臺灣高等法院高雄分院刑事判決 106年度重醫上更(一)字第1號
上 訴 人 臺灣高雄地方檢察署檢察官
被 告 林政君
選任辯護人 王伊忱律師
鄭美玲律師
楊宜樫律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院10
0 年度醫訴字第7 號中華民國101 年4 月26日第一審判決（起訴
案號：臺灣高雄地方檢察署98年度偵字第4772號），提起上訴，
判決後經最高法院發回更審，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
壹、公訴意旨略以：被告林政君（下稱被告）與林文傑、楊永裕 （該二人業經判決無罪確定）均為健新醫院（設高雄市○○ 區○○○路000 號）婦產科專科醫師，俱屬從事業務之人。 緣被害人陳麗雯（下稱被害人）因多年不孕，經被告建議， 同意接受試管嬰兒療程，並於民國94年10月12日，由被告植 入2 個胚胎（嗣經本院更一審公訴檢察官當庭更正為4 個胚 胎，下同）後住院觀察。被告依婦產科專科醫師之專業技術 及訓練，原應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入4 個胚 胎，有多胞胎之可能，除在子宮內著床外，亦有子宮外孕（ 異位妊娠）可能，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟 未注意及此，於同年10月24日經確認被害人懷孕後，未再以 直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認 被害人有無子宮外孕，即於同年10月26日出院。嗣被害人於 同年11月5 日發現陰道出血，前往健新醫院急診，由楊永裕 負責診治，楊永裕僅針對被害人之子宮進行超音波檢查，發 現子宮內有妊娠囊（1.3 ×2.3 公分），胚胎下方有出血現 象，即囑以注射黃體素、口服動情激素，未再就兩側輸卵管 進行超音波或其他檢查。被害人於翌日上午出院返家後，陰 道仍持續出血，乃於同年11月7 日再度前往健新醫院就診並 住院，由林文傑負責診治。林文傑於住院期間未再作相關檢 查確認有無子宮外孕，僅確認子宮內妊娠囊（1.3 公分×2. 3 公分）後，囑以注射黃體素、抗凝血劑（Heparin ）、服 用雌激素、阿斯匹靈、軟便劑等藥劑。嗣因被害人仍持續陰 道出血，經被告於同年11月9 日上午查房時，囑以超音波檢
查，於準備進行檢查之際，被害人突有抽筋、牙關緊閉、大 小便失禁之情形，並於該日上午9 時40分許失去意識、9 時 45分許略微恢復意識、10時30分許再次失去意識，經被告急 救無效，轉送財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 （下稱高醫醫院）急救，於上午11時4 分許到院前，被害人 已因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊 ，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡，並於同 日下午2 時許放棄急救，案經被害人之配偶徐晉元訴請偵辦 。因認被告涉犯修正前刑法第276 條第2 項業務過失致人於 死罪嫌云云。
貳、按犯罪事實應依證據認定，無證據不得認定犯罪事實；不能 證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條 第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定，應 憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能 以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被告之事 實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定 時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑之證據 ，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直 接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人 均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有 罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存 在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知 被告無罪之判決（最高法院30年上字第816 號、40年台上字 第86號、76年台上字第4986號判例意旨參考）。參、實體方面：
