臺北高等行政法院判決
108年度訴字第440號
108年8月1日辯論終結
原 告 江明智
被 告 臺灣銀行股份有限公司
代 表 人 呂桔誠（董事長）
訴訟代理人 陳麗文（兼送達代收人）
陳麗安
吳曉琪
上列當事人間公保事件，原告不服銓敘部中華民國108年1月30日
部訴決字第1038號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告原係台灣○○○股份有限公司（下稱台○公司）公教人 員保險（下稱公保）被保險人，於民國104年6月2日退保。 其於107年5月間，經台○公司檢送公保失能給付請領書，併 附基隆市立醫院107年5月21日出具之公保失能證明書，向被 告請領公保失能給付標準附表（下稱失能標準附表）編號第 1 -5號半失能給付（被告收文日為107年6月4日，下稱系爭 申請）。案經被告依失能證明書相關記載，向基隆市立醫院 調閱相關病歷資料，並委請諮詢專科醫師審視後，確定原告 永久失能日期為107年5月17日。被告考量是時原告已非公保 被保險人，核與公教人員保險法（下稱公保法）第12條規定 未符，乃以107年8月17日銀公保乙密字第10700046461號函 （下稱原處分）否准之。原告不服，提起訴願，遭決定駁回 後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：
㈠原告於99年8月23日起即經亞東紀念醫院（下稱亞東醫院） 初診發現視神經萎縮症狀，至101年2月17日經醫生診斷為「 雙眼青光眼併左眼視神經萎縮」，再於同年4月6日經醫師註 記「左眼已殘廢，視力無法恢復」，雖未使用「失能」一詞 ，但實質意義無殊。原告又於103年12月15日至基隆市立醫
院眼科醫師初診，據被告原處分說明三：略以「……醫師診 治為左眼視神經萎縮、矯正視力為0.03。」是原告當時若由 亞東醫院開立「左眼視神經萎縮」公保失能證明書，即可成 立給付案。原告雖於104年2月9日經基隆市立醫院施行左眼 白內障手術，同年5月20日左眼視力為0.15；惟其間仍持續 尋求治療視神經萎縮，乃於同年6月2日自請退休。原告屢經 醫治後始得知視神經萎縮屬不可逆疾病，經基隆市立醫院眼 科醫師開立證明書（左眼視力0.05）後，依公保法第15條第 4款、公保失能給付標準第4條、出具公教人員保險失能證明 書注意事項第3點及第4點辦理系爭申請。
㈡被告無視原告在職期間已求醫多年、並於101年4月6日即已 確定左眼殘廢之事實，僅以成殘證明書日期否准系爭申請， 有違公保法第13條、第14條、第15條及103年5月29日修正公 布公保法施行細則第49條：「……殘廢標準明定治療最低期 限屆滿前即辦理退休……於治療達規定期限以上仍無法矯治 者，以退保前一日為準。」之立法說明，失卻照顧被保險人 之立法精神。原告於具公保身分時即尋求治癒視神經萎縮而 非白內障，此事實與永久失能有因果關係，因原告不諳法規 致未於確診當時申請，被告依法自應核發半失能給付（即公 保保額15個月）。為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決： ⒈訴願決定及原處分均撤銷。⒉被告應就系爭申請案，作成 給付原告新臺幣（下同）74萬6,175元之行政處分。三、被告答辯略以：
㈠依基隆市立醫院107年5月21日出具之失能證明書記載，原告 左眼視神經萎縮，「治療經過」欄記載「104年2月9日施行 左眼白內障手術」，「確定永久失能日期」為「107年5月17 日」，惟「經鑑定符合公教人員保險失能標準附表」欄有關 失能等級及編號並無填載，另內頁「經醫師鑑定之病情詳況 」欄填載「確定永久失能時：左眼矯正後視力為0.05」。被 告為查證原告左眼失能情形，於107年6月12日發函向基隆市 立醫院查詢原告104年2月9日手術後及104年6月2日退休前後 之視力情形及調取相關病歷資料，依據該院基醫行壹字第10 70003335號函查復略以，原告符合失能編號1-5號之標準， 其104年2月手術前檢查為左眼視力0.03，104年5月20日視力 為0.15；107年5月21日視力為0.03，較104年6月2日退休前 為差。被告另向原告曾就醫之臺北榮民總醫院（下稱臺北榮 總）及振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）調取相 關病歷資料，併基隆市立醫院及原告於訴願時提供之亞東醫 院病歷資料，二次委請諮詢專科醫師審視相關病歷後表示， 原告因左眼視神經萎縮併白內障，術前（104年2月9日）檢
