臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第8號
上 訴 人 李王靜秋
兼 上一人
訴訟代理人 李鳳琴
被 上訴人 國泰醫療財團法人
法定代理人 蔡宏圖
被 上訴人 張坤權
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複 代理人 劉雅雲律師
郭思嫻律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年12月31
日臺灣臺北地方法院103年度醫字第29號第一審判決提起上訴，
本院於107年8月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人李王靜秋之子、上訴人李鳳琴之弟李嘉 捷於民國102年11月3日19時35分許突感頭暈、頭痛及左側無 力，於同日19時54分許至被上訴人國泰醫療財團法人（下稱 國泰財團法人）所屬國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱 國泰醫院）急診室，由訴外人管麟雁醫師治療。當時李嘉捷 昏迷指數為14分（E3M6 V5）。其腦部電腦斷層檢查結果為 顱內出血，疑在右腦殼區有4X4公分大小範圍出血，予以緊 急插管處理。之後，張坤權於同日22時45分為其施以開顱手 術及腦室引流管放置術（下稱系爭手術）。於同年月13日因 李嘉捷之腦室引流管有膿液流出，且有發燒，經血液培養顯 示AB菌感染而給予抗生素。最終因心肺功能衰竭、腎衰竭、 敗血症、腸胃出血，且因腦出血造成腦中樞衰竭而於同年月 26日8時47分死亡。張坤權於系爭手術前未向李嘉捷之家屬 即上訴人告知說明病情、治療方針、術式、用藥風險等事項 ，侵害其醫療自主權。又張坤權施行系爭手術前後未盡善良 管理人之注意義務，造成李嘉捷AB菌感染引發敗血症，終致 腦中樞衰竭而死亡。因張坤權之醫療行為有過失，且該醫療 過失行為與李嘉捷之死亡結果間有因果關係。爰依侵權行為 及債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠償李王靜秋 精神慰撫金300萬元，及連帶賠償李鳳琴醫療費與喪葬費共1 8萬1,676元。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上
訴。）並為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給 付李王靜秋300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率5%計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付李鳳 琴18萬1,676元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率5%計算之利息。㈣願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：張坤權已就李嘉捷之病情、手術方式與替代 方案、治療方針、手術相關風險及併發症等事項對上訴人告 知說明後，李嘉捷始接受手術。又依臺灣神經外科醫學會（ 下稱神經外科學會）104年10月19日出具之鑑定意見（下稱 104年10月19日鑑定意見）所載，實施系爭手術才可能降低 腦出血病患之死亡率。故張坤權未告知上訴人其他手術療法 ，與李嘉捷之死亡間不具因果關係，亦不會影響上訴人選擇 系爭手術之決定。張坤權於102年11月3日22時45分為李嘉捷 施行系爭手術前，於同日20時40分即有給予預防性抗生素Ce fazolin及Gentamicin，並持續給予抗生素至同年月13日。 又同年月16日因細菌培養報告發現李嘉捷感染AB菌，當日即 更換給予敏感性抗生素Meropenem治療，於同年月22日再作 細菌培養檢查時，已顯示無AB菌感染。故李嘉捷並未因感染 AB菌引發敗血症，導致腦中樞衰竭死亡。腦室引流管之置放 期間可長達44天，並無不可超過7天之限制。張坤權之醫療 行為符合醫療常規，並無過失。再者，上訴人請求之精神慰 撫金過高，亦未舉證證明醫療費用及喪葬費用係由李鳳琴支 出。又醫療費用係因李嘉捷之病情治療而支出，與被上訴人 之醫療行為無關。另上訴人提出之喪葬費用明細所載部分項 目非屬於必要費用。此外，醫療契約存在李嘉捷與國泰醫院 間，上訴人與國泰醫院並無醫療契約關係等語，資為抗辯。 並為答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保 ，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：（本院卷六第85至86頁、第92頁） ㈠李嘉捷於102年11月3日19時54分許因頭暈、頭痛及左側無力 至國泰醫院急診室，經腦部斷層發現其腦部大量出血，予以 緊急插管處理後，同日22時45分開始施行系爭手術，於翌日 3時15分離開手術室轉入加護病房。
