臺灣宜蘭地方法院刑事判決 107年度訴字第411號
公 訴 人 臺灣宜蘭地方檢察署檢察官
被 告 燿華電子股份有限公司
法定代理人 張元銘
代 理 人 呂鎔伊
選任辯護人 蘇振文律師
被 告 許正弘
選任辯護人 陳恒寬律師
被 告 胡志深
選任辯護人 沈元楷律師
上列被告等因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（107年
度偵字第2210號、第2211號），本院判決如下：
主 文
燿華電子股份有限公司、許正弘、胡志深均無罪。 理 由
一、公訴意旨略以：
（一）被告胡志深係被告燿華電子股份有限公司（下稱燿華公司 ）之總工安室處長，負責被告燿華公司內部工作安全衛生 事項之管理、規劃、執行，許文賢（已於民國106年6月26 日死亡，所涉業務過失致死另經臺灣宜蘭地方檢察署為不 起訴處分確定）則係被告燿華公司環工部環二課課長，為 被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠之現場作業主管，其等均 係從事業務之人，而簡家威、許家偉、謝維恩、游勝富、 賴柏宜及吳穎雯均為被告燿華公司環工部環二課之工程師 。緣於106 年6月26日上午8時許，簡家威、許家偉與環工 部環二課副工程師林家豪受許文賢指派，進行被告燿華公 司宜蘭廠區廢水處理廠內慢混槽共通管封管作業時，簡家 威不慎將封管用之管帽掉落至該槽內，隨後於同日上午9 時許，簡家威、許家偉欲前往屬於局限空間之前開慢混槽
內撿拾該管帽時，許文賢本應注意使勞工從事缺氧危險或 局限空間作業時，應使專人檢點該作業場所，置備測定空 氣中氧氣濃度之儀器及架設抽風設備以確認空氣中氧氣濃 度、硫化氫濃度符合標準，並使勞工配戴空氣呼吸器等呼 吸防護具及安全帶或救生索等防墜落之防護具後，始得讓 勞工進入局限空間作業；而被告胡志深本應注意對廢水處 理廠內之勞工應施以從事工作、認識環境危險因子及預防 災變所必要之安全衛生教育、訓練，使勞工認識該廢水處 理廠之慢混槽內因進行生物分解之厭氧反應而產生高濃度 無氣味之硫化氫，且應教育勞工吸入高濃度之硫化氫時， 會立即麻痺呼吸中樞及抑制細胞鏈中色素氧化酵素，使細 胞呼吸受到抑制而引起組織缺氧致死之高危險性，許文賢 、被告胡志深均無不能注意之情事，竟均疏未注意及此， 致簡家威於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫 化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其 他必要之防護具之情狀下，直接架梯進入該槽內，因簡家 威於撿拾管帽時攪動槽底淤泥，致原融於水之高濃度硫化 氫逸散於空氣中，簡家威隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷 昏迷失能，而溺入槽內尚未排乾之污水中，在旁戒護之許 家偉見狀隨即前往廢水廠2 樓環二課辦公室通知許文賢、 謝維恩、賴柏宜、游勝富及吳穎雯前往該慢混槽邊，許文 賢身為現場救援指揮主管，本應注意在缺氧危險作業場所 救援期間，亦應進行如前所述之抽風、測氧、配戴上開安 全防護具後，始得讓勞工進入缺氧之局限空間內救援，被 告胡志深另應注意於廢水處理廠內設置固定式及移動式之 通風、抽風設備、測氧儀器、救生索、防護衣等緊急應變 器材及置備動力或機械輔助吊升等適當緊急救援設施，以 致發生硫化氫逸散之意外事故時，現場救援人員能即時且 在安全之環境下排除危害及於局限空間內救援傷者，亦均 未注意及此，許文賢於分派由游勝富前往宜蘭廠A 棟1 樓 取抽風設備、由謝維恩及賴柏宜前往汙水廠2 樓取童軍繩 及抽低該慢混槽水位後，即讓許家偉、謝維恩於未先行架 設抽風設備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、 未配戴安全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情 狀下先後爬梯進入該槽內，致許家偉、謝維恩隨即亦吸入 該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，因而溺入槽內尚未排乾 之污水中，許文賢見狀復於無任何防護措施下直接進入該 槽內救援，隨即亦吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能， 致溺入槽內尚未排乾之污水中，賴柏宜於開啟抽水馬達後 返回現場，適見許文賢正爬梯進入槽內，此時被告燿華公
