臺灣臺北地方法院民事判決 104年度保險字第106號
原 告 吳宣穎
訴訟代理人 李宗瀚律師
複 代理人 陳建文律師
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 鄧雅茹律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107 年4 月11日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張略以: 原告前於102 年6 月21日以訴外人即其父親 吳力為被保險人，投保被告「友邦人壽如意常青傷害保險」 （保單號碼：D00000000P，下稱系爭保險契約），此份保險 在電視宣傳廣告甚大，不問病體狀況一律承保，但吳力於10 3 年10月24日下午5 時許，遭家人發現倒臥臥室床邊，當時 意識清楚，扶坐休息後，且觀察詢問身體有無不適，吳力自 訴睡午覺起來想下床上廁所，不慎跌倒，肋骨及多處挫傷疼 痛，當時觀察並無大礙，但晚上呼吸漸漸喘急，送往內湖三 軍總醫院急診，彼時凌晨2點多，經急診檢查白血球危急， 至下午4時許漸漸下降穩定轉普通病房，晚間10時許突然心 跳停止，搶救無效，宣告不治，醫院死亡證明上雖載明為自 然死亡（肺炎併敗血性休克及呼吸衰竭、多重器官損傷)， 然年長者發生意外難免免疫力下降、白血球升高，且吳力本 身有慢性疾病，很容易引發併發症，是被告以前開死亡證明 ，認定吳力之死亡原因非為系爭保險契約第2條所稱之意外 傷害事故而不予理賠，顯然欺騙消費者，故應依系爭保險契 約給付意外身故保險金予原告，為此，爰依保險契約之法律 關係請求被告給付保險理賠200萬元。並聲明：㈠被告應給 付原告新臺幣(下同)200萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按週年利率5％計算之利息㈡願供擔保，以代釋 明，請准宣告假執行。
二、被告則以:
㈠原告固主張訴外人吳力因發生意外跌倒情形，進而引發白血 球升高等併發症，而依三軍總醫院診斷證明書上雖亦載有吳 力急診當時病名一為肺炎併呼吸衰竭，一為跌倒併鈍傷，惟
復經吳力急診當時之診治醫師所做成之病歷摘要報告所示， 其上載明吳力死亡之原因為呼吸衰竭；另與意外事故相關之 跌倒併鈍傷病名，僅係依急診當時家屬之描述所記載，且經 Ｘ光與斷層掃描檢查結果，均未有證據顯示訴外人有任何外 傷情形。是以，上開診斷證明書所載病名，難以為證吳力確 實有發生意外跌倒事故。
㈡又依本件鑑定機構長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院( 下 稱林口長庚醫院) 107 年3 月6 日鑑定報告中待鑑定事項2 之回覆亦載明「依卷附病歷資料所載，病人之頭部及皮膚並 無外傷，神經學檢查亦無明顯異常，故無證據顯示病人有鈍 挫傷或其他因跌倒所致之傷害」，足見鑑定機構亦認為吳力 並未發生跌倒事故，故原告主張吳力有跌倒云云，不足為採 。
㈢此外，不論吳力是否有發生跌倒事故，惟參吳力之死亡證明 書可知，吳力純粹僅因疾病或自然老化所引起死亡，另參三 軍總醫院病歷摘要報告及林口長庚醫院前開鑑定報告可知， 吳力之死亡係肺炎併敗血性休克所致，並無證據顯示與跌倒 併鈍傷間有因果關係，且亦不因吳力之個案情況產生不同之 結果。
㈣從而，本件訴外人吳力之死亡並非肇因於系爭保險契約條款 所稱之意外傷害事故，故被告並無給付保險金之責。並聲明 :㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回㈡如受不利之判決，願 提供擔保，以代釋明，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項:
㈠原告以其父吳力為被保險人，於102 年6 月21日向被告投保 「友邦人壽如意常青傷害保險」（保單號碼：D00000000P， ，投保金額為200 萬元，保險期間為自102 年6 月21日起至 各項繳費年期或被保險人無故身故為止。
㈡「友邦人壽如意常青傷害保險」第2 條約定：「本契約所稱 『意外傷害事故』，係指非由疾病引起外來突發事故。本契 約所稱『意外』，係指被保家庭成員於本契約有效期間內， 遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」（見本院卷㈠第59 頁，被證2）。第8條約定：「被保家庭成員於本契約有效期 間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生 之日起180日以內死亡者，本公司按其保險金額給付身故保 險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明被保家庭成員 之死亡與該意外事故具有因果關係者，不在此限」。（見本 院卷㈠第59頁背面）
㈢訴外人吳力於103 年10月25日晚間10時25分死亡於台北市○ ○區○○路○段000 號（三軍總醫院），死亡證明書記載為