㈡被上訴人於系爭手術前開立Cefazolin、Gentamicin作為預 防性抗生素，於102年11月4日術後持續給予靜脈注射預防性 抗生素Cefazolin及Gentamicin，同年月13日李嘉捷出現感 染狀況，由靜脈注射Cefazolin及Gentamicin改為靜脈注射C eftriaxone及靜脈滴注Metronidazole，並為李嘉捷進行血 液檢驗及細菌培養。同年月14日手術更換腦部引流管路。 ㈢102年11月16日細菌培養報告顯示李嘉捷有AB菌感染，隨即
將抗生素換成對AB菌有敏感性之Meropenem。於同年月22日 在李嘉捷腦部引流管導管採樣培養後，確認已無AB菌感染。 ㈣李鳳琴於102年11月3日有簽立系爭手術同意書、麻醉同意書 及自費醫材同意書。
四、上訴人主張張坤權施行系爭手術前，並未向上訴人告知說明 病情、治療方針、術式、用藥風險等事項，侵害其醫療自主 權云云。為被上訴人所否認，並執前詞置辯。經查： ㈠按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。 其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及 病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之 說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「 在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬 盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病 人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細 部療法外，應包含：⒈診斷之病名、病況、預後及不接受治 療之後果；⒉建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其 利弊；⒊治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生 ，但可能發生嚴重後果之風險；⒋治療之成功率（死亡率） ；⒌醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自 主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並 由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則 以醫師之充分說明為必要。
㈡依李鳳琴於102年11月3日簽立之系爭手術同意書記載：「醫 師之聲明：我已儘量以病人所能瞭解之方式，解釋系爭手術 之相關資訊，包含⒈實施手術之原因、手術步驟與範圍；手 術之風險及成功率、輸血之可能性。⒉手術併發症及可能處 理方式。⒊不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 。⒋預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」。該同意書 另以手寫註記：「手術適應症、術中、術後併發症，如感染 、出血、心肌梗塞、中風、癲癇、癱瘓、植物人，甚至死亡 ，皆已告知家屬」；「病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並 且我已經瞭解施行系爭手術的必要性、步驟、風險、成功率 之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他 治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術 可能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要 時可能會輸血（李鳳琴勾選『同意』）。⒌針對我的情況， 手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，
