臺灣士林地方法院民事判決 103年度醫字第2號
原 告 陳雨薇
訴訟代理人 黃承樞
歐陽弘律師
上 一 人
複 代理 人 方家俊
被 告 行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院
法定代理人 張德明
被 告 宋文舉
陳威宇
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上 一 人
複 代理 人 許佩霖律師
阮英冠
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國107 年8 月23日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
一、被告行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮 總醫院）之法定代理人原為林芳郁，嗣於訴訟繫屬中變更為 己○○，有醫療機構開業執照可憑（見本院卷四第128 頁） 。茲由己○○具狀聲明承受訴訟（見本院卷四第126 頁）， 於法並無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者，不在此限；不變更訴訟標的，而補充或更 正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴 訟法第255 條第1 項第2 款、第256 條各有明文。本件原告 起訴時原聲明：被告榮總醫院、丁○○、壬○○應連帶給付 原告新臺幣（下同）257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。嗣於訴訟 進行中改易聲明為：㈠被告榮總醫院、丁○○應連帶給付原 告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日 起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈡被告榮總醫 院、壬○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕 本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計
算之利息；㈢被告丁○○、壬○○應連帶給付原告257 萬9, 106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日 止，按週年利率5 ％計算之利息；㈣上3 項給付，如任一被 告已為全部或一部之給付，其餘被告就其履行之範圍內同免 責任（見本院卷六第251 、254 至254 頁背面；卷七第44至 44頁背面），核係基於同一基礎事實變更應受判決事項之聲 明，揆之前揭規定，於法尚無不合，應予准許。又原告於起 訴狀中，即記載修正前醫療法第82條第2 項為請求權基礎（ 見調解卷第6 頁），則其嗣於訴訟進行中陳稱：修正前醫療 法第82條第2 項與民法第184 條第1 項前段為不同之請求權 基礎，茲併予主張等語（見本院卷六第255 頁），僅係補充 法律上之陳述，並非訴之追加，附此敘明。
貳、實體事項
一、原告主張：
㈠訴外人即伊五歲之子黃○○（下稱黃童）於民國102年4月20 日凌晨3時半許，因持續兩天發燒、腹痛、噴射式嘔吐、持 續性頭痛、面部反應遲緩等症狀，至被告榮總醫院急診室求 診，經訴外人即榮總醫院急診室值班醫師甲○○診察後，發 現黃童係自同年月18日星期四下午持續發燒與頭痛（HA w hile fever）、腹痛（abd pain since just now）、言語 奇異（weird talk）、嗜睡（Lethargy）、頸部柔軟（Neck :supple）、無腦膜炎症候（No meningeal sign）、左側顏 面癱瘓（LT side facial expression↓）、言語含糊（ slurred speech）等臨床症狀，昏迷指數為E3-4V4-5M6，旋 於同年月20日凌晨4點19分實施未添加顯影劑之頭部電腦斷 層掃瞄（下稱系爭電腦斷層掃描），並對黃童投予降腦壓之 Mannitol（俗稱甘露醇）藥物以降低腦壓，嗣於凌晨5時10 分許，將黃童轉入兒童加護病房（PICU），由被告即兒童醫 學部主任丁○○及值班住院醫師壬○○接手後續治療。 ㈡黃童於102 年4 月20日凌晨3 時許，已有腦部異常之腦壓升 高症狀，不應實施腰椎穿刺術（lumbar puncture , 即LP） 。詎被告丁○○、壬○○疏於注意黃童當時已腦壓過高，在 未施以添加顯影劑之電腦斷層掃描情況下，未先使用眼底鏡 檢查，以確認黃童有無腦壓升高臨床症狀之視乳突水腫情況 ，亦未進行鑑別黃童所罹為腦膜炎或腦膿瘍，並錯認黃童有 頸部僵硬情形；被告壬○○復未經正式會診程序，僅自行諮 詢當時碰巧在場、未曾親自診察黃童且僅看過系爭電腦斷層 掃描影像之訴外人即榮總醫院神經外科醫師辛○○，即決定 施作腰椎穿刺檢查，被告丁○○亦副署同意此項處置，完全 忽略黃童臨床上已有顱內感染與腦壓升高之表徵。且被告丁
○○、壬○○未實質告知黃童之病情與腰椎穿刺之必要性、 風險、可能併發症或替代方案利弊，即向伊與訴外人即黃童 之父癸○○表示為進行中樞神經系統（Central Nervous Sy stem ,即CNS ）感染原因之細菌或病毒採樣，須進行腰椎穿 刺術，致癸○○在不清楚腰椎穿刺可能生致命風險之情形下 簽署脊椎穿刺檢查同意書，亦違反告知義務。嗣被告丁○○ 、壬○○於同日上午6 時30分許至7 時整，對黃童實施腰椎 穿刺檢查，造成黃童硬腦脊膜與蛛網膜破損，外界空氣由脊 椎穿刺造成之破損處進入顱內腔，大量氣體累積在脊椎、右 腦、左腦及天幕多處，造成壓力性氣腦症，導致腦壓過高而 使腦部動脈幾無血液，大量氣體嚴重壓迫腦部組織，形成腫 塊效應並使腦中線往左偏移，終致腦幹功能喪失及腦死；且 被告壬○○為作各項細菌、微生物培養檢查，竟於執行腰椎 穿刺中抽取超過2ml 之腦脊髓液（CSF ），致黃童腦脊髓液 流失量過多，亦違反醫療常規。
㈢被告丁○○、壬○○於102 年4 月20日上午6 時3 分許，為 執行放置靜脈導管與腰椎穿刺術，即以靜脈緩慢注射方式給 予黃童Dormicum藥物5 ml（1 AMP 瓶）。而被告壬○○於上 午7 時43分許，為執行氣管內插管，亦開立Dormicum藥物5 ml（1 AMP 瓶），並於上午7 時55分給予黃童靜脈注射。後 被告壬○○為使黃童插管後維持睡眠狀態，復於上午7 時45 分許，再次開立Dormicum藥物8 AMP 瓶，並自上午7 時58分 起更改用藥速度，而以每小時1 至2cc 流速連續滴注至下午 5 時55分，約使用16毫克。上開3 次使用Dormicum藥物多達 26毫克，已逾最大劑量近5 倍，不符合醫療常規。又被告丁 ○○、壬○○實施腰椎穿刺後，已測得黃童腦壓初壓大於40 0mmH2O，且其等多次超量使用Dormicum藥物，則除進行插管 治療外，本應進行後續嚴密監控且更加注意黃童情況。惟被 告壬○○、丁○○於上午7 時33分後至上午11時間皆未監控 ，亦無故拖延而未進行開顱減壓之積極救治作為，迨至下午 1 時許，方對黃童進行腦部核磁共振攝影檢查（下稱MRI 檢 查），具不作為之醫療過失。
㈣黃童即因被告丁○○、壬○○施以腰椎穿刺、多次給予Dorm icum藥物、疏未進行監控與未即時行開顱減壓手術，致於10 2 年4 月20日上午8 時22分許昏迷指數急速惡化至E1VTM1， 於上午10時30分許右瞳孔放大，於上午11時許左瞳孔放大、 無自主呼吸、瞳孔無反應、洋娃娃眼動現象不存在；經於下 午1 時許實施MRI 檢查與於下午3 時許實施頸動脈及椎基底 動脈血管攝影，檢查結果顯示血液無法進入頸動脈及椎動脈 ，大腦已處於缺血及缺氧狀態，此後即持續處於昏迷不醒、
頭部腫脹、兩眼凸出、前額瘀紫及至囟門繃開、顱骨縫繃開 、無任何腦幹反應及腦幹功能喪失情況，於同年月21日晚間 8 時許在病歷上已被記載腦死。伊與癸○○雖悲痛欲絕，亦 不忍黃童繼續受苦，乃於同年月25日清晨決定停止黃童呼吸 器之使用，黃童旋即經宣告死亡。被告丁○○、壬○○執行 醫療業務，因上開醫療過失與違反告知義務行為，共同不法 侵害黃童生命權，致伊為黃童支出醫療費2 萬3,556 元、喪 葬費5 萬5,500 元，且受有非財產上損害250 萬元，應負連 帶損害賠償責任；被告榮總醫院為被告丁○○、壬○○之僱 用人，亦應各與被告丁○○、壬○○負連帶損害賠償責任。 又被告榮總醫院就其使用人即被告丁○○、壬○○未依債之 本旨提供安全醫療給付且未盡告知義務之行為，應負債務不 履行之損害賠償責任。