臺灣高雄地方法院刑事判決 103年度矚訴字第3號
被 告 邱炳文
選任辯護人 黃勇雄律師
被 告 楊宗仁
選任辯護人 黃淑芬律師
孫志鴻律師
邱麗妃律師
被 告 趙建喬
選任辯護人 邱基峻律師
洪國欽律師
王怡雯律師
被 告 李謀偉
選任辯護人 朱麗容律師
孫小萍律師
被 告 王溪洲
選任辯護人 范清銘律師
許兆慶律師
馮達發律師
被 告 蔡永堅
選任辯護人 盧俊誠律師
莊植寧律師
被 告 李瑞麟
選任辯護人 尤中瑛律師
黃耀平律師
王韋傑律師
被 告 黃進銘
選任辯護人 陳妙泉律師
王韋傑律師
被 告 沈銘修
選任辯護人 鄭伊鈞律師
劉彥玲律師
被 告 陳佳亨
被 告 黃建發
被 告 洪光林
以上三被告共同
選任辯護人 陳世杰律師
余明賢律師
閰正剛律師
上列被告因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（103年度
偵字第20447號、第20194號、第21045號、第22296號），及移送
併辦（105年度偵字第1893號、104年度偵字第26728號），本院
判決如下：
主 文
邱炳文、楊宗仁、趙建喬均從事業務之人，因業務上之過失致人於死，各處有期徒刑肆年拾月。
陳佳亨、黃建發、洪光林均從事業務之人，因業務上之過失致人
於死，各處有期徒刑肆年陸月。
李謀偉、王溪洲、沈銘修、李瑞麟、黃進銘、蔡永堅均從事業務之人，因業務上之過失致人於死，各處有期徒刑肆年。 事 實
壹、高雄市凱旋三路、二聖路路口之石化管線與箱涵之設置、建 造及公務員過失部分：
一、中國石油股份有限公司（下稱中油公司）於民國75年間，預 定自該公司高雄市前鎮儲運所（位於高雄市○鎮區○○路00 號，緊臨高雄港59~62號碼頭，下稱前鎮所、前所或石化站 ）埋設地下管線至該公司位於高雄市楠梓區的煉油廠（即高 雄煉油總廠或稱高廠、總廠），藉以將航運抵臺並暫存於前 鎮儲運所之石化氣體能輸送至中油高雄煉油廠，是時中國石 油化學工業開發股份有限公司（下稱中石化公司）、福聚股 份有限公司（下稱福聚公司）亦有將石化氣體自前鎮儲運所 輸送至其等位於大社工業區內工廠之需求，中國石油公司遂 邀集中石化公司、福聚公司共同埋設地下管線，經3間公司 開會討論結果，決定由中油、福聚、中石化公司各自出資， 並委由中油公司統籌一同興建埋設其等公司所需之管線。其 中中油公司預定埋設管線之直徑係8吋，埋設起迄處即如上 所述自前鎮儲運所至楠梓區高雄煉油總廠，而福聚、中石化 公司預定埋設管線之直徑各為4吋及6吋，埋設起點亦為前鎮 儲運所，並沿前開中油公司8吋管線旁一同埋設至中油高雄 煉油廠後，再向北繼續埋設至位於大社工業區內之福聚大社 廠、中石化大社廠。中油、中石化及福聚公司議定埋設管線 之尺寸、路線及出資金額等事宜後，中油公司遂委由中鼎工 程股份有限公司（下稱中鼎公司）進行該3支管線之闢建， 並併入「總廠至林園間長途油管汰舊換新工程」內進行設計 （上開3支管線僅為該工程施作內容之一小部分）。中鼎公 司於75年9月開始繪製設計圖，期間經中油公司交付由前臺 灣省政府住都局所提供之市區排水箱涵規劃圖，因而得知前 開3支管線預定埋設路線途經高雄市前鎮區凱旋三路與原前 鎮崗山仔2-2號道路交岔口處，該處日後規劃興建排水箱涵 ，且該計劃性排水箱涵之設計高程將與上開3支管線相交錯 ，即該3支管線將穿越於日後預定興建之排水箱涵之排水斷 面之內。中鼎公司為避免興建排水箱涵時，需遷改已埋設完 成之管線高程，遂依臺灣省政府住都局提供之市區排水箱涵 圖，將該3支管線途經高雄市前鎮區凱旋三路與原前鎮崗山 仔2-2號道路交岔口之埋設高程設計遷繞於該「計劃性排水 箱涵」之上。中鼎公司繪製之設計圖於77年2月26日經審核 認可後，由中油公司於79年2月22日向高雄市政府工務局養
