臺灣高雄地方法院民事判決 107年度保險字第1號
原 告 潘長羿
訴訟代理人 王芊智律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 歐乃夫
林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108 年5 月21日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰零伍萬元，及自民國一百零五年十二月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國94年6 月20日以自己為要保人兼被保 險人，向被告投保「國泰人壽鍾情終身壽險」（保單號碼00 00000000），另附加「全方位傷害保險」等附約（以下合稱 系爭保險），保險期間自94年6 月21日起至終身99歲，保險 理賠上限為新臺幣（下同）300 萬元。原告於104 年9 月24 日發生意外交通事故，受有左上背挫擦傷、左肘與右腿擦傷 、頸部挫傷及疑頸部壓迫損傷等傷害，送至義大醫療財團法 人義大醫院（下稱義大醫院）急診住院，至同年月25日出院 。原告因頸部壓迫損傷未見好轉，於104 年11月間再至高雄 醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，經診斷受有 頸椎椎間盤突出併神經壓迫之傷害（下稱系爭傷害），分別 於104 年12月4 日、105 年4 月20日至高醫住院，接受頸椎 椎間盤切除併人工骨塊融合手術，手術後中樞神經系統機能 仍遺留明顯障礙，併遺存局部頑固神經症狀，終身只能從事 輕便工作，已符合系爭保險「傷害保險殘廢程度與保險金給 附表」（下稱系爭附表）所示項次1-1-4 之第7 級殘廢「中 樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神 經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」，給付比例為300 萬 之40％即120 萬元。惟被告僅於105 年2 月20日賠付15萬元 ，自應再付105 萬元。因此，依兩造之系爭保險契約，請求 被告給付105 萬元，及自被告收受申請書後起算15日之翌日 即105 年12月8 日起至清償日止，按週年利率10％計算之利 息等語，並聲明：被告應給付原告105 萬元，及自105 年12 月8 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。二、被告抗辯：高醫醫囑雖評估原告「中樞系統仍遺留明顯障礙 ，終身只能從事輕便工作」，但是原告高醫出院病摘、病理
組織檢查報告及放射線報告等資料，均顯示系爭傷害為「神 經根壓迫，屬周邊神經障礙」，並非中樞神經障礙，主治醫 師甲○○回覆被告醫詢，亦認系爭傷害為「疑右側腕隧道症 候群，及左側C8/T1 神經根病變」，僅屬周邊神經範圍。即 便系爭傷害屬中樞神經障礙，依原告高醫104 年、105 年間 住院病摘紀錄所示，原告左上肢肌力為四分以上，神經學症 狀之表現以主觀痠麻為主，原告系爭傷勢雖有局部遺存頑固 神經症狀之表現，然而肌力影響輕微，通常無礙勞動，應僅 屬系爭附表1-1-5 項第11級殘廢項次「中樞神經系統機能遺 存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無 礙勞動」，給付比例為5 ％，財團法人金融消費評議中心經 諮詢2 位專業醫療顧問後，作成之評議意見（下稱消費評議 意見）亦同。惟考量原告接受2 次頸椎骨融合手術，被告依 較近似之殘廢等級（即系爭附表1-1-5 項第11級，給付比例 5 ﹪）給付15萬元殘廢保險金，原告請求為無理由等語，並 聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願以中央政府建設公 債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項
㈠兩造有簽訂系爭保險契約，原告就其主張之傷勢屬保險事故 ，對於保險給付之標準依照系爭附表，原告主張符合1-1 -4 之第7 級殘廢，被告先前則自行以給付表1-1-5 之第11級殘 廢等級給付保險金15萬元。