為此，依民法第184 條第1 項前段、 第185 條第1 項、第188 條第1 項、第192 條、第194 條、 第227 條、第227 條之1 ，修正前醫療法第82條第2 項規定 提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告榮總醫院、丁○○應連 帶給付原告257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位 被告翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈡被 告榮總醫院、壬○○應連帶給付原告257 萬9,106 元，及自 起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利 率5 ％計算之利息；㈢被告丁○○、壬○○應連帶給付原告 257 萬9,106 元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起 至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈣上3 項給付， 如任一被告已為全部或一部之給付，其餘被告就其履行之範 圍內同免責任；㈤願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：
㈠黃童於102 年4 月20日凌晨3 時30分許急診時，係主訴發燒 2 日、腹痛、頭痛等症狀，嗣亦陸續出現言語不清、頸部僵 直等症狀，上開情形均為腦膜炎之臨床症狀，依醫療常規， 須以腰椎穿刺術抽取腦脊髓液進行細菌培養，方能對症下藥 。而腦壓過高並非腰椎穿刺之絕對禁忌症，且黃童於入院時 ，亦無腦壓升高時之心搏緩慢、不規則呼吸等臨床表現；於 被告壬○○實施腰椎穿刺前，黃童復已經行系爭電腦斷層掃 描檢查，確認無腦室擴大等腦壓高或腦膿瘍之情形，而排除 不適合實施腰椎穿刺術之狀況，自無再以眼底鏡檢查之必要 。再被告壬○○於實施腰椎穿刺前，業向家屬說明進行腰椎 穿刺之必要性及相關風險；且黃童於實施腰椎穿刺術後，亦 未發生腰椎穿刺之併發症即腦疝脫。故被告醫師就施以腰椎 穿刺檢查部分，已善盡告知義務，所為處置符合醫療常規而 無疏失；且被告壬○○僅抽取2mL 腦脊髓液，亦無滲漏情況
，並未違反醫療常規。
㈡被告丁○○、壬○○於102 年4 月20日上午6 時3 分許、上 午7 時55分許2 次給予靜脈注射Dormicum藥物，係為使黃童 鎮靜及減少疼痛，以迅速執行腰椎穿刺與氣管內插管，處置 目的與劑量均符合醫療常規，且黃童經投予Dormicum藥物後 ，亦未發生呼吸抑制之副作用。又被告壬○○預開之連續靜 脈滴注Dormicum藥物醫囑並未執行，該醫囑嗣亦經訴外人即 榮總醫院兒童醫學部總醫師暨兒童加護病房自是日上午8 時 起之住院值班醫師莊傑貿取消。另被告丁○○於上午8 時30 分許探視黃童病況後，即指示監測意識形態變化；期間黃童 經於上午9 時許給予Mannitol藥物、於9 時10分許給予Deca dron藥物、於9 時30分許監測生命徵象、於10時許給予抗生 素，榮總醫院護理人員並均有持續監測黃童生命徵象及意識 形態變化；後黃童於上午11時許即經安排進行MRI 檢查，亦 陸續進行血管攝影檢查，符合醫療常規且無遲延。 ㈢黃童係到院前罹患細菌性腦膜炎，因細菌感染所致氣腦症之 自然病程發展而死亡，與被告丁○○、壬○○所為腰椎穿刺 、投以Dormicum藥物等醫療處置或照護、救治過程均無因果 關係。另原告依修正前醫療法第82條第2 項請求賠償，已罹 於消滅時效等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行 之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假 執行。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷七第45至46、184 至184 頁背 面）：
㈠黃童於102 年4 月20日凌晨3 時半許，至被告榮總醫院急診 室求診，主訴腹痛、頭痛、無法排尿、及自星期四下午開始 發燒等症狀。經甲○○診察後，於同日凌晨4 點19分實施未 添加顯影劑之系爭電腦斷層掃描，並對黃童投予降腦壓之Ma nnitol（俗稱甘露醇）藥物。嗣至遲於凌晨5 時30分許，黃 童在兒童加護病房（PICU），由被告壬○○接手後續治療； 斯時黃童意識形態/ 昏迷指數為14（E3V5M6）。 ㈡黃童進入兒童加護病房後，癸○○於102 年4 月20日凌晨5 時55分許簽署脊椎穿刺檢查同意書。