工處（下稱養工處）申請挖掘道路許可，經養工處審核許可 ，於79年3月12日核發（79）高市工養處管線證字第000000 號挖掘道路許可證，准許中油公司挖掘道路埋設管線之施工 期限為79年3月12日起至79年9月7日止。中油公司於施作埋 設該3支管線期間，復於79年8月21日更改設計圖將該3支管 線埋設高程更改成遷繞由該計劃性排水箱涵頂板上方通過。 又上開3支管線埋設過程中，因適逢區運會禁挖期等因素致 有停工，致該3支管線於沿凱旋三路、自一心路至三多路之 埋設路段未能於前述挖掘道路許可證所限期間內完工，中油 公司遂就前揭未能完成埋設路段，於79年12月12日向養工處 再次申請挖掘道路許可，並經養工處審核許可，復於79年12 月12日再次核發（79）高市工養處管線證字第950129號挖掘 道路許可證，准許中油公司挖掘道路埋設管線之施工期限為 79年12月18日起至80年4月16日止。而中油公司終於在該期 限內完成該3支管線之埋設，且將該3支管線於途經凱旋三路 與原前鎮崗山仔2-2號道路交岔口處之埋設高程，提升至計 劃性排水箱涵頂板高程之上，以利日後該計劃性排水箱涵施 作時，無需再遷改該3支管線，並避免管線穿越排水箱涵之 排水斷面內。
二、邱炳文、楊宗仁、趙建喬於80年間均任職高雄市政府工務局 下水道工程處（下稱下水道工程處），分別擔任工程員、副 工程司及幫工程司，渠等分別職司高雄市政府下水道工程之 監造、驗收、設計等業務，均為從事業務之人。緣下水道工 程處預定於80年11月間，發包興建工程名稱為「前鎮崗山仔 2-2號道路（新富路）排水幹線穿越鐵道工程」（下稱本案 工程），工程內容為沿高雄市前鎮區崗山仔2-2號道路（經 闢建後命名為二聖路，位於凱旋三路以東）之路面由東向西 埋設單孔矩形排水箱涵，並與凱旋三路路面下之排水箱涵銜 接，藉此將崗山仔2-2號道路之地表逕流排向凱旋三路路面 下之排水箱涵幹管。本案工程由時任下水道工程處第二科（ 又稱設計科）幫工程司之趙建喬負責設計繪圖，邱炳文為該 工程之承辦人及監工（趙建喬嗣後負責驗收，楊宗仁則擔任 初驗工作）。因該箱涵預定埋設路線會穿越與凱旋三路平行 之台鐵臨港線鐵道區域，且會與凱旋三路路面下之其他事業 管線有扺觸，下水道工程處為使本案工程順利施作，於趙建 喬著手設計前，下水道工程處第二科即於80年8月7日先邀集 臺灣省鐵路管理局（現改制為交通部臺灣鐵路管理局，下稱 鐵路局）、中油公司及其他各管線事業單位召開上開工程規 劃設計前管線協調會。該會議由時任下水道工程處第二科股 長之廖哲民主持，由趙建喬擔任會議紀錄。會議中中油公司
高雄煉油總廠之與會代表許清松、柯信從即明白表示在施工 沿線之凱旋三路東側（即近凱旋三路與原前鎮崗山仔2-2號 道路交岔口處）距建築線3.9公尺處有3支管線（管線走向為 南北向），為顧及安全，施工時請先會同本公司先行試挖， 以確定更詳細資料。而鐵路局高雄工務段則於會議中表示箱 涵埋設之推進路線需距凱旋三路與原前鎮崗山仔2-2號道路 之菱形道岔至少5公尺以上之意見。會議最後並達成結論： 與箱涵埋設區域抵觸之事業管線必須遷改，遷改費用由下水 道工程處依規定負擔三分之一。又下水道工程處另於80年8 月21日，再就上開箱涵埋設之路線與鐵軌道岔可能抵觸一事 ，邀集鐵路局及其所屬相關單位召開工程規劃設計前之協調 會，該會議由時任下水道工程處第二科科長之吳宏謀主持， 趙建喬則仍於該會議中擔任會議紀錄。