一、公訴意旨認被告涉犯修正前刑法第276 條第2 項業務過失致 人於死罪嫌，係以：⑴被告之供述；⑵證人即告訴人徐晉元 （下稱告訴人）之證述；⑶健新醫院病歷影本；⑷法務部法 醫研究所（下稱法醫研究所）94年12月12日法醫理字第0940 005056號函附94醫鑑字第2039號鑑定書、95年11月4 日法醫 理字第0950004964號函、96年6 月23日法醫理字第09600024 75號函、98年4 月22日法醫理字第0980001599號函；⑸高醫 醫院94年11月9 日急診轉介病患診療報告、一般血液、緊急 生化檢驗報告、疑非病死病歷摘要報告表、98年4 月16日高 醫附行字第0980001261號函檢附被害人血液報告、臺灣高雄 地方檢察署法醫驗斷書、相驗屍體證明書等件，為其主要論 據。訊據被告堅決否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱 ：醫師只能使用超音波檢查作子宮外孕的早期診斷，而所有 教科書都說植入胚胎後，要33天之後才能做出有效的診斷， 事實上被害人植入胚胎後28天以前，已做過一系列超音波檢
查，一直有檢查附屬器（如輸卵管），都沒有看到任何異狀 ，最後一次要做超音波檢查時，被害人就發生抽搐，我們急 救時有大量輸液，也有打強心針。臨床上一定要有合併腹痛 、附屬器（輸卵管）腫大、腹膜刺激、子宮腫大等四大症狀 ，才可能懷疑有子宮內孕合併外孕之情形，被害人當時不符 合前述四大合併症狀，沒有跡象懷疑有子宮內孕合併外孕， 且如果是子宮外孕輸卵管破裂出血，情況不會像這樣，所以 被害人應該是硬腦膜下出血引起癲癇導致神經性休克死亡， 而不是子宮外孕破裂而死亡等語。
二、經查：
㈠被告與林文傑、楊永裕三人均為健新醫院婦產科專科醫師， 被害人因多年不孕而接受試管嬰兒療程，於94年10月12日由 被告進行胚胎移植（ET），植入4 個胚胎，至同年10月24日 採樣檢驗血清β-HCG值（β- 人類絨毛膜激素測定）確認係 子宮內懷孕，並診斷有先兆性流產（Threatened abortion ，又稱脅迫性流產）之情況，期間開立抗凝血劑、黃體素、 雌激素等藥物治療後，被害人於同年10月26日出院。嗣被害 人於同年11月5 日因陰道點狀性出血，前往健新醫院急診， 由輪值急診之楊永裕醫師負責診治（被告於同年11月4 日出 國，同月8 日晚上始回國），經楊永裕使用超音波檢查，子 宮內有1.9 公分胚囊（檢察官起訴書誤載為1.3 ×2.3 公分 ），診斷結果亦認為有先兆性流產之情況，乃施以黃體素、 雌激素治療，被害人於同年11月6 日凌晨2 時5 分許，經觀 察陰道已無出血，乃於同日上午7 時30分許出院。復於94年 11月7 日又因陰道點狀性出血，輕微腹痛住院，而由林文傑 醫師負責診治，亦診斷有先兆性流產之情況，再施以黃體素 、雌激素、抗凝血劑治療，同日晚間11時25分又少量出血， 左側鼠蹊部上方疼痛，經值班之陳姓醫師探視，告知應係因 懷孕子宮在漲大，牽扯韌帶之故，持續依醫囑給藥。同年11 月8 日，告訴人自行至中藥房購買安胎藥予被害人服用。同 年11月9 日上午9 時10分許，被告巡床時得知被害人出血情 形，囑以超音波檢查，9 時30分許推往診間準備作檢查，9 時40分許被害人在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作 ，牙關緊閉、大小便失禁並冒冷汗，9 時45分許恢復，未再 抽搐，並要求解便，解便後仍覺不適，10時20分許被告指示 進行心電圖檢查（EKG ）、血液常規檢查（CBC 、BT、CT） 抽不到血，10時30分許被害人意識不清，進行急救未恢復意 識，10時40分許救護車到達轉送高醫醫院，到院時已無呼吸 脈搏，量不到血壓，經急救藥物、心臟按壓、氣管插管後仍 急救無效，同日下午2 時許放棄急救等情，業據被告供述明