㈢被告壬○○於102 年4 月20日上午6 時許，就施行腰椎穿刺 一事諮詢榮總醫院神經外科醫師辛○○；辛○○檢視系爭電 腦斷層掃描之影像後，表示可以實施腰椎穿刺術。被告丁○ ○有於該病歷記載上核簽章。
㈣黃童於102 年4 月20日上午6 時3 分許，經依醫囑給予Dorm icum 藥物1 AMP IVA ST鎮靜。
㈤被告壬○○於102 年4 月20日上午6 時30分許至7 時許，對
黃童實施腰椎穿刺術，檢查結果發現黃童腦壓初壓大於400m mH2O；經抽取腦脊髓液做各項細菌、微生物培養檢查，再測 得腦壓末壓為330mmH2O。
㈥黃童於102 年4 月20日上午7 時30分許，曾清醒並吵鬧表示 要找其父母，經原告與癸○○入病房陪伴安撫。 ㈦黃童於102 年4 月20日上午7 時55分許，經依醫囑給予Dorm icum 藥物1 AMP IVA ST 鎮靜。
㈨黃童於102 年4 月20日上午7 時15許其意識形態/ 昏迷指數 經記載為E3-4V5M6，於同日8 時30分許其意識形態/ 昏迷指 數經記載為E1VTM1，於同日8 時45分許其意識形態/ 昏迷指 數經記載為E1VTM1。
㈩訴外人即榮總醫院其他醫師於102 年4 月20日上午10時30分 許，發現黃童有右瞳孔放大情形；於同日上午11時許，發現 黃童有左瞳孔放大、無自主呼吸、瞳孔無反應，洋娃娃眼動 現象不存在情形。
黃童於102 年4 月20日下午1 時許，經送往放射科進行MRI 檢查；訴外人即放射科醫師凌憬峰認有疑似動靜脈畸形（AV M ）與血管破裂，以及進展中之腦壓升高情形，建議進行緊 急血管攝影。
黃童於102 年4 月20日下午3 時許，經實施頸動脈及椎基底 動脈血管攝影。
原告與癸○○於102 年4 月20日下午5 時許，拒絕實施頭蓋 骨移除術。
於102 年4 月21日晚間8 時許，黃童之病歷經記載為「腦死 」。
黃童於102 年4 月25日上午7 時5 分許，因嚴重腦部功能損 傷而死亡。
原告因黃童自102 年4 月20日至同年月25日至被告榮總醫院 住院就診，支出醫療費用2 萬3,556 元。
原告為黃童支出喪葬費用5 萬5,500 元。四、本件之爭點：
㈠原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；或被告榮總醫 院與壬○○；或被告丁○○與壬○○負連帶損害賠償責任， 有無理由？
⒈被告丁○○、壬○○為黃童施行腰椎穿刺術，是否符合醫療 常規？
⒉被告壬○○是否違反醫療常規，抽取過多量之腦脊髓液？ ⒊被告丁○○、壬○○開立Dormicum藥物予黃童，有無醫療過 失？所施打之劑量是否過高？
⒋被告丁○○、壬○○於施行腰椎穿刺術後，有無疏於監控， 及未積極進行開顱減壓手術，而未為適當處置之醫療過失？ ⒌被告丁○○、壬○○上述醫療行為與黃童死亡結果之發生， 有無相當因果關係？
⒍被告丁○○、壬○○就腰椎穿刺術，有無盡告知義務？ ㈡原告依修正前醫療法第82條第2 項規定，請求被告負損害賠 償責任，有無理由？
㈢原告依民法第227 條、227 條之1 規定，請求被告榮總醫院 負損害賠償責任，有無理由？
五、茲析述本院之判斷如後：
㈠原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項規定，請求被告榮總醫院與丁○○；或被告榮總醫 院與壬○○；或被告丁○○與壬○○負連帶損害賠償責任， 為無理由：
⒈本件應由原告就被告丁○○、壬○○有醫療過失先負舉證之 責，倘未能證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，原 告之主張即屬無據：
