臺灣桃園地方法院民事判決 107年度桃訴字第2號
原 告 廖慷丞
法定代理人 廖鋐名
張永鈴
訴訟代理人 劉睿哲律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 簡瑜
林啓賢
周志勳
吳彥明
歐乃夫
上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國108 年5 月22日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾壹萬柒仟伍佰元，及自民國一○五年八月十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。被告應給付原告新臺幣參拾玖萬參仟柒佰伍拾元，及自民國一○七年三月二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行。如被告以新臺幣捌拾壹萬壹仟貳佰伍拾元或等值中央政府建設公債一○三年度甲類第十一期為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
壹、程序部分：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。本件兩造因「國泰人壽新安心保住院醫 療終身保險契約」涉訟，依該契約第39條，雙方約定以要保 人即原告法定代理人廖鋐名之住所地地方法院為第一審管轄 法院，而廖鋐名之住所地在本院轄區。是依兩造合意，本院 就本件訴訟有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同 意者，不在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案 之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255 條 第l 項第1 款、第2 項定有明文。本件原告廖慷丞原起訴請 求被告國泰人壽保險股份有限公司給付新臺幣（下同）417,
500 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息 10％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。嗣於民國10 7 年3 月1 日追加聲明，請求被告㈠給付原告417,500 元， 及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10％計算 之利息；㈡給付原告393,750 元，及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息10％計算之利息：㈢願供擔保，請 准宣告假執行。被告未異議而為本案言詞辯論，視為同意追 加，依前開法律規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：訴外人即原告法定代理人廖鋐名於民國100 年間 ，以原告為被保險人向被告投保「國泰人壽新安心保住院醫 療終身保險」（下稱系爭保險）。嗣原告因診斷患有自閉症 ，於103 年11月1 日至105 年3 月31日之期間，在衛生福利 部桃園療養院（下稱桃園療養院）接受日間住院治療，共計 334 日；於105 年4 月1 日至106 年7 月31日之期間，接受 日間住院治療共計315 日，而被告有如下述短付保險金之情 形，爰依系爭保險契約約定，請求被告給付短付之保險金： ㈠於103 年11月1 日至105 年3 月31日之期間，依系爭保險契 約第12條及第17條之約定，被告應給付原告住院醫療保險金 668,000 元，以及出院療養保險金167,000 元。惟被告僅給 付334,000 元及83,500元，共計短付417,500 元。 ㈡於105 年4 月1 日至106 年7 月31日期間，被告應給付原告 住院醫療保險金630,000 元，及出院療養保險金157,500 元 。惟被告僅給付315,000 元及78,750元，共計短付393,750 元。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告417,500 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起 至清償日止，按年息10％計算之利息。
⒉被告應給付原告393,750 元，及自追加起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
⒊願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告答辯：
㈠依醫事主管機關與醫療院所之認定，日間留院性質上屬於復 健、門診，是否接受日間留院，多半可由病患自主決定，或 依病患主訴而決定，而全日住院多數嚴重疾病，與日間留院 之嚴重程度不同，若將日間留院納入保險範圍，將失其對價 衡平，有害危險共同團體之利益，並產生道德風險。再者， 依修正前精神衛生法第25條規定，精神醫療方式包含門診、 急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。 依全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院後，不
