臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1237號
108年5月2日辯論終結
原 告 溫有諒醫院
代 表 人 溫有諒
訴訟代理人 呂光 律師
莊郁沁 律師
曾鈺珺 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
106年7月4日衛部法字第1060115014號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項
按提起任何訴訟，請求法院裁判，均應以有權利保護必要為 前提，具備權利保護必要者，其起訴始有值得權利保護之利 益存在，即所謂之訴之利益，是原告之訴，依其所訴之事實 ，係欠缺權利保護必要者，即屬無訴之利益，在法律上為無 理由，行政法院得以判決駁回之。又按「確認行政處分無效 及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受 確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢 或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」為 行政訴訟法第6條第1項所明定。而所謂即受確認判決之法律 上利益，係指原告目前所處之法律狀態，若不尋求判決確認 即將受到不利益之效果而言，此項要求於當原告希望確認該 行政處分之違法性，以便提起國家賠償有關之訴訟，即認為 滿足，亦即原告有即受確認判決之法律上利益存在。本件原 告以被告所為民國104年3月2日健保查字第1040044036號處 分（下稱原處分）違法，乃提起撤銷訴訟，訴請撤銷原處分 、原審定及訴願決定（見本院卷1第10頁），惟原處分關於 原告停約復健科門診業務1年部分，已於107年8月31日執行 完畢，則原處分縱使撤銷亦無法回復至未停約復健科門診業 務之情形，是撤銷之訴已無法達到原告之目的，原告於訴訟 繫屬中為訴之變更，改為確認原處分違法之訴。雖原告訴訟
標的請求有變更，但其請求之基礎事實不變，且原處分確已 執行完畢，依上開說明及行政訴訟法第6條第1項後段、第11 1條第3項第2、3款規定及司法院釋字第213號意旨，原告自 得為訴之變更，改提確認訴訟，毋庸被告之同意。次按「訴 狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意 ，或行政法院認為適當者，不在此限。」為行政訴訟法第11 1條第1項所規定。本件原告起訴請求原處分、原審定及訴願 決定均撤銷（見本院卷1第10頁起訴狀），嗣於108年3月12 日於準備程序時請求確認原處分違法，被告應給付原告新臺 幣（下同）885,795元，經被告同意（見本院卷3第221-222 頁），本院亦認適當，應予准許。
二、事實概要
㈠緣臺灣臺南地方檢察署於102年接獲檢舉，原告有於臺南地 區幼兒園提供預防保健服務，卻以疾病名義申報醫療費用等 情事，經被告高屏業務組執行「103年醫院查核專案」，發 現原告於102年1月至103年4月申報「3155混合發展障礙」、 「3158其他特定之發展遲緩」、「3159發展遲緩」、「3140 0注意力不足疾患，未提及過動行為」、「31401注意力不足 疾患，伴有過動行為」等費用大幅成長，且有群聚特定幼兒 園之現象，爰於103年4月8日至6月16日派員訪查原告之負責 醫師溫有諒、行為責任醫師賀中權、行政主任施富強、戴姓 、黃姓、蘇姓等保險對象（幼兒園幼兒）家長及高雄市私立 吉米洛幼兒園（下稱吉米洛幼兒園）、高雄市私立康乃爾藝 術幼兒園（下稱康乃爾幼兒園）、高雄市私立培幼幼兒園（ 下稱培幼幼兒園）等多間機構園長及老師等，發現原告有假 借為幼兒進行訓練活動，卻以注意力不足或發展遲緩、障礙 之疾病名義，於102年2月至103年2月不實申報幼兒發展遲緩 、障礙醫療費用合計94萬9,701點。另受雇醫師蔡宗宏（102 年8月1日至103年5月1日於原告處任職）證稱，其實際看診 時段為每週二、三、四上午及下午各1診，週六上午1診，其 餘時段未看診，原告於蔡宗宏未看診時段以其名義不實申報 102年3月27日至103年4月26日醫師診察費共22萬5,407點。 ㈡本案經被告審核原告不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用 及醫師診察費合計超過25萬點，以103年12月26日健保查字 第1030044337號函核定原告自104年3月1日起停約復健科之 門診業務1年，負有行為責任醫師賀中權自前述停約之日起1 年內，對保險對象提供之復健科門診費用，不予支付。嗣原 告申請復核，經被告重行審核，以104年3月2日健保查字第 1040044036號函復同意蘇姓等8位保險對象醫療費用合計24 萬3,780點不認列虛報外，其餘不實申報費用合計93萬1,328