⑴按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任； 受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行 為人連帶負損害賠償責任，民法第184 條第1 項前段、第18 5 條第1 項前段、第188 條第1 項前段固有明文。惟按醫療 行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及 治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學 水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常規之建立係賴 醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫 療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療 處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫 療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103 年度台上字第 2070號判決意旨參照）。
⑵次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民 事訴訟法第277 條定有明文。上開但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜 ，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問 題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商 品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之 原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救 濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之 公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實
之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證 之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以 定其舉證責任或是否減輕其證明度。醫療行為具有相當專業 性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用 前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕 其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯 誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（ 最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨參照）；惟醫師 實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫 師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行 為（最高法院104 年度台上字第700 號判決參照）。 ⑶職故，本件應由原告就被告丁○○、壬○○實施醫療行為違 反醫療常規而有疏失之有利於己之事實，先負舉證之責，證 明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實 為真實之確信，始因醫療專業不對等之原則，依民事訴訟法 第277 條但書規定，由被告丁○○、壬○○舉證證明其醫療 行為無過失，或與原告所受損害間無因果關係。非謂凡涉及 醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於醫師或 醫院，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。倘原告未能 證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，其主張即屬無 據。
⒉實施腰椎穿刺術之醫療決定並非被告丁○○所為，且被告壬 ○○為黃童實施腰椎穿刺術，符合醫療常規：
