臺灣臺北地方法院簡易民事判決
108年度北保險簡字第22號
原 告 彭德武
法定代理人 彭三桂
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 周志勳
吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108 年7 月2 日
言詞辯論終結，判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣叁仟伍佰叁拾元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張略以：原告為被告公司保戶，於民國106 年1 月 3 日發生車禍，經臺灣桃園地方法院宣告原告為受監護宣告人 ，並選定彭三桂為監護人；原告於107 年7 月2 日至107 年 9 月1 日住院治療，被告以原告可自行走路，住院期間也多 次請假回家為由，拒絕給付原告保險金，惟原告係因聽從醫 生建議，請假回家認識環境，而桃園醫院新屋分院離家很近 ，星期日也無復健，故多請了6 日半天假，且復健醫師開的 診斷證明書也是終身無法工作、終身須人員照護、無工作能 力、無法行走、認知功能障礙、生活無法自理、需使用輪椅 ，然財團法人金融消費評議中心偏向財團，不接受原告的陳 述，爰起訴請求被告給付等語。並聲明：被告應給付原告新 臺幣（下同）330,000 元。
二、被告答辯略以：訴外人彭鄧秀蘭於100 年10月20日以自己為 要保人、原告為被保險人，向被告投保新安心保住院醫療終 身保險日額1,000 元；嗣原告自106 年1 月3 日起因意外事 故致創傷性腦傷、腦出血、多次輾轉於桃園各大醫院住院， 並以此為由向被告申請保險金理賠，被告歷次給付之金額如 附表（見本院卷第147 頁至第149 頁）；原告復於107 年 7 月2 日至107 年9 月1 日在衛生福利部桃園醫院新屋分院（ 下稱桃醫新屋分院）住院，並向被告申請保險金理賠，惟原 告前揭住院，與保險契約保單條款第4 條第5 項約定之「住 院」定義不符，且原告前曾向財團法人金融消費評議中心（ 下稱金融消費評議中心）依金融消費者保護法申請評議，經 金融消費評議中心認定無住院必要性，而未為有利原告之認 定，故原告請求，難認有理由等語，做為抗辯。並聲明：原 告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠彭鄧秀蘭於100 年10月20日以自己為要保人、原告為被保險 人，向被告投保新安心保住院醫療終身保險，原告自107 年 7 月2 日至107 年9 月1 日共62天，在桃醫新屋分院因「創 傷性腦出血併肢體無力」住院診療復健等情，有被告不分紅 保單專屬要保書、新安心保住院醫療終身保險、桃醫新屋分 院出院病歷摘要、護理紀錄、107 年9 月4 日診斷證明書在 卷可稽( 見本院卷第59頁至第121 頁、第21頁），原告均不 爭執，被告對107 年9 月4 日診斷證明書之形式上真正不爭 執，其餘則均不爭執（見本院卷第142 頁）。審酌被告就10 7 年9 月4 日診斷證明書部分，僅係在爭執原告自107 年 7 月2 日至107 年9 月1 日無住院必要性，復對於桃醫新屋分 院原告出院病歷摘要並不爭執（見本院卷第73頁至第76頁、 第14 2頁），是前揭事實堪信為真正。
㈡本件原告提出桃醫新屋分院107 年9 月4 日診斷證明書為憑 ，證明其因創傷性腦出血併肢體無力，自107 年7 月2 日至 107 年9 月1 日住院共62天（見本院卷第21頁），起訴請求 被告給付保險金等語，惟為被告否認，辯稱依新安心保住院 醫療終身保險第4 條第5 項載：「本契約所稱『住院』，係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第63頁 ），而原告自107 年7 月2 日至107 年9 月1 日，並無住院 之必要性，與系爭保險契約保單條款約定之「住院」定義不 符，故原告請求被告給付保險金為無理由等語。經查： 1.按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，固不能拘泥文 字致失真意。惟如契約文義已明確，當以之作為契約解釋 之重要依據。而當事人立約時之真意如與文義不符，雖非 不得本於立約時之各種主客觀因素、契約目的、誠信原則 資以探究。然主張當事人之真意與契約文義不符者，就另 有真意一節，除應具體主張外，當應提出足供法院為探求 真意之證據資料，如主張之事實與證據資料不能動搖契約 文義者，仍應先本於文義為真意之探究（最高法院108 年 度台上字第370 號判決意旨參照）。當事人訂立之契約已 明定其權利、義務，其解釋及適用並無障礙或困難者，基 於私法自治及契約自由之原則，自不得就該契約更為其他 之解釋（最高法院107 年度台上字第401 號判決意旨參照 ）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之 責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此 限，民事訴訟法第277 條定有明文。民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證
