給付保險金
臺灣臺北地方法院(民事),保險字,106年度,215號
TPDV,106,保險,215,20190731,1

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臺灣臺北地方法院民事判決      106年度保險字第215號
原   告 嚴雲虹 
訴訟代理人 黃啟倫律師
被   告 第一金人壽保險股份有限公司
法定代理人 林謙浩 
訴訟代理人 胡元禎 
被   告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕綋 
上二人共同
訴訟代理人 陳岳瑜律師
複代理人  丁嘉玲律師
被   告 旺旺友聯產物保險股份有限公司
法定代理人 洪吉雄 
被   告 美商安達產物保險股份有限公司
法定代理人 黃增成 
被   告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠 
上三人共同
訴訟代理人 胡美慧律師
上列當事人間給付保險金事件,本院於民國108年5月29日言詞辯
論終結,判決如下:
主 文
原告之訴及假執行聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序部分:按當事人之法定代理人消滅者,訴訟程序在有法 定代理人承受其訴訟以前當然停止,民事訴訟法第170條之 承受訴訟人,於得為承受時,應即為承受之聲明,民事訴訟 法第170條、第175條定有明文。查被告第一金人壽公司於起 訴時之法定代理人原為葉仲惠,嗣於107年10月16日變更為 林謙浩,此有第一金人壽公司第四屆第十一次臨時董事會議 事錄、公司變更登記表在卷可稽(卷3第279、323頁),並 由其具狀聲明承受訴訟,於法尚無不合,應予准許。乙、實體部分:
一、原告起訴主張:
㈠原告全家於104年3月出國前分別向被告投旅遊平安保險及相 關附約【①被告第一金人壽保險股份有限公司(下稱第一金 人壽公司)投保旅行平安保險(保單號碼:TA123072),保 險金額為新台幣(下同)800萬元;及海外突發疾病健康險 附加條款,保險金額80萬元。②被告旺旺友聯產物保險股份



有限公司(下稱旺旺產險公司)投保旅行平安保險(保單號 碼:1215第04HTA0000000號),保險金額為100萬元;及傷 害醫療保險給付附加條款,保險金額為150萬元,海外突發 疾病保險金附加條款,保險金額100萬元。③被告新光產物 保險股份有限公司(下稱新光產險公司)投保旅行平安保險 (保單號碼:130504IQP0000000),保險金額為200萬元; 及傷害醫療保險給付附加條款,保險金額為100萬元,海外 突發疾病健康險附加條款,保險金額100萬元。④被告美商 安達產物保險股份有限公司(下稱安達產險公司)投保旅行 平安保險(受理號碼:AXPTWAA0000000E4),保險金額為 500萬元;傷害醫療保險給付附加條款,保險金額為100萬元 ;及海外突發疾病健康保險,保險金額100萬元。⑤被告三 商美邦人壽保險股份有限公司(下稱三商美邦人壽公司)投 保旅行平安保險(保單號碼:TT010412),保險金額為200 萬元;傷害醫療保險給付附約,保險金額60萬元;及海外突 發疾病健康險附加條款,保險金額150萬元。】,並於泰國 旅遊期間,因食物中毒而至泰國Bumrungrad International 醫院就醫,詎料於住院期間又發生下體劇烈疼痛,及不正常 出血,經醫師檢查後,發現為子宮內膜瘜肉所引發,而於5 月14日進行手術,直至5月24日出院,合計共支出醫療費用 泰幣824,542元。