查左眼視力為0.03，術後104年5月20日左眼矯正視力為0.15 ，因左眼視神經萎縮術後視力仍未明顯改善，但白內障手術 後左眼視力由0.03進步到0.15。原告確定失能時右眼0.5， 左眼0.05，符合失能標準附表半失能1-5號標準，同意以107 年5月17日為確定永久失能日期。
㈡原告99年3月起，在公保加保期間，陸續於亞東醫院、臺北 榮總、基隆市立醫院及振興醫院就診，經醫師判定為「左眼 視神經萎縮」屬不可逆之疾病，然依亞東醫院101年4月17日 紀錄，當時左眼最佳矯正視力為0.1，未達0.05以下。103年 12月15日於基隆市立醫院初診時左眼矯正後視力為0.03，經 104年2月9日施行左眼白內障手術後左眼視力進步到0.15， 於104年6月2日退保前雖已有視神經機能障礙，惟依原告相 關病歷資料及基隆市立醫院函復說明，其退休退出公保前之 病情尚未達失能標準附表編號第1-5號規定之失能標準，自 無法適用公保法第15條第4款規定以退保前一日為確定永久 失能日。
㈢又公保法第12條明定，被保險人須在保險有效期間發生「失 能保險事故」者，始得請領公保失能給付，而非在保險有效 期間發生「傷害事故或罹患疾病」即可請領。另原告稱，若 其初診矯正後視力為0.03時開立公保失能證明書，即可成立 給付案乙節，茲因原告103年12月15日於基隆市立醫院初診 時視力雖為0.03，惟其當時為左眼視神經萎縮併白內障，仍 可藉白內障手術改善其視力，並未符合公保法第13條所稱症 狀固定，再行醫治仍無法改善之情形。綜上，原告左眼視力 減退至0.05，確定永久失能日107年5月17日係於退出公保以 後，因原告當時已非公保之被保險人，與公保法第12條被保 險人必須在保險有效期間發生失能之保險事故時，始符合申 請條件之規定不符。為此，求為判決：駁回原告之訴。四、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘 為兩造所不爭執，並有公保失能給付請領書（原處分卷1第2 頁）、公保失能證明書（原處分卷1第3至5頁）、原處分（ 本院卷第29至31頁）、訴願決定（本院卷第57至63頁）等影 本在卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：原處分 是否於法有據？
五、本院之判斷：
㈠按公保法第2條第1項規定：「本保險之保險對象，包括下列 人員：一、法定機關（構）編制內之有給專任人員。但依其 他法律規定不適用本法或不具公務員身分者，不得參加本保 險。……。四、其他經本保險主管機關認定之人員。」第6 條規定：「符合第2條規定之保險對象，應一律參加本保險
（以下簡稱加保）為被保險人；其保險期間應自承保之日起 ，至退出本保險（以下簡稱退保）前一日止。」第12條第1 項規定：「被保險人在保險有效期間，發生失能……之保險 事故時，應予現金給付；……。」第13條規定：「（第1項 ）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體 仍遺留無法改善之障礙而符合失能標準，並經中央衛生主管 機關評鑑合格之醫院鑑定為永久失能者，按其確定永久失能 日當月往前推算6個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規 定核給失能給付：…………二、因疾病或意外傷害致成全失 能者，給付30個月；半失能者，給付15個月；部分失能者， 給付6個月。（第2項）前項所稱全失能、半失能、部分失能 之標準，由本保險主管機關定之。（第3項）第1項所稱經醫 治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行 醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。（第4項）承保機 關對請領失能給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審 核認定之。」第15條規定：「第13條所定確定永久失能日之 認定，依下列規定辦理：……。