得擅自離院。因特殊事故有離院必要者，經徵得診治醫師同 意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚 間不得外宿。由此可知，日間留院與住院在法律性質上並不 相同。此外，依系爭保險契約第4 條約定，本契約所稱住院 ，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，故系爭保險契 約所稱住院，限於入住醫院者，不含日間留院。 ㈡縱認日間留院為系爭保險契約之保險範圍，原告向被告申請 理賠時，拒絕被告調取其在桃園療養院之病歷資料，且依原 告提出之出勤資料，應可推認原告病況好轉，有無日間留院 之必要，即有疑問。況且，原告日間留院時間僅有半日，被 告依比例計付半日之保險金，並無違反契約約定。 ㈢此外，原告之法定代理人張永鈴前已同意被告先行以半日計 付保險金，其餘半數待調得原告出勤紀錄表後再行核定。是 雙方業已達成協議，同意於出席半日之情形僅給付半數保險 金等語。
㈣聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利判決，願以中央政府建設公債即103 央債甲十一（ A03111）供擔保，請准宣告免為假執行。三、不爭執事項：
原告主張為系爭保險契約之被保險人，前因患有自閉症而於 103 年11月1 日至105 年3 月31日之期間，在桃園療養院接 受日間住院治療，共計334 日；於105 年4 月1 日至106 年 7 月31日之期間，接受日間住院治療共計315 日。就103 年 11月1 日至105 年3 月31日之期間，被告已給付住院醫療保 險金334,000 元，出院療養保險金83,500元；就105 年4 月 1 日至106 年7 月31日之期間，被告已給付住院醫療保險金 315,000 元，出院療養保險金78,750元等情，業據原告提出 系爭保險契約、桃園療養院診斷證明書在卷可憑（見本院卷 一第7-22頁），且為兩造所不爭執（見本院卷二第9 頁背面 ），堪信為真實。
四、本件爭點：
原告主張被告短付半數保險金，則為被告所否認，並以前詞 置辯。是本件爭點為：㈠「日間留院」是否符合系爭保險契 約所定「住院」？㈡原告請求被告給付保險金差額，有無理 由？分敘如下：
㈠「日間留院」是否符合系爭保險契約所定「住院」？ ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2 項定有明文。因此，當契約文字用語 具有不確定性或存在2 種以上解釋可能，而有疑義時，即應 作有利於被保險人之解釋。蓋保險契約條款為保險人所預先 擬定，保險人具有掌控契約所使用文字之絕對能力，自應負 擔契約條款明確化之義務，而於契約文字產生疑義時，將其 不利益歸由契約擬定者即保險人承擔。
⒉依精神衛生法第35條第1 項規定，病人之精神醫療照護，應 視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門 診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療 、其他照護方式。可見日間留院非屬門診或復健，不能類比 。又日間留院與全日住院雖亦非相同之醫療措施。然而，是 否符合系爭保險契約「住院」之概念，仍應依契約解釋，尚 不能因日間留院與全日住院不同，即認日間留院非屬系爭保 險之範圍。另全民健康保險醫療辦法第13條，固指出保險對 象住院後，不得擅自離院，因特殊事故有離院必要者，經徵 得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得 請假外出，且晚間不得外宿。惟全民健康保險醫療辦法係就 保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其 他醫療服務必要事項進行規範，並非對一般住院醫療保險之 「住院」為原則性、排他性之定義。故本件仍應視系爭保險 契約之文義，在解釋上是否包含日間留院。
⒊依系爭保險契約第12條及第17條約定，被保險人於契約有效 期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療，保險人即按 住院日數計付住院醫療保險金；出院後，則另按住院日數計 付出院療養保險金。又契約第4 條就住院之定義，係指被保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者（見本院卷一第14頁、第16 頁）。是關於「住院」之定義，僅需「因疾病或傷害」、「 經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確 實在醫院接受診療」即已該當，並無住院時數上之要件。則 若被保險人因疾病或傷害，經精神科醫院診斷有日間留院之 必要，且正式辦理留院手續並確實在院接受診療，是否合於 系爭保險契約關於住院之定義，即生爭議。而本件原告主張 住院不應受留院時數之限制，被告則認住院限於全日住院， 可見就「住院」之解釋，於當事人間之認知並不相同而存有 疑義。依前開法律規定，即應採有利於被保險人之解釋。 ⒋被告雖另主張此種解釋結果，將導致保險契約喪失對價衡平 ，並容易產生道德風險。惟精神衛生法於96年7 月4 日修正 前，已有全日住院、日間或夜間住院之概念差異。被告擬定 住院醫療保險契約條款時，當能預見住院概念上之差異並進
行精算。且系爭保險契約為被告單方面預先擬定，於當事人 間僅被告有權決定契約使用之文字。於現行醫療處置上，「 住院」之概念既可能包含不同種類之醫療措施，被告若有意 區分全日住院及日間留院之不同風險，自應修正契約文字而 使概念明確。被告既繼續使用「住院」之文字，而容任不同 契約解釋之可能性，依保險法第54條第2 項規定，自應承擔 不利解釋之結果。從而，應認「日間留院」符合系爭保險契 約所定「住院」概念。
㈡原告請求被告給付保險金差額，有無理由？