並已獲得說明」（本院卷一第56頁正反面）。顯見張坤權施 行系爭手術前，已向李嘉捷之家屬李鳳琴說明李嘉捷之病況 、實施系爭手術之原因、手術之風險及成功率、系爭手術之 併發症、不實施系爭手術可能之後果及其他可替代之治療方 式等事項。
㈢按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12 條之1固有明文。然手術負責醫師得授權手術醫療團隊中之 其他醫師履行告知義務。而手術告知義務之履行，並得藉由 書面之記載及口頭之說明，相互配合使用，此從該告知義務 之立法目的，係在尊重及保障病患之身體自主決定權即明， 則告知方式係應以該告知之內容，能否使病患充分理解與自 身醫療行為有關之資訊為判斷，至於是否為實際施行手術之 醫師親自或交由醫療機構之其他人員為說明，尚非判斷已履 行告知義務之主要論據。依證人即系爭手術之助手溫中瑜醫 師到庭證稱：根據病歷所載，病人（即李嘉捷）在102年11 月3日20時因為頭痛、左側無力來到急診室，急診室醫師所 作檢查發現有腦出血，於是通知我過來看病人，我在20時20 分抵達，看完病人後，認為病人需要作緊急手術才有最大的 存活機會，於是我於20時30分時完成病歷記載及手術同意書 之填寫，並請急診聯絡管區，幫忙找病人家屬前來，同時跟 主治醫師張坤權報告，張坤權於21時20分抵達，看完病人後 ，認為要儘可能幫病人爭取時間手術，於是他決定兵分二路 ，吩咐我繼續待在急診室等家屬作病情解釋，一方面他先到 開刀房，準備手術的器械，直到21時35分病人家屬到了，我 跟病人家屬解釋病情的嚴重程度及最有效的治療方式就是緊 急開刀，包括開刀的作法、好處、術中、術後可能的併發症 都有說明，說明完後，再將手術同意書請對方過目，並考慮 是否同意病人接受手術，病人家屬在21時45分在手術同意書 上簽名，表示同意手術，我便前往開刀房協助手術。手術同 意書是2聯4張紙，我一起交給病人家屬簽，該手術同意書第 1頁的內容是張坤權醫師填寫的等語（本院卷一第199頁）。 核與系爭手術同意書所載李鳳琴於102年11月3日21時45分在 該手術同意書簽名同意張坤權施行系爭手術等情相符。是張 坤權施行系爭手術前確已向李嘉捷之家屬李鳳琴說明李嘉捷 之病情、施行系爭手術之必要性、系爭手術可能之併發症等 事項，並未違反告知說明義務。
㈣此外，神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：「依 據美國心臟醫學會出版『自發性腦出血處置』，目前只有開 顱血塊清除手術『可能有機會』降低腦出血病患之死亡率，
其餘如內視鏡、立體定位血塊抽吸等仍無法證實對病患之實 質之益處（研究階段）」（原審卷一第138頁）。因李嘉捷 於102年11月3日至國泰醫院急診室就診時，經腦部電腦斷層 檢查發現其為顱內出血。故張坤權於當日為李嘉捷施行開顱 手術始能對其病情有所助益，並無其他手術方式可供上訴人 選擇。參以衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書 （下稱系爭鑑定書）記載：經開顱手術清除血腫後，仍會有 腦浮腫的問題，亦可能併發水腦症、顱內再出血風險及其他 難以預料之合併症，其中二次出血為腦出血手術後常見併發 症之一，因此置放腦室引流管，除可引流腦脊髓液，降低顱 內壓之外，亦可引流破入腦室之血水（如果血腫破入腦室者 ），亦可避免急性水腦症，必要時可以收集腦室引流之腦脊 髓液進行檢驗及細菌培養，最重要的是腦室引流管可以同時 用以監測顱內壓變化，為監測腦內壓力之黃金準則，在顱內 有變化時特別是二度出血時能夠早期偵測，早期發現，儘早 治療。因此，本案才取雙術式（開顱合併腦室引流管放置） 手術，符合醫療常規，較僅採取單術式手術治療為佳等語（ 本院卷六第40至41頁）。足認系爭手術（即開顱手術及腦室 引流管放置術）為治療李嘉捷於102年11月3日發生腦內出血 時之最佳手術方式，衡情上訴人既無可能選擇其他手術方式 ，則其即未有醫療自主權受到侵害可言。是上訴人主張被上 訴人未履行告知說明義務，致其未能充分理解李嘉捷之病情 、系爭手術之內容、系爭手術可能發生之風險等事項之情形 下，率予同意張坤權為李嘉捷施行系爭手術，已侵害其醫療 自主權云云，應不可採。
