質關聯。而證人即桃園監獄監所管理員王勇上證稱其於10 4 年10月19日下午1 時6 分許抵達中央台，同日下午1 時18分 許，接獲被告來電，回報蘇志祥狀況，表示蘇志祥有嘔吐黑 色嘔吐物，當時請被告將蘇志祥留在其主管桌旁就近觀察等 語，被告亦確實依照證人王勇上指示留置蘇志祥於走道觀察 ，然基於尊重蘇志祥之意願，本院審酌蘇志祥既然自行選擇 回舍房「躺著」休息，被告依其意願將原在走道留置觀察之 素至詳帶回舍房，應無任何過失可言，則尚難僅憑證人王勇 上之上開證述率認被告本案有何業務過失犯行。 ㈥綜上，依附表一所示104 年10月19日新收中心勘驗結果、附 表二104 年10月19日忠14房上午勘驗內容、附表五104 年10 月18日凌晨勘驗內容、附表六104 年10月18日中午勘驗內容 之全部客觀情事，桃園監獄人員依據戒護外醫流程圖所為處 置尚難認有何違失，且於104 年10月19日始值勤之被告王尊 世，依據104 年10月17日、18日被害人所反映出客觀情況、 生理數據等節，實難注意到被害人有坐骨神經痛、毒癮未退 以外之疾病，而有立即戒護就醫之需，自難認被告王尊世所 為處置有何違誤，被告王尊世於案發當時均依照所有流程規 定處置本案狀況，並通報中央台，然最終決定戒護外醫的權 限並非被告，被告既已依規定立即報告中央台主管，則被告
應以善盡權限範圍內對於蘇志祥之監督照護義務，不得倒果 為因率認被告王尊世值勤行為與被害人死亡結果間有何必然 之相當因果關係，是尚難僅憑被告王尊世於104 年10月19日 下午1 時20分許未受指示戒護外醫之處置而率斷被告應負業 務過失致死之刑責。
四、綜上所述，檢察官所舉之證據與指出之證明方法，就被告王 尊世是否確有公訴意旨所指業務過失致死犯行，顯尚未達於 通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度， 仍有合理懷疑性存在，應屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說 明，自應為被告無罪之諭知，以昭審慎。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官陳羿如提起公訴，檢察官陳師敏到庭執行職務。中 華 民 國 108 年 8 月 1 日
刑事第一庭 審判長法 官 謝順輝
法 官 林莆晉
法 官 蔡政佑
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官 吳錫屏
中 華 民 國 108 年 8 月 2 日
附表一 104年10月19日新收中心
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│編號│時間 │勘驗內容 │
│ │ │ │
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│ 1 │09：40：25 │蘇志祥坐著輪椅，由旁人推著至中央櫃臺。隨後│
│ │ ～ │有一群受刑人從蘇志祥之身旁經過。最後由旁人│
│ │09：42：40 │推著坐在輪椅上之蘇志祥離開。 │
│ │ │ │
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│ 2 │09：43：20 │在新收調查中心內，王勇上管理員出現在畫面中│
│ │ ～ │心內，監視器畫面右側，穿白色上衣，背對攝影│
│ │09：45：00 │鏡頭，蘇志祥坐著輪椅，由雜役推進新收中心後│
│ │ │方，李侑穎科員站在其後方，戴著口罩監督、管│
│ │ │理管理員。蘇志祥不時低頭，之後改以手撐著頭│
│ │ │休息。 │
│ │ │ │
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│ 3 │10：09：15 │畫面右方，三個受刑人在蘇志祥身旁填寫資料，│
│ │ ～ │蘇志祥坐在輪椅上低著頭休息，其後方站有王勇│
│ │10：11：00 │上管理員，王勇上管理員不時來回走動，監視現│
│ │ │場。 │
│ │ │ │
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│ 4 │10：11：55 │雜役將坐在輪椅上之蘇志祥推至新收中心內辦公│
│ │ ～ │桌處，蘇志祥則持續低頭休息，蘇志祥未抬起頭│
│ │10：14：25 │做任何動作（包括書寫），雜役又將蘇志祥推至│
│ │ │畫面右上方處，後將其推至畫面上方靠近窗戶處│
│ │ │，蘇志祥始終低著頭，王勇上管理員則一直站在│
│ │ │畫面右方。 │
│ │ │ │
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│ 5 │10：19：10 │雜役將蘇志祥推至畫面中間處，蘇志祥始終低頭│
│ │ ～ │休息，身體亦不時略微搖晃。10：19：04，畫面│
