臺灣高等法院臺南分院民事判決 107年度醫上更一字第1號
上 訴 人 陳吉助
兼 法 定
代 理 人 陳簡金英
上 一 人
訴訟代理人 陳永崇
共 同
訴訟代理人 劉烱意律師
被上訴 人 趙英豪
黃彥銘
戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院
上 一 人
法定代理人 姚維仁
共 同
訴訟代理人 黃裕中律師
上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年1
月25日臺灣嘉義地方法院第一審判決（101年度醫字第4號）提起
上訴，並為訴之追加，經最高法院第一次發回更審，本院於108
年5月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴及追加之訴暨假執行之聲請均駁回。
第二審、追加之訴及發回前第三審訴訟費用，均由上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。 但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法 第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。查上訴人乙 ○○於原審請求之項目、金額為⑴醫療費用：新臺幣（下同 ）207,550元。⑵看護費用：110,860元。⑶增加生活支出： 1,781,590元（含救護車費用、外籍看護費用、日常支出、 增加看護費用、未來日常生活支出等）。⑷精神慰撫金：15 0萬元。合計共360萬元，及自起訴狀繕本送達之日起至清償 日止，按年息5%計算之利息。嗣乙○○就原審所為敗訴判決 提起上訴後，請求項目、金額更正為⑴醫療費用：866,008 元。⑵看護費用：110,860元。⑶增加生活支出3,911,506元 （含救護車費用12,000元、外籍看護費用1,253,700元、梅 山護理之家療養費357,806元、未來看護費用2,288,000元） 。⑷精神慰撫金：100萬元。合計共5,888,374元，及其中36
0萬元部分自起訴狀繕本送達翌日起，其餘2,288,374元自民 國106年2月10日起，均至清償日止，按年息5％計算之利算 之利息。上訴人乙○○請求之費用，其中救護車費用、外籍 看護費用、梅山護理之家療養費、未來看護費用，即原審請 求之「增加生活支出」一項，金額則增為3,911,506元。次 查，乙○○請求之看護費用一項，於二審並無增減，精神慰 撫金一項，減少50萬元部分，流用至醫療費用項下，並無不 合。準此，乙○○在二審請求之項目、金額，其中⑴醫療費 用707,550元。⑵看護費用110,860元。⑶增加生活支出1,78 1,590元。⑷精神慰撫金100萬元。合計共360萬元，係請求 金額之流用，屬於不服第一審判決之上訴範圍；其他項目、 金額合計2,288,374元（醫療費用158,458元、增加生活支出 2,129,916元）及利息部分，則係在第二審所為聲明之擴張 ；另乙○○於原審請求金額360萬元之利息，及丙○○○於 原審請求金額之利息，均係請求自起訴狀繕本送達之日起算 ，嗣於上訴時更正為自起訴狀繕本送達翌日起算，核屬聲明 之減縮，依上說明，均無不合。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：上訴人丙○○○為乙○○之配偶，被上訴人戊 ○○、丁○○分別為嘉基醫院急診室主治醫師、外科住院醫 師，乙○○於99年9月1日從2樓跌落1樓，送至慈濟醫院大林 分院（下稱大林慈濟醫院）急診，診斷為頭部外傷後蜘蛛膜 下、硬腦膜下出血，同月8日上午9時許轉至嘉基醫院，並將 病歷摘要及腦部電腦斷層掃描攜至嘉基醫院，當時檢傷等級 3級，因腦血腫減小於當日出院；嗣乙○○於99年9月12日因 頭部疼痛及嗜睡，於下午1時56分許送至嘉基醫院急診，檢 傷等級2級，處於無法行走狀態，到達醫院後昏迷指數11分 ，先由急診室主治醫師劉富舜診治，劉富舜未對乙○○施行 電腦斷層掃描檢查，同日下午4時許，急診室主治醫師由戊 ○○接班，丁○○為外科住院醫師，而劉富舜醫師於14時19 分對病人施打Ti1coti1（下稱炎克欣）止痛針，該針劑藥品 