五、上訴人雖主張系爭手術前之留觀期間應有1天以上，以確認 李嘉捷之病情變化。且系爭手術之合理手術時間約3小時， 因張坤權施行系爭手術時間過長，增加李嘉捷感染之風險云 云，並提出腦中風治療個案之網路報導、自發性腦室內出血 一書節本等件為證（本院卷二第124頁、卷五第51至56頁） 。然被上訴人抗辯張坤權為李嘉捷施行系爭手術之過程均符 合醫療常規等語。經查：
㈠李嘉捷於102年11月3日至國泰醫院急診室就診時之昏迷指數 為14分，呈現左側偏癱情形，經電腦斷層檢查發現其腦內出 血，伴隨有腦中線偏離之情形，於當日20時20分其昏迷指數 降為8分，並出現嘔吐及意識狀態變差之情形，有系爭鑑定 書之案情摘要及病歷可佐（本院卷六第35至36頁）。依李嘉 捷之上述臨床症狀及影像檢查結果，可知其病情正急速惡化 ，被上訴人自應對其進行積極之醫療處置，而非再為留置觀 察。參以系爭鑑定書記載：本案醫師（即張坤權）就腦被殼
出血伴隨有腦中線偏離的病人（即李嘉捷），施行開顱手術 清除血腫，並置放腦室引流管引流腦脊髓液，以降低顱內壓 。又病人手術前經電腦斷層掃描檢查結果顯示有腦內出血現 象，並且有明顯質塊效應，導致腦中線偏離，此時施行開顱 手術清除血腫屬必要之醫療處置，符合醫療常規等語（本院 卷六第40頁）。顯見張坤權於102年11月3日為李嘉捷施行系 爭手術係因其有腦內出血及腫塊，致其腦中線偏離之緊急情 況，為避免其病情繼續惡化，張坤權始立即決定於其住院當 日晚上進行系爭手術。故張坤權於102年11月3日22時45分為 李嘉捷施行系爭手術並未違反善良管理人之注意義務。 ㈡系爭手術於102年11月3日22時45分開始，迄至翌日3時10分 結束，手術時間為4小時25分，李嘉捷於同年月4日3時15分 離開手術室轉入加護病房，有國泰醫院手術室護理記錄附卷 可參（本院卷四第72頁）。且兩造均不爭執李嘉捷於102年1 1月4日系爭手術完成時並未有遭受感染之臨床症狀，迄至同 年月13日其始出現感染狀況，自難認李嘉捷之感染狀況與系 爭手術間有何因果關係。是上訴人主張因系爭手術之手術時 間過長，致李嘉捷發生感染之情事，應不可採。再者，系爭 鑑定書亦記載：102年11月13日之前，除同年月12日病人（ 即李嘉捷）有短暫微熱外，並無感染徵象，術後期間，血液 檢查結果之白血球數目皆正常。臨床上，病人病情之表現亦 持續進步（改善）等語（本院卷六第42頁）。堪認張坤權為 李嘉捷施行系爭手術後，其病情已有逐漸改善，而無更加惡 化。是上訴人主張因張坤權施行系爭手術之手術時間過長而 有醫療過失云云，為不足採。
六、上訴人主張依李嘉捷之病情僅需施行開顱手術，並無置放腦 室引流管之必要。又腦室引流管置放不應超過7天，張坤權 為李嘉捷置放腦室引流管超過10天，且未使用塗藥之腦室引 流管，張坤權之醫療行為有過失云云，並提出臺灣腦中風學 會、腦出血治療共識小組發表之自發性腦出血的內、外科療 法-一般處理原則、護士資格考試外科護理學備考資料-顱腦 手術後後引流管的護理、腦積水的手術治療網路資料、臺北 榮民總醫院神經外科專科護理作業手冊節本、臺中榮民總醫 院神經內科劉祿翰醫師所著腦血管疾病之處理原則一文等件 為證（原審卷一第16至17頁、本院卷三第36至48頁）。被上 訴人則執前詞置辯。經查：
㈠系爭鑑定書記載：經開顱手術清除血腫後，仍會有腦浮腫的 問題，亦可能併發水腦症、顱內再出血風險及其他難以預料 之合併症，其中二次出血為腦出血手術後常見併發症之一， 因此，置放腦室引流管除可引流腦脊髓液，降低顱內壓之外
，亦可引流破入腦室之血水，亦可避免急性水腦症，必要時 可以收集腦室引流之腦脊髓液進行檢驗及細菌培養，最重要 的是腦室引流管可以同時用以監測顱內壓變化，為監測腦內 壓力之黃金準則，在顱內有變化時特別是二度出血時能夠早 期偵測，早期發現，儘早治療。因此，本案才取雙術式（開 顱合併腦室引流管放置）手術，符合醫療常規，較僅採取單 術式手術治療為佳等語（本院卷六第40至41頁）。故張坤權 為李嘉捷施行開顱手術後，同時為其置放腦室引流管，應係 為了監測其於開顱手術後之顱內壓變化及預為引流腦脊髓液 或血水等後續追蹤、治療之準備，自難謂本件無置放腦室引 流管之必要。是上訴人主張依李嘉捷之病情僅需施行開顱手 術，而無置放腦室引流管之必要云云，應不可採。 ㈡上訴人提出之臺灣腦中風學會、腦出血治療共識小組發表之 自發性腦出血的內、外科療法─一般處理原則、護士資格考 試外科護理學備考資料─顱腦手術後引流管的護理、腦積水 的手術治療網路資料、臺北榮民總醫院神經外科專科護理作 業手冊節本、臺中榮民總醫院神經內科劉祿翰醫師所著腦血 管疾病之處理原則一文等文件固有記載腦室引流管置放不宜 超過7天（原審卷一第17頁、本院卷三第36頁反面、第38、4 0、42頁、第44頁反面、第46頁反面、第48頁反面）。然神 經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：「臺灣腦中風 學會、腦出血治療共識小組發表之自發性腦出血的內、外科 療法─一般處理原則之原文相關參考文獻即為美國心臟醫學 會出版『自發性腦出血處置』，遍查該文獻，並『無一般引 流會不要超過7天』之敘述，據此，該敘述應為當時筆者之 「個人專家意見」，於實證醫學等級處於第5級（最高為第1 a級，最低為第5級）。目前學界只公認若引流管功能不良或 者不需要引流時考慮更換或拔除，並無腦室引流管只能放置 最多7天或者超過7天需更換之認定。以目前醫療常規而言， 並無腦室引流管放置期限一說，但會視個案臨床狀況於管路 功能不良或者不須引流時，及早予以更換或移除，引流管放 置10天及7天其引起感染之相關統計，亟待未來研究證實」 等語（原審卷二第139至140頁）。因腦內出血病人所需施行 之開顱手術及置放腦室引流管手術屬神經外科之專業領域， 且目前並無醫學實證數據顯示置放腦室引流管最多只能放置 7天，否則病人必然會發生感染或感染比例有大幅增加之情 事，故神經外科學會之104年10月19日鑑定意見相對於上訴 人提出之前開文件較具有公信力而堪以採信。準此，腦室引 流管之置放期間及更換頻率仍應依具體個案之情形由醫師進 行評估及決定。是上訴人主張本件置放腦室引流管期間超過
10天，並據此認定李嘉捷之感染情況係張坤權之醫療行為有 過失所致，尚嫌速斷。又神經外科學會之104年10月19日鑑 定意見亦載明：「院方（指被上訴人）於102年11月13日發 現引流管有濃稠引流液流出，因疑似中樞神經感染，隨即將 抗生素轉換至強效型抗生素，針對中樞感染並做細菌培養， 並隨即於102年11月14日手術更換腦部引流管路，臨床處置 上符合醫療常規」等語（原審卷二第140頁）。顯見神經外 科學會針對本件個案已具體判斷張坤權為李嘉捷更換腦室引 流管之時機並無延誤之情事。故上訴人主張因張坤權為李嘉 捷置放腦室引流管超過10天而有醫療過失云云，應不可採。 ㈢被上訴人固不否認張坤權係為李嘉捷置放未塗藥之腦室引流 管，然抗辯此舉並未違反醫療常規等語。且依系爭鑑定書記 載：腦室無塗藥引流管為目前置放腦室引流管時所使用之常 規醫材，塗藥引流管使用有諸多限制，目前僅在曾經有腦部 感染症或新生兒及幼童（6歲以下）使會考慮使用，對於無 感染徵象時之常規腦室外引流手術通常不會使用。依神經外 科教科書，塗藥引流管雖似可減低感染風險之可能，但仍不 能完全避免感染，故為目前尚未廣泛被接受之處置，依目前 醫療常規，亦未建議全面使用塗藥引流管，故張坤權為李嘉 捷無腦脊髓液感染之情況下，未為李嘉捷置換塗藥引流管， 符合醫療常規等語（本院卷六第43頁）。是張坤權為李嘉捷 置放無塗藥之腦室引流管乙節並無法認定張坤權有何醫療過 失。參以神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：院 方（即被上訴人）於102年11月13日產生感染徵象後即為李 嘉捷實施細菌培養，包含血液、腦脊髓液、傷口、痰液等全 面實施。102年11月16日培養報告顯示血液、腦脊髓液、傷 口、痰液皆有AB菌感染。因細菌可能透過血行移至身體各處 ，加以各處培養皆有AB菌，由此實難斷言AB菌感染為腦部引 流管放置引起，亦難以推斷原始感染處為何等語（原審卷二 第139頁）。故上訴人主張李嘉捷感染AB菌係因張坤權為其 置放未塗藥之腦室引流管所致云云，應不可採。七、上訴人主張張坤權使用抗生素不當，致李嘉捷因AB菌感染引 發敗血症，終致腦中樞衰竭而死亡云云，並提出藥學雜誌電 子報99期─多重抗藥性鮑氏不動桿菌之藥物治療策略為證（ 本院卷一第38至40頁），為被上訴人所否認，並執前詞置辯 。經查：
㈠張坤權於102年11月3日22時45分為李嘉捷施行系爭手術前， 於當日20時40分證人溫中瑜即為其開立給予預防性抗生素Ce fazolin每6小時給予1gm劑量1瓶之靜脈注射，及預防性抗生 素Gentamicin每8小時80mg/2ml劑量1支之靜脈注射，於同年