司工安室支援人力始抵達現場，賴柏宜亦於無任何防護措 施下直接進入槽內救援，隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷 昏迷，惟因賴柏宜面朝上而未溺入污水中，適時游勝富始 自隔壁A 棟之緊急應變櫃取回抽風設備，並與現場工安室 人員一同架設抽風管。嗣救護車據報前往現場，依序於該 槽內救出賴柏宜及謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威等人 ，惟謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威經送羅東聖母醫院 急診室後，經診斷認業無自發性呼吸心跳而無急救必要， 於同日11時許宣告死亡。賴柏宜、游勝富則均因吸入過量 硫化氫，於當日送院治療（傷害部分，均未據告訴）。（二）被告許正弘係被告燿華公司之總經理，負責燿華公司內部 業務之管理及決策。被告許正弘於106 年6月28日上午9時 55分許，收受勞動部職業安全衛生署之電子公文時，明知 被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠於106年6月26日因發生前 述重大職業災害事件，經勞動部職業安全衛生署於106年6 月28日以勞職北2字第1061024247 號函為停工處分，停工 時間為106 年6月26日中午12時起至同年7月10日中午12時 止，停工範圍為宜蘭縣○○鎮○○路00○00○0○00○0號 廢水清理作業及其場所，竟為規避停工造成之損失而違反 上開停工處分，仍允許宜蘭廠廢水處理廠中PH調整池、快 混池、慢混池、沉澱池以外之槽池繼續運作，並使製程廢 水繼續流入該廢水處理廠處理，因而違反勞動檢查法第28 條之停工通知。嗣勞動部職業安全衛生署檢查人員於同日 晚間6 時許，在上開廢水處理廠實施勞動檢查時，始查悉 上情。因認被告胡志深涉犯刑法第276 條第2 項之業務過 失致人於死罪嫌；被告許正弘涉犯勞動檢查法第34條第1 項第2 款之罪嫌；被告燿華公司則依勞動檢查法第34條第 2 項同受處罰云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按所謂認定犯罪 事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而 言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷 罪之資料；又事實審法院對於證據之取捨，依法雖有自由判 斷之權，然積極證據不足證明犯罪事實時，被告之抗辯或反 證縱屬虛偽，仍不能以此資為積極證據應予採信之理由；而 認定犯罪事實所憑之證據，無論係直接證據或間接證據，其 為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得 確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚 未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，復無其他調查途徑
可尋，法院即應為無罪之判決（最高法院29年上字第3105號 、30年上字第482 號、76年台上字第4986號判例意旨參照） 。