，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即 令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請 求（最高法院106 年度台上字第2752號、第298 號判決意 旨參照）。
2.查新安心保住院醫療終身保險第4 條第5 項：「本契約所 稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須 入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」（見本院卷第63頁）約定條文，已就「住院」乙節明確 定義，實無須別事探求，自不得反捨契約文字而更為曲解 ，則原告是否因前揭之創傷性腦出血併肢體無力病因，而 有必須自107 年7 月2 日至107 年9 月1 日入住桃醫新屋 分院之必要性，即屬本件應予審究者。
3.依金融消費評議中心108 年3 月28日金評議字第10807019 920 號書函附107 年評字第1692號評議書載：「…㈡本件 申請人（即原告；下同）以其因『創傷性腦出血併肢體無 力』，自107 年7 月2 日起至107 年9 月1 日止，在桃醫 新屋分院住院62天為由，請求相對人（即被告；下同）依 約給付住院醫療保險金云云。相對人對此則辯以申請人於 系爭住院期間之狀態穩定、體況已維持，應以門診、居家 復健治療即可，並無住院必要性。準此，本件應審究者在 於：申請人自107 年7 月2 日起至107 年9 月1 日止，在 桃醫新屋分院住院62天，是否有住院必要性？㈢就前揭兩 造爭執要旨，經諮詢本中心專業醫療顧問後，其意見略以 ：『申請人創傷性腦出血併呼吸衰竭事故發生於106 年 1 月3 日，並於同年2 月10日轉至普通病房接受復健治療。 惟依申請人107 年7 月2 日起於桃醫新屋分院之住院病歷 ，並未有其他體況變化或併發症，右側肢體肌力完全正常 、左側肢體肌力4 分，且申請人住院期間距離事發已逾 1 年半，故僅為療養行復健治療，無可預期療效之住院必要 性』等語。本中心為求慎重起見，就前揭爭點另詢其他專 業醫療顧問後，其意見略以：『依據107 年7 月2 日至10 7 年9 月1 日桃醫新屋分院之病歷摘要，申請人於106 年 1 月3 日發生車禍，而有顱內出血情況並接受手術，經一 連串醫療處置，病況穩定轉至一般病房後，於106 年2 月 10日開始接受復健訓練。107 年7 月2 日病歷摘要住院治 療經過中記載申請人的狀況是認知功能不佳，無法行走， 日常生活完全依賴，需扶持站立。護理紀錄記載申請人可 坐輪椅，可指導進行手部精細復健運動，股力為左側4 分 、右側5 分。就腦傷之復健黃金恢復期在急性期接受手術 介入後，復健過程仍呈現持續的進步，則復健3 至6 個月
是合理的時間。因此申請人自車禍106 年1 月6 日手術至 107 年7 月2 日已過了1 年半，已經沒有住院復健的積極 目的了，故無住院必要性」等語。㈣是依現有卷證資料及 前揭醫療顧問意見可知，申請人自107 年7 月2 日起至10 7 年9 月1 日止，在桃醫新屋分院住院62天，並無住院必 要性可言。揆諸首揭約定及說明，相對人自毋須負擔給付 住院醫療保險金之責。從而，申請人請求相對人依系爭保 險之約定，給付住院醫療保險金，難謂有據」（見本院卷 第29頁、第33頁至第35頁）內容觀之，已翔實參據原告之 桃醫新屋分院出院病歷摘要、護理紀錄等資料，明確認定 原告因前揭創傷性腦出血併肢體無力之病因，並無必須自 107 年7 月2 日至107 年9 月1 日住院之必要性，而原告 對此均不爭執（見本院卷第142 頁），此外，原告復未就 其本件請求被告應給付住院醫療保險金乙節，舉證證明， 以實其說，依舉證責任分配原則，原告主張被告應給付33 0,000 元云云，即非有據，不足憑採。
4.另被告於108 年7 月2 日審理時，當庭請求調取金融消費 評議中心107 年評字第1692號全卷，及送請臺北榮民總醫 院鑑定，應證事實係為證明原告自107 年7 月2 日至 107 年9 月1 日於桃醫新屋分院住院共62天，並無住院必要性 等語（見本院卷第143 頁），既與金融消費評議中心 108 年3 月28日金評議字第10807019920 號書函附107 年評字 第1692號評議書之判斷理由並無不同，即無再重複調卷及 送臺北榮民總醫院鑑定之必要，附此敘明。
四、綜上所述，原告請求被告應給付住院醫療保險金330,000 元 ，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，於本判 決結果不生影響，爰不一一論述。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額 ，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 108 年 7 月 23 日
臺北簡易庭 法 官 詹慶堂
計算書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 3,530 元
合 計 3,530 元
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 7 月 23 日
書記官 陳鳳瀴
, 台灣公司情報網