㈡依兩造契約約定，如有遲延利息計算，年息為10％，遲延起 算日為105 年12月8 日。
四、本件之爭點：原告系爭傷害是否屬於「中樞神經系統機能遺 存障害」？是否因此有「勞動能力較一般顯明低下」？五、本件之認定
㈠依據系爭附表，原告主張之保險給付要件為「中樞神經系統 機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且 勞動能力較一般顯明低下者」，被告則僅認為或僅達「神經 系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀 ，但通常無礙勞動」之相當程度（見本院保險字卷一第17頁 ），因此本件應分別審視原告系爭傷害是否屬中樞神經系統 之範圍，以及有無導致原告勞動能力較一般顯明低下之程度 。
㈡依據原告醫療歷程及治療結果，於104 年9 月24日因交通事 故受傷並送至義大醫院急診，隔日出院，傷勢包含「頸部挫 傷，疑頸部壓迫損傷」（見義大診斷證明書，本院保險字卷 一第14頁）；於104 年10月2 日再至高醫神經外科門診，主 訴左肩項疼痛及左上肢痠麻無力，經頸椎核磁共振檢查診斷
為「頸椎第三至第七節椎間盤突出並椎管及椎孔狹窄」，於 104 年12月5 日接受「頸椎第五六節椎間盤切除併人工骨塊 融合手術」（下稱第1 次手術），於104 年12月9 日出院； 於105 年4 月21日因同一病症，再次至高醫接受「頸椎第五 六七節椎間盤切除併人工骨塊融合手術」（下稱第2 次手術 ），於105 年4 月26日出院；之後，原告於107 年12月26日 再至高醫並接受「第四五六節頸椎椎板成型及第七節頸椎椎 板切除手術」（下稱第3 次手術），於107 年12月31日出院 （見高醫106 年3 月27日診斷證明書、108 年4 月12日高醫 附行字第1080101579號函，本院保險字卷一第15頁，卷二第 5 頁）。原告之主治醫師甲○○並於106 年3 月27日門診評 估：原告「中樞系統仍遺留明顯障礙，併遺存局部頑固神經 症狀，終身只能從事輕便工作」；在第3 次手術後之門診， 甲○○依據原告主訴肩頸疼痛及左上肢痠麻無力，夜尿、頸 椎活動度障礙，神經傳導檢查為正中神經及尺神經病變等病 人主訴症狀、頸椎術後穩定度不佳及上述神經病變等狀況， 仍評估「不宜從事負重之工作，終身只能從事輕便工作」、 「頸椎椎間盤突出併神經壓迫，合併有中樞脊髓及周邊神經 損傷，故可認定屬於中樞系統仍遺留明顯障礙」（見上述高 醫函文）。是以，對於原告系爭傷害是否屬「中樞神經系統 」，高醫已確認原告系爭傷害屬「中樞神經系統」。 ㈢另外，原告雖已接受第3 次手術，但是基於原告主訴之疼痛 、頸椎活動度等術後狀況以及醫學檢查結果，醫師甲○○仍 然評估原告不宜從事負重工作，終身僅可從事輕便工作，無 從改善，對於勞動能力確有相當影響。而本件原告經送高醫 鑑定勞動能力減損（時點在第2 次手術之後、第3 次手術之 前，以107 年5 月22日為評估日），結果認定以原告事故時 之年齡38歲及職業為「廚師」為基準，評估原告為頸椎損傷 ，勞動能力減損比例為31％（見本院保險字卷一第139 、15 6 頁）。由此，原告因系爭傷害而有肩頸疼痛、左上肢痠麻 無力之病症，終身將難以從事負重工作，並參酌勞動能力減 損程度已近達三分之一，顯然對於原告之勞動能力有顯著之 影響。參酌系爭附表對於中樞神經障害分有5 等級，其中被 告所引用之參照程度「通常無礙勞動」為第5 等級，再次一 級即為原告主張之第4 等級「勞動能力較一般顯明低下者」 ，對於所謂「較一般顯明低下」具體認定標準為何，雖無明 確細目條件可資評定，然而，原告因系爭傷害所致之勞動能 力減損，顯非第5 級「無礙勞動」，即應構成高一等級之「 勞動能力較一般顯明低下者」之條件。
㈣有關被告抗辯原告系爭傷害僅屬周邊神經範圍乙節，高醫已