仿單藥物相互作用記載應避免和其他NSAIDs或抗凝血劑併用 ，而Keto（下稱克多炎）注射液有抑制血小板功能，忌用於 懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止血 不全以及俱出血之高危險群病患，戊○○及丁○○接班後， 本應注意乙○○曾因腦部受創有蜘蛛膜下、硬腦膜下出血病 情，並無不能注意之情，竟疏於注意，未親自診察，僅依病 歷紀錄，即於同日下午4時13分許，指示護士梁珊華為乙○ ○注射克多炎注射液30mg/ml，乙○○當時已滿67歲，依克 多炎仿單記載每次15mg，戊○○卻開出30mg之劑量，增加產
生嚴重副作用危險；又戊○○、丁○○明知乙○○從高處跌 落頭部受傷、年紀高於65歲且頭部不斷疼痛，注射針劑後仍 未改善，合於施行電腦斷層檢查準則，未注意醫療常規加以 檢查，致乙○○於同日下午5時45分劇烈嘔吐，後呈現重度 昏迷，同日晚間6時38分許，施行右側顱骨切除手術及顱內 壓監視器放置手術，意識昏迷呈植物人狀態；戊○○之各項 作為皆違反醫療常規及藥品仿單之記載，致病人情況惡化， 而丁○○未注意上開規定，均有過失。戊○○、丁○○為嘉 基醫院醫師，伊等之醫療行為係對嘉基醫院為勞務之付出而 支領薪資，戊○○、丁○○與嘉基醫院有僱傭關係，嘉基醫 院對戊○○、丁○○之醫療過失應連帶負損害賠償責任；乙 ○○向嘉基醫院求診，經嘉基醫院接受診療，此一行為屬有 償之醫療契約行為，屬委任契約，戊○○、丁○○為嘉基醫 院履行系爭醫療契約之使用人，伊二人對乙○○之醫療行為 應盡善良管理人之注意義務，嘉基醫院應對戊○○、丁○○ 之過失負債務不履行責任。為此依民法第184條第1項前段、 第185條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條規定 ，請求被上訴人負連帶賠償責任；及依民法第544條、第227 條、第227條之1規定，請求嘉基醫院負債務不履行之責任， 並擇一為其有利之判決。原審為其敗訴之判決，顯有未洽， 為此提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶 給付上訴人乙○○5,888,374元，及其中360萬元自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，其餘 2,288,374元自106年2月10日起至清償日止，按年息5％計算 之利息。㈢被上訴人應連帶給付上訴人丙○○○50萬元，及 自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之 利息。㈣願供擔保，請准宣告假執行（原審判決甲○○、陳 永庭、陳永展、陳永珊敗訴部分，未據上訴，已告確定，本 院不再論述）。
二、被上訴人辯以：任何醫療行為都需要藉由團隊合作共同努力 始得完成，非形式上要求主治醫師每次必須到診，本件乙○ ○向護理人員反應頭痛問題，護理人員於當日16時7分檢視 病患意識狀況及瞳孔對光反應，隨即告知交接班的主治醫師 ，交接班主治醫師討論後，決議先囑施打克多炎緩解症狀， 並授權住院醫師丁○○，戊○○於16時13分開立電腦醫囑， 教令護理人員密切注意病患意識上有無明顯變化，自無不合 ；克多炎仿單明定禁忌症只列舉對本藥曾有過敏者，及曾因 服Aspirin或其他非類固醇消炎劑引起過敏者，戊○○用藥 時考量乙○○無以上過敏史，施打克多炎於患者身上，未違 反醫療常規；乙○○於注射克多炎針劑之後一直在醫護人員
的密切監控中，無延誤患者病情；乙○○99年9月8日電腦斷 層檢查影像顯示左側微量蜘蛛膜下腔出血，劉富舜醫師判斷 病人昏迷指數15分後，知悉9月8日之電腦斷層檢查結果發現 有蜘蛛膜下腔出血，比對前後電腦斷層掃描檢查影像，顯示 出血幾已吸收而消失，而9月12日急性出血點是在右側，9月 12日急性出血與上訴人所稱9月8日新病兆應無因果關係；且 電腦斷層掃描應否進行，有其適應症審查之必要，戊○○、 丁○○為接續治療之醫師，在病人臨床上無急性變化時，不 會變更先前主治醫師的醫囑，前班醫師親診後做出15分之認 定，判斷沒有施行電腦斷層必要之判斷，戊○○、丁○○接 手後，16時17分護理人員評估昏迷指數14分，狀況穩定，無 施作電腦斷層之適應症；17時39分意識變化再施行電腦斷層 符合臨床上適應症之判斷，不能以事後出現昏迷指數下降之 情況反推過失；本件經歷次醫事審議委員會（下稱醫審會） 鑑定均認定被上訴人並無過失，被上訴人無醫療疏失，故上 訴人之請求為無理由。原審為上訴人敗訴之判決，並無不當 ，並答辯聲明：㈠上訴及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決 ，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項：