⑴觀之病程護理紀錄（見本院卷二第226 頁），顯示被告丁○ ○係於102 年4 月20日上午7 時15分始至病房探視黃童，斯 時被告壬○○早已實施腰椎穿刺術完畢。而由被告丁○○事 後有於黃童病歷上副署及核簽章乙節，並不能推認被告丁○ ○在被告壬○○決定實施腰椎穿刺前，確有到場或以他法參 與是項醫療決定；佐以被告丁○○、壬○○尤一致陳明被告 丁○○並未參與實施腰椎穿刺術之醫療決定與執行（見本院 卷四第32頁背面至33、34至34頁背面），堪認實施腰椎穿刺 術之醫療決定係由被告壬○○作成，並非被告丁○○所為。 原告主張被告丁○○事前有參與實施腰椎穿刺術之醫療決定 云云，應有誤會。
⑵關於黃童進行腰椎穿刺前所呈現之病徵一事，查： ①黃童於102 年4 月20日凌晨3 時半許，因發燒、腹痛、嘔吐 、持續性頭痛等症狀，至被告榮總醫院求診；經甲○○診察 後，發現黃童有發燒、腹部脹氣、嗜睡、左邊面部表情下降 且與右邊不太協調情形乙節，業經原告自認（見調解卷第5
頁；本院卷一第45、189 頁；卷八第255 頁背面），且據證 人甲○○於本院審理時證述明確（見本院卷四第22頁背面至 24頁），首堪採認。
②觀諸黃童病歷，顯示黃童於102 年4 月20日凌晨3 時49分許 急診時，初由甲○○診治，甲○○並在急診病歷記載「Neck ：supple」（頸部柔軟）；經轉入兒童加護病房後，被告壬 ○○於同日凌晨5 時35分許即在病歷上手寫記載「At ER , due to focal neurological sign , CT was done , showe d no significant abnormality .Then , due to P't drow sy cons ' and neck stiffness , he was then admitted to PICU under the impression of menigitis . …」（在 急診時，由於神經學檢查異常，經施作電腦斷層檢查，未顯 示顯著異常。之後，由於病人意識昏沈與頸部僵硬，在臆斷 為腦膜炎之下，他被轉入加護病房），有急診病歷資料、病 歷記錄可稽（見本院卷二第4 、19頁）。而徵之甲○○於本 院審理時證述：因黃童在問診時，雖可回答正確的時、地、 物，但一回答完卻直接睡著，伊覺得黃童意識狀況有點奇怪 ，故伊有打了「LETHARGY」（嗜睡），並送去做CT檢查，因 為伊怕發燒意識有改變，懷疑是否為腦膜炎。伊初步看系爭 電腦斷層掃描影像，沒有發現特別異常情形，急診值班的放 射科醫師也說無特別異常情況；因為黃童怪怪的，故伊也有 請被告壬○○下來，詢問是否適合收治到加護病房去等語（ 見本院卷四第23至24頁）；參以訴外人即榮總醫院急診室護 理師張心慧於病程護理記錄上亦手寫記載：「…予以請壬○ ○Dr .評估及予以轉入EICU（按：應為『PICU』之誤寫）-8 care」，有急診護理評估表、病程護理記錄可憑（見本院卷 二第6 、8 頁），可知甲○○於未自系爭電腦斷層掃描影像 發現有何異狀後，因認黃童狀況有虞，即請被告壬○○前來 急診室協助評估應否轉由加護病房處理，且被告壬○○斯時 亦先經親自診察確認黃童病況，方認應轉由加護病房接手照 護。據此，足見黃童於入院急診之初，頸部雖仍屬柔軟，惟 於尚未轉入兒童加護病房前，頸部即轉呈僵硬狀態，被告壬 ○○亦係本諸其在急診室親自見聞之情形，方於黃童轉入兒 童加護病房後，在病歷上手寫記敘是項病況無疑。被告辯以 ：黃童於急診中間，即出現頸部僵硬之變化等語（見本院卷 七第55至55頁背面），堪可採信。原告主張：黃童自始至終 脖子均為柔軟；被告丁○○、壬○○於加護病房接手黃童時 錯認黃童脖子僵硬云云，即非可採。
⑶本件經先後鑑定結果，認被告壬○○實施腰椎穿刺術之醫療 行為，並無疏失：
①經本院囑託衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下 稱醫審會）鑑定，據覆：黃童於榮總醫院就醫期間，即有發 燒、頭痛、嘔吐與頸部僵硬等腦膜炎症狀。臨床上，眼底鏡 檢查係指用眼底鏡監看視網膜、視神經及脈絡膜等3 個部位 有無發生病變；眼底鏡檢查雖可發現腦壓有無上升，惟在急 性腦壓上升時期，視神經乳頭水腫可能不會立即反應呈現， 故依醫療常規，並無需於腦部電腦斷層檢查後，再安排眼底 鏡之必要，有衛福部104 年12月1 日衛部醫字第1041669342 號函覆之醫審會第0000000 號鑑定書（下稱醫審會鑑定書） 可稽（見本院卷四第166 、167 頁）。