確，核與證人林文傑、楊永裕及告訴人之證述情節大致相符 （上開四人之供述及證述，分別見97年度他字第2778號卷【 下稱他一卷】第10至11頁、第17至18頁；97年度他字第3413 號卷【下稱他三卷】第35至41頁、第39至40頁、第53至55頁 ；98年度偵字第4722號卷【下稱偵卷】第63、65至66頁；10 0 年度醫訴第7 號第一卷【下稱原審一卷】第178 至199 頁 、第241 至253 頁、第二卷【下稱原審二卷】第55至58、70 至75頁），並有健新醫院病歷影本1 冊（【下稱健新醫院病 歷卷】，正本現為告訴人持有）、高醫醫院急救轉介病患診 療報告、病歷摘要報告在卷可稽（見94年度相字第2048號卷 【下稱相驗卷】第12、35頁）。是此部分事實，均堪以認定 。
㈡經檢察官督同法醫師（檢驗員）相驗被害人遺體，並解剖遺 體鑑定死因，鑑定結果雖以：「經解剖後發現兩側肋膜腔有 積液于右側約200 公撮，左側約350 公撮。腹腔內無腹水， 但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。頭部外表無外傷，頭皮 下有出血于枕部，腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無 明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液 體（混有血塊和液體）」、「肺臟兩側呈局部纖維化，支氣 管內無異物（除水泡），左重513 公克，右重712 公克，實 質切面呈充血和水腫外，無支氣管肺泡肺炎」、「子宮內有 妊娠組織及1.5 公分之胚胎，左側輸卵管疑有外孕（並有血 塊）」、「顯微鏡觀察結果，腦髓除充血和水腫外，無皮質 挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）. . . . 左側輸 卵管內血塊中有妊娠組織，子宮內有妊娠和胎盤組織」、「 病理檢查結果：硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。左側骨 盆腔內有血塊約200 公撮（子宮外孕性出血）。子宮內妊娠 和左側輸卵管異位妊娠」、「死因看法：由解剖知死者係因 左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊， 伴隨有少量硬腦膜下出血引起的癲癇，最後致休克死亡，死 亡方式應屬意外，至於醫師上有無缺失應委由衛生署的臨床 專家詳審判定，但似乎醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破 裂之發生」等語，固有檢察官相驗筆錄、法醫驗斷書、相驗 屍體證明書、法醫研究所死因鑑定書在卷可參（見相驗卷第 2 、7 頁、第19至28頁、第38至46頁、第48頁）。而法醫研 究所嗣後並再函覆說明：「一、相驗屍體證明書所謂『癲癇 性休克』係指癲癇相關性休克而非『癲癇及休克』兩件不相 關性事件；而本所鑑定書所提是『. . . 伴隨有硬腦膜下出 血引起的癲癇. . . 』，最後致休克死亡，並無用『癲癇性 休克』之用語。二、肺部充血狀態可源於心臟停止後的全身
性充血的現象；腎臟出血的原因是否與長期施打Heparin （ 抗凝血劑）相關？當然有其可能性，但是死者係有多因子影 響存在，無法證明是否單由Heparin （抗凝血劑）所致。三 、硬腦膜下少量出血應係癲癇碰撞所致，當然長期施打Hepa rin （抗凝血劑）亦有可能加重其嚴重性（凝血功能的影響 ）。四、死者血液內的變化，當然有可能係因Heparin （抗 凝血劑）、Aspirin （阿司匹靈）及Progynova （雌激素） 的助因，但這是多項因子影響造成，非單一因子。五、聲請 狀中的『5 』之鮮紅色血及量的評估（染紅是鮮紅或是其它 表現），解剖時已無法評估，且在解剖時的骨盆腔出血200 公撮要加上多少量由陰道排出，單純200 公撮並不會造成休 克。六、抽不到血有可能休克時血管塌陷無法抽到，亦有可 能血管細到不易抽血。七、急救時之電擊和復甦術（CPR ） 都有可能有心肌出血，這並不代表有電擊過量」；「一、所 謂『癲癇』的有無完全是根據健新醫院所載『做超音波時突 然有抽筋而大小便失禁』之陳訴，我想一般受過醫學訓練的 人員應該不至於會誤判『癲癇』的發生，我們不能懷疑醫師 的專業性，在法醫判定癲癇需配合臨床表現。