三、失能標準已明定治療最 低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。四、失能標準明 定治療最低期限屆滿前即辦理退休、資遣或離職退保，且於 治療達規定期限以上仍無法矯治者，以退保前一日為準。」 次按公保失能給付標準第1條、第2條第1款、第3條、第4條 及第5條第1款分別明文規定：「本標準依公教人員保險法（ 以下簡稱本法）第13條第2項規定訂定之。」「失能種類如 下：一、眼。……。」「（第1項）前條所定失能種類之狀 態、等級、審核及給付標準如附表。（第2項）本標準附表 所稱以下或以上者，均含本數；表內附註欄所用名詞之定義 ，適用於表內相同用語。」「（第1項）被保險人之永久失 能應與其所受傷害或罹患疾病有相當因果關係。（第2項） 前項相當因果關係之認定，於本標準附表定有永久失能者， 應以特定疾病、特定器官罹患疾病、特定醫療行為或因醫療 目的等因素所致為要件。」「本法第13條第1項及第3項所稱 醫治終止日之認定，依下列規定辦理：一、本法及本標準附 表定有治療或觀察期限者，以達治療或觀察規定期限之翌日 為準。……。」再按失能標準附表編號第1-5號規定：「一 目視力減退至0.05以下，經治療3個月無效者。附註：⒈『 視力』之測定，根據萬國視力檢查表之規定，以矯正後視力 為準。……。」公保法第13條第2項既規定授權由本保險主 管機關就全失能、半失能、部分失能之標準，發布命令為補 充規定，其授權之目的、內容及範圍已具體明確，則公保失 能給付標準經核係符合立法意旨且未逾越母法授權之範圍，
自屬合法。準此，依失能標準附表編號第1-5號請領失能給 付之公保被保險人，必須符合在保險有效期間發生一目視力 減退至0.05以下，經治療3個月，症狀固定，再行醫治仍無 法改善等要件；抑或必須符合在保險有效期間發生一目視力 減退至0.05以下，經最低治療期限3個月屆滿前即辦理退休 退保，且於治療達規定之3個月期限以上仍無法矯治之要件 。又承保機關對被保險人之症狀，係得施以調查、複驗、鑑 定後予以審核認定。
㈡經查，原告係於104年6月2日退保，此為原告所不爭執，則 原告於退保後即非公保被保險人至明。而依卷存基隆市立醫 院107年5月21日出具之公保失能證明書所載（原處分卷1第3 頁），原告係因左眼視神經萎縮於103年12月15日初診接受 治療，確定永久失能日期為107年5月17日。惟上開公保失能 證明書之「經鑑定符合公教人員保險失能給付標準附表」一 欄，有關失能等級及編號部分未記載。被告即承保機關為查 證原告病情，經於107年6月12日向基隆市立醫院調取相關病 歷資料及查詢，該醫院函復略以：該院出具之公保失能證明 書上開欄位未填載處已補上，原告符合失能編號1-5號標準 ；原告104年2月手術前檢查左眼視力0.03，104年5月20日視 力為0.15；107年5月21日視力為0.03，較104年6月2日退休 前為差等情，此有基隆市立醫院基醫行壹字第1070003335號 函在卷可憑（原處分卷1第12頁）。嗣經被告所委請之諮詢 專科醫師審視基隆市立醫院病歷後於107年8月8日表示：「 該患者（即原告）乃左眼青光眼視神經萎縮之case，最佳矯 正視力右眼0.8、左眼0.03（初診），確定失能時右眼0.5、 左眼0.05，符合半失能1-5號標準，同意以107年5月17日為 確定永久失能日期。」「依基隆市立醫院病歷紀錄104年5月 20日矯正視力0.15」等情，此有該專科醫師意見表在卷可考 （原處分卷1第13頁）。雖原告於107年12月6日向訴願機關 即銓敘部提出補充事證，主張其99年3月起，在公保加保期 間陸續於亞東醫院、臺北榮總、基隆市立醫院及振興醫院就 診，經醫師判定為「視神經萎縮、失能、殘廢」為不可逆之 眼疾病，與104年2月9日在基隆市立醫院「左眼白內障摘除 手術」無關一節（見可閱覽訴願卷第1至5頁），然嗣經被告 再委請諮詢專科醫師審視原告自行提出其他醫院病歷資料後 於107年12月12日表示：「依所附病歷紀錄（含亞東、台北 榮總、基隆市立醫院及振興醫院）該個案確為不可逆之視神 經萎縮。依基隆市立醫院函，該病患（即原告）因左眼視神 經萎縮併白內障，致術前檢查視力為0.03（104年2月9日） ，而術後104年5月20日左眼矯正視力為0.15，因左眼視神經