②經本院再次囑託長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱 林口長庚醫院）鑑定，亦據覆：①黃童因發燒、頭痛、頸部 僵硬，同時發現黃童有左側顏面無力、說話模糊等情形，依 上述臨床表現醫學上應懷疑黃童是否患有腦膜炎，且特別需 要排除嚴重化膿性腦膜炎（細菌性腦膜炎）之可能性。因懷 疑有化膿性腦膜炎，且黃童意識清楚，常規上符合進行腰椎 穿刺之適應症，主要是由腰椎穿刺中得到的腦脊髓液，可證 實為化膿性腦膜炎（檢查腦脊髓液，顆粒白血球增加，蛋白 質增加及葡萄糖的減少及培養出細菌來證實），同時可由腦 脊髓液的細菌檢查及培養，可以得知為何種細菌，及何種抗 生素對治療此細菌型腦膜炎有效。②進行腰椎穿刺前，常規 上必須安排腦部電腦斷層檢查來排除腦膿瘍，因腦膿瘍須由 神經外科做開腦手術及抽膿處理；倘在有腦膿瘍情形只做腰 椎穿刺，而未以手術處理，有併發病童因腦疝死亡之風險； 臨床經驗上施作腰椎穿刺，只要排除腦膿瘍情形，一般是很 安全的檢查。而依系爭電腦斷層掃描影像顯示，可懷疑影像 中有一界線難以界定之低密度病灶，在右大腦較高位之前方 額葉區域，然系爭電腦斷層掃描影像中並無腦膿瘍之變化， 而是懷疑腦皮質栓塞，因影像顯示黃童之腦中線沒有移位， 且由電腦斷層，看不出有腦壓高的現象，故施作腰椎穿刺檢 查，符合醫療常規。③一般腦膜炎，臨床表現之腦壓一定高 ，因此會有頭痛之表現，做腰椎穿刺時，可用小針頭做穿刺 。而因臨床上腰椎穿刺可能有產生腦疝之風險，故建議病童 做腰椎穿刺前，可先給予降腦壓藥物治療，以減少腦疝機率 之發生等語，有林口長庚醫院105 年8 月31日（105 ）長庚 院法字第0855號函（下稱長庚第一次鑑定函）可憑（見本院 卷五第169 至169 頁背面、173 頁）。經本院續就如施行未 添加顯影劑之電腦斷層掃描檢查，是否能完全排除影像中之 低密度病灶為腦膿瘍；是否應進行施用顯影劑之腦部電腦斷 層檢查；黃童左側顏面表徵是否為focal neurological sig
n 等項，囑請林口長庚醫院鑑定，亦據覆：腦部電腦斷層， 沒打顯影劑，也可看到腦膿瘍病灶之蛛絲馬跡。由所附系爭 電腦斷層掃描及MRI 檢查影像光碟，系爭電腦斷層掃描須要 懷疑腦栓塞，MRI 檢查只看到腦栓塞病灶內及周圍有氣體存 在，並沒有形成腦膿瘍。本件黃童左側顏面表徵為focal ne urological signs。focal neurological signs係指神經學 檢查異常，或神經功能喪失。細菌性腦膜炎是指蜘蛛膜下腔 因細菌感染而發炎，會影響經過蜘蛛膜下腔的腦神經及血管 ，腦神經受波及，造成神經功能的喪失，因而可能造成局部 神經檢查的異常等語，有林口長庚醫院107 年7 月24日長庚 院法字第1070600797號函（下稱長庚第二次鑑定函）可憑（ 見本院卷八第36至38頁）。
③衡之醫審會為衛福部依醫療法第98條規定設置，由下轄醫事 鑑定小組負責辦理醫療糾紛鑑定案件，乃中立行政單位，且 醫審會就本件鑑定，係依衛福部頒佈之醫療糾紛鑑定作業要 點（下稱鑑定作業要點）第5 條規定，先交由醫療機構提供 初步意見，再由醫事鑑定小組開會審議鑑定而作成鑑定書， 有衛福部104 年6 月1 日衛部醫字第1041664158號函及所附 鑑定流程圖可憑（見本院卷四第131 至132 頁）；醫事鑑定 小組委員及初審醫師對於為現職服務醫院之鑑定案件、與本 身具有利害關係之鑑定案件、或與訴訟事件當事人之任一方 具有利害關係之鑑定案件，皆應予迴避（鑑定作業要點第13 條規定參照）；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定 ，亦須以委員達成一致之意見為鑑定意見（鑑定作業要點第 15條）。而林口長庚醫院為本院選任之中立鑑定機關，更係 原告主動推薦選任（見本院卷五第22頁），益徵原告就林口 長庚醫院之中立性與具備鑑定本件醫療爭議之專業能力等項 ，實無質疑。是醫審會與林口長庚醫院俱無刻意偏頗一造之 必要，且當皆具備鑑定醫療爭議之專業能力及經驗，得基於 醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提 供公正、客觀之意見。再者，本院於囑託醫審會與第一次囑 託林口長庚醫院鑑定時，業將斯時含兩造全部攻擊防禦方法 在內之本院全卷影印後送交鑑定機關；於第二次囑託林口長 庚醫院鑑定時，亦將兩造表明期由鑑定機關斟酌之意見與參 考資料送交林口長庚醫院，此觀本院104 年5 月14日士院俊 民結103 醫2 字第1040307828號函、105 年5 月23日士院勤 民月103 醫2 字第1050309287號函、107 年6 月8 日士院彩 民正103 醫2 字第1070311341號函（見本院卷四第119 頁； 卷五第134 頁背面至135 頁；卷八第10頁）、醫審會鑑定書 「鑑定所依據之卷證資料」欄之記載（見本院卷四第163 頁
