臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 107年度彰小字第565號
原 告 張永發
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 周志勳
歐乃夫
徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年8月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣捌仟元，及自民國一○七年七月十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣玖仟元（含第一審裁判費新臺幣壹仟元、醫療查詢費新臺幣壹仟元及鑑定費用新臺幣柒仟元）由被告負擔新臺幣肆仟伍佰元，其餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行，但被告如以新臺幣捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
理由要領
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。依兩造所訂國泰防癌終身健康保險附約 第37條，約定因本附約約涉訟時，以要保人住所所在地地方 法院為管轄法院，是本件要保人即原告住所位在彰化縣和美 鎮，本院自有管轄權。
二、原告雖於民國108年1月14日具狀撤回本件訴訟，因被告已為 本案之言詞辯論，依民事訴訟法第262條第1項但書之規定， 應得被告之同意。茲因被告於108年1月29日具狀表示不同意 原告撤回，是原告之撤回訴訟，依法不生效力。次按訴狀送 達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受 判決事項之聲明者不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3 款、第436條第2項、第436條之23定有明文。查本件原告原 起訴請求被告應給付原告新臺幣（下同）16,000元。嗣於本 院108年12月6日言詞辯論時，當庭變更其訴之聲明為如後述 聲明欄所示，核屬擴張應受判決事項之聲明，與前開規定相 符，應予准許。
三、原告主張：原告於83年4月13日向被告投保萬代福211保險契 約附加國泰防癌終身健康保險附約（下稱系爭保險契約）
3單位，並於89年4月18日向被告得意還本終身壽險附加系爭 保險契約1單位，依約每1單位每次癌症門診醫療保險金為 1,000元。原告投保後於101年1月間發現罹患直腸類癌，多 年來持續接受追蹤治療，並依約向被告公司申請保險給付。 原告於107年6月12日至彰化基督教醫院門診進行癌症門診追 蹤排定胸部X光及腹部超音波檢查、於107年6月16日排定Neu ron Specific Enolase（下稱NSE）指數抽血檢查、於107年 6月23日看X光及NSE指數報告、於107年6月30日至門診開立 診斷書以申請理賠，並於107年7月3日向被告申請保險理賠 ，惟被告以非必要門診治療為由，拒不給付癌症門診醫療保 險金，依保險法第34條規定，被告並得請求以年息一分（即 年息10％）計算之遲延利息。原告所進行之檢查為必要追縱 檢查，原告自105年迄今有3次NSE指數超過標準值，可見癌 症非已經痊癒，前述追蹤門診均為必要之治療，且原告於10 7年5月26日直腸類癌門診追蹤時進行肺部電腦斷層檢查，發 現罹患肺癌並接受治療，倘直腸類癌不須再追蹤，原告恐將 死於肺癌。爰依系爭保險契約提起本件訴訟，並聲明：(一) 被告應給付原告16,000元，及自107年7月18日起至清償日止 ，按年息10％計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行 。
四、被告則以：依系爭保險契約第22條之約定，給付癌症門診醫 療保金之要件為以被保險人罹患癌症後，在所罹患之癌症未 痊癒或控制前，直接因治療癌症或癌症引起之併發症而接受 門診醫療，反之被保險人雖曾罹患癌症，然其就醫之原因僅 為預防調養、追蹤檢查癌症是否復發、移轉，或與治療癌症 及其併發症無關之門診醫療行為，則非屬癌症門診醫療保金 承保範圍，觀之原告申請理賠所提供之病歷醫生處置欄，6 月12日僅記載腹部肝臟超音波檢查、6月16日NSE檢測，係透 過血液檢測是否有腫瘤存在，其餘2次門診則無，足見原告 於107年6月間4次門診就醫，均非屬癌症門診醫療保金給付 範圍。又原告於101年間發現罹患直腸類癌，並已手術切除 ，且無相關病歷或病理報告可證有癌症腫瘤存在、復發或癌 症細胞移轉之情，應可視為痊癒縱原告尚未痊癒，該4次門 診亦非必要治療，況原告罹該癌症迄今已6年許，就診次數 於106年激增為132次，107年6月亦有35次之多，顯逾越一般 合理就診追蹤頻率。據鑑定結果表示原告所罹患直腸類癌並 無復發現象，足認原告已痊癒，該4次門診非癌症或其併發 症所必要之門診治療，另鑑定結果雖認107年6月12日係例行 性直腸惡性類癌追蹤檢查，但其就醫原因僅為追蹤檢查癌症 是否復發、移轉，非系爭保險契約給付範圍等語，資為抗辯
，並聲明：(一)原告之訴駁回。（二）如受不利之判決，願 供擔保請准宣告免為假執行。
五、原告主張前揭事實（除被告是否應給付原告上述就診日期之 癌症門診醫療保險金外），業據其提出診斷書、診療記錄、 、就醫摘要、門診收據、理賠審核通知函、契約狀況一覽表 、檢驗報告影本等為證，並有系爭保險契約在卷可佐，且為 被告所不爭執，自堪信為真實。
六、原告另主張依系爭保險契約約定，被告應給付原告該4次門 診之癌症門診醫療保險金，共16,000元等語，惟為被告所否 認，並以該4次門診非癌症或其併發症所必要之門診治療， 原告所罹患之直腸類癌已痊癒，107年6月12日之門診僅為癌 症之追蹤檢查，非癌症門診醫療保險金給付範圍等語置辯。 經查：