⒈依原告提出之桃園療養院診斷證明書，記載原告於103 年11 月1 日至105 年3 月31日在該院住院接受療育（見本院卷一 第22頁）。又依該院提供之病歷摘要：原告「於102 年5 月 20日入本院兒童日間留院接受早期療育。經半年觀察與積極 介入，個案仍持續表現部分自閉症狀，因個案母報告其在家 狀況與本院觀察有所出入，住院期間為鑑別診斷，數度邀請 家屬提供個案之居家影片……於103 年10月始更新診斷為自 閉症，另於106 年間加註診斷為輕度智能障礙不足。…改善 有限。目前仍持續在本院日間留院住院接受療育中」（見本 院卷一第126 頁），應認原告係經醫師診斷為自閉症而有日 間留院之必要，因此辦理手續接受醫療處置，符合系爭保險 契約所定住院定義。又依系爭保險契約第12條、第17條約定 ，被保險人住院醫療31日以上者，前30日按住院醫療保險金 日額乘以住院日數計付；31日以上者，按住院醫療保險金日 額之2 倍乘以住院日數計付住院醫療保險金；出院後則按住 院醫療保險金日額之50％乘以住院日數計付出院療養保險金 。本件原告申請日間留院給付，係住院31日以上者，故住院 醫療保險金應按日額之2 倍為基數，此為兩造所不爭執。是 原告主張就103 年11月1 日至105 年3 月31日之期間，被告 應給付原告住院醫療保險金668,000 元（計算式：334 日× 1, 000元/ 日×2 ）及出院療養保險金167,000 元（計算式 ：334 日×1,000 元/ 日×50％）。就105 年4 月1 日至 106 年7 月31日之期間，被告應給付原告住院醫療保險金 630,00 0元（計算式：315 日×1,000 元/ 日×2 ），及出 院療養保險金157,500 元（計算式：315 日×1,000 元/ 日 ×50％），即屬有據。
⒉被告雖主張應按日間留院之半日比例給付半數之保險金等語 。惟系爭保險契約就住院醫療保險金及出院療養保險金給付 ，並未區分係全日或半日住院，是被告主張難認有據。被告 另主張業與原告之母張永鈴達成協議，張永鈴同意按住院期 間之全日或半日給付全額或半數之保險金。惟按父母為其未
成年子女之法定代理人；又對於未成年子女之權利義務，除 法律另有規定外，由父母共同行使或負擔之。父母之一方不 能行使權利時，由他方行使之，父母不能共同負擔義務時， 由有能力者負擔之；若就未成年子女重大事項權利之行使意 思不一致時，得請求法院酌定之，民法第1089條第1 項、第 2 項分別定有明文。法定代理權係父母對於其未成年子女之 權利之一種，除有父、母之一方不能行使之情形外，殊無由 父或母單獨行使之餘地（最高法院92年度台上字第1410號判 決同此見解）。又依民法第1003條第1 項規定，夫妻於日常 家務，互為代理人。是關於夫妻間就未成年子女法定代理權 之行使，如屬日常家務者，得由一方代理行使；若逾此範疇 ，則應共同為之，不得由父或母之一方單獨行使。而本件原 告依系爭保險契約得對被告主張前揭保險金請求權，原告之 法定代理人固得本於法定代理人身分與被告協議，惟如何主 張保險金請求權、是否拋棄或減縮部分請求，並非一般家庭 生活經常發生之日常家務，自不得由一方單獨行使。而依證 人即被告公司理賠人員葉淑微於本院證稱：其僅有與原告之 母電話聯繫，協議先依半日之基準給付保險金，並未與原告 之父聯繫過等語（見本院卷二第29頁）。應認原告之父並未 同意被告按日間留院半天或全天之方式給付保險金，縱使原 告之母曾在電話中同意被告此作法，仍不能認為係合法代理 權之行使，被告自不得主張原告應受拘束。從而，被告主張 僅需給付半額之保險金，即屬無據。
五、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其 催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債權人 起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相 類之行為者，與催告有同一之效力、遲延之債務，以支付金 錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；保 險人因可歸責於自己之事由致未在法定期限內為給付者，應 給付遲延利息年利一分，民法第229 條第2 項、第233 條第 1 項前段、保險法第34條第2 項分別定有明文。本件原告對 被告之保險金請求權屬未定給付期限之金錢債權，原告就原 起訴之417,500 元部分，請求被告給付自起訴狀繕本送達之 翌日即105 年8 月11日起（見本院卷一第27頁）至清償日止 ，按年息10％計算之利息；就追加起訴之393,750 元部分， 請求被告給付自追加起訴狀繕本送達之翌日即107 年3 月2 日起（見本院卷一第146 頁）至清償日止，按年息10％計算 之利息，為有理由。
六、從而，原告基於系爭保險契約請求被告㈠給付417,500 元， 及自105 年8 月11日起至清償日止，按年息10％計算之利息
；㈡給付393,750 元，及自107 年3 月2 日起至清償日止， 按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。又原告及被 告均陳明願供擔保，聲請宣告及免為假執行，經核並無不合 ，爰分別酌定相當擔保金額准許之，附此敘明。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 108 年 6 月 14 日
桃園簡易庭 法 官 涂偉俊
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 6 月 17 日
書記官 洪惠娟
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