三、公訴人認被告等人涉犯上開罪嫌，無非係以被告許正弘、胡 志深於偵查、本院準備及審理中之供述（見他卷第222 頁至 第225頁、第277頁至第279頁；本院卷一第30頁至第37 頁； 本院卷二第257頁至第265頁）、證人即被告燿華公司之代表 人張元銘於偵查中、證人即被告燿華公司之環二課工程師吳 穎雯、游聖富、賴柏宜、宜蘭廠廠長江豪祥、維護課課長蔡 錦榮、宜蘭廠工安室工程師邱智偉於警詢及偵查中、證人即 被告燿華公司之宜蘭廠工安室副工程師郭思吟、環二課副工 程師吳泊宣、邱業盛、林家豪、副總經理及宜蘭廠登記負責 人蔡東鶴於偵查中、證人即被告燿華公司之環工部經理張耀 華、維護課工程師簡中凱於警詢、偵查及本院審理中、證人 即案發時任勞動部安全衛生署承辦人員楊允安、游淳淼、科 長陳永哲於本院審理時之證述（見相卷一第9頁至第12 頁、 第45頁至第50頁、第52頁至第53頁、第55頁至第56頁、第58 頁至第60頁、第62頁至第63頁、第66頁至第67頁、第69頁至 第70頁、第148頁至第150頁、第155頁至第159頁、第194 頁 至第197頁、第201頁至第204頁；相卷二第3頁至第5頁、第3 1頁至第33頁；他卷第52頁至第53頁、第62頁至第64頁、第6 8頁至第70頁、第222頁至第225頁；本院卷二第6頁至第17頁 、第55頁至第63頁、第72頁至第77 頁）、被告燿華公司106 年7月5日燿環字第106132號函附宜蘭廠廢水處理廠106年6月 26日上午8時許至7月3 日間之廢水操作紀錄及員工排班表、 被告燿華公司環工部環二課在職人員安衛自主教育訓練紀錄 表、測驗卷、局限空間作業管理辦法、有害氣體檢測紀錄表 、局限空間作業人員教育訓練、演練教材、宜蘭廠安全衛生 委員會第3屆第4次、第5 次會議紀錄相關資料、勞工安全教 育訓練內容、結業證書（許文賢）、職業安全衛生教育訓練 結業證書、堆高機技術士證、在職教育訓練紀錄（謝維恩） 、在職教育訓練紀錄、結業證書（游聖富）、堆高機技術士 證（許家偉、賴柏宜）、甲級空氣污染防制專責人員、甲級 廢棄物處理技術員合格證書（賴柏宜）、甲級廢水處理專責 人員合格證書（許家偉）、甲級空氣污染防制專責人員、甲 級廢棄物處理技術員合格證書（許文賢）、甲級廢水處理專 責人員合格證書（謝維恩）、燿華公司廠內教育訓練總結報 告表及相關資料、管理目標期間追查紀錄表、燿華公司106 年度職業安全衛生管理計畫、緊急應變處理標準計畫書、有 害氣體檢測申請辦法、安全資料表、安全防護具使用及管理
規範、自動檢查作業辦法、作業流程圖、勞動部職業安全衛 生署安全衛生工作守則備查資料登錄訊息、勞工安全衛生工 作守則管理辦法、職業安全衛生管理單位人員設置變更報備 書、在職教育訓練明細、高雄市政府勞工局101年4月11日高 市勞條字第10132521000 號函、勞工一般體格及健康檢查紀 錄表、現場照片、燿華公司環工部環二課安衛自主教育訓練 教材課程大綱、燿華公司廠內教育訓練總結報告表、教育訓 練簽到簿、測驗卷、自主教育訓練紀錄表（簡家威、賴柏宜 、謝維恩、許家偉）、燿華公司宜蘭廠106 年度應變器材穿 戴及操作訓練、環工部環二課105 年度緊急應變自主訓練紀 錄、勞動部職業安全衛生署106年6月28日勞職北2字第10610 24247號函、106年8月8日勞職北2字第1061030804 號函暨所 附重大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談 話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表 、臺灣宜蘭地方檢察署勘驗筆錄各1 份、臺灣宜蘭地方檢察 署相驗屍體證明書（許文賢、謝維恩、許家偉、簡家威）、 相驗筆錄、檢驗報告書、羅東聖母醫院診斷證明書及急診病 歷資料、法務部法醫研究所解剖鑑定報告書、宜蘭縣政府消 防局救護紀錄表各4 份（見相卷一第31頁至第40頁、第43頁 、第72 頁至第103頁、第123頁至第146頁、第208頁至第227 頁、第230頁至第249頁；相卷二第9頁至第26 頁；相卷三； 相卷四；他卷第4頁至第6頁、第24頁至第27頁）、106年6月 26日工安意外現場照片12張、相驗及解剖照片共151 張、監 視器錄影擷取畫面22張（見相卷一第24頁至第29頁；相卷二 第43頁至第123頁；他卷第141頁至第143頁），資為論據。