會議中鐵路局高雄工 務段表明前揭菱形道岔無法遷移，是會議結論為預定埋設箱 涵之路線必須距道岔位置5公尺以上。經上開2次協調會議後 ，趙建喬即著手設計本案工程並繪製施工圖說，其設計內容 為全長186公尺（樁號為排水箱涵起點之0K+000公尺至排水 箱涵末端即銜接凱旋三路主箱涵處之0K+186公尺）之單孔矩 形箱涵，其排水斷面寬度、深度全線均各為3公尺、2.4公尺 ，且採場鑄與預鑄兩種型式（即採用部分場鑄、部分預鑄相 互連接之方法，0k+150公尺以前為預鑄段，0k+150至165公 尺為場鑄段，ok+165至180為預鑄段，0k+180至186公尺為銜 接凱旋三路箱涵幹管部分採場鑄方式）。再者，趙建喬於設 計圖中清楚繪出設計箱涵末端靠近凱旋三路處（在樁號0K+1 80公尺至0K+186公尺之間）會與3支管徑分別為8吋（中油公 司所有）、6吋（中石化公司所有）與4吋（原屬福聚公司所 有，後因李長榮化學工業股份有限公司【下稱榮化公司】併 購福聚公司，該管線轉歸屬於榮化公司所有）之管線交錯。 且因80年8月7日所召開之上開管線協調會亦已達成「與箱涵 埋設區域抵觸之事業管線必須遷改，遷改費用由下水道工程 處依規定負擔三分之一」之結論，趙建喬復在設計圖附註第 13點中清楚記載「本工程施工範圍均有既設桿管線，倘有抵 觸，施工前須協調辦理遷移」之文字。趙建喬設計完成後於 80年9月11日將施工圖逐級呈報下水道工程處股長廖哲民、 科長吳宏謀及處長等人核准，再依行政流程辦理該箱涵埋設 工程之招標作業，於80年10月23日開標，由瑞城工程有限公 司（已於87年8月19日撤銷登記，負責人蘇瑞德已死亡，下 稱瑞城公司）以新臺幣（下同）1,016萬6,600元得標，經瑞 城公司申報於80年11月20日開工，由鄧祈誠（已死亡）擔任 現場工地主任，下水道工程處第四科（即施工科）即指派工
程員邱炳文擔任該工程之監工。
三、依趙建喬所設計之平面圖，已標示排水箱涵的埋設路線會與 前述3支管線有抵觸，該平面圖上附註第13點更已明文記載 ：「本工程施工範圍均有既設桿管線，倘有抵觸，施工前須 協調辦理遷移」。再依其繪製之本案工程單孔箱涵結構圖（ 場鑄）部分，亦未見該3支管線有懸空穿越箱涵或被包覆於 箱涵頂板內之圖示，足認本案工程設計時並未採用將該3支 管線包覆於排水箱涵排水斷面內之施作方式。又依一般工程 慣例、建築技術成規，管線均係由箱涵上方或下方繞過箱涵 ，不能直接穿越箱涵或被包覆於箱涵頂板內。而該3支管線 為金屬材質，管線埋設時為防止管線鏽蝕，除於管線外層包 覆絕緣帶作為第一層防蝕保護外，更採用「陰極防蝕法」作 為第二層之防蝕措施(原理說明如註一)。因埋設地下之管線 採「陰極防蝕法」，須以土壤作為導電介質，但該3支管線 被包覆於箱涵內時，若又懸空而無法接觸其它導電介質，管 線將因無法經由與土壤等介質接觸、無法受電而使「陰極防 蝕法」失效。再者，該3支管線包覆於箱涵內，易因水氣使 管線發生鏽蝕，待管壁減損至一定程度後，將因無法承受管 內壓力而破損，進而造成其所輸送之氣體或液體外洩。一旦 箱涵內管線發生氣體或液體外洩情事時，氣體或液體將可能 沿著排水箱涵流竄，致使氣體或液體之危害範圍擴大，是設 計者更不可能為使管線懸空穿越箱涵或被包覆於箱涵頂板內 之設計。
