臺灣高等法院高雄分院民事判決 107年度保險上字第9號
上 訴 人 洪仲仁
輔 助 人 洪仲義
訴訟代理人 吳澄潔律師
複代理人 張錦昌律師
被上訴人 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 許妙靜
訴訟代理人 江明道
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國107 年3 月
30日臺灣屏東地方法院105 年度保險字第13號第一審判決提起上
訴，本院於107年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人已由陳潤權變更為許妙靜，茲據許妙 靜具狀聲明承受訴訟（本院卷一第50頁），核與民事訴訟法 第175 條第2 項之規定相符，應予准許。
二、上訴人起訴主張：上訴人於民國84年12月9 日以自己為要保 人及被保險人，與被上訴人訂定新二十年期繳費增值分紅終 身壽險、南山住院費用給付保險附約（下稱系爭住院保險附 約）及南山住院費用給付保險附約居家療養附加條款（下稱 系爭居家療養附加條款）之保險契約（下合稱系爭保險契約 ）。上訴人於保險期間，因罹患思覺失調症（即精神分裂症 ），於原判決附表所示期間至高雄市立凱旋醫院（下稱凱旋 醫院）、財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院（ 下稱慈惠醫院）住院治療，乃於105 年1 月7 日、同年6 月 間，請求被上訴人給付如原判決附表所示之住院保險金新臺 幣（下同）6,140,250 元及居家療養保險金36萬元，遭被上 訴人以上訴人帶病投保為由拒絕理賠。上訴人於77年間至凱 旋醫院就診後，思覺失調症已大致康復，並無帶病投保之情 形，被上訴人負有給付保險金之責，爰依系爭住院保險附約 第2 條第9 、10款、第14條第1 項、系爭居家療養附加條款 第4 條第3 項之約定，提起本件訴訟，並於原審聲明請求被 上訴人應給付上訴人6,500,250 元，及自105 年7 月16日起 至清償日止，按年息10% 計算之利息，且陳明願供擔保請准 宣告假執行。原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴，
並聲明：原判決廢棄，餘如原審訴之聲明。
三、被上訴人則以：依上訴人於凱旋醫院、慈惠醫院就診之病歷 記載，可知上訴人自76年10月6 日起即已罹患「思覺失調症 」之疾病迄今，上訴人於84年12月9 日投保時確實患有上述 疾病，被上訴人就上訴人因上述疾病住院及居家療養，不負 給付保險金之責，且上訴人之原判決附表編號一、二之所示 保險金請求權已罹於2 年時效等語，資為抗辯。並於本院聲 明請求駁回上訴，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執 行。
四、兩造不爭執事項：
㈠上訴人於84年12月9 日以自己為要保人及被保險人，向被上 訴人投保系爭保險契約，其中系爭住院保險附約保險金為每 日1,500 元、系爭居家療養附加條款保險金為每日300 元。 系爭保險契約要保書被保險人告知事項中，關於被保險人過 去5 年內，曾否因患有精神病而接受醫師診療或用藥部分， 上訴人填載「否」。
㈡上訴人於76年10月6 日、77年1 月11日、77年1 月25日、77 年2 月8 日、77年2 月22日、77年3 月21日、77年3 月28日 因「妄想型思覺失調症」至凱旋醫院就診，另於80年3 月28 日至82年9 月27日至慈惠醫院就診45次。 ㈢上訴人於90年4 月25日至90年10月19日、90年11月28日至91 年1 月25日、91年2 月8 日至92年1 月24日、92年2 月23日 至98年6 月17日、98年7 月17日至100 年8 月13日、100 年 8 月26日至104 年6 月12日因「妄想型思覺失調症」於凱旋 醫院住院；另於104 年6 月15日至105 年5 月16日因「思覺 失調症，妄想型，慢性」於慈惠醫院住院。