自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡），死亡原 因為肺炎併敗血性休克。（見本院卷㈠第58頁） ㈣原告在訴外人吳力亡故後，向被告以被保險人意外死亡為由 請求理賠200 萬元，遭被告拒絕。
四、得心證之理由:
原告主張訴外人吳力因於103 年10月24日發生意外跌倒情形 ，進而引發白血球升高等併發症，並於翌日死亡，故依系爭 保險契約之約定，被告應給付保險金200萬元等情，而為被 告所否認，並以前開情詞置辨。是本件應審酌之爭點應在於 ：原告主張訴外人吳力死亡，係因吳力於103年12月24日下 午在自宅跌倒所致，故為意外死亡，得依系爭保險契約請領 保險金200萬元，是否有理由？茲論述如下: ㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又「本 契約所稱『意外傷害事故』，係指非由疾病引起外來突發事 故。本契約所稱『意外』，係指被保家庭成員於本契約有效 期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」、「被保家 庭成員於本契約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故 ，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按 其保險金額給付身故保險金。但超過180日死亡者，受益人 若能證明被保家庭成員之死亡與該意外事故具有因果關係者 ，不在此限」，系爭保險契約第2條、第8條亦有約定。又意 外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所 致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其 原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）， 另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指內在 原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不 可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明 被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確 已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預 見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應 就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始 符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及 細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法院10 2年度台上字第1023號民事判決要旨參照）。 ㈡本件原告固主張訴外人吳力死亡，係因吳力於103 年12月24 日下午在自宅跌倒所致肺炎、呼吸衰竭或敗血性休克，故為 意外死亡等語。然查，吳力係於103年10月25日由急診入三 軍總醫院，並於入院期間接受藥物治療，於103年10月25日
22時25分病逝，病名為「肺炎併敗血性休克及呼吸衰竭」、 「多重器官損傷」等情，有三軍總醫院103年10月27日之診 斷證明書為憑（見本院卷㈠第66頁），而前揭103年10月27 日之診斷證明書係由當時診治吳力之主治醫師沈志浩所開立 ，亦有三軍總醫院106年7月27日函暨所附病歷資料附卷可佐 （見本院卷㈡第40至71頁）。又原告就吳力死亡係因跌倒所 致一節，雖另提出其上記載之病名為「肺炎併呼吸衰竭」、 「跌倒併鈍傷」之三軍總醫院103年12月15日之診斷證明書 （見本院卷㈠第86頁），然該診斷證明書係由另位蔡適鴻醫 師所開立，且依蔡適鴻醫師於104年3月12日所出具之病歷摘 要報告已記載「跌倒為家屬描述之病史，惟經胸部X光片與 背部X光片、脛部...及電腦斷層與胸部電腦斷層等，未有證 據顯示有骨折或內出血之狀況（如放射科...），故以鈍傷 COUTUSION稱之」、「無證據顯示死亡與跌倒並鈍傷有直接 關係」，且急診醫護生命徵候紀錄亦載明「家屬代訴返家發 現病人倒臥地上，發燒呼吸喘故至急診求治」等語（見本院 卷㈠第65頁、㈡第196頁背面），足見103年12月15日之診斷 證明書上雖載有跌倒併鈍傷，惟僅係診治醫師依家屬描述所 載，且依X光及電腦斷層掃描等客觀證據顯示，尚無從推論 吳力有因跌倒而生骨折或內出血。是以，該急診診斷書上所 載之病名，實不足作為吳力有因外來事故而致死亡結果之認 定依據。