四、邱炳文既係擔任本工程承辦人及監工，則在其監督施工過程 中應負責確保施工廠商按圖施工、不違背建築術成規，以避 免相關管線因該工程受損，進而釀成其它災害致生公共危險 。故於施工過程中，邱炳文除須確保承包廠商按圖施工外， 更有於施工前聯繫協調中油公司等業者將該3支管線辦理遷 改之作為義務。詎邱炳文雖可預見上開管線若不協調辦理遷 移，於箱涵施工過程中可能因該工程而受損，復可預見於箱 涵施工時若不遷移該管線，則依箱涵設計高程施工時，即須 以箱涵包覆管線或使管線懸空於箱涵排水斷面內；且可預見 若該管線懸空於箱涵內可能因受潮而腐蝕損壞，進而產生氣 體、液體外洩而損害人民生命、身體、財產安全之危險，其 竟仍不顧此風險，而未協調中油公司等該3支管線之所有權 人將管線遷移，即逕自同意由瑞城公司進行施作箱涵。而瑞 城公司人員則將該3支管線包覆於排水箱涵（箱涵為東西向 ，管線為南北向，箱涵兩端側板包覆管線，側板與管線銜接 處則另以保麗龍包覆管線，使側板水泥不直接包覆管線）， 使8吋管部分嵌入箱涵頂壁，6吋管完全被包覆於箱涵頂板並
與8吋管緊密相鄰，4吋管則完全懸空於箱涵排水斷面內。邱 炳文身為監工，應通知相關單位遷移管線，應注意管線不得 牴觸或穿越箱涵、廠商不得違背設計圖說施工，並能注意管 線於場鑄箱涵灌漿時，已被箱涵頂板包覆，其中4吋管懸空 於箱涵排水斷面內，竟疏未注意，不僅怠於通知相關單位遷 移管線，對於瑞城公司此等未按圖施工之舉亦竟完全未負起 監督之責，而任其違反建築技術成規及按圖施工義務。嗣瑞 城公司如期於210日之工作天內施作完成後，邱炳文遂於81 年10月26日申報竣工。
五、邱炳文申報竣工後，下水道工程處第四科即指派同科平日亦 承辦下水道工程業務之楊宗仁擔任初驗人員，依當時有效之 機關營繕工程及購置定製變賣財物稽察條例第23條規定：「 驗收結果發現與原案不符，情節重大者，主辦人員應負其責 」、第24條規定：「驗收接管人員不得辦理監驗及檢驗工作 」，其自有根據工程圖說、規範詳細核對工作項目及數量， 以確定承包商是否確實竣工之義務，且本案箱涵竣工圖明確 記載現場有3中油管線及其高程、箱涵涵頂高程、其中附註 第13點亦載明既有桿管線需遷移，兩相比對管線及箱涵高程 即可輕易得知本案箱涵與該3支管線有所牴觸，而本案箱涵 實際高度2.28公尺、寬度3.05公尺可供人通行，箱涵在0K+0 00到0K+150段為預鑄，0K+150到0K+165場鑄，0K+165到0K+1 80又改成預鑄，0K+180到0K+186再改為場鑄，場鑄與預鑄接 點有無接合、0K+186箱涵終點銜接凱旋路主箱涵之接點是否 無缺陷、監工是否確實遷移管線等，均為驗收重點。楊宗仁 明知下水道箱涵內不得有任何管線被包覆或穿越其內，亦明 知初驗人員應確實依據法令、契約及圖說查驗承包商施作內 容是否與設計圖說相符，且知悉趙建喬所繪之設計圖已標示 該箱涵埋設工程於最末端（樁號0K+180公尺至0K+186公尺間 ）有與3支管線相抵觸，而原設計圖並無設計將該3支管線包 覆於排水箱涵內之情形，又其可預見若該3支管線未遷改而 包覆於排水箱涵內，將有損壞釀災而危害人民生命、身體、 財產安全之虞。詎楊宗仁於81年11月5日進行初驗時，進入 箱涵內應據實檢視廠商是否按圖施工，依此即能輕易注意到 箱涵內有管線被包覆或穿越其內之情形，詎其竟僅量測樁號 0K+000公尺至樁號0K+150公尺間之排水箱涵斷面尺寸，對於 樁號0K+150公尺以後長達36公尺之排水箱涵均未檢視及量測 確認且未依工程圖說、規範詳細核對工作項目及數量，以確 定承包商是否確實竣工，致疏未發現排水箱涵末端（樁號0K +180公尺至0K+186公尺間）有3支管線包覆於內，率而在初 驗驗收紀錄上表示初驗合格，致承包商瑞城公司順利通過初
驗。