㈠乙○○於99年9月1日從屋頂掉落，導致頭部外傷。8時23分 送達大林慈濟醫院急診，意識清楚，昏迷指數15分，經腦部 電腦斷層掃描檢查，右側額、顳、頂部微量急性硬腦膜下腔 血腫及左顳部微量蜘蛛膜下腔出血，並無中線移位或腫塊效 應，病人住院後，意識持續保持清醒。嗣乙○○於99年9月8 日8時40分昏迷指數為15分，有躁動情形，堅持辦理自動離 院離開大林慈濟醫院。
㈡99年9月8日9時19分，乙○○至嘉基醫院就診，主訴頭暈及 胸悶等不適，由廖盈智醫師診視，當時意識清楚，昏迷指數 15分，廖盈智醫師於9時48分醫囑給予靜脈注射克多炎30mg 並於9時50分實際注射。10時15分腦部電腦斷層掃描。依急 診會診單紀錄，會診神經外科黃國倉醫師，認為無需住院， 可返家及繼續門診追蹤，並囑咐若病情未好轉須立即回診。 乙○○於同日20時55分離開嘉基醫院急診室。 ㈢99年9月12日，依照護理紀錄記載乙○○至嘉基醫院診治過 程紀錄如下：
①99年9月12日13時57分許，乙○○因腦部疼痛及嗜睡，由救 護車搭載至嘉基醫院急診室就診，救護車之記錄表記載到院 前、後昏迷指數11分，檢傷人員評估12分。 ②14時00分，由急診室主治醫師劉富舜醫師診視，評估昏迷指 數15分。
③14時19分因有頭痛等症狀，劉富舜醫師醫囑給予Vena（30mg ）及炎克欣（20mg）止痛劑注射，惟症狀未改善。 ④14時25分，昏迷指數12分。
⑤15時05分昏迷指數12分，15時30分昏迷指數11分，劉富舜醫 師醫囑「OBS」（留觀，observation）。 ⑥15時56分，昏迷指數14分，主訴頭抽痛及頭暈稍有改善。 ⑦16時00分交班，由戊○○醫師接班為急診室主治醫師。 ⑧16時13分，病人主訴頭部抽痛不適，戊○○醫師與丁○○醫 師共同決議醫囑給予靜脈注射克多炎30mg，16時17分實際注 射，此時昏迷指數14分。
⑨17時17分昏迷指數12分。17時20分昏迷指數14分。 ⑩17時45分許，乙○○發生嘔吐及意識狀態改變，昏迷指數降 為3分，戊○○醫師立即為乙○○置放氣管內管。 ⑪17時58分，緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查，右側額、頂、 顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及 蜘蛛膜下腔出血（SAH）。
⑫緊急會診神經外科醫師後，於18時38分許送入手術室，施行 顱骨切除術及摘除血腫手術。術後乙○○意識未能完全恢復 ，呈現植物人狀態。
㈣99年9月23日，對乙○○進行氣管切開手術，意識昏迷呈現 植物人狀態。
㈤克多炎仿單之禁忌症部分載有：「對本藥曾有過敏病歷者」 、「曾因服用Aspirin或其他非類固醇藥消炎劑引起過敏者 」，並未提及禁用有出血情況之病人；在「注意事項」第7 點載有：「本藥會抑制血小板功能，故忌用於有懷疑或已證 實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止血不全以及俱 出血之高危險群」。
㈥上訴人丙○○○以戊○○、丁○○涉業務致重傷罪提出告訴 ，經臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢署）檢察官於101 年3月13日以101年度偵字第1042號不起訴處分，丙○○○不 服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱臺南高 分檢）於101年4月16日以101年度上聲議字第420號駁回，丙 ○○○於101年4月27日委任律師向臺灣嘉義地方法院（下稱 嘉義地院）聲請交付審判，經嘉義地院於103年9月25日以10 1年度醫易字第2號判決戊○○、丁○○均無罪；嗣檢察官提 起上訴，本院於104年6月17日以103年度醫上易字第632號判 決上訴駁回確定。