）即明，堪認醫審會與林口長庚醫院鑑定時，已詳參綜酌兩 造主張及所提出之各項文獻資料，並無漏未審酌之情事。又 上開鑑定結果經核尚與病歷紀錄顯示之黃童病程情形相合， 亦無何等論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法則顯然相悖 之情事；且醫審會鑑定書於案情概要欄所載「…10：00病童 意識變化，昏迷指數2T分（E1VTM1），四肢肌力1 ～2 分， 體溫38.3℃、心跳150 次/ 分、呼吸30次/ 分及血壓140/99 mmHg」，乃係綜酌黃童各項生理數據為判斷，非單以昏迷指 數之數據而定，亦與黃童病歷所附意識形態記錄表、病程護 理紀錄記載黃童於102 年4 月20日上午8 時45分許，雙眼瞳 孔大小均為2.5mm ，對光反應皆為「±」，惟於上午10時許 ，雙眼瞳孔大小雖仍為2.5mm ，對光反應則顯示為「- 」等 情（見本院卷二第226 、235 頁）無違。至醫審會鑑定書於 案情概要欄所載「…安排腦部斷層檢查包含無對比劑及有對 比劑使用…」，固與系爭電腦斷層掃描並未使用顯影劑不同 ，惟是否使用顯影劑並不影響本件判斷，已經林口長庚醫院 鑑定如前，自不因案情概要欄此部分之記載，即影響醫審會 鑑定意見之憑信性。綜上，醫審會及林口長庚醫院本於專業 所為之鑑定意見，自屬可採。
④由是可知，依黃童送醫後呈現發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵硬 等臨床徵狀，按諸醫療常規，確應懷疑是否為腦膜炎，且須 進行腰椎穿刺、抽取腦脊髓液，以確認是否為化膿性腦膜炎 及進行細菌培養。而腦膜炎本即可能伴隨腦壓過高之情形， 故有腦壓過高並非即不得實施腰椎穿刺，於醫療常規上，僅 須先以電腦斷層檢查排除腦膿瘍之情形，即得為腰椎穿刺， 行電腦斷層檢查時亦非必須施用顯影劑，且苟已進行電腦斷 層檢查，即無須再使用眼底鏡檢查。又系爭電腦斷層掃描與 MRI 檢查皆顯示黃童斯時並無腦膿瘍之情形。是依鑑定結果 ，被告壬○○實施腰椎穿刺術之醫療行為，應符合醫療常規 ，並無疏失。
⑷參以證人辛○○於本院審理時證述：伊當時幫忙看系爭電腦 斷層掃描之片子，當下主要是針對黃童之電腦斷層掃描上有 無腫塊效應、中線偏移等不能進行腰椎穿刺的非適應症來做 判斷。伊看片子的時候，覺得的確是沒有長腫瘤等不能進行 腰椎穿刺之病例，的確蠻像腦膜炎的，應儘快進行抽取腦脊 髓液作為診斷依據，且看片子時並未在右上角、腦部前側額 葉群看到界線難以界定的低密度病灶。後來系爭電腦斷層掃 描報告出來後，伊有看過該報告，上面是寫「疑似」看到界 線難以界定的低密度病灶，而非確實，會打「疑似」其實就 是不明顯，而施行腰椎穿刺的禁止症必須有明顯的腫塊效應
、中線偏移，然當時只是不明確的病灶，且病人臨床的確是 腦膜炎的症狀，所以伊等才會建議作檢查。就外科醫師而言 ，判斷腦壓過高必須做侵入性檢查才能得到確切的數據。教 科書寫的是腦壓過高施行腰椎穿刺要注意，不是腦壓過高不 能施行腰椎穿刺，而伊等神經外科就常常因為病人腦壓過高 ，必須進行腰椎穿刺來放腦脊髓液降低腦壓等語（見本院卷 四第30至31頁背面）；證人戊○○於本院審理時亦證稱：伊 於本案中製作兩份報告，其一為急診時之系爭電腦斷層掃描 檢查報告，另一為MRI 檢查報告。從系爭電腦斷層掃描片子 ，伊懷疑有一界線不太容易去界定的低密度病灶，在右側腦 部的前側高位額葉之處，根據伊等經驗及電腦斷層顯示之密 度，看起來比較黑，最後判斷右腦有可能有某一種發炎的現 象，除此之外，並無其他特殊、有意義之狀況，且該病灶對 伊而言不明顯。伊列出之鑑別診斷是腦的發炎，要請他們對 此做進一步的評估等語（見本院卷四第26、28頁背面），益 徵經神經外科醫師辛○○與放射科醫師戊○○檢視黃童之系 爭電腦斷層掃描影像後，亦認與腦膜炎之情形相似，且影像 所示低密度病灶並非明顯，黃童腦部亦無腫塊效應、中線偏 移，辛○○並認無不能進行腰椎穿刺之情形，應儘速實施腰 椎穿刺抽取腦脊髓液以進一步診治，又腦壓過高並非即不得