六、瑞城公司通過初驗後，下水道工程處再指派趙建喬擔任驗收 人員。依當時有效之機關營繕工程及購置定製變賣財物稽察 條例第23條規定：「驗收結果發現與原案不符，情節重大者 ，主辦人員應負其責」、第24條規定：「驗收接管人員不得 辦理監驗及檢驗工作」，趙建喬即有依合約及竣工圖說為依 據，在時間、環境及能力範圍內，抽核數據，檢驗本案箱涵 品質或性能，就該工程露出面儘量抽測其尺寸、位置、高程 ，並參考工程驗收項目表進行驗收之義務，其明知自己所繪 之設計圖已清楚標示該箱涵埋設工程於最末端處（樁號0K+1 80公尺至0K+186公尺間）有與3支管線相抵觸，且原設計圖 並無設計將該3支石化管線包覆於排水箱涵內之情形，復可 預見該3支管線若未遷改而包覆於排水箱涵內，將有危害人 民生命、身體、財產安全之虞。詎趙建喬於81年11月17日（ 起訴書誤載為27日）進行驗收時，明知場鑄與預鑄接點有無 接合、0K+186箱涵終點銜接凱旋路主箱涵之接點是否無缺陷 、監工是否確實遷移管線等均為驗收重點，其有義務據實進 入箱涵檢視廠商是否按圖施工，依此即能輕易注意到箱涵內 有管線被包覆或穿越其內之情形，竟未注意而僅於馬路上抽 驗樁號0K+61公尺處排水箱涵斷面尺寸，及樁號0K+61公尺、 0K+151.5公、0K+186公尺等3處之深度（該3處均設有人孔蓋 而得以在地面以尺伸入箱涵測量深度），未進入箱涵內檢視 ，致疏未發現排水箱涵末端（樁號0K+180公尺至0K+186公尺 間）有3支管線包覆於內，而於驗收紀錄上記載准予驗收， 致包商瑞城公司順利通過驗收。
七、本案箱涵工程因邱炳文之監工疏失，楊宗仁、趙建喬之驗收 疏失，以致任由該3支管線自81年時起，一直以穿越箱涵排 水斷面之方式存置在箱涵內（箱涵內之石化管線長度大約2. 4公尺），未為遷改。又因其中4吋管之位置較低、完全懸空 ，曝露於潮濕、充滿水氣的環境下逾20年，且「陰極防蝕法 」又因箱涵包覆管線後，4吋管懸空、缺乏導電介質而失效 ，致該支4吋管於第一層保護之柏油包覆層破損後，管壁因 第二層保護之「陰極防蝕法」失效，而由外向內腐蝕並日漸 減薄，管壁所能承受之輸送壓力亦隨之日漸降低。復因所有 權人榮化公司之經營者李謀偉、王溪洲（詳見下述）皆未監 督所屬對其所有之4吋管線進行管壁厚度檢測、緊密電位檢 測等管線維護工作，又因榮化公司大社廠於103年7月31日因 製程需求大量丙烯，要求華運公司以全量（即每小時24.5公 噸之管線最大容許量）輸送丙烯，使該管壁已減薄之4吋管 無法承受輸送壓力而破裂，再因華運員工陳佳亨、黃建發、
洪光林，榮化員工沈銘修、李瑞麟、黃進銘、蔡永堅之監督 及操作疏失，使洩漏之大量丙烯沿排水箱涵流竄，並由水溝 蓋逸出於空氣中，發生大爆炸，造成附表二至六所示之人死 亡、重傷、傷害及財產損失等結果。
貳、李謀偉、王溪洲監督疏失部分:
一、福聚公司於95年間，其股份有46%係由外商Basell公司所有 ，而榮化公司則於95年10月間，自Basell公司買下福聚公司 46 %股份，榮化公司與福聚公司並於97年4月23日完成合併 （起訴書誤載為96年間應予更正），存續公司為榮化公司， 榮化公司因而取得本案4吋管所有權，榮化公司亦以利用此 管線，將海運進口之丙烯暫時儲放於該公司前鎮儲運所（址 設高雄市○鎮區○○0街0號），再委託華運倉儲實業有限公 司（下稱華運公司），由該公司前鎮廠（址設高雄市○鎮區 ○○街0號）加壓並以該支4吋管運送（丙烯於常溫下為氣態 ，榮化公司及華運公司進口及保管之丙烯係以高壓使之呈為 液態，以利運送、保存）至榮化公司大社廠（址設高雄市○ ○區○○路0號）。