四、爭執之事項：
㈠被上訴人戊○○、丁○○二人共同對上訴人乙○○實施醫療 行為是否有過失？
⒈被上訴人二人對於上訴人乙○○實施醫療行為前，是否因如 下行為涉有醫療疏失：
①未親自診察上訴人乙○○；
②未詳細檢視相關病歷；
③未隨時注意察看乙○○病況。
⒉被上訴人戊○○、丁○○決定為乙○○施打克多炎，是否涉 有醫療疏失？
⒊被上訴人戊○○、丁○○是否因未及時決定對乙○○實施電 腦斷層掃描，而涉有醫療疏失？
㈡如被上訴人戊○○、丁○○有過失，乙○○請求之下列項目 ，總計5,888,374元，是否有理由？丙○○○請求精神慰撫 金50萬元，是否有理由？被上訴人嘉基醫院應否負連帶責任 ？
⒈醫療費用：866,008元
⒉99年9月12日至99年10月6日看護費用：110,860元 ⒊99年11月10日至104年11月11日外籍看護費用：1,253,700元 ⒋救護車費用：12,000元
⒌精神慰撫金：100萬元
⒍104年9月14日至105年12月梅山護理之家費用：357,806元 ⒎未來看護費用（梅山護理之家）：2,288,000元五、得心證之理由：
㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，本件醫療行為時之醫療法第82條定有明 文（醫療法第82條規定嗣於107年1月24日總統華總一義字第 00000000000號令修正公布）。是病患或其家屬依侵權行為 或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損 害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損 害。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員違 反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義 務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療 常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫療行為 準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持相當方 式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有疏失。 又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在 於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫 療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現 不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行 為同時，往往易伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過 失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並
非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於 醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務 。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證 證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法 侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照） 。上訴人主張乙○○於99年9月12日至嘉基醫院急診，急診 室主治醫師戊○○、外科住院醫師丁○○為乙○○所為之醫 療診斷、處置及治療行為未符合一般醫療準則，未依債之本 旨履行債務，致乙○○因右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔 血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及蜘蛛網膜下腔出血呈 植物人狀態，依侵權行為之法律關係，請求被上訴人應負連 帶賠償責任，及依債務不履行之法律關係，請求嘉基醫院負 賠償責任，此為被上訴人所否認，並以前揭各情詞置辯，是 本件首要爭點厥為：戊○○、丁○○於乙○○就診時所採取 之醫療行為有無醫療疏失。