萎縮術後視力仍未明顯改善，但白內障手術後左眼視力由0. 03進步到0.15，且依亞東醫院101年4月17日紀錄當時左眼最 佳矯正視力為0.1，亦未達0.05以下。」等情，此有該專科 醫師意見表及原告之基隆市立醫院病歷在卷可佐（原處分卷 1第14頁、原處分卷2之乙證5）；且視力檢測方式一般係依 萬國視力表，以該受檢測者的屈光狀態作最佳的視力矯正紀 錄，亦有被告所委請之諮詢專科醫師於108年7月5日出具之 意見表存卷可參（原處分卷2之乙證6）。綜上可知，原告雖 於104年2月9日接受白內障手術之前，經檢查視力曾一度呈 現0.03之情況，惟經白內障手術後之同年5月20日，經依萬 國視力表檢測之左眼矯正視力確為0.15，足見此視力減退至 0.03之症狀尚非固定狀態，是原告於104年6月2日退出公保 前，係未達失能標準附表編號第1-5號所定「一目視力減退 至0.05以下，經治療3個月無效」要件，亦即在原告退出公 保前之保險有效期間，尚未發生失能之保險事故，且原告於 107年5月17日左眼視力確定屬永久失能之時，已非屬公保保 險有效期間之被保險人，即不符合公保法第12條所規定之申 請失能給付條件。從而，被告經調查審核後據以否准原告之 半失能給付申請案，於法並無違誤。
㈢雖原告主張其於保險有效期間內之101年4月6日（按應為同 年月13日）即經亞東醫院判定左眼殘廢，視力無法恢復，迄 今已超過3個月治療期間，應符合公保失能給付標準云云。 惟查，細觀原告提出之亞東醫院病歷（可閱覽訴願卷第12至 36頁），其中原告於101年4月13日之紀錄雖有記載「左眼已 殘廢，視力無法恢復」等字，惟亦有記載：「AION」、「BC VA 1.0、0.1」等字，且於101年4月17日之紀錄尚有記載： 「BCVA/ 0.1-10.1/ -1.0180、0.05-11.0/ -1.018 0、0.05-9.01/ -1.0180」等字；另佐以被告所提出之 縮寫及英文全名及中文全名對照表（本院卷第165頁）可知 ，縮寫「AION」、「BCVA」之中文全名分別為「視神經前部 缺血性病變」、「最佳矯正視力」之意。基上，足見原告於 101年4月間當時左眼最佳矯正視力確為0.1，並未達失能給 付標準編號第1-5號所規定「一目視力減退至0.05以下」之 失能標準，而上開病歷中所出現之「殘廢」、「視力無法恢 復」等用語，並非等同於公保法第13條所稱之「確定永久失 能」之定義。況原告於退出公保前之104年5月20日，其左眼 視力確為0.15，已如前述。是以，並無積極證據足資證明原 告在公保保險有效期間，有發生任何該當於失能標準附表編 號第1-5號所定「一目視力減退至0.05以下，經治療3個月無 效」之情況。且基隆市立醫院107年5月21日出具之公保失能
證明書亦記載，原告左眼視力減退至0.05，確定永久失能為 107年5月17日。是以，原告此部分之主張，係與事實不符， 尚無足採為對其有利之認定。
六、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，訴 願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其 聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結 果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 8 月 22 日 臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 曹瑞卿
法 官 林麗真
法 官 林淑婷
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ ，亦得為上訴審訴│ 。 │
│ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ │ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。 │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 108 年 8 月 22 日 書記官 黃玉鈴
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