李謀偉身為榮化公司董事長兼總經理， 且具有美國麻省理工學院化工學士、碩士及史丹佛大學企業 管理碩士學歷，其對石油化學、企業管理係有相當專業之學 、經歷，其對公司經營策略、工安維護、業務執行，應依公 司法第23條規定，盡善良管理人注意義務。而丙烯（Propyl ene，C3）燃點低，於常用溫度下，為壓力達每平方公分2公 斤以上之液化氣體，屬高壓氣體兼可燃性氣體，復係具有高 度揮發性之易燃物質，屬碳氫化合物，常溫下稍有火花即會 被點燃，產生水、二氧化碳及氫氣，體積瞬間膨脹，極易因 遭逢微量火源即產生燃燒、甚至爆炸之危險，故屬具高度風 險之化學物質。王溪洲為大同工學院化工系畢業，於73年間 開始任職福聚大社廠，先擔任化驗室化學師，繼任品管、產 品開發、技術服務經理，轉到生產單位，擔任副廠長後，於 100年2月間代理廠長一年後擔任廠長，與李謀偉均屬危險物 質管領、監督者，依其專業應知悉、並能知悉前揭高壓氣體 丙烯之特性，對高壓氣體引起之危害，有提供符合規定之必 要安全衛生設備及措施之義務。再榮化公司為石油煉製業並 為高壓氣體甲類製造事業單位，應對所設置之管線，實施定 期安全維護、保養及檢點，並對有發生腐蝕、劣化、缺損、 破裂等有礙安全部分，採取必要之補修、汰換或其他改善措 施，以確保管線之安全運作；而上開事項之執行，應置備記 錄，並留存三年備查。
二、李謀偉身為榮化公司負責人、王溪洲身為榮化公司大社廠廠 長，以購入原料丙烯並輸送丙烯製造塑膠原料販售為業務，
均係從事業務之人，對榮化公司所有且管領之高壓氣體丙烯 及運送丙烯之管線，既屬危險源持有、監督者，則對於該危 險物質可能造成之風險，自居於保證人之地位，有防止該危 險物質造成危害之保證人義務。對於廠區外之管線，乃工廠 之延伸，其行經人口稠密之地區，倘發生工安意外，其所造 成之人身、財產損害風險，必不亞於廠區內，實非同小可， 故舉輕以明重，其等對於廠區外運送危險物質丙烯之管線， 應具有相同或更高標準之注意義務。詎李謀偉於榮化公司併 購福聚公司、取得福聚公司前開管線所有權後、王溪洲於 100年2月間起擔任榮化大社廠廠長後，二人均未監督、促使 所屬員工依一般常規，於每隔至少5年，進行「緊密電位量 測」(說明參註二)或依李長榮化學工業股份有限公司大社廠 機械課作業程序書PSM11設備完整性管理辦法5.5.1規定對其 所有之本案運送丙烯管線每年執行一次外部檢查與厚度量測 或執行其它內視鏡檢測等有效檢測管線安全性之方法，僅於 101年、102年間就高雄大社廠「廠區內」管線委託金茂公司 施作廠區內之「陰極防蝕檢測」，就位在廠區外，埋設於地 下，連結榮化公司前鎮儲運所至高雄大社廠間，長達27公里 屬該公司營運重要資產之4吋管，竟全然未曾自行或委託其 他專業人員進行必要之檢測、維護與保養，而長期置之不理 ，復未為該4吋管制定該管線設備之維護、保養、檢測分層 負責機制，以避免工安意外發生，容任該長途管線可能會因 老舊或缺乏保養、檢測、維護而導致腐蝕。而該4吋管因高 雄市下水道工程處施作本案箱涵時，未按設計圖施工、監造 及驗收而於高雄市二聖、凱旋三路口將榮化公司所有之上開 4吋管包覆懸空於箱涵內，致陰極防蝕法失效。該4吋管日漸 腐蝕時，復因李謀偉、王溪洲未盡其善良管理人注意義務， 監督下屬檢測該4吋管之安全性，以致未發現該處業已發生 嚴重腐蝕現象，而任其繼續腐蝕，該4吋管之管壁因腐蝕而 日漸減薄，以致管壁無法承受丙烯輸送時之壓力而破損外洩 。
參、103 年7月31日4吋管破裂發生丙烯外洩時，榮化公司、華運 公司人員處置不當部分：