㈣若上訴人於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，並未患有思 覺失調症，則上訴人可向被上訴人請求居家療養保險金36萬 元。
㈤若上訴人可向被上訴人請求住院保險金，上訴人就原判決附 表編號三、四之保險金請求權尚未罹於時效。
五、本院之判斷：
㈠系爭住院保險附約第2 條第5 項、第13條分別約明：「疾病 係指被保家庭成員自本附約生效日、復效日或加保日起持續 有效30日以後所開始發生之疾病」、「被保險家庭成員於本 附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療 ，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金」， 系爭居家療養附加條款第1 條重大疾病第3 項、第4 條分別 約定：「第1 項約定之各款疾病，除第12款及第13款外，均 適用本附約第2 條第5 項『疾病定義』之約定，且如本附加
條款係於本附約有效期間內中途申請附加者，是指本附加條 款生效日起持續30日以後所發生之疾病」、「被保險家庭成 員於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害經醫師診斷必須 住院治療，且已住院治療時，其出院後，本公司依下列約定 ，給付居家療養保險金……」，有系爭保險契約在卷可稽（ 原審一卷第259、263、271、273頁）。而按保險契約訂立時 ，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或 分娩，不負給付保險金額之責任，為保險法第127 條所明文 規定，是前開約定之精神與保險法第127 條相符，應屬有效 ，則上訴人所生疾病須為系爭住院保險附約、系爭居家療養 附加條款生效日起持續有效30日以後始發生者，被上訴人始 負有給付住院保險金、居家療養保險金之義務，先堪予認定 。
㈡上訴人因妄想型思覺失調症，於76年10月6 日起至77年3 月 28日止，陸續至凱旋醫院就診7 次，復自80年3 月28日起至 82年9 月27日止，因「思覺失調症，妄想型，慢性」之病症 ，至慈惠醫院就診45次，有凱旋醫院105 年6 月2 日診斷書 、慈惠醫院105 年7 月4 日診斷證明書、上訴人之慈惠醫院 精神科門診病歷卡及病歷資料在卷可稽（原審卷一第185 至 199 頁）。又依上訴人之慈惠醫院精神科門診病歷卡及病歷 摘要（原審卷一第189 至192 頁），可知80年3 月28日乃上 訴人初次至慈惠醫院就診，醫師於診斷欄記載「previously schizophrenic disorder or brief reactive psychosis in remission」，已提及上訴人有思覺失調情形（Schizoph -renia／Psychosis 或Early Psychosis ），上訴人之80年 4 月3 日就診病歷上復載明「A case of chronic schizoph -renia」字語（原審卷一第193 頁），應堪認上訴人係為治 療思覺思調症而自80年3 月起至82年9 月止持續至慈惠醫院 就醫共計45次。
㈢上訴人雖主張其僅係因錐體外及動作障礙疾患而於上開時間 至慈惠醫院就診，並提出慈惠醫院107 年8 月17日診斷證明 書為憑。惟經本院向慈惠醫院函詢105 年7 月4 日及107 年 8 月17日診斷證明書上所載病名不同之原因，該院以107 年 9 月6 日107 附慈業字第1072391 號函檢送病歷摘要（本院 卷二第91、92頁）函覆稱：上訴人因自訴疲倦、心臟無力及 有神經衰弱等狀況而至慈惠醫院初診，診斷為思覺失調症及 錐體外及動作障礙症，依舊病歷記載，上訴人過往之主診斷 為思覺失調症，過往所服用之Haldol藥物為一傳統型之抗精 神病藥物，其適應症主要包含思覺失調症及其他精神病症狀 等疾患，然Haldol達有效之治療藥物濃度時常會併發身體肌