│ │10：32：35 │中，有坐著輪椅之受刑人在新收中心辦公桌前，│
│ │ │書寫資料。畫面現場有兩位管理員，一位站在新│
│ │ │收中心後方即廁所前方，一位站在蘇志祥後方。│
│ │ │10：22，王勇上管理員站在新收中心辦公桌前走│
│ │ │動，並監視現場，並於10：22站立於蘇志祥輪椅│
│ │ │正前方。之後，雜役將蘇志祥推至畫面左上方靠│
│ │ │近窗戶處，蘇志祥持續低頭休息。 │
│ │ │ │
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│ 6 │10：33：00 │畫面左上方靠近窗戶處，坐著輪椅之蘇志祥持續│
│ │ ～ │低頭休息。10：39：04，管理員王勇上站在蘇志│
│ │10：45：00 │祥旁，背對蘇志祥，監視全場。最後，其他人散│
│ │ │去後，雜役將蘇志祥推至門外，蘇志祥仍持續低│
│ │ │頭休息。 │
│ │ │ │
└──┴───────┴─────────────────────┘
附表二 104年10月19日忠14房（上午至中午）
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│編號│時間 │勘驗內容 │
│ │ │ │
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│ 1 │06：28：02 │靠近門邊穿著白色無袖背心之蘇志祥，坐在棉被│
│ │ ～ │旁低頭休息。 │
│ │06：29：46 │ │
│ │ │ │
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│ 2 │06：29：47 │蘇志祥嘗試以手扶著水泥矮牆，之後一手扶著牆│
│ │ ～ │面，一手扶著水泥矮牆，緩慢地起身站立，後雙│
│ │06：36：56 │腳站立，雙手扶著水泥矮牆，又坐在棉被上低頭│
│ │ │休息。 │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│ 3 │06：36：57 │蘇志祥仍坐在棉被上低頭休息，一室友將地板上│
│ │ ～ │的白色棉被撿起，放在大門旁的角落，並將早餐│
│ │07：11：40 │從送飯孔端進來房內。 │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│ 4 │07：11：41 │蘇志祥及其他獄友開始準備用餐，獄友將裝有液│
│ │ ～ │態食物之碗遞給蘇志祥，蘇志祥拿起碗來飲用一│
│ │07：19：31 │部份後，將碗置於地上，如此來回數次後，將碗│
│ │ │內之食物喝完。 │
│ │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────┤
│ 5 │07：19：32 │蘇志祥繼續坐在大門口旁，低頭休息。 │
│ │ ～ │ │
│ │07：20：41 │ │
│ │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────┤
│ 6 │07：20：48 │蘇志祥在棉被旁邊，坐著低頭休息。 │
│ │ ～ │ │
│ │07：46：05 │ │
│ │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────┤
│ 7 │07：46：06 │蘇志祥攤開身旁的棉被，扶著水泥矮牆半起身，│
│ │ ～ │身體跪趴在地上，低頭面對著棉被雙腳跪地掙扎│
│ │07：47：30 │著，後再度半起身後低頭坐著休息，但頭面對著│
│ │ │門，背對監視攝影機。 │
│ │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────┤
│ 8 │07：47：31 │蘇志祥時而低頭坐在地板休息，時而以雙手撐著│
│ │ ～ │地板。 │
│ │08：13：31 │ │
│ │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────┤
│ 9 │08：13：32 │蘇志祥身體面向門，低頭坐在地板上休息，但身│
│ │ ～ │體不時搖搖晃晃，雙手有不時撐在地板上，身穿│
│ │08：50：58 │紅色褲子的受刑人（張修武）於8 時46分如廁完│
│ │ │畢後，站立於蘇志祥的後方，並來回小範圍走動│
│ │ │，撥弄頭髮，8 時47分46秒身穿紅色褲子的受刑│
│ │ │人（張修武），往前步行至蘇志祥後方，並彎腰│
│ │ │，以雙手接觸蘇志祥，並以雙手自後方環抱蘇志│
│ │ │祥，將其往上抬高三秒後，始放下，後於8 時48│
│ │ │分05秒，該身穿紅色褲子的受刑人（張修武）有│
│ │ │前往大門瞻視孔，並以左手觸碰瞻視孔，後退回│