二、硬腦膜下 出血與死亡時間和所謂『抽筋』均太相近，其實判定先後有 其困難性，但有可能都是一瞬間形成，但我亦沒有反對長期 使用Heparin （抗凝血劑）和Aspirin （阿司匹靈）的助長 出血可能性存在；至於所提腦出血和硬腦膜下血塊是兩回事 ，死者的腦髓確實沒有出血，而存在的是硬腦膜下腔。三、 『癲癇相關性休克』是指當時有癲癇發作的一連串表現，而 非強調癲癇引起休克，所以在鑑定結果有提出異位妊娠破裂 造成左側骨盆腔出血亦有相當的助因。四、由病歷中無法估 算總出血量，只是由解剖可見左側骨盆腔內有約200 公撮血 塊，因法醫並無看到生前陰道實際出血量，若要法醫估算所 謂到院至死亡的總出血量是不太可能的，所以才提議由婦產 科專家來評估」、「一、左側輸卵管有妊娠組織是血塊中有 妊娠組織含絨毛和滋養細胞存在，一般由先兆性流產逆流到 輸卵管左側骨盆腔內有200 毫升（mL）血塊的機會不大，應 疑兩側均有妊娠組織。二、若輸卵管妊娠組織的DNA 與子宮 內妊娠的DNA 相同亦不能否定非同時的妊娠發生。三、再進 行檢體採取已無法鑑定組織的來源（因已混在體內，並非在 原位）。四、並不知道林文傑醫師在場與否？亦未與別人交 談，既然左側骨盆腔內有200 mL血塊，應是破裂造成。五、 肝、脾及腎充血的發生是最後休克的表現，並沒有特殊意義 。六、因硬腦膜下出血是少量，所以單獨的硬腦膜下出血應 不致這麼快死亡。七、肋膜腔積液是肺臟充血造成，所以解
剖的積液並非血塊性。八、臨床上施用Heparin 和Aspirin 是預防血栓的發生。九、若如13959 一之（2 ）所使用會增 加出血的情形，但死者在枕部有頭皮下出血及相當位置的硬 腦膜下出血，應考慮癲癇同時碰撞所致較為可能」等語，此 有法醫研究所95年11月24日法醫理字第0950004964號函、96 年6 月23日法醫理字第0960002475號函、98年4 月22日法醫 理字第0980001599號函在卷可稽（見他一卷第98至99頁、第 126 至127 頁；偵卷第26至27頁）。
㈢鑑定證人孫家棟法醫師於原審審理時雖證稱：「我在解剖的 過程中，看到被害人子宮內有一個全胎，在左側輸卵管看到 的是妊娠組織，胚胎就是囊狀的東西，裡面有胎兒的組織； 妊娠組織就是絨毛及一些滋養細胞。妊娠組織在輸卵管內就 是俗稱的子宮外孕，本件被害人是同時有子宮內及子宮外受 孕的情況。子宮內外同時受孕的情形，在醫學臨床上一般是 用超音波檢查，要看患者有無不正常出血，再用超音波檢查 ，唯一的方法就是超音波。有關被害人於人工生殖發現懷孕 之後，又有出血的症狀，醫師又開抗凝血劑，這個醫療處置 的目的是臨床醫師的專業，不應問法醫師。我進行解剖時， 左側輸卵管有一個小破洞，所以在解剖時就懷疑是左側輸卵 管有外孕破裂，血塊掉到骨盆腔去，若沒有早期發現會休克 ，是它的併發症，這樣的情形會死亡，這是一個死因。我的 解剖鑑定報告內提及死者左側骨盆腔內有血塊約200 公撮， 就是我認定由輸卵管破裂所掉到骨盆腔內的血塊。因為從骨 盆腔內的血塊可看到妊娠組織，在輸卵管內的血塊也可以看 到妊娠組織，而且這地方有一個破洞，所以骨盆腔內的血塊 ，就是輸卵管破裂所造成的結果。死者的頭皮下沒有明顯外 傷，但硬腦膜下有出血，但只是少量。我的解剖鑑定報告中 ，在肉眼觀察部分有提及頭部頭皮下有出血與枕部，出血與 枕部的出血應該不是導致硬腦膜下腔出血的部位，因為一般 來講，躺的時候點都是在枕部，應該是姿勢關係，是她躺的 姿勢所造成的關係。就這個個案來說，硬腦膜下腔出血的原 因有很多種可能，一種是子宮外孕的時候，她的凝血系統不 好也可能出血，一種是在病歷提及她有癲癇時，也可能會造 成出血，而我所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊 而造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的，若是凝 血功能不佳所造成的，就是自己體內的關係。有無可能是因 為病患主訴腹部疼痛而造成硬腦膜下腔出血，疼痛造成硬腦 膜下腔出血也要有頭部動作才會出血，這是兩回事，下腹部 疼痛是一回事，下腹部疼痛的子宮外孕掉出去以後引起身體 明顯出問題有可能造成硬腦膜下腔出血，這個不一定要有撞