㈡原告係於系爭海外突發疾病健康保險附加條款之有效期間, 因突發疾病於泰國接受住院治療,且住院治療期間僅18日, 亦未逾系爭海外突發疾病健康保險附加條款約定之180日, 被告依約自應按原告全部實際之醫療費用給付「海外突發疾 病住院醫療保險金」。惟被告竟於本件訴訟程序中,恣意曲 解保單條款之約定,諉稱其僅就系爭海外突發疾病健康保險 附加條款有效期間內之實際醫療費用給付保險金云云,與其 保單條款之內容實相悖離。且原告因此事故致延誤原定旅程 ,為避免後續旅程再遭各式不測風險,乃於向被告告知發生 此保險事故同時,並依被告規定請求展延保險期間,亦經被 告於收取保險費後同意承保,依據前述說明,不論原告有無 請求展延保險期間或投保新保險約,被告依原保險契約均應 就原告全部實際醫療費用給付「海外突發疾病住院醫療保險 金」。詎料被告不但拒不理賠,又枉稱原告係為於保險事故 發生後,對被告為詐欺之行為,致被告與原告訂立加保17天 之保險契約,並主張依民法有關詐欺之規定撤銷該契約云云 ,實令人莫名其妙,更可見被告雖名為保險公司,卻為謀營 利,一方面先不計手段誘使一般消費者向其投保,以收取大 量之保費,俟保險事故發生後,即任意拒絕理賠,以賺取高



額之不當利潤,顯有違建構保險基礎之最大誠信原則。 ㈢原告業已依保單條款之約定,提出泰國醫院診斷證明書明載 原告係因急性腸胃炎,經醫院診斷後住院治療,嗣於住院期 間再因子宮異常出血及子宮內膜瘜肉急性疼痛而進行刮除手 術,即因上述突發且急性之病徵而須立即治療,並已提出醫 療收據證明原告實際支出之醫療費用。其中經我國駐外單位 認證之診斷證明書業經原告於107年2月27日當庭提出經被告 確認無誤,另經我國駐外單位認證之醫療費用收據,因原告 於申請理賠時曾提出給保險公司,未獲發還,應可認已踐行 舉證之責任。
㈣原告已先提供107年3月3日簽署之授權書與被告安達產險、 旺旺產險公司、及三商美邦人壽等公司,嗣再依被告安達產 險公司要求之授權內容,提供107年3月14日簽署之授權書與 被告安達產險公司,載明同意被告調取medical records, including summary of laboratory / pathology records , pharmacy / prescription records, X-ray / radiology records, medical information等就醫資料,原告並於先 後接獲泰國醫院以電話與電子郵件通知,旺旺產險公司及安 達產險公司持原告書立之授權書向該醫院調閱原告之病歷等 就醫紀錄,故請求原告確認是否書立該等授權書,原告亦已 於5月11日回覆確認,同意醫院提供一切就醫資料給旺旺產 險公司及安達產險公司,泰國Bumrungrad International醫 院於同日回覆,將會請相關部門進行後續程序。被告枉稱原 告未出具授權書,或依原告交付之授權書無法向醫院調取就 醫紀錄,或於泰國Bumrungrad International醫院以電子郵 件詢問後不予回覆,致無法調取原告就醫資料之情事云云, 顯均與事實不合。且被告均未主張與證明原告於前述期間曾 受相同疾病之診斷、治療或用藥,自可認被告係因海外突發 疾病致需於泰國Bumrungrad International醫院接受門診治 療,自應依前述保單條款所約定,給付按實際支出之醫療費 用計算之保險金與原告。
㈤被保險人是否因突發疾病必須住院醫療機構診療,自應由實 際看診之醫師本其專業依當時之狀況而為判斷,任何人或任 何機關均無權就有無住院必要另為事後審查,保險公司更不 得於事後任意否認,或執當時實際看診醫師以外第三人之意 見,拒絕理賠,故被告等抗辯本件治療行為無必要性,而拒 不給付保險金與原告,不但顯無可採,更有違基本之誠實信 用原則。
㈥本件實支實付型之健康或傷害醫療保險,均為人身保險,依 大法官會議釋字第576號解釋,不受保險法關於複保險相關



