臺灣高等法院臺中分院民事判決 108年度保險上易字第1號
上 訴 人 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 吳光陸律師
複 代理人 郭乃瑩律師
被 上訴人 陳吳秋雲
訴訟代理人 謝明智律師
曾偉哲律師
複 代理人 徐郁嵐
呂世駿律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年
12月10日臺灣南投地方法院106年度保險字第1號第一審判決提起
上訴，被上訴人並為訴之擴張，本院於民國108年5月7日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
上訴人就原判決所命之利息給付，應再加計給付被上訴人按年息百分之五（即與原審所命合計年息共百分之十）計算之遲延利息。
擴張之訴假執行之聲請駁回。
第二審訴訟費用（含擴張之訴部分）由上訴人負擔。 事實及理由
甲、程序事項：
按上訴後，擴張或減縮應受判決事項之聲明，縱未經對造同 意，亦得為之，民事訴訟法第446條第1項但書準用同法第 255條第1項但書第3款定有明文。本件被上訴人於原審起訴 請求上訴人給付保險金新臺幣（下同）60萬元及按年息5%計 算之利息。嗣於本院以民事訴之擴張聲明狀表明就利息之利 率擴張為按年息10%計算（本院卷28至29頁），核屬擴張應 受判決事項之聲明，依前開說明，應予准許。
乙、實體事項：
壹、被上訴人主張：
伊投保上訴人保單號碼：0000000000000號、保險金額為2百 之團體傷害保險（下稱系爭保險契約），於保險期間內之民 國104年3月1日上午10時50分許，至山上工作行走時，失足 摔落山溝，發生跌倒意外事故（下稱系爭事故），經曾漢棋 綜合醫院（下稱曾漢棋醫院）急診診斷，受有「頭皮之開放 性傷口」、「眼瞼及眼周區之挫傷」及「橈骨頭部閉鎖性骨
折」（下稱系爭傷害），同年月4日至佑民醫療社團法人佑 民醫院（下稱佑民醫院）進行「右手橈骨頭部閉鎖性骨折」 手術，嗣轉往彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下 稱彰基醫院）就右側遠端橈骨骨折持續治療，直至105年3月 23日，經彰基醫院於105年6月8日開立診斷書記載：「右側 腕關節強直機能喪失…」。復依臺中榮民總醫院（下稱臺中 榮總）107年4月11日函覆之鑑定書（原審卷313頁，下稱系 爭鑑定書）所載，伊右腕活動範圍：僵硬，右腕關節確實已 屬完全強直狀態；且108年3月26日該院所函覆之補充鑑定書 亦載明「…可認定為右腕關節強直機能喪失」。而伊乃於 105年6月8日經彰基醫院開立診斷書後，始確知因系爭事故 致受有前述機能障礙，並於106年7月3日提起本件訴訟，尚 未逾保險法第65條第1項所定2年時效，依系爭保險契約第5 條、殘廢程度與保險金給付表第8-3-6：「一上肩、肘及腕 關節中，有一大關節永久喪失機能者」、註9-3(1)：「喪失 機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」，伊自得向上 訴人申請給付保險金60萬元及自起訴狀繕本送達上訴人起至 清償日止按年息5%計算之利息（上訴後依保險法第34條第2 項所定，連同原審已請求之5%擴張請求至以年利1分計算之 利息，其中5%已經原審判決）等語。
貳、上訴人抗辯：
一、系爭保險契約第5條約定，意外傷害事故係指非疾病引起之 外來突發事故所致之殘廢，被上訴人未舉證說明系爭事故發 生情形，難認其殘廢係意外事故所致。而依彰基醫院診斷書 ，可知被上訴人右腕非完全強直，仍有10度之活動範圍；又 據系爭鑑定書所載，被上訴人右腕被動旋前及旋後範圍為正 常，並非完全強直，不符系爭保險契約所稱完全強直或完全 麻痺狀態規定，其所稱「被動背曲及腕側曲度為0度」與彰 基醫院診斷書所載不同，且被上訴人右肩及右肘因自覺疼痛 無法正確檢查，似有誇大其殘廢程度，鑑定時亦未通知伊在 場，易受被上訴人意願影響，所為鑑定為0度，應非可信。 再被上訴人所提右腕X光影像評估，右腕關節面未見損傷， 關節腔空間仍存，按臨床醫學而言，不致使該部位永久喪失 機能。況系爭保險契約期間為103年4月14日至104年4月14日 ，被上訴人於系爭保險契約期間以外之105年6月8日始成殘 廢，伊亦無賠償責任。縱認被上訴人請求權存在，惟系爭事 故於104年3月1日發生，被上訴人迄至106年7月3日始提起 本件訴訟，已逾保險法第65條第1項規定之2年時效，伊得為 時效抗辯，拒絕給付，並聲明如受不利判決，願供擔保請准 免為假執行。