四、訊據被告等均堅詞否認有何前揭之犯行，被告胡志深辯稱： 教育訓練伊均有規劃，本件死者因搶時間始造成此不幸事件 ，但伊該做的事都有做，沒有過失等語，其辯護人亦辯稱： 被告胡志深就教育訓練之規劃設計，已盡注意義務，就固定 式或移動式抽風設備等設置及配置位置，均係依據廠區人員 對於環境工程需求及資源配置最適化之專業判斷，並無過失 ，且死者之死亡結果，與被告胡志深是否有善盡教育訓練之 間，並無相當因果關係等語；被告燿華公司之辯護人則辯以 ：被告許正弘一收到停工處分，就立即前往宜蘭廠與幹部商 討停工處分執行事宜，而停工命令之停工範圍，應以證人楊 允安之說法可採，即不要再有人進入廢水池從事汙泥清理作 業，就不會再發生災害，可避免職業災害的擴大，範圍係指 特定之後段化混池，並非全廠，故被告許正弘封鎖該槽池， 符合停工命令之目的及文意，且被告燿華公司之員工並無違 反停工命令之故意，收線是為了執行停工命令、避免造成二
次公害所為等語；被告許正弘辯稱：伊不會也不敢違抗停工 命令等語，其辯護人復辯以：該停工處分之記載，受處分人 非明確可預見停工範圍，難認符合行政明確性原則，被告許 正弘認停工範圍係發生事故之位置及設備，故已指示廢水處 理廠發生意外之設備及位置均停止作業，又因停止投料，需 進行收線作業，否則會對環境產生污染危險，始進行收線作 業，被告許正弘並無違反停工處分之犯罪認識及意欲等語。 經查：
（一）被告胡志深所涉業務過失致死部分：
1.被告胡志深係被告燿華公司之總工安室處長，負責被告燿 華公司內部工作安全衛生事項之管理、規劃、執行，許文 賢（已於106年6月26日死亡，所涉業務過失致死另經臺灣 宜蘭地方檢察署為不起訴處分確定）則係被告燿華公司環 工部環二課課長，為被告燿華公司宜蘭廠廢水處理廠之現 場作業主管，其等均係從事業務之人，而簡家威、許家偉 、謝維恩、游勝富、賴柏宜及吳穎雯均為被告燿華公司環 工部環二課之工程師。緣於106 年6月26日上午8時許，簡 家威、許家偉與環工部環二課副工程師林家豪受許文賢指 派，進行被告燿華公司宜蘭廠區廢水處理場內慢混槽共通 管封管作業時，簡家威不慎將封管用之管帽掉落至該槽內 ，隨後於同日上午9 時許，簡家威、許家偉欲前往屬於局 限空間之前開慢混槽內撿拾該管帽時，許文賢本應注意使 勞工從事缺氧危險或局限空間作業時，應使專人檢點該作 業場所，置備測定空氣中氧氣濃度之儀器及架設抽風設備 以確認空氣中氧氣濃度、硫化氫濃度符合標準，並使勞工 配戴空氣呼吸器等呼吸防護具及安全帶或救生索等防墜落 之防護具後，始得讓勞工進入局限空間作業，無不能注意 之情事，竟疏未注意及此，致簡家威於未先行架設抽風設 備換氣、未先檢測氧氣、硫化氫濃度符合標準、未配戴安 全帶、安全帽、呼吸器及其他必要之防護具之情狀下，直 接架梯進入該槽內，因簡家威於撿拾管帽時攪動槽底淤泥 ，致原融於水之高濃度硫化氫逸散於空氣中，簡家威隨即 吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能，而溺入槽內尚未排 乾之污水中，在旁戒護之許家偉見狀隨即前往廢水廠2 樓 環二課辦公室通知許文賢、謝維恩、賴柏宜、游勝富及吳 穎雯前往該慢混槽邊，許文賢身為現場救援指揮主管，本 應注意在缺氧危險作業場所救援期間，亦應進行如前所述 之抽風、測氧、配戴上開安全防護具後，始得讓勞工進入 缺氧之局限空間內救援，復未注意及此，許文賢於分派由 游勝富前往宜蘭廠A棟1樓取抽風設備、由謝維恩及賴柏宜