㈡關於戊○○、丁○○對乙○○所實施之診察行為，是否有醫 療過失部分：
⒈上訴人主張被戊○○、丁○○未親自診察、未詳閱病歷有所 疏失部分：
①按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書 ，醫師法第11條第1項前段固有明文，惟醫療行為係藉由團 隊合作的共同努力完成，透過醫師統籌、協調與分工，指示 或指導各醫事專業人員，依醫療團隊的專業分工合作共同完 成醫療行為與病人的照護；且醫師就病患之身體狀況，除以 口頭詢問外，尚可搭配病患過往就醫紀錄為治療方法之依據 。醫院醫師雖未親自到床查診病患，然其所為之醫囑若係基 於所屬醫療團隊之其他醫師、護理人員提供之資訊所為之判 斷，自難僅以醫師未親自到床查診病患即認違反醫療常規。 ②上訴人主張戊○○於99年9月12日16時接班後，未對乙○○ 親自診察，亦未在看診區，任由住院醫師丁○○坐於主治醫 師座位，使前去看診區求助之乙○○妻子丙○○○誤以為丁 ○○為主治醫師，在對丁○○告知乙○○頭痛加劇後，丁○ ○隨即開立醫囑對乙○○施打克多炎針劑等語。惟依乙○○ 於99年9月12日在嘉基醫院之診治過程：13時57分許，乙○ ○因腦部疼痛及嗜睡，由救護車搭載至嘉基醫院急診室就診 ，救護車之紀錄表記載到院前、後昏迷指數11分，檢傷人員 評估12分；14時00分，急診室主治醫師劉富舜醫師診視，評 估昏迷指數15分；14時19分因有頭痛等症狀，劉富舜醫師醫 囑給予Vena（30 mg）及炎克欣（20mg）止痛劑注射；14時2 5分昏迷指數12分；15時05分昏迷指數12分，15時30分昏迷
指數11分，劉富舜醫師醫囑「OBS」（留院觀察）；15時56 分，昏迷指數14分，主訴頭抽痛及頭暈稍有改善；16時00分 交班，由戊○○醫師接班為急診室主治醫師；16時13分，病 人主訴頭部抽痛不適，戊○○與丁○○醫師共同決議醫囑給 予靜脈注射克多炎30mg，於16時17分實際注射，此時昏迷指 數14分等情，此為兩造所不爭執（不爭執事項㈢①-⑧）； 從前述乙○○就診之過程可知，在戊○○、丁○○接手前， 業經劉富舜醫師診察，並經護理人員觀察及記載於護理記錄 ，戊○○、丁○○醫師接手後，依前一醫師之診察結果及護 理記錄所載為診斷依據，難謂未親自診察。
③再者，丙○○○以戊○○、丁○○涉業務致重傷罪提出告訴 ，經嘉義地檢署檢察官以101年度偵字第1042號不起訴處分 ，丙○○○不服聲請再議，經臺南高分檢以101年度上聲議 字第420號駁回，丙○○○於101年4月27日委任律師向嘉義 地院聲請交付審判，經嘉義地院以101年度醫易字第2號判決 戊○○、丁○○均無罪；嗣檢察官提起上訴，本院以103年 度醫上易字第632號判決上訴駁回確定，此為兩造是認（不 爭執事項㈥）；據值班護士梁珊華於前開刑事案件偵查時證 稱：渠當天下午4點交完班，乙○○在外傷區的病床上，渠 過去時問有何問題，他說頭部抽痛，沒有嘔吐，因當時還在 對他做理學檢查，等做完檢查後，渠跑去醫師看診桌，向醫 師反應這個情形，之後醫師有開一張醫囑；丁○○是住院醫 師，戊○○是主治醫師，所以，丁○○要開醫囑之前應該會 向戊○○報告，取得戊○○同意之後才能開立醫囑等語，此 有訊問筆錄可參（嘉義地院101年度醫易字第2號刑事卷二第 25至26頁）；再依丁○○於刑事案件中陳稱：印象中梁珊華 是口頭跟渠講這些事情，病人抱怨頭痛的事情，渠有問是否 意識清楚，有無辦法下床，梁珊華回答活動還可以，手腳都 可以活動等語（見嘉義地院101年度醫易字第2號刑事卷二第 58頁）；及戊○○於刑事案件中陳稱：渠與劉富舜醫師在交 班地點，梁珊華正好遇到渠與劉醫師，因為依照慣例，前一 班的醫師還沒走，護士會去請示前一班醫師，劉醫師有對梁 珊華交代處理狀況，渠從劉醫師那裏得到的資訊就是病人意 識清楚，之前有顱內出血，且之前有做過斷層，但是目前的 狀況不需要立即去做等語（嘉義地院101年度醫易字第2號刑 事卷二第58頁反面、59頁），大致相符；再查，當日劉富舜 、戊○○交班時間為16時（不爭執事項㈢⑦），而開立注射 克多炎之醫囑單係16時13分許，係在劉富舜醫師離開之後， 且急診室醫護人員於輪值時段結束後，須與輪值下一時段之 醫護人員進行交接，前一班醫護人員會交代當時病患之狀況