二、又兩造系爭保險契約中殘廢程度與保險金給付表8-3-6已明 確約定須腕關節完全強直始可請領保險給付，並無適用保險 法第54條第2項之餘地。且臺中榮總於107年9月10日函覆之 補充鑑定書（原審卷471頁）亦載明因被上訴人被動旋前及 旋後正常，故尚無法認定完全強直，則被上訴人並不符合系 爭保險契約中殘廢程度與保險金給付表8-3-6之殘廢程度。 另參被上訴人至遲於105年6月8日取得彰基醫院之診斷證明 書時，即知其所受傷勢，且依該院108年2月26日函覆（本院 卷50頁）可知，被上訴人自104年3月4日手術後至104年7月1 日止，傷勢皆相同，業已確定，毋庸待105年6月8日始得確 認喪失機能，卻遲至106年7月4日始提起本件，自已逾2年時 效；另其於105年9月19日即向金融監督管理委員會保險局（ 下稱保險局）申訴，表示當時其已可行使請求權，惟事後並 未申請評議，時效視為未中斷等詞。
參、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果， 認被上訴人依系爭保險契約及殘廢等級請求上訴人給付保險 金60萬元本息，為有理由，而予准許，並依聲請，分別為准 、免假執行之宣告。上訴人不服原判決，提起上訴，於本院 上訴聲明為：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審 之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人答辯聲明為：上訴駁 回（所請求利息之利率擴張為年息10%，其中5%已經原審判 決），並陳明願供擔保請准宣告假執行。
肆、本院之判斷：
一、本件關於兩造間有系爭保險契約關係，且系爭保約之要保人 、被保險人及受益人、保險金額、保險期間及保險契約之內 容均如前開所載；被上訴人於前述時間因傷，於同日上午11 時47分在曾漢棋醫院急診，經診斷受有系爭傷害；於同年、 月4日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨折手術；嗣自104年3 月25日起至105年6月8日陸續至彰基醫院門診追蹤治療共計 19次，依該院105年6月8日診斷書所載：被上訴人目前右側 腕關節強直機能喪失、掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約 10度；被上訴人向上訴人申請給付保險金，經上訴人以105 年10月21日（105）新產傷簡字第377號函示被上訴人所受系 爭傷害不符系爭保險契約之約定；而被上訴人所受系爭傷害 ，如符合系爭保險契約附表即殘廢程度與保險金給付表8-3 -6「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者 」之程度，得向上訴人請求系爭保險契約金額2百萬元之30% 即60萬元之保險金；系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付 表之註9-1(2)明定：一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能， 係指「一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺狀態者」
；註9-3(1)明定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之 標準：「喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」 等事實，為兩造所不爭執，堪認為真實。
二、被上訴人主張伊係因系爭事故受有符合系爭保險契約殘廢程 度與保險金給付表8-3-6之殘廢程度，依系爭保險契約及殘 廢等級請求上訴人給付保險金60萬元，且伊之請求尚在時效 之內等語。上訴人則以被上訴人未證明其係因意外所致，其 所受傷害也未達上開殘廢程度，且其請求權已逾時效等詞置 辯。是本件兩造之所爭，在於被上訴人所受系爭傷害是否係 意外事故所致？其右腕關節受傷程度是否符合系爭保險契約 中殘廢程度與保險金給付表8-3-6之殘廢程度？如是，被上 訴人於106年7月4日提起本件訴訟，請求上訴人依系爭保險 契約上開殘廢程度給付保險金是否已逾時效？