規定之限制,且遍觀我國保險法之規定,僅明定保險之種類 可分為「人身保險」與「財產保險」,而人身保險再區分為 人壽保險、健康保險、及傷害保險。並無所謂「定額給付保 險」與「損害填補保險」之規定,殊難期待一般人民可知悉 。再依保險法第1條規定:「本法所稱保險,謂當事人約定 ,一方交付保險費於他方,他方對於不可預料、或不可抗力 之事故所致之損害,負擔賠償財物之行為。」及同法第4條 規定:「本法所稱被保險人,指於保險事故發生時,遭受損 害享有賠償請求權之人。」不論「人身保險」或「財產保險 」,均為填補被保險人於保險事故發生時遭受之損害。殊不 得恣意將人身保險區分為「定額給付保險」與「損害填補保 險」,並以此分類而區別有無複保險規定之適用。且自前開 大法官會議解釋明揭「人身保險契約,不受保險法關於複保 險相關規定之限制。」之文字,不但完全無從知悉或認識該 大法官會議解釋中,有部分學者所稱「實支實付型之傷害保 險或健康保險,仍應受複保險相關規定之限制。」之旨趣; 參與本號解釋之前大法官施文森先生,更於其著作中明白揭 示不論實支實付型,抑或日額型之疾病醫療保險與傷害醫療 保險,均不適用複保險之規定。
㈦再依保險法第125條規定:「健康保險人於被保險人疾病、 分娩及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」健康 保險之保險標的為被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡 ;及依同法第131條規定:「傷害保險人於被保險人遭受意 外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」傷 害保險之保險標的為被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或 死亡,二者之保險標的均非被保險人財產上之損害,應不生 類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題,自 不受保險法關於複保險規定之限制。復依保險法第102條規 定:「人壽保險之保險金額,依保險契約之約定。」及依同 法第130條及第135條規定,健康保險及傷害保險均準用該條 規定,而此所謂約定之保險金額,可約定按醫療行為的種類 、次數或住院之日數而計算保險人應給付保險金之金額,亦 可約定按實際支付之醫療費用而計算保險金之金額,只要可 得確定者即可;且不論日額型之醫療保險、抑或實支實付型 之醫療保險,二者於保險契約訂定時,均尚未能完全確定其 保險金額。申言之,日額型之醫療保險,與實支實付型之醫 療保險,二者性質上均屬人身保險,並無不同,僅其約定計 算保險金額之方式有所不同,殊不得以其特定保險金額之方 式或有不同,即遽謂二者係屬不同性質之保險,進而稱日額 給付型之醫療保險方屬大法官會議所稱之人身保險,實支實



付型之醫療費用保險則非屬上述大法官會議解釋內容所稱之 人身保險,仍應受複保險相關規定之限制云云。縱認實支實 付型醫療保險商品係具有填補財產上損害之性質,然依學者 通說,所謂複保險者,參照保險法第23條及第38條之規定, 應以保險金額之總額超過保險標的之價值為其要件。而實支 實付型醫療保險於投保時,並無法預測其最大可能支出之醫 療費用金額,致無保險標的價值可資認定,此即學說所稱之 「消極保險」,因此類保險於投保時,並不會有所謂保險金 額之總額超過保險標的價值之問題,故其亦不適用有關複保 險之規定。
㈧再者,依行政院金融監督管理委員會於前述大法官會議解釋 後所頒布之人身保險商品審查應注意事項分別就傷害保險與 健康保險明定,實支實付型醫療保險商品,不適用保險法中 有關複保險之規定。倘保險契約明定不接受收據影本、抄本 、謄本等文件,限制須持收據正本申請理賠者,致無法向二 家以上之保險公司請求給付保險金時,則應依上述之人身保 險商品審查應注意事項揭示之方式處理,並明定前述處理方 式,應於要保書中揭露,並由要保人簽署同意,始得以此限 制被保險人之權利。倘保險人未於要保書中揭露前述處理方 式,並經要保人簽署同意時,保險人應仍不得以此而為不利 於被保險人之抗辯。原告於向被告第一金人壽公司、新光產 險公司、三商美邦人壽公司、旺旺產險公司、安達產險公司 投保時,均已於要保書告知有向其他保險公司投保相關保險 ,並同意被告循保險業同業公會通報作業系統查詢原告投保 紀錄,此有要保書可稽,被告等公司於同意承保之承諾時, 應均已知悉或可知悉原告尚向其他保險公司投保同類之保險 ,亦不得於事後以原告曾向其他保險公司投保為由,逕行拒 絕理賠。