月4日術後，另開立預防性抗生素Cefazolin每6小時給予1gm 劑量1瓶之靜脈注射，及預防性抗生素Gentamicin每12小時8 0mg/2ml劑量0.75支之靜脈注射，迄至同年月13日其出現感 染症狀前均有持續使用上開抗生素。之後，因李嘉捷於102 年11月13日出現感染徵狀，張坤權改開立Ceftrizxone及Met ronidazole為其治療。又被上訴人於102年11月13日為李嘉 捷實施細菌培養，包含血液、腦脊髓液、傷口、痰液等全面 實施，於同月16日檢驗出AB菌感染，張坤權旋即改開立對AB 菌有敏感性之抗生素Meropenem予以治療等情，有國泰醫院 醫囑單、檢驗報告細菌學黴菌學檢驗單在卷可稽（原審卷一 第37頁、第219頁、第222至223頁、第280至282頁、第225頁 反面、卷二第102至104頁）。顯見李嘉捷在系爭手術前後均 有接受注射預防性抗生素以避免感染，張坤權並視其病情變 化及發生感染狀況隨時調整抗生素之種類予以治療。再者， 被上訴人於102年11月22日為李嘉捷作細菌培養檢查，該次 報告顯示其腦部引流管導管已無嗜氧菌（包含AB菌在內）感 染之情形，有國泰醫院檢驗報告細菌學黴菌學檢驗單在卷可 佐（原審卷一第262頁）。足認張坤權為李嘉捷開立抗生素 之過程已盡善良管理人之注意義務。參以神經外科學會之10 4年10月19日鑑定意見記載：院方（即被上訴人）自102年11 月3日起即施用Cefazolin1gm Q6H（每六小時給藥1gm）作為 預防性抗生素施打，至102年11月13日改換為Ceftrizxone及 Metronidazole使用以對抗中樞神經感染，符合醫療常規。1 02年11月16日細菌培養報告腦脊髓液、血液、痰液皆有AB菌 感染，院方隨即將抗生素換至對AB菌有敏感性之Meropene m 治療。根據病歷記載，院方確有開立適當之抗生素治療病患 。院方102年11月13日發現引流管有濃稠引流液流出，因疑 似中樞神經感染，隨即將抗生素轉換至強效型抗生素，針對 中樞感染並做細菌培養，並隨即於102年11月14日手術更換 腦部引流管路，臨床處置上符合醫療常規等語（原審卷二第 139至140頁）。足認張坤權治療李嘉捷之過程中所使用之抗 生素並未違反醫療常規。此部分認定核與系爭鑑定書記載： 本案在無感染情形下，使用第一線抗生素作為預防性抗生素 ，符合醫療常規。一般預防性抗生素僅使用1至3天，亦有建 議使用到至引流管拔除，本案係使用10天，就預防性抗生素 而言，已高於常規之使用標準。102年11月13日病人（即李 嘉捷）病情有變化，昏迷指數降至3T（E2VTM1），且出現發 燒現象（37.7-38.2度），引流管傷口周圍出現膿液，感染 標記之C反應蛋白上升，及血糖上升，上開徵象皆令人懷疑 有感染現象，因此抗生素治療由預防性抗生素改為治療性抗
生素係屬合理，符合醫療常規。由於此時尚無細菌培養結果 ，故醫師無法針對特定致病菌使用特定抗生素，但由於頭部 手術後感染最常見細菌為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌等 革蘭氏陽性菌，因此102年11月13日醫師於尚無細菌培養結 果改用Ceftriaxone及Metronidazole為合於醫療常規之選擇 等語相符（本院卷六第41頁）。至於上訴人提出之藥學雜誌 電子報99期─多重抗藥性鮑氏不動桿菌之藥物治療策略係針 對確認病人感染AB菌後，提供治療AB菌感染之用藥參考，尚 難據此逕予推論李嘉捷於102年11月16日經細菌培養確認感 染AB菌前所使用之抗生素有違反醫療常規。是上訴人主張因 張坤權使用抗生素不當，造成李嘉捷感染AB菌云云，應不可 採。
㈡本件李嘉捷之直接死因為「腦中樞衰竭」，造成腦中樞衰竭 之先行原因為「腦出血」，造成腦出血之原因為「高血壓」 ，有國泰醫院之死亡證明書在卷可稽（原審卷一第15頁）。 顯見李嘉捷之死亡原因為腦中樞衰竭，且腦中樞衰竭並非其 感染AB菌引發敗血症所致，而係其至國泰醫院急診室就診時 即已發生之腦內出血所造成。此部分認定核與神經外科學會 之104年10月19日鑑定意見記載：依據死亡診斷及病歷記載 ，病患死亡原因為「腦中樞衰竭」，敗血症為與死亡可能相 關之癥候，但非引起死亡之主因等語相符（原審卷二第138 頁）。再者，系爭鑑定書記載：102年11月22日檢驗結果顯 示病人（即李嘉捷）腦部引流管之細菌培養結果無「嗜氧菌 」感染，乃是因使用有效抗生素所致，並非表示無其他病菌 感染之情形。本案病人之傷口、痰、血液及腦脊髓液檢體經 細菌培養結果均有AB菌存在，因此臨床上病人有敗血症及敗 血性休克，均顯示有全身性感染。另抗生素之使用有其固定 之療程及使用天數，故張坤權於102年11月16日改用抗生素M eropenem，且持續使用至同年月25日，符合抗生素使用之醫 療常規等語（本院卷六第44頁）。故上訴人主張李嘉捷遭到 AB菌感染引發敗血症，進而導致其腦中樞衰竭而死亡，係因 張坤權使用抗生素不當所致云云，並不足採。