三、按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張 ，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主 張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院 18年上字第2855號判例意旨參照）。
四、查被上訴人主張其於本件保險期間之104年3月1日上午因意 外受傷，當日上午11時47分至曾漢棋醫院急診，經診斷受有 系爭傷害，於同年月4日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨折 手術，其後自104年3月25日起至105年6月8日至彰基醫院治 療共計19次，為兩造所不爭，復有被上訴人之曾漢棋醫院急 診病歷（原審卷193至203頁）、佑民醫院手術病歷（同卷11 3至186頁）、彰基醫院病歷（同卷207至280頁）、診斷書（ 同卷47頁）等件在卷可參。雖上訴人質其受傷非因意外所致 ，惟查被上訴人受傷後即至曾漢棋醫院急診之病歷所載，被 上訴人當時主訴：「fa11 down while work in the mounta in just now」（同卷199頁），意即「剛剛在山上工作時跌 倒了」，與其本件主張其當日係至山上工作時失足摔落山溝 跌倒一情大致相符；且核該病歷記載其當時之傷情為「頭皮 開放性傷口、眼瞼及眼周區挫傷、橈骨頭部閉鎖性骨折、胸 口痛、手挫傷」、「6×6cm bruise over left fore head 」（左前額6×6公分挫傷）、「5×1cm L/W over scalp」 （頭皮5×1公分撕裂傷）、「left chest pain」（左胸痛 ）、「local tenderness」（局部壓痛）、「right hand swelling」（右手腫）、「limited of ROM of right hand 」（右手活動範圍有限，以上見同卷199頁）、「right han d showshighly suggestion of the fractures at distal radius ulnar styloidprocess」（右手遠端橈骨骨折，同 卷203頁）等傷害；其後於同年月4日至佑民醫院進行右側遠
端橈骨骨手術，入院主訴亦載「painful disability of ri ght wrist and forehead L/W with multiple ecchymosis after fall down accident from山坡since 3 days be for e admission」（同卷123頁），入院之暫時診斷為「1.righ t distal radius-ulnar fractures。2.forehead lacerati on wound s/b suture。3.face and bilateral upper limb s multiple contusion with ecchymosis。4.Hypertension 」（同卷127頁），其護理紀錄單也記載：「病患上W日爬山 時滾落，全身多處A/W（擦傷）及瘀青，前額有一L/W（撕裂 傷）存....」等語（同卷161頁），觀其前後所載，亦多一 致，顯見其受傷部位遍及頭部與身體各處，非僅右手，衡與 一般失足跌倒受傷之情況，並無異常；且查被上訴人於發生 本件事故前，即曾因「眩暈徵候群及迷路疾患」等狀，多次 到曾漢棋醫院求診（同卷199頁），身心狀況非比常人，加 以本件事發時，其年已將滿66（38年3月2日生），歲逾一般 退休之齡，體能邁入快速退化階段，依常情，於戶外從事活 動時發生跌倒之事故，尚非特殊，難稱其未盡舉證之責。上 訴人雖質其情，卻未見其依前揭說明加以反證，則所質尚屬 無稽，無可憑採。