前往汙水廠2 樓取童軍繩及抽低該慢混槽水位後，即讓許 家偉、謝維恩於未先行架設抽風設備換氣、未先檢測氧氣 、硫化氫濃度符合標準、未配戴安全帶、安全帽、呼吸器 及其他必要之防護具之情狀下先後爬梯進入該槽內，致許 家偉、謝維恩亦隨即吸入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷失能 ，因而溺入槽內尚未排乾之污水中，許文賢見狀復於無任 何防護措施下直接進入該槽內救援，隨即亦吸入該高濃度 硫化氫而嗆傷昏迷失能，致溺入槽內尚未排乾之污水中， 賴柏宜於開啟抽水馬達後返回現場，適見許文賢正爬梯進 入槽內，此時被告燿華公司工安室支援人力始抵達現場， 賴柏宜亦於無任何防護措施下直接進入槽內救援，隨即吸 入該高濃度硫化氫而嗆傷昏迷，惟因賴柏宜面朝上而未溺 入污水中，適時游勝富始自隔壁A 棟之緊急應變櫃取回抽 風設備，並與現場工安室人員一同架設抽風管。嗣救護車 據報前往現場，依序於該槽內救出賴柏宜及謝維恩、許文 賢、許家偉、簡家威等人，惟謝維恩、許文賢、許家偉、 簡家威經送羅東聖母醫院急診室後，經診斷認業無自發性 呼吸心跳而無急救必要，於同日11時許宣告死亡。賴柏宜 、游勝富則均因吸入過量硫化氫，於當日送院治療（傷害 部分，均未據告訴）等情，為被告許正弘、胡志深於本院 準備程序中所不爭執（見本院卷一第36頁），核與證人張 元銘於偵查中、證人張耀華、吳穎雯、游聖富、賴柏宜、 江豪祥、蔡錦榮、邱智偉於警詢及偵查中、證人郭思吟、 吳泊宣、邱業盛、林家豪、蔡東鶴於偵查中、證人簡中凱 於警詢、偵查及本院審理中所證述之情節相符（見相卷一 第9頁至第12頁、第45頁至第50頁、第52頁至第53頁、第5 5頁至第56頁、第58頁至第60頁、第62頁至第63 頁、第66 頁至第67頁、第69頁至第70頁、第148頁至第150頁、第15 5頁至第159頁、第194頁至第197頁、第201頁至第204頁； 相卷二第3頁至第5頁、第31頁至第33頁；他卷第52頁至第 53頁、第62頁至第64頁、第68頁至第70頁、第222頁至第2 25頁；本院卷二第15頁至第17頁），並有勞動部職業安全 衛生署106年8月8日勞職北2字第1061030804號函暨所附重 大職業災害檢查報告書及災害現場照片、發文清單、談話 紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛生檢查會談紀錄總表 、臺灣宜蘭地方檢察署勘驗筆錄各1 份、臺灣宜蘭地方檢 察署相驗屍體證明書（許文賢、謝維恩、許家偉、簡家威 ）、相驗筆錄、檢驗報告書、羅東聖母醫院診斷證明書及 急診病歷資料、法務部法醫研究所解剖鑑定報告書、宜蘭 縣政府消防局救護紀錄表各4 份（見相卷一第31頁至第40
頁、第43頁、第72頁至第103頁、第123頁至第146頁、第2 30頁至第249頁；相卷二第9頁至第26頁；他卷第5頁至第6 頁、第24頁至第27頁）、106年6月26日工安意外現場照片 12張、相驗及解剖照片共151 張、監視器錄影擷取畫面22 張（見相卷一第24頁至第29頁；相卷二第43頁至第123 頁 、他卷第141頁至第143頁）在卷可稽，此部分事實首堪認 定。
2.公訴意旨以被告胡志深未注意對廢水處理廠內之勞工應施 以從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之安全 衛生教育、訓練，使勞工認識該廢水處理廠之慢混槽內因 進行生物分解之厭氧反應而產生高濃度無氣味之硫化氫， 且應教育勞工吸入高濃度之硫化氫時，會立即麻痺呼吸中 樞及抑制細胞鏈中色素氧化酵素，使細胞呼吸受到抑制而 引起組織缺氧致死之高危險性，復未注意於廢水處理廠內 設置固定式及移動式之通風、抽風設備、測氧儀器、救生 索、防護衣等緊急應變器材及置備動力或機械輔助吊升等 適當緊急救援設施，以致發生硫化氫逸散之意外事故時， 現場救援人員能即時且在安全之環境下排除危害及於局限 空間內救援傷者，致本件事故之發生，因而認定被告胡志 深涉犯本件業務過失致死之犯行，然此為被告胡志深所否 認，是本件應審酌者，乃被告胡志深對於本件事故之發生 是否存有過失、被害人謝維恩、許文賢、許家偉、簡家威 之死亡結果與被告胡志深之業務行為間有無因果關係。 3.