擊。一般硬腦膜下腔出血致死是因為壓迫到腦的本身，造成 神經症狀出來，就是中樞線衰竭造成左邊會往右邊跑，右邊 往左邊跑，才會壓迫到造成死亡，亦即所謂大腦中線產生位 移的情況，我們叫做腦疝，就是大腦疝氣，一般的腦疝最常 發生都是壓迫到腦幹，壓迫到腦幹一般不會那麼快。在解剖 的過程中，病理科醫師或法醫師用肉眼就可以判斷有無腦疝 ，我們在解剖的時候判斷完全是靠肉眼。我在解剖時沒有發 現死者大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹的情形。如果發 現硬腦膜下腔出血而引發大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦 幹，我才會放在主死因裡。我的解剖鑑定報告最後的結論， 是死者因左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同 時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇最後導致休克死亡，是因 為她最後沒有抽血紅素，所以有多少血液從體外漏掉的我不 知道，當時只有骨盆腔的200 公撮，通常不會造成那麼快的 死亡，也許有加重因子，這個加重因子也許是硬腦膜下出血 的加重因子，所以主死因是子宮外孕的破裂造成骨盆腔出血 併發硬腦膜下腔出血，亦即主死因是因異位性妊娠造成左側 骨盆腔出血，硬腦膜下腔出血只是一個加重因子。我在鑑定 報告寫硬腦膜下有100 公撮的血性液體，是包括硬腦膜裡面 真的出血和大腦鐮拉下來一部分血液滲在裡面，所以硬腦膜 下出血的量不會很多。依我解剖經驗，一般人的靜脈拉下來 ，大腦鐮平均的容積可以從200 到300 公撮以上，而且裡面 不會有血塊，如果有血塊的話，要看是不是外面本來的地方 ，硬腦膜下腔是不是在覆蓋腦的地方有出血，所以我在肉眼 觀察下疑似硬腦膜下腔出血，我在顯微鏡下證明硬腦膜下腔 的地方確實有一點出血的情形，但是我一再強調是少量，少 量大概只有1 、2 公撮而已。我寫的死亡方式為意外，是指 正常的人工受孕不應有這個結果，但有一個不幸跑到輸卵管 裡面而造成她的意外死亡。所謂的意外，是指她的異位性妊 娠導致輸卵管破裂，而造成左側骨盆腔出血，這樣的過程我 認定是意外。告訴人參與解剖的過程中，說他有看到被害人 腹部還有許多紅色的液體沒有取出檢驗，該腹部殘留的紅色 液體是死後滲出的，與輸卵管破裂導致出血掉到骨盆腔是兩 回事。我在勘驗的時候有看到輸卵管破裂，我看的情形是肉 眼跟顯微鏡都有做，我已不記得破裂的大小是多少，當初是 警察和在場人員負責照相，備份沒有給我。我在鑑定報告中 寫癲癇的意思，是根據病歷上醫生所寫的抽筋的神經性狀況 ，這個癲癇不是一般醫學上有病史發作的癲癇，也許與病史 沒有關係，但只有當場的醫師知道，因為我也不在現場，沒 有看到確實發生的情形。我認為如果子宮外孕出血時發生痙
攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下出血，而且 子宮外孕的人凝血系統本來就不好，但這些因子不能把它拉 成一條線，因為有很多的可能，我們只是看到最後的結果再 推測前面發生的事情，我的意思是這是有很多可能，並不是 確定就是這個可能，它有很多條路可以走，醫學的東西本來 就有很多種可能，但我一直強調她最原始的就是子宮外孕， 現在不是無法判斷，這是加重因子，子宮外孕是主死因。我 在95年11月24日對地檢署的回函說單純骨盆腔出血200 公撮 不會造成休克，前提是必須先告訴我最後的血紅素是多少， 被害人在住院的時候，有做過一次血紅素是14.5，但病歷裡 面有記載被害人從住院到死亡前，下體有不斷地出血，那個 量多少我沒有辦法估計，無法估計真正出血量有多少。我也 有寫到如果對本案有疑義，應該接受衛生署鑑定委員會鑑定 ，我是認為有臨床上的疑問，應由衛生署鑑定委員會鑑定， 這是臨床專業，法醫只是看到解剖的最後結果，臨床過程應 該是由衛生署的專家去認定。至於使用超音波檢查子宮內外 同時受孕，有無時間的限制，需要幾天或幾週之後才有辦法 透過超音波檢查出來子宮內外同時受孕，這要問婦產科專科 醫師，因為我不是婦產科醫師，這不是我的專業。人工受孕 本來就是子宮外孕的一個危險因子，一個婦產科專科醫師進 行人工生殖時，當然應該注意病患有無發生子宮內外同時受 孕的情況，除了照超音波之外，他要注意病人的症狀，例如 有不正常腹痛，像被害人的病歷在她最後一次住院時，主訴 左側靠近鼠蹊部疼痛，也許這時就有子宮外孕破裂，就要做 超音波，假如發現骨盆腔有不正常液體存在，就必須抽出來 看是什麼東西，這時透過超音波檢查應該看得出來有無輸卵 管破裂而導致骨盆腔積血，但因為我不是婦產科醫師，所以 我不敢說一定看得出來。