五、其次，被上訴人受傷後，除至上開兩院診治及手術外，自同 年3月25日起，即轉至彰基醫院繼續診治未斷，迄至105年6 月8日止，共歷19次，除病歷記載成傷原因及傷情（原審卷 299、210頁）與上開兩院病歷所載大致相同外，並經該院 105年6月8日診視後所出具之診斷書記載其「目前右側腕關 節強直機能喪失，掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約10度 ，須持續門診追蹤治療」等情，有其所提前開診斷書可佐， 已非無憑；嗣經原審送請臺中榮總鑑定結果，亦認其「右腕 活動範圍：僵硬（被動背曲及腕側曲均為0度，被動旋前及 旋後範圍為正常」（同卷313頁）；該院補充鑑定書雖說明 「（一）被動範圍為0度，僅就門診當時檢查結果，正常手 腕關節活動範圍背曲至少30度，掌（腕）側曲至少70度。（ 二）及（三）因為病人被動旋前及旋後正常，故尚無法認定 完全強直。（四）門診鑑定當時，若病人配合度不高或因疼 痛無法配合皆會影響鑑定結果」（同卷471頁），該院復健 科並會同表示「復健科使用之器材（量角器）與骨科相同， 無特殊儀器」（同卷473頁）等情，由被上訴人右腕被動活 動範圍為0度，兼衡彰基醫院上開診斷書所載，難謂其該部 位被動之活動機能未有喪失。
六、雖上訴人於上訴後以彰基醫院診斷書與臺中榮總鑑定書所載 結果與用詞不同，且臺中榮總鑑定結果認被上訴人尚無法認
定完全強直，請求分向兩院函詢解釋。彰基醫院對此進一步 函覆稱「二、依病歷記載，陳０君於10（4）年3月4日於他 院施行開放性復位及鋼釘石膏固定手術。三、手術後至104 年7月1日間，其右側腕關節為強直機能喪失，掌屈約五度、 背屈約五度，活動範圍約十度」（本院卷50頁），對照上開 臺中榮總補充鑑定書所載「正常手腕關節活動範圍背曲至少 30度，掌（腕）側曲至少70度」而言，所認難稱無本；且臺 中榮總則以再次補充鑑定書表示「（二）經本院復健科補充 鑑定結果與本部相同，故可認定為右腕關節強直機能喪失。 （三）本院記錄角度和彰基所指角度意義相同，但角度測量 差異已經說明過」（同卷67頁），是兩院最終結論皆一致肯 認被上訴人之右腕關節強直機能已喪。上訴人雖再質稱原審 送請鑑定時，並未一併通知其到場，並指臺中榮總之再次補 充鑑定書所載有答非所問及未經復健科鑑定之虞。然其就所 疑意指被上訴人於鑑定時有虛偽情事一節，並未有何舉證； 而法院委託專業機構進行鑑定，依法亦非以通知他造到場為 必要，也未見上訴人在原審有鑑定時須通知其在場之請求， 且原審乃諭上訴人預納鑑定費（原審卷82頁），並於函委臺 中榮總鑑定中，敘明鑑定費用通知上訴人訴訟代理人預納（ 同卷287頁），上訴人非不能得知鑑定之時間，如認有在場 之必要，自可詢問後到場，尚難執此質疑鑑定之結果；且臺 中榮總復健科確在原審曾會同骨科部於補充鑑定書函覆如上 ，該院並表用詞與彰基意思相同，對照其最初之鑑定書即載 被上訴人「右腕活動範圍：僵硬（被動背曲及腕側曲均為0 度）」，與補充鑑定記載「被動範圍為0度」，前後並無不 一，是臺中榮總在參考本院函詢時所附，最終表示可認被上 訴人右腕關節強直機能喪失，即非無由，非不能採為本件認 定之依據，堪認被上訴人右腕因本件事件受傷後，符合系爭 契約所定「完全強直」之要件；上訴人雖復以上開診斷書及 鑑定報告所載被上訴人右腕活動範圍未達0度或仍可旋前、 旋後，尚不符系爭保險契約註9-1(2)、9-3(1)關於完全強直 之定義，然是否符合上開所註「完全強直」之狀態，乃涉醫 學之專業判斷，自當以經醫療機構檢查認定結果為據，非純 粹之契約文字解釋，此參系爭保險契約第20條第1項，有關 受益人申請殘廢保險金時所應檢具之文件中，即包括殘廢診 斷書可知，而本件既經上開醫院診斷或鑑定符合右腕關節強 直機能喪失之狀況，即非不能認已達系爭保險契約「殘廢程 度與保險金給付表8-3-6」之殘廢程度；且被上訴人右腕關 節強直機能喪失之結果乃因發生上開意外事故所致，已如前 述，堪認有因果關係，是雖其被認定成殘之時間，已在系爭
保險契約第7條第1項前段所定自意外傷害事故發生之日起 180日之外，但其既已證明其本件殘廢與意外傷害事故有因 果關係，依同條、項但書所定，自仍得向上訴人請領本件殘 廢保險金之給付。