肉抖動之副作用，此肌肉抖動之症狀於醫學上稱為" 錐體外 及動作障礙症" ，當此副作用發生時，臨床上常給予Artane 口服藥進行治療，Artane之適應症主要為治療帕金森氏症候 群，並可緩解Haldol對多巴胺接受器拮抗所引起之肌肉抖動 等副作用；依80年10月30日之病歷記載，上訴人當時服用之 藥物之一為Haldol滴劑每天30滴，當時出現腳抖動之狀況， 故再開立Artane藥物給予服用，因上訴人於80年10月30日至 80年12月19日之病歷記載主要為肌肉抖動等狀況及開立Arta ne藥物給予服用，故107 年8 月17日之診斷證明書予以開立 診斷錐體外及動作障礙症等語，可知慈惠醫院107 年8 月17 日診斷證明書乃基於上訴人服用抗精神病藥物Haldol後產生 肌肉抖動之副作用而記載病名為「錐體外及動作障礙疾患」 ，非謂該院105 年7 月4 日診斷證明書所載病名為「思覺失 調症，妄想型，慢性」有錯誤情事。故上訴人主張慈惠醫院 105 年7 月4 日診斷證明書上病名欄之記載核屬錯誤，慈惠 醫院承認並以107 年8 月17日診斷證明書予以更正，上訴人 所罹患者為錐體外及動作障礙症，非思覺失調症云云，非可 採信。
㈣上訴人復主張：其於80年間至慈惠醫院就診時，僅有手腳抖 動，外觀上無思覺失調症狀，雖可能係其母親偷偷在中藥中 加入Haldol滴劑之結果，但其全然不自知仍罹患思覺失調症 ，其於84年間投保系爭保險時，並無對該病症之存在諉為不 知之情形，非帶病投保云云。然上訴人於76年10月6 日起至 77年3 月28日止，即因妄想型思覺失調症陸續至凱旋醫院就 診7 次，復自80年3 月起至82年9 月止持續至慈惠醫院就醫 共計45次之情，已如前述，由上訴人於76年間即經凱旋醫院 確診罹患妄想型思覺失調症並陸續就醫治療，上訴人客觀上 應已知悉其患有精神病症，其復自80年3 月起2 年半之期間 ，持續至慈惠醫院就診共45次，顯可輕易查知其此次就醫治 療之病症與一般經數次治療即可痊癒之病症不同，屬須長期 回診、服藥始能控制病症，而與已確診之思覺失調症有所關 連，加以慈惠醫院為高雄地區大型精神專科醫院，主要從事 與精神照護相關業務，有慈惠醫院網頁資料在卷可佐（本院 卷二第20至22頁），上訴人多次至該醫院就診及服用該醫院 開立之藥物長達2 年半，對於其乃因精神方面疾患至該院接 受治療應無諉為不知之理。是以，上訴人以其不知80至82年 間至慈惠醫院就醫係為治療思覺失調之精神病症為由，主張 其於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，對於其罹患思覺失 調症屬不知情云云，非可採信。
㈤至上訴人主張其於82年至90年間未有就醫紀錄，且在震宏工
業股份有限公司擔任財務管理，更多次偕同輔助人洪仲義之 子洪明德出國，足見於84年12月9 日簽立系爭保險契約時， 其已痊癒等情，並提出上訴人所為記帳帳冊、支票存根、現 金支出傳票、流動資金收支日記簿、支票存根、震宏工業股 份有限公司彰化銀行存摺及護照為憑。然查：
⒈思覺失調症患者未必一定會就醫，罹病卻未就醫或逕以其 他非常規之方式治療之情況，實屬常見，自無從僅以上訴 人於82年至90年間無醫療院所之就醫紀錄，即認上訴人所 罹患之思覺失調症已痊癒。
⒉關於病患經確診罹患思覺失調症後有無治癒之可能，及若 病情獲得控制後，是否可能從事一般社交活動或一般工作 ，暨依上訴人之病歷資料，上訴人是否曾治癒或痊癒過等 節，經原審函請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大 醫院）鑑定，台大醫院函覆稱：經神病為多重病因之疾病 ，生理因素、心理因素和社會因素都在疾病之形成及演進 裡有直接及交互的作用，不同個案對疾病治療之反應亦受 上述多重因子影響，無法從單一面向斷言是否治癒、痊癒 、或是否有治癒之可能；依現有醫學知識，思覺失調症為 一長期、慢性化、可能復發之疾病，並無適當之判斷標準 評估其是否治癒或痊癒，即使同為思覺失調症診斷，不同 病患仍有可能有不同之病程發展，故無法斷言特定病患是 否有治癒的可能；思覺失調症患者，如病情獲得控制，確 有可能從事一般社交活動與工作等語，有台大醫院106 年 12月15日校附醫精字第1064700260號函在卷可稽（原審卷 二第4 頁）。