八、上訴人主張因張坤權施行系爭手術有過失，致李嘉捷於術中 失血500ml，其因而於術後體溫升高至37.7度，張坤權復未 立即給予其退燒藥，造成其感染AB菌引發敗血症而死亡云云 。並提出臺北馬偕醫院感染科主治醫師王威勝之為何敗血症 的死亡率很高一文為證（本院卷三第89頁），為被上訴人所 否認。經查，李嘉捷於系爭手術過程中固有500ml出血量， 有國泰醫院手術室護理記錄在卷可稽（本院卷四第71頁）。 然神經外科學會於105年10月24日函覆本院之鑑定意見記載
：李嘉捷於術後之102年11月4日雖有耳溫37.7度，但仍未達 發燒之情形。另李嘉捷於手術前因右側大腦出血已發生癲癇 、抽筋等症狀，而腦出血滲漏的血液成份，對身體組織具有 炎性反應效果，會有產生發燒之現象可能，即使手術後有出 現發燒，也不能認定當時已有細菌感染或AB菌感染等語（本 院卷一第169頁）。足認李嘉捷於系爭手術後體溫上升至37. 7度並非系爭手術之過程中有發生感染之情事或因術中失血5 00ml所致，再佐以系爭鑑定書記載：102年11月13日之前， 除11月12日病人（即李嘉捷）有短暫微熱外，並無感染徵象 ，術後期間，血液檢查結果之白血球數目皆正常。臨床上， 病人病情之表現亦持續進步。依病歷記錄，外科醫師及加護 病房醫師之醫療處置，並無不當之處。張坤權在治療上之步 驟及抗生素治療之使用與時機點，皆符合醫療常規，並無延 誤之情形，與病人死亡無關等語（本院卷六第42頁、第43頁 ）。是上訴人主張李嘉捷感染AB菌引發敗血症及發生死亡結 果係因張坤權施行之系爭手術有過失，且術後未給予適當之 醫療處置所致云云，要無可採。
九、本件張坤權於系爭手術前已履行相關告知說明義務，並經李 嘉捷之家屬李鳳琴於系爭手術同意書上簽名確認，且系爭手 術施行過程中並無未善盡醫療上必要注意義務之過失。且系 爭手術並未違反醫療常規，業如前述。上訴人主張系爭手術 前，張坤權未對其履行告知說明義務，且系爭手術有違反醫 療常規等情，應無可採。是上訴人主張張坤權對其應負侵權 行為損害賠償責任，國泰財團法人應依民法第188條第1項規 定負連帶損害賠償責任，洵非正當，不應准許。又本件醫療 契約存在於李嘉捷與國泰醫院間，李鳳琴僅係以李嘉捷之家 屬身分簽署系爭手術同意書等文件，上訴人並未因而成為上 開醫療契約之當事人。況國泰醫院之履行輔助人即張坤權為 李嘉捷施行系爭手術之過程中，尚未見張坤權有違反醫療常 規之行為，已如前述。則上訴人依債務不履行之法律關係， 請求被上訴人對其連帶負損害賠償責任，亦無理由。十、從而，上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求㈠ 被上訴人連帶給付李王靜秋300萬元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡被上訴人 連帶給付李鳳琴18萬1,676元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均為無理由，不應 准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，核 無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理 由，應駁回其上訴。
十一、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證
據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁 ，附此敘明。
十二、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 9 月 18 日
醫事法庭
審判長法 官 徐福晋
法 官 陳秀貞
法 官 林哲賢
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 9 月 19 日
書記官 陳盈真
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。