經查，被告胡志深於105年、106年間均有就在職員工規劃 並實施職業安全衛生管理計畫及訓練，內容包含：工作環 境或作業危害之辨識、評估及控制、機械、設備或器具之 管理、有害作業環境之採樣策略規劃及監測、危險性工作 場所之製程或施工安全評估、安全衛生教育訓練等項目， 且各個單位均有負責之人員，並透過測驗卷之方式確保員 工理解相關訓練內容，此有被告燿華公司環工部環二課在 職人員安衛自主教育訓練紀錄表、測驗卷、局限空間作業 人員教育訓練、演練教材、宜蘭廠安全衛生委員會第3 屆 第4 次、第5 次會議紀錄相關資料、勞工安全教育訓練內 容、職業安全衛生教育訓練結業證書、在職教育訓練紀錄 （謝維恩）、在職教育訓練紀錄、燿華公司廠內教育訓練 總結報告表及相關資料、管理目標期間追查紀錄表、燿華 公司106 年度職業安全衛生管理計畫、緊急應變處理標準 計畫書、勞工安全衛生工作守則管理辦法、職業安全衛生 管理單位人員設置變更報備書、在職教育訓練明細、燿華 公司環工部環二課安衛自主教育訓練教材課程大綱、燿華
公司廠內教育訓練總結報告表、教育訓練簽到簿、測驗卷 、自主教育訓練紀錄表（簡家威、賴柏宜、謝維恩、許家 偉）、燿華公司宜蘭廠106 年度應變器材穿戴及操作訓練 、環工部環二課105 年度緊急應變自主訓練紀錄等資料存 卷可考（見相卷三；相卷四），再由被告胡志深所提出之 廠內關於有毒氣體教育訓練資料亦可見，除對於新進人員 施以之一般安全衛生教育訓練，內容包含：異常反應產生 毒氣、應變器材- 呼吸防護具等課程外，被告胡志深對於 在職人員亦規劃危害通識教育訓練，其中包含有毒氣體教 育訓練之項目，且教材內容亦載明：於儲槽等內部或通風 不充分之室內作業場所，致有發生中毒或窒息危險、從事 缺氧危險作業，致有發生缺氧危險等情形，應自行停止作 業或退避至安全場所等語，並介紹各緊急應變器材之防護 具、化學物質混合可能產生危險物及有害物洩漏等情，亦 有教材資料1 份附卷可參（見本院卷一第196 頁至第119 頁），皆堪以信實，則公訴意旨認被告胡志深未對廢水處 理廠內之勞工應施以從事工作、認識環境危險因子及預防 災變所必要之安全衛生教育、訓練一節，尚難謂為無疑。 又由前揭教材資料可知，被告燿華公司訂有局限空間作業 管理辦法，明訂於廠內局限空間作業前，原則上應由業務 承辦人填載許可申請書提出許可申請，從事作業人員應由 具有專業知識者擔任，監督人員須具有缺氧作業主管證照 ，進入局限空間前應實施含氧量等危害物或有害物氣體之 濃度監測，且應先通風、抽風、送風，並配戴防護器具， 而於緊急應變處理時，監視人員應隨時監視狀況，指揮救 援人員採取緊急措施，於氣體濃度達一定程度時，應即令 停止作業並使作業人員退避至安全場所，進入執行救援作 業時，應架設防墜器，並使用空氣呼吸器等呼吸防護具， 未使用防具者不可貿然進入等節，並有相關訓練及演練教 材為清楚之說明，有上開辦法及局部空間作業人員教育訓 練及演練器材各1 份存卷足參（見相卷三第14頁至第21頁 ），由此可證被告胡志深所規劃及實施之教育訓練課程， 業已包含於本件事故發生之廢水處理廠慢混槽池此一局限 空間內從事工作、認識環境危險因子及預防災變所必要之 安全衛生教育、訓練，且被害人謝維恩、許文賢、許家偉 、簡家威除受有前揭教育訓練外，許文賢並領有勞工安全 衛生教育訓練結業證書（訓練種類為有機溶劑作業主管、 缺氧作業主管、特定化學物質作業主管安全衛生教育訓練 ，訓練名稱為有害作業主管安全在職教育訓練）、甲級廢 棄物處理技術員、甲級廢水處理專責人員及甲及空氣污染
防制專責人員合格證書；謝維恩領有勞工安全衛生教育訓 練結業證書（訓練種類為急救人員）、甲級廢水處理專責 人員合格證書；許家偉領有甲級廢水處理專責人員合格證 書，有歷次教育課程訓練測驗卷、教育訓練到課確認表、 簽到簿及各證書在卷可證（見相卷三第7 頁、第10頁、第 13頁、第91頁至第93頁、第95頁、第99頁至第100 頁、第 107 頁、第109 頁至第115 頁、第118 頁、第121 頁、第 123 頁、第130 頁至第131 頁、第134 頁至第135 頁、第 137 頁第138 頁、第146 頁至第147 頁、第155 頁至第15 6 頁、第158 頁至第162 頁），證人郭思吟於偵查中亦證 稱：處理污水之員工都是本科系畢業，應該都有專業知識 ，知道槽內淤泥翻動後會產生硫化氫等語（見相卷一第14 8 頁至第150 頁），顯見被害人謝維恩、許文賢、許家偉 、簡家威確實於本件事故前已受有相關課程之訓練，並具 有相當之專業，對於廢水處理廠之慢混槽內因進行生物分 解之厭氧反應會產生高濃度無氣味之硫化氫，且吸入高濃 度之硫化氫時，會立即麻痺呼吸中樞及抑制細胞鏈中色素 氧化酵素，使細胞呼吸受到抑制而引起組織缺氧致死之高 危險性等已有認識，被告胡志深並無何公訴意旨所稱未注 意上開注意義務之情形。