，此為急診室醫護人員實務運作模式，因此，戊○○除有前 揭經由與丁○○討論之資訊外，必有與劉富舜於交班時獲得 病患之狀況，則戊○○、丁○○二人在乙○○家屬反應頭痛 情形後，確實經由醫師劉富舜、護士梁珊華取得關於乙○○ 當時身體狀況的資訊；且上訴人有將乙○○大林慈濟醫院之 相關病歷資料，於99年9月8日交予嘉基醫院急診醫師，亦據 上訴人於刑事案件中陳述在卷（嘉義地院101年度醫易字第2 號刑事卷二第34頁-35頁），因此，丁○○所陳，伊在證人 梁珊華反應乙○○情況之後，有看乙○○99年9月1日於大林 慈濟醫院所攝、同年月8日於嘉基醫院所攝之電腦斷層資料 及病歷資料所顯示之病人狀況而做判斷等語，應屬可採；上 訴人指戊○○、丁○○未親自診察、未詳閱病歷，涉有醫療 疏失，尚難憑採。
④上訴人主張戊○○、丁○○未查閱乙○○之病歷資料，尤其 是未比對9月1日及8日之電腦斷層掃描影像，僅依護理人員 之口頭報告，開立處方即注射克多炎針劑，二人歷次民刑事 審理期間，從未表示曾發現乙○○9月8日電腦斷層檢查左側 有新蜘蛛膜下腔出血之情事等語。惟乙○○於9月1日及9月8 日均實施電腦斷層檢查，9月8日檢查結果顯示左側新蜘蛛膜 下腔出血，原9月1日右側硬腦膜下腔血腫幾乎已消失，此為 上訴人自承（最高法院卷第46頁-47頁），並有電腦斷層掃 描影像可參（一審卷二第34頁、35頁）；而9月8日乙○○所 實施之電腦斷層顯現左側出血僅係略為明顯，亦經衛生福利 部（下稱衛福部）104年12月1日衛部醫字第1041669300號函 附醫審會第0000000號鑑定（下稱第五次鑑定）意見㈡所認 定（醫上更一卷第374頁），則在此情況下，乙○○腦部右 側血腫情況大幅改善，左側出血亦僅略為明顯，醫師據乙○ ○症狀判定施打止痛劑，並無不合，上訴人指戊○○、丁○ ○未比對電腦斷層影像，尚無可信。
⑤且本件經衛福部103年3月20日衛部醫字第1031661896號函所 附醫審會0000000號鑑定（下稱第三次鑑定）意見認定：本 案醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及病歷紀錄後，先給予 病人症狀治療，難謂不符醫療常規；接班醫師依醫療團隊成 員評估病人狀況及病歷紀錄後，決定先給予症狀治療，難謂 不符合醫療常規；護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員， 醫師依醫療團隊成員評估病人狀況及症狀後，決定先給予症 狀治療，難謂不符醫療常規；依病歷紀錄，無相關依據可指 出戊○○醫師及丁○○醫師有未遵守醫療常規而逕行處置等 情形（第三次鑑定意見㈤⑴、㈥⑴、⑵、⑶，醫上更一卷第 366頁、367頁）；及第五次鑑定意見認定：接班醫師於16時
13分獲悉病人頭抽痛不適後，依醫療團隊成員（護理人員與 醫師均為共同醫療團隊成員）評估病人狀況及病歷紀錄等資 料參考，而未予施作電腦斷層掃描檢查，並未違反醫療常規 ；（第五次鑑定意見㈢，醫上更一卷第375頁）；均可見本 件戊○○、丁○○醫師依醫療團隊分工診察、記錄，所為之 評估、治療，並無不當。