先兆性流產當然有可能腹痛，但解 剖時發現是左側輸卵管，死者在死亡前主訴的部分又是左下 腹部疼痛，所以要看當時是不是就有輸卵管破裂。做超音波 檢查時，看到子宮內已有懷孕，如果沒有看到其他任何異常 ，是否沒有辦法發現子宮外孕，以骨盆腔內看到200 公撮血 液，超音波檢查應該可以發現有不正常液體在裡面。200 公 撮的液體當然是在解剖後發現的，解剖前我怎麼知道。至於 胚胎要幾週後才能在超音波檢查看到，這要問婦產科醫師， 而不是問我。鑑定書寫到被害人死亡時，胚胎已植入5 週， 這是完全參照病歷記載的週數，如果實際上是在94年10月12 日植入，有關週數記載有誤也是他們病歷誤載，我純粹是按 照病歷而寫在鑑定報告裡。我在骨盆腔內血塊中發現的妊娠 組織，是在顯微鏡下發現的，可以問任何一個病理科醫師，
在血塊裡面發現妊娠組織，肉眼看不看得到，都是在顯微鏡 底下看到的。有關失血200 公撮，照理講應該不會引起低容 積性休克，我一直強調我不知道從子宮流失出來多少，死者 在高醫醫院急救時，檢驗最後的血紅素是10，這件事在健新 醫院病歷裡沒有記載，所以我鑑定時並不知道。雖然血紅素 10是在正常生理範圍的濃度，但我是說有加重因子存在，我 沒有說她是低血容積休克，我只說是休克，是子宮外孕出血 加上硬腦膜下腔出血，兩個加在一起的休克，在法醫學上稱 為複合性休克，因子不只一個，方向不一定從這邊過來，每 個方向都可以過來，醫學上不是單一方向。病人當時有抽搐 、大小便失禁等神經症狀，生命跡象從穩定突然在短時間內 死亡，產生這麼重大變化，出血性休克和神經性休克都有可 能，問題是同時發生硬腦膜下腔出血的原因在哪裡，和子宮 外孕可以完全脫離嗎？子宮外孕破裂出血應該是一個很大量 的出血，甚至一下子幾百或幾千公撮的出血，依照解剖骨盆 腔內200 公撮出血，會不會有這麼大的神經方面問題，按照 推論，這個東西促使一個這麼嚴重神經方面問題，兩個會不 會剛好合併一起發生，反過來講，合併要怎麼證明，最合理 的辦法就是告訴我之前死者下體總共流失多少血。推斷是否 因為腹腔裡面的子宮外孕出血促使神經方面的變化，這兩個 是不是同時發生，是否互相影響，必須要找出證據，我看到 的唯一證據就是她有子宮外孕，合理的推斷當然是這個拉到 那裡去，我知道這在醫學上沒有辦法證明，所以要先告訴我 之前面下體總共流失多少，本案可能有很多因素造成，但這 段推斷最有可能。人工生殖案例有子宮外孕的機率較大，一 般婦產科醫生要預防注意，至於具體的方式是什麼，要問婦 產科醫師」等語（見原審一卷第114 至144 頁）。復於本院 上訴審審理時亦證稱：「出血裡面有血塊，代表這個出血是 生前出血，不是死了後解剖切把它切斷血流出來的，解剖造 成的血液流出不會有血塊，因為血塊裡面有生前的反應」、 「（這200 公撮的血塊，是不是就是如鑑定書所記載，是因 為輸卵管異位妊娠而破裂造成？）應該是有破洞才會出來」 、「（因為血塊是發現在骨盆腔，那死者骨盆腔內有沒有其 她器官或是組織有出血的狀況？）沒有」、「（輸卵管一定 要破裂才會出血嗎？如果沒有破裂有沒有可能會出血？）沒 有破裂的話，可以順著輸卵管的開口端流出去一部分，但不 會流到200 毫升」、「（你的意思是說，沒有破裂還是有可 能出血，可是不會流到骨盆腔內嗎？）會流到骨盆腔裡面， 但是量不會那麼大，沒有大量的妊娠組織出來，就是懷孕的 組織」、「那個傷口是有一個傷口在，我忘記有多大」、「
破裂產生多久會因人而異，所以通常我不會去推斷這個時間 」、「（照你的看法，死者生前輸卵管有破裂出血，除了會 流到骨盆腔之外，是不是也會從陰道流出？）有可能，不過 這個案子還要考量在子宮內還有一個胚胎，同時有兩個妊娠 組織，一個是在子宮裡面，一個是在輸卵管裡面」、「（她 的子宮因為也有妊娠，所以也有可能是陰道出血的原因嗎？ ）有可能，因為臨床上有懷疑是脅迫式的流產，英文字裡面 有一個Threatened abortion ，這個情形下有可能從子宮裡 面流出少量的血出來」、「（你的意思是說，也有可能因為 子宮裡面有胚胎，有脅迫性流產所以有可能會出血，另外輸 卵管破裂的出血也有可能從陰道流出來，這兩者都有可能是 嗎？）對，有可能是有一個加乘的作用」、「（你所謂加乘 的作用是指？）血液有可能來自於輸卵管，也有可能來自於 子宮裡面」、「（鑑定書中解剖鑑定結果有提到，死者是因 為左側輸卵管因異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同時併 發少量硬腦膜下出血引起癲癇，最後致休克死亡，這是什麼 意思？）