復被告胡志深係總工安室之主管 ，負責規劃相關教育訓練課程，平時辦公地點在被告燿華 公司位於新北市土城區之總公司處，其自無可能就被告燿 華公司之土城、宜蘭等各廠區之個別狀況進行指揮、執行 ，故其規劃前揭教育訓練課程後，須交由各單位之專責人 員為具體實施，課程完畢後，並透過測驗卷以確認受訓員 工是否了解課程內容，實已善盡職責及注意義務，至具體 遇有臨時突發狀況之際，自應由現場之人員依據本身專業 及前揭教育訓練所習得之內容予以應變，而本件事發地點 在宜蘭廠之廢水處理廠區，且為突發事件，揆諸上開說明 ，應由具有相關專業訓練、證照之現場作業主管許文賢肩 負現場指揮、監督之責，而非科以客觀上距離宜蘭廠區甚 遠無從立即指揮應變之被告胡志深有何應注意、能注意而 未注意之過失責任。
4.又有關被告胡志深是否未注意於廢水處理廠內設置固定式 及移動式之設備、緊急應變器材及救援設施等節，經查， 被告胡志深於偵查及本院審理時供稱：本件發生事故之地 點平時無人員作業，故未設置相關設備，最近的設備設置 於事故發生地點約5分鐘以內之路程等語（見他卷第277頁 至第279頁；本院卷第258頁），核與證人江豪祥於警詢及 偵查中證稱：慢混槽沒有設置抽風設備，因為那邊是自動
運作的設施，平常不會有人在那邊工作，所以沒有設置， 以進入慢混槽之作業而言，應先行做抽風的動作，之後同 仁再行著用防護裝，再進入慢混槽，因為是在局限空間作 業，第一時間要架設通風系統做局部換氣，等確定氧氣濃 度可以，人員才能著裝下去槽內進行相關作業工作等語（ 見相卷一第11頁至第12頁；他卷第68頁至第70頁），證人 張耀華於警詢及偵查中證述：宜蘭廠區有相關設備，是需 要使用才去拿，平常如果沒有要進入槽體，大家是直接去 ，不需要防護設備，要進去槽體，就要跟工安室申請局限 空間作業，工安室在進入前會先進行有害氣體跟含氧量的 檢測，慢混槽那邊沒有固定的抽風設備，活動式的抽風扇 最近的是放在緊急應變櫃中，做工程時才會借來使用，當 初規劃就是如果有意外發生，就要去緊急應變櫃拿取設備 ，用跑來回約3 、4 分鐘等語（見相卷一第69頁至第70頁 ；他卷第222 頁至第225 頁）；證人吳泊宣、邱業盛於偵 查中證稱：攪動污泥時，因為都給機器處理，伊等人員通 常不會在現場等語（見相卷一第155 頁至第159 頁）之情 節相符，且進入廠內局限空間作業前，應先提出許可申請 ，並實施含氧量等危害物或有害物氣體之濃度監測，先通 風、抽風後，並配戴防護器具始得進入作業乙節，亦經說 明如前，是相互勾稽比對上開事證，可見本件事故發生之 地點即慢混槽，屬自動運作之設施，平時原則上不會有人 員進入，倘須進入作業，則須先經前揭申請等流程，從而 ，被告胡志深稱該處並未設置相關設備，然於路程約5 分 鐘處即有緊急應變櫃供需要時拿取使用等情，應堪認為真 實而合乎常理，蓋廠區範圍廣大，自無在未經專業評估及 考量各區域對於不同設施需求性之情形下，逕於每一地區 、角落均設置完整配備之理，被告胡志深業已盡其注意義 務無訛。
5.實則，本件事故之始末，係因簡家威欲撿拾不慎掉落慢混 槽之管帽，然簡家威並未依據前揭流程，即其並未先透過 現場主管許文賢提出進入該局限空間慢混槽之許可申請， 又未實施含氧量等危害物或有害物氣體之濃度監測，亦未 前往拿取相關設備、進行抽風、配戴護具等動作，即進入 槽內，因而吸入硫化氫而昏迷，緊接著進入該槽內搶救之 許家偉、謝維恩、許文賢等人，皆因急於救人，同樣未踐 行上開程序，即紛紛進入槽內，釀成本次事故，此業據證 人江豪祥於警詢中證述：進入槽內除了簡家威伊不清楚， 其他4 位同仁均沒有著用防護裝等語（見相卷一第11頁至 第12頁）；證人蔡錦榮於警詢及偵查中證稱：伊接獲來電