⒉上訴人主張戊○○、丁○○未密切監控病患部分：上訴人主 張使用克多炎注射後半小時內應有人監控病患之安全性，急 診護理記錄記載乙○○於l6時17分施打克多炎，1小時無人 監控，直到17時17分才有紀錄，被上訴人違反使用克多炎藥 物之指示等語。查：依克多炎仿單警語記載：使用注射劑型 克多炎成分藥品時，需有急救設備備用，注射後半小時內應 有人監控病患之安全性（一審卷一第103頁反面）。又乙○ ○於99年9月12日於嘉基醫院就診之就診情形有當日之醫療 光碟可憑（附於本院102年度醫上易字第194號刑事卷末證物 袋）；本件被上訴人戊○○、丁○○係於當日16時接班，經 勘驗當日16時至16時41分34秒於急診室之錄影畫面，及16時 42分至17時41分44秒於留觀區之錄影畫面，並將相關畫面截 取附卷（醫上更一卷第261頁-285頁），依截取之畫面顯示 ，護理人員每隔數分鐘即觀察乙○○，除17時11分54秒至17 時28分49秒之間相隔約17分，及16時43分57秒至16時58分18 秒相隔14分外，其餘觀察間隔短則1分鐘，長則9分多鐘，上 訴人主張乙○○注射克多炎後1小時無人監控，與事實不符 。至上訴人另稱：由監視器畫面可知，上訴人丙○○○於16 時50分、17時13分因病患頭痛走向看診區向丁○○求助，仍 未獲得被上訴人任何處理，足認被上訴人醫療團隊顯有疏失 等語。惟護理記錄所載與實際照護情形無可能完全一致，而 依前揭就診光碟所截取之畫面顯示，在上訴人所指未獲處理 之16時50分、17時13分之時間，光碟所示16時43分乙○○經 護理人員安置於留觀室，後16時58分18秒、17時11分42秒、 17時28分49秒、17時39分12秒均有護理人員前往乙○○病床 照護（醫上更一卷第273頁-279頁），雖該時間與上訴人所 指求助時間仍有間隔，然考量醫護人員身兼多位病患照護之 責，殊難期待於病患或家屬反應後即刻察看，自難僅因未於 第一時間趕往察看而認定有所疏失，則上訴人所指丙○○○ 求助後未獲任何處理情事，並指被上訴人涉有醫療疏失，亦 不足採。
⒊據上，戊○○、丁○○醫師所為診察行為，難謂有所疏失。 ㈢關於戊○○、丁○○決定施打克多炎是否不當部分： ⒈上訴人主張乙○○因施打克多炎致加速出血，涉有醫療疏失
，係以克多炎仿單注意事項記載：本藥會抑制血小板功能， 故忌用於有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質 病人、止血不全以及俱出血之高危險群為據（一審卷一第10 4頁）。然針對藥品安全性加註事項所為分類，可分為禁忌 、加框警語、警語和注意事項及不良反應，所謂「禁忌」係 指風險族群確立，特殊條件之病人，如年齡、性別、併用藥 品、疾病或其他狀況下，使用該藥品具致命風險性，且其風 險大於治療效果（因果關係的建立需有一定程度之成立）； 「加框警語」係指強調重要且危及生命的不良反應，或是嚴 重不良反應可藉由適當的使用藥品來預防及減低發生；「警 語和注意事項」係指臨床上顯著的不良反應（包括任何潛在 致命及嚴重不良反應）。說明適當措施可預防及減輕此不良 反應之採取措施。因果關係的建立不需要決定性的成立；「 不良反應」係指陳述藥品可能引起的所有不良反應概況，依 資料來源分為臨床試驗或上市後經驗，藥品使用與不良反應 具相關性，風險存在，無須絕對因果關係成立，此為上訴人 所不爭執（醫上更一卷第184頁）。而上訴人所指前述忌用 於有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、 止血不全以及俱出血之高危險群等事項，係載明於注意事項 ，並非記載於禁忌症，故縱係腦血管出血病人、有出血傾向 體質病人，亦非絕對不可使用，僅於採取適當措施可預防或 減輕不良反應。再從前述之警語及注意事項雖載藥品使用有 顯著不良反應，然復稱不良反應因果關係建立不需要決定性 成立，及就不良反應之說明為：風險存在，無須絕對因果關 係成立等語。以此，可見縱使藥品使用足以產生不良反應， 然此不良反應與藥品使用非必然有因果關係，據此，均見縱 使於藥品仿單之注意事項載列之症狀，亦非絕對禁止使用。 ⒉上訴人主張依克多炎仿單注意事項記載：本藥是一種強力之 非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)，故使用本藥有其危險性，在 某些病患雖然本藥使用於適當之適應症，但是不適當的使用 ，本藥所引起非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)相關副作用是相 當嚴重的，本藥不能用於手術前與手術中作為疼痛之預防， 因為會增加出血之危險性等語。然依克多炎仿單就副作用載 明：應留意是否有胃腸潰瘍、出血及穿孔，手術後出血，急 性腎衰竭，無防禦性反應及肝衰竭等現象發生。其他較常見 不良反應如下：⒈全身：偶有水腫現象。⒉心血管系統：偶 有高血壓。⒊胃腸系統：偶有噁心、消化不良、胃痛、便秘 、下痢、腹脹、嘔吐及口內炎等症狀。⒋血液及淋巴系統： 偶有紫斑病。⒌神經系統：偶有嗜眠、眩暈、頭痛及發汗等 症狀。⒍皮膚：可能會出現發疹、搔癢感等。⒎其他：視覺