㈨縱認被告抗辯本件事故非屬突發疾病,而係意外傷害所致者 為真,原告不得向被告請求海外突發疾病醫療保險金等語為 真,則依兩造間之保險契約,被告亦應依保單條款約定給付 意外保險金予原告。
㈩本件請求之保險金計算方式:
⑴原告因本保險事故實際支付醫療費用泰幣824,542元,因出 院日104年5月24日為週日,依次日即104年5月25日第一銀行 之匯率,則為769,380元,故被告第一金人壽公司應給付海 外突發疾病住院醫療保險金769,380元,以及海外突發疾病 出院療養保險金76,938元。
⑵原告因本保險事故實際支付醫療費用泰幣824,542元,因出 院日104年5月24日為週日,依次日即104年5月25日臺灣銀行



之即期賣出匯率,上述醫療費用應為769,957元,故被告旺 旺產險公司應給付突發疾病住院醫療保險金769,957元,以 及突發疾病出院療養保險金76,996元。
⑶原告因本保險事故實際支付醫療費用泰幣824,542元,因出 院日104年5月24日為週日,依次日即104年5月25日臺灣銀行 之即期賣出匯率,上述醫療費用應為769,957元,故被告新 光產險公司應給付突發疾病住院醫療保險金538,969元。 ⑷原告因本保險事故實際支付醫療費用泰幣824,542元,因出 院日104年5月24日為週日,依次日即104年5月25日臺灣銀行 之即期賣出匯率,上述醫療費用應為769,957元,故被告安 達產險公司應給付突發疾病住院醫療保險金769,957元。 ⑸原告因本保險事故實際支付醫療費用泰幣824,542元,因出 院日104年5月24日為週日,依次日即104年5月25日臺灣銀行 即期賣出匯率,上述醫療費用應為769,957元,故被告三商 美邦人壽公司應給付突發疾病住院醫療保險金508,171元。 並聲明:
⑴被告第一金人壽公司應給付原告846,318元,暨自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止,按年利率10%計算之利息。 ⑵被告旺旺產險公司應給付原告846,318元,暨自起訴狀繕本 送達之翌日起至清償日止,按年利率10%計算之利息。 ⑶被告新光產險公司應給付原告新臺幣538,969元,暨自起訴 狀繕本送達之翌日起至清償日止按年利率10%計算之利息。 ⑷被告安達產險公司應給付原告新臺幣769,957元,暨自起 訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按年利率10%計算之利 息。
⑸被告三商美邦人壽公司應給付原告508,171元,暨自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止,按年利率10%計算之利息。 ⑹第一至五項請求,原告願供擔保,請准予假執行。二、被告則以:
A.被告第一金人壽公司、新光產險公司部分: ㈠原告對本件是否確有原告主張之突發疾病?其主張之系爭事 故是否非其自身疾病所致?系爭事故與原告所謂之突發疾病 間,有無相當因果關係?均未舉證以實其說,於原告進一步 舉證前,被告否認其主張。原告提出之原證2醫療費用收據 ,均為外國私文書,應由原告舉證證明其真正,於原告舉證 前,被告否認其形式及實質真正。退步言之,縱使原證2形 式真正,原告迄今仍未提出具體請求項目及相關文件,原告 主張顯屬無由。
㈡按系爭旅平險(保單號碼:TA123072)海外突發疾病健康保 險附加條款(下稱:「系爭保險契約」)約定,第二條名詞



定義第二項載明:「本附加條款所稱『突發疾病』係指被保 險人於發病前一百八十天以內未曾接受治療,且需即時在海 外醫療機構診療始能避免損及身體健康之突發且急性之疾病 。」、第三項保險範圍:「被保險人於本附加條款有效期間 內,在海外因突發疾病須於海外醫療機構接受住院、門診或 急診治療時,本公司依本附加條款之約定給付各項保險金。 但有下列情形之一者,本公司不負給付本附加條款各項保險 金的責任:一、因意外傷害事故致成之併發症,需接受住院 、門診或急診治療時。二、任何以獲得海外醫療為目的之出 國治療行為。」,而原告起訴狀已自承,其有下體不正常出 血及疼痛,係子宮內膜瘜肉所引發,是以,原告一方面主張 食物中毒而肚子痛住院,另一方面卻又主張係因子宮內膜瘜 肉導致,原告主張顯有矛盾而不可採。