休克是指這不是單純的出血性或者神經性休克，是 一種複合型的休克，混合型的」、「（你剛才提到說是一個 複合型的休克，最後是因為休克死亡，休克的原因是一個複 合型的休克，可是引起死者休克的原因是什麼？）最主要導 因是子宮外孕破裂，這是起源點」、「（子宮外孕破裂為什 麼會造成這樣的癲癇到最後是休克呢？）癲癇可能是一個加 重因子，不會每個人都會有癲癇或抽搐的發生，但是子宮外 孕，因每個人不一樣，而且死者本身比較屬於一種子宮、輸 卵管都有懷孕的情形，也許她的免疫已經開始變化，所以這 個詳細的機轉我們沒有辦法詳細推論，起源點一定是子宮外 孕引起一連串活動」、「（她這個休克，依照你專業判斷， 起源點一定是子宮外孕出血所造成的嗎，你的意思是這樣嗎 ？）是，她引起一連串體內反應」、「硬腦膜下出血只是後 來發生的加重因子，加速她死亡的更快而已，所以最原始還 是子宮外孕出血造成一連串後果」、「（所以你還是非常確 認本件死者死因是有複合性休克的狀況？）對」、「從病歷 裡面記載並沒有提到子宮外孕這四個字」、「在解剖時我們 一定會檢查栓塞的存在與否，有看過解剖的人都知道，我們 一定會檢查肺動脈，第二個我們會把肺臟組織切下來去看裡 面的血管有沒有栓塞，所以我沒有看到栓塞，我不能下栓塞 的診斷」、「（死者陳麗雯在94年11月9 日上午在高雄醫學 院血液檢驗報告，D-Dimer 值非常非常的高，是正常值的22 .2倍，從D-Dimer 的值來看，是不是可以推斷說被害人她體 內的血管已經有血栓來形成呢？）這是推論上邏輯思考的問
題，文獻上提到D-Dimer 不存在的時候，可以說幾乎不可能 有肺栓塞，但是D-Dimer 上升的情形相當的多，不見得D-Di mer 上升一定有肺栓塞的情形，也會有很多情形，甚至說試 管嬰兒植入很多胎盤組織，D-Dimer 也會上升，所以說D-Di mer 陽性不等於肺栓塞」、「（本件依照你解剖所見，你有 無發現死者有肺栓塞或者是深層靜脈栓塞這樣的形成，你有 沒有看到？）沒有」、「（你做顯微鏡的檢查，有沒有發現 她的血液裡頭有看到所謂血栓剝落後的蛋白質碎片的情形？ ）沒有，有的話我們會直接寫在顯微鏡報告上」、「（可是 依照文獻記載，所謂的栓塞，就肺部的檢查，是不是在靜脈 血管裡頭去做檢驗是比較容易看得到的呢？）對於一個法醫 病理的人來講，所謂的血栓一定要在顯微鏡裡面血管，血管 裡面包括動脈、靜脈與微血管我們都會去檢查，沒有看到栓 塞我們絕對不會做，而且在肉眼下，假如真的有栓塞的時候 ，肺泡應該要塌陷，但是我們在顯微鏡下也沒有看到塌陷」 、「（你對於本件死者解剖的時候，有關於她肺部靜脈的血 管你都有檢視過，而沒有發現有栓塞的情形，你的意思是這 樣？）對，常規下我們一定都會檢查」、「（依照告訴人提 出的相關文獻，她有一些疑問，如果從被害人看到她有硬腦 膜下出血，兩側指甲發乾狀況，兩側大腿外側有出血，心肌 出血，還有明顯剩餘出血與血小板壞死，全身性器官充血跟 兩側肺臟出血血腫，這個情形在文獻上記載，也跟血管內有 許多微型血栓蠻一致的，為什麼本件就你鑑定所見，你是認 為沒有血栓的情形？）檢察官剛才提到的所有的發現，不等 於肺臟有血栓，那是一個休克的表現，所以肺臟裡面會水腫 ，水腫後微血管一定會破裂，所以一定會有小出血點，至於 大腿淤血與皮下瘀血這個，在所謂的肺栓塞不是以出血來表 現，是以一個小的出血點，不會只有兩三個皮下瘀血，這個 跟所謂的肺栓塞完全不能畫上等號」、「（你就本件死者的 死因，你還是確認以你鑑定書裡所提到的死因為準？）這是 我鑑定結果提到的，左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆 腔出血，而同時併發有少量的硬腦膜下出血，引起癲癇，最 後致休克死亡」、「複合性休克當然有出血，也有引起免疫 反應，還有加重硬腦膜下出血，這都在複合性休克因子裡面 」、「（請問你現在的說法有無文獻可提出？）沒有，這就 是法醫上面的，在死亡診斷書上有沒有寫中毒性休克，沒有 嘛，說復合性休克是一個多因子，我們沒有辦法把它放在任 何一種休克裡面，我們才用複合性休克」、「我也沒有認定 她一定是出血性休克，我沒有把出血性休克放到主死因的機 轉裡面」、「任何一個子宮外孕的破裂，你要在肉眼下看妊