遲鈍、喉痛。⒏重覆注射偶有引發注射部位疼痛的現象（一 審卷一第104頁）；由仿單所載副作用，均無腦部出血之記 載，則縱使乙○○因注射克多炎而引發強烈副作用，亦難認 與腦部出血有關。
⒊再乙○○於99年9月12日16時17分注射克多炎，17時45-50分 出現意識狀況改變後，18時15分醫囑抽血檢查PT、APTT（凝 血功能指數），血液檢查報告：PT凝血酶原時間11.1(正常 參考值9.5~12.5)、APTT部分凝血活酶時間27.2(正常參考值 24~35)，有上訴人所提護理記錄及血液檢查報告可資參照（ 醫上更一卷第97頁、99頁）；上訴人雖主張依護理記錄所載 ，前揭之血液檢查報告註明為「異常」。然被上訴人對此主 張：護理紀錄分為四欄，自左至右，第一欄為時間、第二欄 為醫生處方出來後執行行為的內容、第三欄是針對右邊即第 四欄的報告，上訴人誤把二、三欄共同解讀，對於護理記錄 之解讀有錯誤等語，而上訴人對於被上訴人之說明亦無意見 （醫上更一卷第188頁），則上訴人以護理記錄上記載「異 常」字樣，指乙○○於施打克多炎後抽血檢查之凝血功能指 數顯示異常，不足採信。上訴人另指乙○○9月12日乙○○ 昏迷病危時，被上訴人緊急搶救，18時09分59秒列印之醫囑 記載：急PT急APTT(針）、Transamin（下稱斷血炎）250mg 5cc2支ST IV、Vitamin K1(Katimin)1支STIVD，上開記載之 意義為抽血做PT、APTT檢查，立即施打斷血炎250mg5cc2支 ，而斷血炎是人工合成胺基酸，具有止血抗炎的藥理效果， Vitamin K1(Katimin)1支，適應症為：低凝血酶元血症，99 年9月12日19時21分48秒之血液學檢查報告是施打上開針劑 後之報告，並非原始血液等語，此為被上訴人否認。而衡情 ，被上訴人於乙○○身體狀況緊急變化後，抽血檢查凝血功 能及施打斷血炎、Vitamin K增進止血功能，應係同時為之 ，此從上訴人所提醫囑所載顯示，PT、APTT與Transamin、 Vitamin K1記錄於同一紙醫囑，足可信前揭檢查、注射係同 時所為，則乙○○抽血檢查當時，自不會因注射斷血炎等藥 劑影響凝血功能指數。至上訴人另指克多炎抑制血小板的作 用於停藥後24-48小時內作用即可消失，故不會影響血小板 數目、凝血酶原時間(PT)或部分血栓形成時間(PTT)等語， 並據提出克多炎仿單為憑（醫上更一卷第205頁）；惟上訴 人所提仿單已註明為腸溶微粒膠囊10公絲，其與本件乙○○ 係採注射方式不同，而依注射液克多炎仿單所載，並無如口 服克多炎仿單所載：不影響血小板數目、凝血原時間或部分 血栓形成時間等文字，上訴人所提口服仿單效果，尚難與注 射之效果一體適用。
⒋又查，乙○○之病歷紀錄雖記載「其他損傷後之其他顱內出 血，未提及開放性顱內出血傷口及意識狀態」等文字（乙○ ○急診留觀病歷，見外放病歷第5頁），然該記載係健保診 斷碼之代號及病名，此有本院於網路所調取之健保診斷碼， 及被上訴人所提之診斷碼可憑（醫上更一卷第213頁、225頁 ），再從該急診留觀病歷記載「920臉、頭皮及頸之挫傷， 眼除外」、「850.0腦震盪無意識喪失」、「853.00其他損 傷後之顱內出血，未提及開放性顱內出血傷口及意識狀態」 等文字，於病歷之前均伴隨特定數字，核與本院自網路調取 之前揭「853」、「920」健保診斷碼、及被上訴人所提「85 3」健保診斷碼相符，且被上訴人嗣就此亦不否認，以此， 醫師診察後為便於申請健保作業所輸入之健保診斷碼，目的 非為確診病患病名之用，自非可以健保診斷碼之記載，作為 病患實際病情之認定。
⒌上訴人主張：其曾申請藥害救濟，藥害救濟專家審查意見認 定：「此對陳君投予NSAID，尤其是Parenteral Ketorolac， 雖非絕對之禁忌症，仍有可議之處」；另一專家審查意見認 定：「此病人大量腦出血之原因與最初頭部外傷有關聯，無 法排除注射Ketorolac可能惡化出血，但Ketorolac注射引起 之major bleeding屬常見可預期之不良反應，不符合藥害救