㈢依照系爭保險第二條第二項之突發疾病定義,原告要求被告 賠付之胃炎、子宮內膜瘜肉等醫療費用,應由原告先行舉證 確實符合「需即時在海外醫療機構診療始能避免損及身體健 康之突發且急性之疾病」要件,否則被告依約當無給付義務 。且原證1顯示原告有胃炎之記載,最早日期為104年5月10 日,然原告早於104年5月7即入住醫院,據此可證原告片面 主張其係因食物中毒而住院云云,即與原告自行提出原證1 事證不符,原告究係因為何種原因而入住醫院?原告如患有 胃炎(假設語氣,惟於原告舉證前,被告否認之),是否具 有住院必要性?原告就此皆無任何舉證。
㈣原告主張子宮內膜瘜肉(假設語氣,於原告舉證前,被告否 認之),顯非系爭保險契約附加條款之「突發且急性」之疾 病,而係原告自身之疾患,且屬慢性子宮內膜炎的一種類型 ,並非突發生成,且無證據顯示該慢性疾病有危害生命之危 急性,假使原告需要就診,亦可於就診後回國進行治療及後 續手術,殊難想像原告有需要立即於海外手術及接受住院治 療之必要,故不屬系爭保險契約所定義之「突發疾病」即非 承保範圍自明。且原告主張之子宮內膜瘜肉等疾病,如非保 單條款所載「突發疾病」且無在海外診療之急迫性,則原告 就該等疾病於泰國之開刀及住院行為,顯然係「以獲得海外 醫療為目的之出國治療行為」,依照系爭保險契約第三條第 2項第2款規定,被告亦不負給付系爭保險契約各項保險金之 責任。
㈤對照鈞院另案及本案之事證可知,原告顯有就同一保險事故 向多達七家之保險公司(參原告107年8月14日開庭筆錄第4 頁倒數第9行),重複投保具有低費用、高保額性質之旅平 險,並於事後向多家保險公司重複請求保險給付之慣習,故



原告主觀上應有利用保險制度以獲取不當得利之嫌,其此等 行為實係對強調誠實信用保險制度之濫用。原告已自承就系 爭事故,其已獲得台銀人壽保險股份有限公司之理賠,故原 告縱因其主張之事故受有損害,亦已獲得填補,應無再就同 一事故另外向其他五家保險公司為重複請求之必要。 ㈥本件系爭旅平險之保險期間為:「自民國104年3月24日9時 起共計53天」,即系爭旅平險業於104年5月16日期間屆滿, 原告雖曾於104年5月16日以電話通知業務員要求加保17天, 然查,系爭旅平險並無加保或續保之約款,且原告前、後投 保之保單號碼並不相同(舊約保單號碼為123072,新約保單 號碼為125149),故原告於104年5月16日以電話方式要求加 保17天之旅行平安險,自屬新訂立之保險契約甚明。原告於 104年5月7日住院,後又於5月14日手術開刀,顯見原告主張 之疾病,早於原告104年5月16日要求加保前,原告即明知事 故已經發生,依照系爭旅平險第十條規定,104年5月16日所 訂之新約應屬無效之保險契約。退步言之,縱認該新約並非 無效,惟依照保險法第127條規定,原告既已在疾病中並帶 病投保,則本件被告第一金人壽公司,就原告於新保險契約 期間即104年5月16日以後所生之相關醫療費用,依法亦自不 負給付保險金之責。縱認原告之加保行為,係屬原保險契約 之延續,然查,原告明知其主張之保險事故已經發生,卻於 電話告知加保時,未為通知及據實說明,顯然係刻意為其後 續疾病治療請求保險金,而為帶病加保,且有意規避保險契 約法第127條之免責事由,故原告實已違反保險之最大善意 契約原則,更與民法之誠信原則相悖,參照前開最高法院判 決意旨,被告得拒絕其就104年5月16日以後請求項目之保險 金,被告亦得依法撤銷保單號碼125149之保險契約。據此, 被告第一金人壽公司特以此民事答辯二狀之送達,作為依法 向原告主張撤銷保單號碼125149保險契約之意思表示。 ㈦本件共同被告旺旺產險公司、安達產險公司,及三商美邦人 壽保公司,雖有提供原告病歷調閱授權書欲進行海外病歷資 料調取作業,惟因原告自訂或擅自修改授權書內容,以致限 制條件嚴格,導致前揭被告無法調閱到本案完整之病歷資料 。本件原告究竟有無發生其主張之系爭事故,該事故是否屬 於保險契約之承保範圍、是否符合「突發疾病」之定義等爭 點,在本件事故事實完全同一之情況下,自應有證據共通原 則之適用,故參照上開最高法院判決意旨,共同被告聲明之 證據,依其提出之證據資料,得據以為有利於他造或共同訴 訟人事實之認定,該證據於兩造間或共同訴訟人間,法院均 得共同採酌,自得作為本件判決資料之基礎。從調查證據結



果而言,並不因被告第一金人壽公司及被告新光產險公司有 無提出授權書而有差異,更不應因此而做出任何差別認定, 否則無異於割裂事實,且導致真相混淆、矛盾之結果。 ㈧原告迄今根本未舉證其主張之子宮內膜瘜肉,係系爭保險契 約附加條款所載「突發且急性」之疾病,且原告本件應有意 圖受領重複之保險給付而獲不當得利之嫌,其請求更有悖於 誠信原則,故本件原告之主張,均屬無由。
㈨並聲明:原告之訴駁回;如受不利判決,願供擔保請准宣告 免為假執行。
B.被告旺旺產險公司、安達產險公司、三商美邦人壽公司部分 :
㈠原告主張在海外突發疾病情事,無非以診斷證明書及醫療單 據為憑,惟其所提診斷證明書記載略以:「急性腸胃炎胃炎 [胃鏡顯示胃炎(2015年5月10日)]她在為住院病人期間, 發現患有子宮異常出血及子宮內膜瘜肉急性疼痛。[ 2015年 5月14日刮除] 2015年5月16日,她子宮急性疼痛,她已服用 抗生素9天。她在為住院病人期間,右下背部產生肌肉疼痛 。也因藥物發生睡眠失調。已治療這些症狀。沒有進一步疑 慮。在2015年5月21日,她由於藥物造成的低血壓而暈眩。 結果她無法站立。之後調整藥物,血壓恢復正常。已治療所 有的症狀與併發症。Yun-Hung Yen小姐已無任何症狀或併發 症。在2015年5月24日准許出院。她在2015年5月7日至24日 住在本院。」,然前開診斷書前後有矛盾,如原告2015年5 月7日即住院,而2015年5月10日才顯示胃炎紀錄?當時住院 理由為何?而急性腸胃炎是否需住院?斯時究為何原因需住 院作立即性治療?另子宮內膜瘜肉之生成非一朝一夕,乃原 告宿疾,非突發疾病,即使有必要摘除,門診手術即可,亦 無需住院,且無急迫性,返台處理即可,而前開診斷證明書 無法釐清上開疑點,原告據此主張依海外突發疾病請求醫療 保險金,並未提出全部病歷資料、護理紀錄及影像檢查文字 檔及影像檔供參,難謂上開住院有必要性。且原告所提醫藥 費用單據,甚至有電腦斷層掃瞄之檢查費用24,600元,惟依 原告之病情,實無法理解何以需做高階影像檢查?原告既主 張突發疾病,應非在海外假藉治療之名而實際做健康檢查之 目的,上開諸疑點,需全部病歷文件、護理紀錄、影像檢查 之影像檔及文字檔等文件始能釐清,皆是原告得予申請,而 今被告願代原告至泰國醫院調閱,僅需原告簽署按被告等提 供之病調同意書;然原告拒絕在被告所提供文件簽署,卻提 供自制之病調同意書予被告等,被告等亦曾強烈要求原告需 要被告提供之版本,原告均拒絕之,惟為利訴訟進行,被告



等仍自行花費,派人至泰國醫院試行調閱,惟原告所提供文 件除限制調取者病歷之身分、病名,且要求醫院必需在給付 病歷資料予被告前需先取得原告嚴雲虹同意始可,導致被告 等迄今均無法獲得資料,即使委託公證人前往調閱仍受阻, 醫院告知理由是未收到原告同意之回覆。被告為早日釐清遂 當時願代為調查取得,上開資料理應由原告提供,惟因原告 百般阻擾,導致調查空轉數月,原告既能與泰國醫院充分溝 通,且阻擾公證人取得供被告等訴訟運用,顯見泰國醫院得 應原告之要求而出具全部病歷資料、護理紀錄、影像檢查檔 案及文字報告之情事,被告等數次督請原告自行提供到庭, 以免延滯訴訟,惟其均拒絕配合。而原告所提供之電子郵件 自稱同意泰國醫院發放病歷等資料,惟其電子郵件之真實性 令人質疑,無法證明原告確實同意,倘若原告果真配合,何 以未配合被告所提供授權書之版本以供訴訟程序之進行,卻 百般私下阻擾?