⒊依台大醫院上開鑑定意見，可知上訴人於思覺失調症獲控 制之情形下，仍得為一般之社交活動及工作，則上訴人徒 以其得為記帳、開立支票存根、現金傳票等財務管理行為 及得與洪明德一同出國之情，主張其所罹患之思覺失調症 於84年間簽立系爭契約前即已治癒云云，尚不足採信。又 依思覺失調症之多重病因、長期、慢性化、可能復發之特 性，及目前尚無適當之判斷標準評估該病症是否治癒或痊 癒之情形，上訴人既於76年間即經凱旋醫院確診罹患妄想 型思覺失調症，復自80年3 月28日起至82年9 月27日止， 因同一病症至慈惠醫院治療，足見其所罹患之妄想型思覺 失調症確具有長期、慢性及復發之特性，則關於其於簽立 系爭保險契約時是否確已痊癒一節，即應由其負最終之舉 證責任，始符合公平原則。上訴人所提出之網路報導雖載 有思覺失調症可治癒、有希望康復字語（本院卷二第99至 102 頁），惟此與上訴人自身之思覺失調症是否確已痊癒
並無關聯，無從據為有利於上訴人之認定，上訴人復未提 出其他足資證明其已痊癒之證據資料，故其主張於簽立系 爭保險契約時，其上所罹患之思覺失調症已痊癒云云，委 無足採。
㈥上訴人自76年10月間起至82年9 月27日止，持續因思覺失調 症至凱旋醫院、慈惠醫院就診，依此客觀情狀，上訴人對於 其罹患思覺失調症及該病症屬長期、慢性、可能復發之情， 無法諉為不知，且其未能證明該病症於84年12月9 日投保時 確已痊癒，則被上訴人抗辯上訴人於簽立系爭保險契約時即 患有思覺失調症，屬帶病投保等語，應屬可採。又上訴人乃 因妄想型思覺失調症而於原判決附表所示期間至凱旋醫院、 慈惠醫院住院，為兩造所不爭執，並有凱旋醫院診斷書、住 院病歷及慈惠醫院診斷證明書在卷可稽（原審卷一第201 至 217 、221 頁），而上訴人於系爭保險契約訂立時即已罹患 該疾病，屬帶病投保一節，已如前述，該疾病自非系爭住院 保險附約及系爭居家療養附約條款約定應由被上訴人給付住 院保險金、居家療養保險金之保險事故，被上訴人無給付保 險金之責任，從而，上訴人主張被上訴人應就其因罹患思覺 失調症而住院、居家療養給付如原判決附表所示期間之住院 保險金6,140,250 元及居家療養保險金36萬元云云，洵屬無 據。
六、綜上所述，被上訴人依系爭住院保險附約第2 條第9 、10款 、第14條第1 項、系爭居家療養附加條款第4 條第3 項之約 定，請求被上訴人應給付上訴人6,500,250 元，及自105 年 7 月16日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為無理由 ，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意 旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴 。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與 判決結果並無影響，爰不逐予論述，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 11 月 30 日
民事第四庭
審判長法官 徐文祥
法 官 羅培毓
法 官 黃悅璇
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 11 月 30 日
書 記 官 梁美姿
附註：
民事訴訟法第466 條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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