點，仍逾25萬點，爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條 第4款及第47條第1項規定，維持原核定。原告不服，向衛生 福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭 議審議，經衛生福利部以105年12月15日衛部爭字第104340 3361號審定書審定原核定關於追扣醫療費用中之24萬1,260 點部分申請審議不受理，其餘申請審議駁回。原告仍不服， 向被告申請暫緩執行停約及不予支付賀中權復健科門診費用 ，並提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、原告主張：
㈠依行政程序法第9條、第36條及第43條等規定以及相關判決 意旨，被告作成原處分，應就當事人有利及不利之情形，一 律注意，並就相關事實及證據進行調查，且判斷應符合論理 及經驗法則：
⒈按「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之 情形，一律注意。」；「行政機關應依職權調查證據，不 受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利之事項一律注 意。」；及「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全 部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷 事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」為行政程 序法第9條、第36條及第43條所明定。
⒉此外，依據最高行政法院39年判字第2號判例之意旨：「 …行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事 實，倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為 合法」再查，行政法院84年判字第804號判決揭示，「違 反行政法規之事實應依證據認定之，無證據不得推定其違 規事實。」另行政法院84年度判字第115號判決亦明揭， 「科處罰鍰之事實，應憑證據認定之。」此外，本院102 年訴字第1414號判決復揭示，「按行政機關依法應作成行 政處分者，除有法規之依據外，即應依職權調查證據，對 當事人有利及不利事項一律注意，並斟酌當事人及相關人 員之陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判 斷事實之真偽，以作為處分或其他行政行為之根據（行政 程序法第36條、第43條參照）。…故行政機關本應依職權 調查證據以證明違規事實之存在，始能據以作成負擔處分 。據此，行政機關對於作成處分違規事實之存在負有舉證 責任，受處分人並無證明自己無違規事實存在之責任，因 而尚不能以其未提出對自己有利之資料，即推定其違規事 實存在。」。
⒊故被告若欲根據不實申報等情對原告裁罰，自應先行查明
確認該等不實申報之存在，且應盡舉證義務，更應對原告 有利及不利事項應一律注意。惟被告作成原處分有諸多違 法之處，茲詳細說明如後。
㈡被告未盡調查義務並釐清事實，且刻意忽略有利原告之部分 ，違反調查義務、有利不利均應注意義務，且有違論理與經 驗法則：
⒈關於幼兒發展遲緩障礙部分：
⑴蔡宗宏受被告查訪時對於其是否曾為系爭小朋友進行發 展遲緩障礙診療之陳述不一致，且相互矛盾，然而被告 亦未進一步釐清，甚至將業經蔡宗宏確認無誤者列入不 實申報醫療費用者，原處分就事實認定自屬矛盾、違法 。
⑵蔡宗宏表示幼兒園帶來之兒童都在1小時內離去，而其 每看一位小朋友需花約10分鐘，故至多僅能為6名小朋 友看診云云，然而102年9月3日當天吉米洛幼兒園陪同 到院就診、由蔡宗宏看診之小朋友至少有9名，遠高於 蔡宗宏所稱之人數。蔡宗宏陳述顯非屬實，惟被告並未 就此要求蔡宗宏釐清、或進一步調查，反而以蔡宗宏顯 有錯誤之陳述作為處分之依據，原處分自屬違法。 ⑶蔡宗宏受被告查訪時稱其僅於小朋友之「初診」時，方 提供兒童發展遲緩之門診診療云云，惟其陳述與事實不 符，然而被告未就此進一步釐清、調查。