(一)系爭保險契約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開 始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以 癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本 公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。（請參閱附表六 ，即每保險給付單位每日1,000元）」。按保險契約之解釋 ，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有 疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條 第2項定有明文。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時 ，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約 之締約精神，而保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主 要依據，如有疑義時，依前揭規定，自應作有利於被保險人 之解釋。尤其，因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮 少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時 ，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文 字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。因癌 症多有易轉移、復發、癒後不良、難完全治癒之特殊性，故 除發現並治療現有病灶外，尚須積極定期追蹤、檢查、監控 ，始能稱為完整之癌症醫療行為。是系爭保險約款所稱「以 癌症為直接原因…而必要的門診治療」，解釋上應包括：⒈ 實施癌症治療「前」所需之各次門診檢查；⒉實施癌症治療 「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目； ⒊實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等所 為之定期追蹤診療。而癌症治療後相關之後遺症、併發症、 體質調養等，則非「以癌症為直接原因」所為之醫療行為。(二)關於原告於107年6月間在彰化基督教醫院之4次門診治療是 否為「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要之門診 治療」？是否為「實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌
症病況所為之必要追蹤診療」？經本院囑託彰化基督教醫院 鑑定，其鑑定結果：「原告於107年6月12日於本院進行例行 性直腸惡性類癌追蹤檢查，項目為胸部X光及肝臟超音波檢 查，其係必要之門診治療；另於107年6月16日至門診就醫， 要求自費檢驗NSE指數，並於107年6月23日至門診諮詢病況 ，同時要求記載就醫紀錄，復於107年6月30日至門診開立診 斷書，此3次門診非為必要之門診治療。前揭4次門診均因直 腸惡性類癌而就醫，惟僅107年6月12日之門診為例行性直腸 惡性類癌追蹤檢查，即實施癌症治療後為確認治療成效、監 控癌症病況所為之必要追蹤診療；而107年6月16日、23日、 30日之3次門診，則否。」，有該院108年7月9日108彰基院 字第1080700239號函所附之鑑定報告書在卷可稽，堪認原告 於107年6月12日至彰化基督教醫院就診，係例行性直腸惡性 類癌追蹤檢查，實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症 病況所為之必要追蹤診療，而為系爭保險約款所稱之「以癌 症為直接原因而必要的門診醫療」。又107年6月30日原告至 彰化基督教醫院就診係為開立診斷書俾向被告申請保險理賠 ，而被告亦自承診斷證明為申請保險理賠之必備文件，如無 診斷證明則無法理賠等語；故107年6月30日原告為開立診斷 證明書而掛號看診，與其請領癌症必要門診治療之保險金仍 有合理正當之關聯性，仍應屬必要之門診。又依前述鑑定結 果，應認除前述門診日期外之其餘各次門診，並不符合系爭 保險約款所稱以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要 之門診治療。至被告主張原告所罹患之之直腸類癌已痊癒等 情，惟鑑定報告書記載「其持續追蹤至107年12月6日止，直 腸惡性類癌並無復發現象」，細譯其內容僅足認迄至107年 12月6日止，其所罹患之直腸類癌並未復發，但並非原告所 稱已痊癒。
(三)綜上，原告於107年6月12日、30日至彰化基督教醫院門診就 診，請求被告給付癌症門診醫療保險金，共計8,000元部分 ，洵屬有據，而就107年6月16日、23日之門診，亦請求被告 給付癌症門診醫療保險金，難認有據。
七、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，始負遲延責 任，民法第229 條第1 項定有明文。又按保險人應於要保人 或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額； 無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可 歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應 付遲延利息年利一分，保險法第34條亦有明文規定。是本件 原告所得請求被告給付遲延利息應自申請理賠日期後15日（ 即107年7月18日）之翌日即逾期之日起算之遲延利息，逾此
部分之請求，則無依據。
八、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付如主文第 1項所示，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，為無理 由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，經核與判決 結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
十、本件判決合於民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告 假執行，並准被告為原告預供擔保，而免為假執行；原告聲 明請准宣告假執行，僅係於其獲勝訴判決時，促請本院注意 應依職權宣告假執行，毋庸予以准駁。至原告敗訴部分，其 假執行之聲請，則因訴之駁回而失其附麗，應併予駁回。十一、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 108 年 8 月 26 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 范馨元
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 8 月 26 日
書記官 施惠卿
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