一、蔡永堅係榮化公司大社廠值班組長，於值班時段負責管理包 含控制室在內之所有廠區部門，為該廠區最高負責人。負有 督導操作人員操作程序依據SOP，以確保操作之安全、執行 現場安全稽核、異常處理之職責，具有公共安全衛生之基本 概念及DSC之專業知識，且擁有安全文化、危害分析之技能 。李瑞麟為大社廠操作領班，負責監督、督導控制室現場操 作工作、協調其他部門，並直接向蔡永堅報告。負有評估設
備異常狀況及提出處置方案、執行緊急狀況人員分配及調度 之職責，具有化工機械操作之專業知識，並擁有設備異常處 理程序、DSC操作等技能。黃進銘為控制室操作員，負責電 腦操作、監控DSC控制台從收料到粉出之製程、儀表數值， 並於作業出現異常狀況時及時回報並為適當之處置。負有處 置各種緊急程序之職責，具有設備異常處理程序之技能。沈 銘修為工程師，負責大社廠收料運輸之調度，並於丙烯運送 過程發生問題時負責協調處理，為大社廠與華運公司之對外 連絡窗口。負有執行現場安全稽核、異常處理、確保現場改 善及丙烯原料調度之職責，擁有設備異常判斷及處理原則之 技能。其等均有高壓氣體輸運之多年經驗及專業知識，不定 期參與有關高壓氣體設備操作、輸送之教育訓練，均為從事 業務之人。
二、黃建發係華運公司領班，於值班時段負責管理包括乙烯、丙 烯區、現場操作區、控制室區等全區，為緊急應變第一階段 指揮人員，並於遭遇無法處理狀況時通報工程師或課長。陳 佳亨係華運公司工程師，負責現場設備異常維護、不定時查 看下游廠商管線及流量計有無異常現象、設備元件之逸散即 時處理，傳達危害訊息及控制方法、工廠操作（製程）安全 設備設計工作及工場配置、製程設計安全考量等工作。洪光 林係華運公司控制室現場操作員，除監控全廠各區運轉設備 外，尚負責各種突發性異常狀況之處理。其等均有高壓氣體 輸送之多年經驗及專業知識，不定期參與有關高壓氣體設備 操作、輸送之教育訓練，均為從事業務之人。
三、華運公司於103年7月31日0時10分起，自榮化公司前鎮儲運 所接收丙烯原料，再由華運公司前鎮廠將所接收之丙烯原料 以P303泵浦加壓並連接前揭27公里之地下管線，經該管線運 送至榮化公司大社廠。榮化大社廠為了製程需求，沈銘修乃 要求華運公司前鎮廠應全量輸送丙烯，華運公司前鎮廠即以 本案4 吋管正常操作下之最大管壓及輸送量為丙烯之輸送（ 即以約每平方公分40-45公斤之壓力加壓運送丙烯、運送流 量約為每小時23-24.5公噸）。
四、於同日20時44分42秒以後，前揭運送丙烯之4吋地下管線穿 越高雄市前鎮區凱旋三路、二聖路口上開箱涵處，因管線腐 蝕致管壁減薄而無法負荷輸送管內之壓力，而由管內向管外 快速破裂，形成4公分X7公分之魚口狀破孔，以致運送中之 液態丙烯急速外洩並於瞬間氣化，沿下水道箱涵四處擴散， 箱涵內之空氣中丙烯濃度亦隨持續外洩之氣化丙烯而不斷昇 高。旋於同日20時50分許，榮化公司大社廠值班操作員黃進 銘於DSC控制台監控電腦螢幕上發現FI1101A流量計（收受本
案4 吋管丙烯進入榮化之第1個流量計，榮化端平日均依該 流量計數值與送料端對量），正常情形須至少約為每小時23 -24.5公噸，惟該流量計卻出現趨近於零之異常現象。黃進 銘遂告知操作領班李瑞麟，由李瑞麟轉知組長蔡永堅，蔡永 堅再轉知工程師沈銘修，黃進銘並於同日晚間8時50分許撥 打電話給華運公司前鎮廠DSC控制室洪光林，向洪光林反應 收不到丙烯乙情。洪光林接獲黃進銘此通來電同時，亦發現 華運公司前鎮廠控制室瓦時計因超過廠區內設定值1100千瓦 而發出警報聲，繼而從DSC控制台面發現P303泵浦輸出流量 異常，高達每小時33、34公噸（原應係24.5噸/小時）。