㈡原告自始故意不配合被告公司調查,故意刁難被告公司,此 由原告交付之自訂授權書,其內容限制條件嚴格,就其所謂 對海外突發疾病是否屬實拒絕提供資料以及配合調查,在長 達一年多時間原告都在拖延訴訟,對其應負之舉證責任及簽 署調查之書面均拒絕配合,在無法證明有海外確實發生突發 疾病及就診治療之必要性下,請求駁回原告之訴。並請求依 依民事訴訟法第342條、第343條、第344條規定,命原告提 出上開資料,以證原告確實在海外有突發疾病?何種突發疾 病?住院必要性?為何需緊急在海外處理等,以釐清本件保 險事故真相。
㈢依旺旺友聯產物旅行綜合保險-旅行傷害保險海外突發疾病 醫療保險金附加條款第一條及第二條第四款、第六條,以及 安達產險海外突發疾病健康保險第二條第五、六項、三商美 邦人壽海外突發疾病健康保險附加條款第二條第二項及第五 項、第八條等約定,原告請求給付保險金需先證明其未經全 民健康保險給付,始符合請求保險金之條件,包含已請求獲 得給付,據此,原告需證明於海外「醫師診斷其突發疾病必 須入住醫院」、「並在醫院接受診療」,而非僅憑醫療收據 及語焉不詳之診斷證明書而略過舉證責任,原告所提之診斷 書無法看出需住院之必要性,其僅是敘述其病史,所謂急性 腸胃炎、子宮息肉摘除等,無法看出需住院及立即處理之必 要性,亦無法得知診療經過。
㈣以安達產險而言,原告一家人自100年起在海外旅遊即分別 以不同保險事故向安達產險請求理賠,原告之夫於100年7月 到9月間在泰國因不明原因腹痛,在泰國兼營醫療旅遊之醫



院Bumrungrad International住院75天,花費醫療費用泰銖 00000000,其餘亦有數萬至數仟不同之請求。在100年7到11 月、103年4到6月、103年11到12月間,在同一旅程中,一家 三口均發生保險事故向安達產險請求理賠,單以103年4到6 月新加坡旅程中,原告除請求97050.18新加坡幣外,原告其 夫及其子各有二次突發疾病就診,而本件原告就診之醫院亦 與其夫在100年7月因腹痛住院二個月均同一家醫院,且查原 告及其家人數年來出國必向數家保險公司投保,每次醫療費 動輒數十萬至數佰萬元,往往同時向五、六家保險公司投保 ,即有高達上仟萬之保險金。本件原告所請求為實支實付之 健康保險,依保險法第35至37條規定:「複保險,謂要保人 對於同一保險利益,同一保險事故,與數保險人分別訂立數 個保險之契約行為。」、「複保險,除另有約定外,要保人 應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」、「要保 人故意不為前條之通知,或意圖不當得利而為複保險者,其 契約無效。」據此,原告數年來舉凡出國即向數家保險公司 投保,且因100年原告之夫在泰國不明原因之住院獲得高額 理賠後,食髓知味數年來動輒向多家保險公司投保,其意圖 不當得利已彰彰明甚。依保險法第36條「複保險,除另有約 定外,要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人 」,旨在不當得利禁止原則及最大誠信原則。蓋保險之目的 在於損害填補,並非在使被保險人因保險事故之發生,而獲 得超過其損害價值以外之利益。且係由受同類危險威脅之團 體所共同承擔,利益乃為追求連帶共生之高尚精神,故不允 許團體成員圖謀藉此獲不當利益。此為不當得利禁止原則之 根本精神。不當得利禁止原則,衍生本法第76條第1項超額 保險禁止之規定,以及第53條第1項被保險人受保險給付後 ,對第三人之損害賠償請求權移轉與保險人之規定。第36、 37條亦同,只當同一保險利益受到複數保險契約承保,且保 險金額之總額大於保險標的之價值時,被保險人不但不得請 領超過保險標的之價值,且當要保人為惡意時,保險契約更 因而無效。又為確保上述第36、37條規定可獲得實踐,要保 人有先行將複保險情事通知保險人之義務,以早日解決複保 險之問題,避免嗣後生不當得利之爭議,更減少道德危險發 生的可能。原告107年4月3日準備書狀雖主張均已於要保書 告知有向其他保險公司投保相關保險,並同意被告循保險業 同業公會通報作業系統查詢原告投保紀錄云云,而主張無複 保險規定之適用云云,惟有無在要保書中告知其他投保相關 紀錄,非謂即無複保險之適用。本件原告乙家三人迄今洋洋 灑灑上百筆投保及理賠紀錄,原告對投保程序、告知事項及