七、再按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年 不行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文；而所謂 「得為請求之日」，乃以該權利之成立、生效、無法律上之 障礙且權利人知悉得為請求為必要。查本件被上訴人固係於 104年3月1日發生上開意外事故，同日經送曾漢棋醫院診斷 受有系爭傷害，於同年、月4日至佑民醫院進行右側遠端橈 骨骨折手術，而其乃於106年7月4日始向原法院提起本件， 訴請上訴人給付前述保險給付等情。然查系爭殘廢保險給付 之成立，乃以被保險人因意外事故受傷、經醫學認定達上開 所定之殘廢程度為要件，已如前述，非自意外事故發生致傷 即得請求甚明；雖彰基醫院函覆本院表示被上訴人至104年7 月1日間，其右側腕關節為強直機能喪失等情，然查被上訴 人在該院之病歷所載，其最早乃於105年3月9日歷經15次至 該院門診追蹤治療後，經該院開立診斷書記載其「目前右側 腕關節機能喪失，掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約10度 」（原審卷238頁），並於同年6月8日第19次至該院看診後 ，始經該院開立診斷書記載其「目前右側腕關節『強直』機 能喪失，掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約10度」（同卷 246頁），復係於上訴後始函覆本院其「手術後至104年7月1 日間」右側腕關節強直機能喪失，可見被上訴人最早乃於10 5年月3月9日第1次取得彰基醫院之診斷書後，始得以知悉其 右腕關節成殘之事實，而堪認其得為請求，自不能以彰基醫 院後所回覆其「手術後至104年7月1日間」右側腕關節強直 機能喪失，即得推認被上訴人必於104年7月1日即已知悉其 情，上訴人就此並未有進一步之反證以證明所質，當認105 年月3月9日為本件保險金請求時效之起算日，則其於106年7 月4日向原法院提起本件，自未逾前揭所定2年時效。至本件 殘廢保險金請求權時效之起算，依系爭保險契約第7條第1項 約定，是否得解為自意外事故發生後180日後方得行使請求 權，並不影響本院上開所認，自無庸贅論。是上訴人主張被 上訴人本件請求已逾時效而拒絕給付，亦無足採。八、另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額，無約定期限內，應於接到通知後15日 內給付之；保險人因可歸責於己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條所 明定。本件被上訴人於起訴前，即曾於105年4月間，依本件
事實，檢附彰基醫院之診斷書向上訴人請求殘廢保險金，為 上訴人拒絕，其並為此向財團法人金融消費評議中心申訴（ 原審卷411至420頁），後並進一步持系爭保險契約、病歷、 診斷書提起本件訴請上訴人履行，上訴人仍拒未給付，難謂 無可歸責，則被上訴人於上訴人上訴後，依前揭規定，請求 以年利1分即10%計算之利息，即非無據，應予准許。九、綜上所述，被上訴人主張其於系爭保險期間，確因上述意外 事故受傷致右側腕關節強直機能喪失成殘，並於知悉後2年 內，依兩造間前揭系爭保險契約之約定向上訴人請求殘廢保 險金，堪認可採，上訴人所辯均無可取。原審判命上訴人如 數給付，於法並無不合；被上訴人於本件上訴後，依保險法 第34條第2項所定，擴張至按年息10%計算之利息，亦屬有據 。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應 駁回其上訴，另就擴張請求部分，被上訴人固請求擴張至按 年息10%計算遲延利息，但其中年息5%部分，業經原審判決 ，應予扣除，經扣除後，上訴人應再給付按年息5%計算之利 息予被上訴人，爰判決如主文第2項所示。又本件判決金額 未逾150萬元，一經判決即告確定，無聲請假執行之必要， 被上訴人就擴張之訴，仍聲請為假執行之宣告，洵無必要， 併予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。
十一、據上論結，本件上訴為無理由，擴張之訴有理由，假執行 之聲請無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判 決如主文。
中 華 民 國 108 年 5 月 21 日
民事第二庭審判長法 官 謝說容
法 官 陳蘇宗
法 官 葛永輝
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 林振甫
中 華 民 國 108 年 5 月 21 日
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