洪 光林立即通知華運公司前鎮廠現場操作員吳順卿檢查P303泵 浦及管線壓力，查得P303泵浦電流、每小時流量及管線壓力 均異常，壓力僅每平方公分27公斤（正常壓力應為每平方公 分40至45公斤），且瞬間再下降至約每平方公分18公斤；而 電流則高達175安培；又自儀電室人員處得知儀電室內儀表 顯示P303泵浦之電流高達180安培（正常值應為120至130安 培）。此時，洪光林廣播現場領班黃建發，黃建發知悉此一 情形後，遂要求操作員吳順卿（未據起訴）關閉P303泵浦及 自P303泵浦輸出後通往地下管線之第1個阻閥，吳順卿依指 示關閉P303泵浦及上開阻閥後，P303泵浦及管線壓力已降至 每平方公分13公斤至13.5公斤。嗣於同日21時許，洪光林將 上開相關設備數據及現場情形，以電話通知華運公司前鎮廠 工程師陳佳亨未接通；同日21時11分許，陳佳亨回撥華運控 制室電話，洪光林向其反應P303泵浦有電流、流量過高、管 壓降低之情形，並已將P303泵浦關閉等情。黃建發、吳順卿 進而共同檢查華運廠區內之幫浦、系統設備及回流狀況結果 均為正常，李瑞麟、黃進銘、蔡永堅檢查榮化大社廠廠內設 備及管線確認均正常後，華運公司前鎮廠乃於21時23分再次 以全量重送丙烯與榮化大社廠，然管壓仍無法維持正常壓力 ，且榮化公司大社廠收料約僅每小時3、4噸左右，仍處於異 常短缺之狀態，華運公司前鎮廠遂於21時38分後再次停送並 將此情告知榮化端之黃進銘，再由其轉知李瑞麟。五、蔡永堅、李瑞麟、黃進銘、沈銘修於知悉FI1101A流量一度 接近零，且收、送雙方設備檢查均正常，即應懷疑在長達27 公里之長途管線中，已有丙烯洩漏情形，除依災害防救法第 30條第1項規定通報警消等執法單位外，尚應依「李長榮化 學工業股份有限公司大社廠製粉課標準操作手冊」（下稱操 作手冊）上記載「乙烯、丙烯地下輸送管洩漏緊急處理程序 」「5.2洩漏及確認」中5.2.1、5.2.2所訂「收料進行中， 每小時送料與收料量異常短缺時，或送料方未停止送料而收
料突中斷時」，「因本廠地下輸送管線皆列於與其他相關公 司的地下管群中，應夥同相關公司前往現場察看，必要時進 行手工開挖確認洩漏源頭」；並依「5.3洩漏處理程序」所 訂「立即連絡送料單位立即停送，並關閉送料阻閥隔離之， 改以備用管路輸送來供應生產，待查明原因是否儀錶故障或 是洩漏，當故障排除後才可進行收料」等程序處理。華運端 之陳佳亨、黃建發、洪光林在檢測所有廠內設備均無故障之 情況下，知悉P303泵浦及管線壓力異常降低、P303泵浦電流 異常升高、輸出丙烯流量異常升高且榮化公司大社廠表示接 收不到丙烯，即應判斷丙烯已外洩，除依災害防救法第30條 第1項規定通報警消等執法單位外，並應依華運倉儲實業股 份有限公司標準書中關於4.緊急處理程序A(要項部份規定「 4.1管路輸送時發生之洩漏，首先第一步驟，一定要停止所 有的操作，並隔離洩漏源」、關於5.緊急處理程序B(細項部 份)規定「5.3管線氣送及液送部份，迅速停止氣送或液送之 操作、並關斷氣送或液送之緊急關斷閥，同時由控制室人員 通知下游廠商因應，現場人員再察看洩漏源前後最近處，是 否有可關斷之阻閥，並將其關斷後，再進行止漏及後續搶救 工作」。此外，該公司緊急應變計畫書--廠外事故支援及附 錄A危害分析亦規定①長途管線有洩漏之虞時，應派人巡視
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