函復說明確認，被告就此抗辯，並不成立。另就被告抗辯原 告因系爭傷害，勞動能力尚未達「勞動能力較一般顯明低下 者」乙節，雖提出於106 年1 月16日、107 年10月18日側拍 原告於餐飲店作業活動之錄影內容，認為原告主訴之肩頸疼 痛及左上肢痠麻無力、頸椎活動度障礙，與實際生活情形及 鑑定內容有關原告左手無法抓握、抬舉，穿脫有扣子之衣服 、無法綁鞋帶等情狀不符。經本院勘驗影片結果略以：原告 在工作台以雙手抓握食材、雙手清洗處理食材，完畢後舉起 左手關水龍頭水、原告頭部無佩戴任何固定器，且無明顯歪 斜之情形，雙手未下垂，雙手持水桶於洗手槽裝水、倒水動 作，並以左手關水龍頭水，以雙手舉起圍裙穿脫圍裙（106 年1 月16日側錄）；於工作台高舉雙手過頭拿取餐盒，以左 手持餐盒置於胸前，以右手拿飯匙添飯及夾菜至餐盒，以左 手提起二份餐盒交給另一人，左手持餐盒置於胸前，以右手 拿飯匙添飯及夾菜至餐盒，作業時間持續1 分，以右手拿起 大湯杓舀湯，舀進以左手所持之鍋子內，並開始煮湯，持續 時間約5 分10秒，原告頭部無佩戴固定器，亦無明顯歪斜之 情形，雙手亦未下垂，且無人在旁協助處理事物（107 年10 月18日側錄）（見本院保險字卷一第185 、186 頁）。依勘 驗結果，原告於106 年1 月16日、107 年10月18日，雖可從 事烹煮活動，左手並非全然無法使用及抓持物品，亦可高舉 過頭，雖然與高醫鑑定報告病史欄所載「左手無法抓握、抬 舉，穿脫有扣子之衣服」有所矛盾，然而，本件審酌之要件 在於原告整體勞動能力受損情形，而非單以左手機能為據及 以左手機能全然喪失為要，而原告亦非進行相當之負重或抓 舉重物動作，與鑑定結果及主治醫師認為原告雖然無法負重 ，但仍有存有一定程度之勞動能力之評估結果，應無衝突。 其次，即便原告主訴內容為自己主觀認知，或有失真問題， 惟鑑定結果及原告主治醫師評估依據，除原告主訴之外，尚 有進行神經傳導及理學檢查，亦非僅憑原告主訴為評估依據 。再者，原告主訴情況即便有所誇飾，參酌鑑定報告尚提及 原告因自述症狀令其生活品質低落，想再次接受手術，惟該 科（神經外科）手術醫師不建議再次手術，因可能改善有限 且風險高（見本院保險字卷一第156 頁），原告卻仍決定再 次接受第3 次手術，亦可推知原告因系爭傷害導致之病症， 當有嚴重影響其生活及勞動能力，否則何須冒高風險，要求 再次進行手術。基上，被告所提側錄原告之影像內容，尚不 足改認原告勞動能力並無任何顯著低下之狀況。 ㈤被告另提出之消費評議意見雖認定略以「原告因車禍急性創 傷造成左側頸椎椎間盤突出，致主觀酸麻的局部遺存頑固神
經症狀表現，肌力影響僅輕微，通常無礙勞動；而脊體神經 根壓迫即為中樞神經系統的障害，就會產生手和手臂麻、痛 或無力的現象，並非腕隧道症候群所致。據此原告目前體況 系爭附表第1-1-5 項「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學 上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之第11 級殘廢項次，給付比例5%」（見本院保險字卷一第55至56頁 ）。然而，該評議意見所依據之病歷紀錄，尚以原告左上肢 肌力4 分以上為依據，已與前述高醫鑑定所憑之左上肌肌力 3 分不同（見本院保險字卷一第137 頁）。再者，依前述高 醫108 年4 月12日函文所載，原告因系爭傷害所致之椎間盤 症狀尚有延續，而有正中神經及尺神經病變，而消費評議意 見主以原告痠麻來自原告主觀認知為依據，相較原告日後仍 在風險不低之情形下，再循手術方式欲治療自己病狀，故本 件應以鑑定結果及原告主治醫師評估結果，作為認定依據較 為可採。
六、綜上所述，原告之系爭傷害已符合「中樞神經系統機能遺存 障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力 較一般顯明低下者」，被告依系爭附表給付比例為40％即12 0 萬元。則原告依保險契約之法律關係，請求被告給付未付 之105 萬元，及自105 年12月8 日起至清償日止，按年息10 ％計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 108 年 6 月 14 日
民事第三庭 法 官 高瑞聰
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 6 月 14 日
書記官 徐美婷
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