申請理賠應檢附文件,理應知之甚詳,渠等凡出國必向數家 保險公司投保旅平險,即原告在鈞院另一案事發地點在新加 坡,先位主張意外後位主張有突發疾病保險事故,然其始終 無法提出意外證明,且亦堅不配合簽署保險公司所具之海外 病調同意書,該案原告已敗訴駁回,其配偶申彬琳在鈞院 107年保險字第20號乙案,於被告等提出簽署病調同意書、 時效抗辯後撤回起訴,而原告於本案就簽署病調同意書乙節 ,數回往返期間長達一年多,最後原告仍未遵期交付符合被 告要求之授權書,其惡意阻止被告等調查事屬臻明。 ㈤基於保險乃係由保險人承擔他方風險之制度,為維繫此種良 善制度運作,勢必要求風險移出者盡最大誠信,無論在保險 標的受風險威脅之相關狀況,或在其餘可能增加道德危險之 情事,均應一併說明,以供保險人確實評估、妥善因應。倘 若此種相互信賴基礎無法建立,勢必將危害整體保險制度之 運作,或因此增生不效益之經營成本、費用。又依最大誠信 契約原則,衍生保險法相關規定,第64條締約時據實說明義 務、第36條要保人倘知複保險契約情事,即應通知保險人, 一方面使保險人有機會提前審核有無保險金額總額超過保險 價額情事,據以提前因應避免嗣後引發爭端,另一方面評估 是否有增加道德危險發生之可能。蓋第35條所稱複保險,就 不當得利防止之觀點觀察,著眼點應危險利益被複數且累計 超額承保之「狀況」,此一狀況不但後一保險人面臨,且前 一保險人亦面臨,是以,凡構成該狀況,前後保險人均應適 用複保險一章之所有條文;理解上不應過度著眼於條文文字 所用之「複保險行為」,而錯認為既然解釋為行為,則應於 「行為時點」觀察有無複保險情狀,如此將過於狹隘。況且 ,現行保險法第36條既為區分複保險係導因「同時」或「先 後」訂立數保險契約,則依其文義上解釋,被通知人理應為 「各保險人」。如此,不問保險契約係同時訂立或先後訂立 ,均應向各保險人為通知,始能達成複保險的規範目的。在 說明本前提後,以為要保人既負有複保險通知義務,在此情 形下,要保人除應將其已先訂約之事實通知「後一保險人」 外,亦應向「前一保險人」通知其與「後一保險人」訂約之 事實。原告今提呈曾在要保書告知某些已投保之資訊,但其 未說明在被告五家及其自承尚有投保台銀人壽保險公司,其 何時通知?其是否同時?或先後通知該六家保險公司?若原 告無法自清,難謂其投保之始並無不當得利之意圖。原告陳 稱被告等有所謂通報系統可以查明,然仍未免除原告通知之 責。且保戶投保旅平險之方式很多,可以透過網路、機場、 保險經紀人等投保,被告等根本無法即時查證,原告一家人



無非利用此漏洞才能在數年來同時向諸多保險公司投保及申 請理賠。
㈥原告於本件其所主張突發疾病之緣由,但無法證明在本次保 險期間期住院、醫療高階檢查之必要性,子宮息肉之摘除在 國外處理之立即性等,且亦不配合調查不提供本次保險事故 及其之前180天內之所有醫療紀錄、病歷、影像資料等,是 否此次希冀調查範圍,原告另有隱情?是否涉及其他保險事 故?
㈦依司法實務見解認為人身保險中之健康保險及傷害保險,性 質為實支實付型之醫療險,其目的係在填補被保險人因疾病 及傷害支出醫療費用所生之財產上損害,有複保險之適用, 被保險人不得因疾病或傷害支出醫療費用而獲不當得利。原 告雖以書狀提出就本次保險事故已獲台銀人壽理賠742,628 元云云,亦無法免除原告應負之舉證責任。觀諸保險法及兩 造保險契約,並未記載在原告向多家保險公司投保後,僅告 知部分保險公司即免除通知之義務。復觀原告諸多保險投保 及理賠之相關紀錄,原告及其家人海外理賠次數頻繁,且均 同時或先後投保數家,其意欲為何已昭然若揭。今原告財產 上損害既已獲訴外人台銀人壽填補,為避免原告藉複保險而 獲不當利益,應駁回其請求。

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參考資料
美商安達產物保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
旺旺友聯產物保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
三商美邦人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
第一金人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
新光產物保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
台銀人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
三商美邦人壽公司 , 台灣公司情報網