娠組織並一定不容易看，因為它附有很多血塊，所以上一次 出庭時我才把顯微鏡組織的照片給你們，裡面確實有妊娠組 織」等語（見上訴審十一卷第54至63頁）。 ㈣惟按刑法上之過失，須其過失行為與結果間，在客觀上有相 當因果關係，始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法 則，綜合行為當時所存在之一切事實而為客觀之事後審查， 認為在一般情形下有此環境、有此行為之同一條件，均可發 生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，即有相 當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在 而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結 果不相當，則無相當因果關係（最高法院76年台上字第192 號判例意旨參考）。因「不作為」（未為應有之行為）而成 立業務過失致人於死之案件類型，則須被害人之死亡結果確 因行為人不作應為之特定行為所造成，且若作此特定行為， 即可有效避免被害人之死亡結果發生，其不作為始與死亡結 果之間具有相當因果關係；倘行為人縱使有作此特定行為， 然依據經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，而為客 觀之事後審查，並不能有效防止結果發生，即難認兩者有相 當因果關係。本案由上述法醫研究所死因鑑定書、函覆說明 及法醫師之證詞，可知法醫師係因解剖時，發現被害人之左 側輸卵管內有絨毛等妊娠組織，復在骨盆腔內發現約200 公 撮血塊，以顯微鏡觀察發現血塊中亦有絨毛等妊娠組織，而 認定被害人有左側輸卵管因異位妊娠（子宮外孕）而破裂出 血，然單純200 公撮出血不足以造成休克或致死，惟因無法 得知被害人死亡前之陰道出血量，復在硬腦膜下發現100 公 撮血性液體（含大腦鐮靜脈血），經顯微鏡觀察硬腦膜下確 有少量出血，健新醫院病歷中又記載被害人有發生類似「癲 癇」之情況，乃推論「被害人之死因係左側輸卵管因異位妊 娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜 下出血而引起癲癇，最後致休克死亡」。然依高醫醫院急救 時所作血液檢驗報告，被害人之血紅素值（Hgb ）為12.8g/ dl，尚在正常數值內（見相驗卷第13頁），足見不論被害人 於生前陰道出血若干、有無左側輸卵管因異位妊娠破裂出血 ，其出血量均不足以致休克甚至致死。又法醫師對於被害人 之硬腦膜下出血，與輸卵管異位妊娠破裂出血有何相關，未 能提出可信之實據；對於所謂「癲癇」之痙攣現象，究竟因 何而起，亦未能提出明確之說明。其雖稱最大可能係因輸卵 管異位妊娠破裂或腹痛引起，惟不能排除其他因素單獨引起 之可能，則有關死因之鑑定結論，恐過度依賴推論而缺少佐 證，不能據此認定法醫師所稱之子宮外孕，與被害人死亡結
果之間，有何確切之因果關係。至於上述死因鑑定書雖記載 「醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生」，惟法醫 師既稱有關醫師應如何注意病患有無子宮外孕，及超音波檢 查最早可在何時發現子宮外孕，均屬婦產科專科醫師之專業 ，非其所能評斷，復於鑑定書及審理中均稱醫師於醫療上有 無過失，應委由衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定 ，則被告於本案中究竟有何注意義務、有無違反注意義務， 均有賴醫審會或其他具醫學專業之機關（構）團體鑑定，或 專家證人之意見，以資認定。
㈤又業務過失致人於死罪所稱「應注意」之注意義務，係指該 行業或業務上對於某種可能致他人死亡之危險，所應遵循之 規範或常規，作為認定有無違反注意義務之標準，通常係以 業務上之各種「注意規則」或「安全規則」為準，例如職業 駕駛人應遵守道路交通安全規則、建築營造業者應遵守建築 術成規等。就醫療案件而言，因醫療行為本質上即涉及高度 專業性、實驗性與不確定性，刑事審判實務上通常以「醫療 常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療 常規，亦即符合一般同樣背景之醫師，在執業過程中，共同 遵循執行之醫療程序或方法，應認已盡應為之注意義務，而 無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療