㈢又查，訴外人吳力於103 年10月25日晚間10時25分死亡於三 軍總醫院，死亡證明書記載為自然死（純粹僅因疾病或自然 老化所引起之死亡），死亡原因為肺炎併敗血性休克，此為 兩造所不爭執，並有死亡證明書為佐（見本院卷㈡第218頁 ）。由上開死亡證明書可知，吳力死亡之原因係為肺炎併敗 血性休克，而引起肺炎併敗血性休克之先行原因則為巴金森 氏症，尚難謂原告所稱之跌倒與吳力之死亡有因果關係；此 外，參以三軍總醫院胸腔內科診治醫師沈志浩醫師及前開蔡 適鴻醫師分別於104年3月11日、12日所出具之病歷摘要報告 及所示，吳力死亡的直接原因係為呼吸衰竭，且並無證據顯 示死亡與跌倒併鈍傷有直接關係（見本院卷㈠第65頁、第67 頁），則吳力之死亡與原告所稱之跌倒顯無任何關聯。 ㈣又經本院囑託林口長庚醫院進行鑑定結果，其鑑定意見回覆 略以「依卷附病歷資料所載，病人之頭部及皮膚並無外傷， 神經學檢查亦無明顯異常，故無證據顯示病人有鈍挫傷或其 他因跌倒所致之傷害」等語，此有107年3月6日林口長庚醫 院(106)長庚院法字第1577號函附醫療鑑定意見附卷可考（ 見本院卷㈡第97頁、第99頁），顯見吳力之頭部及皮膚並無
因跌倒所導致之外傷，則原告主張因跌倒擦傷亦可能引發敗 血症一節，亦屬無據；復參前開林口長庚醫院之醫療鑑定意 見載明「依卷附病歷資料所載，無證據顯示病人之跌倒與死 亡有關，病人之死亡係肺炎併敗血性休克所致」、「依卷附 病歷資料所載，病人之死亡係肺炎併敗血性休克所致，業如 前述，故與跌倒並無因果關係」（見本院卷㈡第99頁），是 吳力之死亡結果，為來自內在原因所致，而非外來事故，足 可認定；又依上開鑑定意見所載，縱然吳力確有發生跌倒之 情事，亦非係其死亡之原因。
㈤再查，原告雖主張訴外人吳力未曾罹患有肺炎、呼吸衰竭、 或敗血性休克病史，從而推論吳力跌倒後所生上述疾病為併 發症，其死亡之主因仍係因跌倒等語。然查，依據前開林口 長庚醫院之醫療鑑定意見就吳力於先前無上述疾病病史之前 提下，可能造成上述疾病之原因亦明確載明「病人係因病菌 感染導致肺炎造成呼吸衰竭及敗血性休克，與先前有無相關 病史無關」等語，足見吳力之死亡原因與先前有無上述疾病 病史並無關聯；又依上開鑑定意見所載，「老人跌倒之風險 及常見併發症包括外傷、骨折、腦部或臟器出血等；而跌倒 之危險因子有:活動力及行動力不佳，使用易頭暈、嗜睡或 低血壓用藥、有頭昏或虛弱感之身體狀況及過去有跌倒經驗 …等」，而依前開病歷資料所載及神經學檢查結果，無證據 顯示病人有鈍挫傷或其他因跌倒所致之傷害，亦如前述，是 吳力亦無上開鑑定意見所載老人跌倒後之併發症（即外傷、 骨折、腦部或臟器出血等）發生，則原告稱吳力所生肺炎、 呼吸衰竭、或敗血性休克為跌倒後之併發症，亦不足採。 ㈥綜上，依上開客觀證據皆顯示吳力死亡之原因係因病菌感染 導致肺炎併敗血性休克，縱有發生原告所稱之跌倒乙情，亦 難認其間具有相當因果關係；又參前開醫療鑑定意見，依吳 力之病歷所示，就造成肺炎、呼吸衰竭或敗血性休克之原因 ，與有無前揭病史無關，於個案上亦無可能產生不同之結果 （見本院卷㈡第100頁）。從而，本件原告主張吳力係因跌 倒產生併發症因而死亡，顯無可採。而揆諸首揭說明，吳力 死亡之原因既非保險法及系爭保險契約所載之意外傷害事故 ，且原告亦不能證明吳力之死亡與意外跌倒有相當因果關係 存在，則其主張被告應依系爭保險契約給付保險金之請求， 顯無理由，無可憑採。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險理賠 200 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起即104 年11月20日至 清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁 回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併
予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據 ，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述；至原告另聲請 傳訊證人吳凱莉，以調查訴外人吳力有無於103 年10月24日 跌倒之情事，惟依前開鑑定意見所示，吳力頭部及皮膚沒有 外傷，故就此部分已無調查證據之必要；另就原告聲請補充 鑑定及傳訊鑑定人，以調查導致吳力死亡之前提事實為何， 並提出財團法人全民健康基金會孔祥琪醫師所撰寫之「細菌 感染勿輕忽，小心敗血症的威脅!」一文以資證明跌倒擦傷 亦可能引發敗血症，惟本件已經林口長庚醫院進行鑑定並有 鑑定意見在卷可稽，吳力之死亡結果，為來自內在原因所致 ，而非外來事故，故客觀事實已臻明確；且參原告所提出之 文章內容，其造成細菌感染而引發敗血症之前提係跌倒擦傷 、身上有傷口，然吳力身上並無外傷已如前述，故就此部分 亦無調查證據之必要，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 5 月 2 日
民事第二庭 法 官 呂煜仁
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 107 年 5 月 2 日
書記官 蔡月女
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