請求支援後，到廢水廠先架抽風機進行抽風排氣作業，架 好後伊穿上防護衣下去慢混槽救人，只看到4 個人浮在水 面上，伊看到其中2 人沒有穿著安全防護裝備，當下因為 太緊急去救人，所以沒有進行室內氣體濃度檢測等語（見 相卷一第55頁至第56頁、第58頁至第60頁）；證人邱智偉 於偵查中證述：本件被害人等要進去槽內作業時，沒有跟 工安室申請，所以沒有做檢測，當天簡家威跟許家偉都沒 有戴防護具等語（見相卷一第62頁至第63頁）；證人游聖 富於警詢及偵查中證稱：當天發生工安意外的同仁，進入 槽內時都沒有穿著安全設備，伊是負責去拿抽風設備，來 回慢混槽約3到5分鐘，但伊拿設備回到慢混槽時，全部的 人都在槽內等語（見相卷一第201頁至第204頁；相卷二第 3頁至第5頁）；證人賴柏宜於偵查中證以：伊知道慢混槽 是局限空間，於進行局限空間作業時，應該要請工安室來 測氧，通過後才可以進去槽內作業，但當時沒有想那麼多 等語（見相卷二第3 頁至第5 頁）明確，足見本案並非公 訴意旨所指係因被告胡志深未對員工施以安全衛生教育訓 練及設置相關設施器材所致，事故之發生與被告胡志深之 業務行為間並無何相當因果關係。
6.證人郭思吟雖於偵查中證稱：公司工安教育沒有特別針對 硫化氫部分做提醒等語（見相卷一第148頁至第150頁）； 證人吳泊宣於偵查中證述：公司並未教育伊攪動槽內汙泥 會產生硫化氫，及硫化氫會對人體產生什麼樣的危害等語 （見相卷一第155頁至第159頁）；證人邱業盛、林家豪於 偵查中均證述：許文賢沒有教育過硫化氫對人體危害為何 等語（見相卷一第155頁至第159頁、第194頁至第197頁） ；證人游聖富於偵查中證稱：伊事後才知道會有硫化氫氣 體等語（見相卷二第3頁至第5頁）；證人賴柏宜於偵查中 證述：伊不確定會產生哪一種硫化物，工安的課都是針對 火、化學災害、噴濺要怎麼應變，沒有講到槽底有哪些氣 體，對人體有怎樣的危害等語（見相卷二第3頁至第5頁） ，惟查，被告燿華公司之教育訓練內容已包括異常反應產 生毒氣、應變器材- 呼吸防護具、有毒氣體、於儲槽等內 部或通風不充分之室內作業場所，致有發生中毒或窒息危 險、從事缺氧危險作業，致有發生缺氧危險等情形之課程 ，業經認定如前，是上開證人之證詞核與事證不符，尚難 逕採為對被告胡志深不利之認定依據。又證人郭思吟於偵 查中證稱：處理污水之員工都是本科系畢業，應該都有專 業知識，知道槽內淤泥翻動後會產生硫化氫等語（見相卷 一第148頁至第150頁）；證人邱業盛、林家豪於偵查中亦
皆證稱：伊等聽過許文賢說過厭氧反應會產生硫化氫等語 ，證人林家豪並證述：有參加公司的工安教育課程，但有 哪一些伊忘記了，課程內容是一些工安的案例，哪些案例 伊現在忘記了（見相卷一第155頁至第159頁、第194 頁至 第197 頁），可見證人等對於是否知悉硫化氫如何產生乙 節，並非毫無認知，且被告胡志深確實有規劃工安之教育 訓練課程等情屬實，然上開教育課程內容多樣，證人等自 有因時間久遠而遺忘部分訓練內容或記憶錯誤之可能，是 自難僅以前揭證人等未臻精確之證述，遽為被告胡志深不 利之認定。復就公訴人所提出被告燿華公司環工部環二課 在職人員安衛自主教育訓練紀錄表等證據資料（詳如相卷 三及相卷四），適足反證被告胡志深確有規劃於局限空間 內作業之應變注意事項等相關教育訓練課程，業經說明如 前，是自亦無從為被告胡志深不利之認定。另就公訴人所 舉之勞動部職業安全衛生署106年8月8日勞職北2字第1061 030804號函暨所附重大職業災害檢查報告書及災害現場照 片、發文清單、談話紀錄、勞動檢查結果通知書、職業衛 生檢查會談紀錄總表各1份（見相卷二第9頁至第21頁）， 雖載有：本次災害發生之原因包含未置備測定空氣中氧氣 濃度必要之測定儀器、未使用空氣呼吸器等呼吸防護具、
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