⑷被告因自身之疏失，自原告取得病歷正本後，漏未複印 ○○○等5人分別於102年3月22日、4月12日與4月26日 之病歷，卻未發現該等缺漏並再為補充調查，而於病歷 資料不完整之情況下，將對應於該等病歷之申報紀錄列 為不實申報。依○○○等5人之病歷正本正反面對應關 係即可知悉，原告並無隱匿、或不提供該等病歷之可能 ，被告空言原告刻意隱匿病歷云云，顯與事實不符，洵 不可採。退萬步言，縱使原告未提供完整病歷（假設語 氣，原告否認之），然而不實申報醫療費用明細所列者 共341筆，其中高達18筆欠缺對應之病歷紀錄，被告竟 於調查、作成處分期間，甚至原告提起行政救濟後，均 未能發現該等缺漏，被告之疏失可見一斑，更遑論審查 醫師與證人蔡宗宏均係基於該等缺漏之病歷作成審查意 見與陳述，審查意見與蔡宗宏之陳述與意見自非可採， 原處分之違法甚明。
⑸103年4月15日林琇芬（即培幼幼兒園老師）訪查訪問紀 錄竟莫名出現第3人「江浩平」（即培幼幼兒園園長） 之簽名，訪問與紀錄過程顯有重大瑕疵，被告並未善盡
調查義務；另被告刻意忽略園方與院方間之利益衝突， 容許江浩平於該園老師林琇芬受訪過程中均在旁「監督 」，實難擔保林琇芬能否如實且中立地陳述其親自見聞 ，被告進行調查時竟容任該等「施壓」風險之發生，顯 有不妥。
⑹林琇芬就「培幼幼兒園是否確實接送有治療需求之幼童 到院接受治療」之陳述反覆且矛盾，然被告竟未發現陳 述時間點如此接近、容易察覺之矛盾（筆錄僅為前後頁 ）並予以釐清，是謂未盡調查義務。
⑺陳玥如就「康乃爾藝術幼兒園是否接送有治療需求之小 朋友到院接受治療」之陳述亦有矛盾，然被告亦未予以 一一釐清；此外陳玥如103年4月14日受被告訪查時，指 出除幼幼班外幾乎全數小朋友均至原告進行治療云云， 康乃爾幼兒園僅有17位小朋友到院治療，該園仍有63位 小朋友（約總人數80％）未到院治療，倘依該陳姓園長 所言，則該園其餘63位小朋友均為幼幼班學童，比例甚 高，實與常理有違，惟被告亦未進一步釐清。
⑻被告未查明受訪幼兒園園長、老師陪同到院治療之期日 是否為本不需醫師進行診察之「復健日」，顯未盡調查 義務，亦違反有利不利均應注意之義務。
⑼被告以病歷上手寫之時間與原證15所顯示時間之差異， 以及吉米洛幼兒園園長蘇玲菁接受被告訪查所為之「每 週二上午10：00～11：00由學校這邊接送」陳述，爭執 治療事實。然如被告自行整理之附表1-3可知，16位小 朋友中高達7位係於9點間即到院，與蘇玲菁之陳述顯有 不符，惟被告竟未進一步釐清，即作成不利原告之處分 ，被告顯未盡調查義務，亦違反有利不利均應注意之義 務。又查，導入電子化系統前，原告之櫃臺批掛人員， 於協助病患掛號、於病歷櫃取得紙本病歷後，即於紙本 病歷上手寫其取得紙本病歷之時間，以便管理，縱使現 已仰賴電子病歷系統，該習慣仍為延續。故紙本病歷上 所寫之時間為批掛人員取得紙本病歷之時間，自當晚於 原證15所載之掛號過卡時間，又於系統電子化後，醫師 可透過電腦進行病歷紀錄，紙本僅為輔助紀錄用，紙本 病歷手寫時間自未能精準反映醫師看診時間，被告以病 歷手寫時間推論看診時間與過程，顯無理由。又礙於同 時可接送之人數有限，幼兒園可能分批接送小朋友，且 小朋友到院後批掛人員需時間進行掛號等手續，造成到 院時間、掛號時間、與病歷取得時間上之差距，自不得 以之認定原告不實申報相關費用。
⑽蘇玲菁、蘇芳儀等人於受訪時均表示有「上課」之照片 ，被告卻刻意忽略照片可能協助釐清實際治療狀況而還 原對原告有利之事實，並未將其附於卷證資料內，反刻 意於卷證資料中呈現不利原告之片面資料，有違有利不 利均應注意之義務。
⑾復健科審查醫師針對63名幼童之病歷，僅就其中3名提 出3筆審查意見，對原告所為之其餘59名幼童之醫療處 預並未提出不同意見，顯見原告之處預並未有重大違反 臨床常規之情事，被告刻意忽略該等有利原告之事實， 並偏頗地強調不利原告、且與原告屬不同醫療專業之精 神科醫師審查意見，有違有利不利均應注意之義務。 ⑿此外，本院準備程序與另案刑事程序所為之證據調查（ 如證人之證述等等）或處分與決定，若非被告作成處分 時所參酌、取得者，則無從用以支持被告已盡調查義務 ，併同敘明。
⒉關於以蔡宗宏名義申報醫師診察費部分：被告明知蔡宗宏 就本案之利益衝突，卻怠未調閱留存本件重要之證據資料 -病歷，憑蔡宗宏個人之主觀陳述，即認定原告以蔡宗宏 之名義不實申報醫師診察費，後竟僅憑臆測，質疑原告提 出病歷之真實性，洵屬無理。
㈢已有相關證據，證明原告並無不實申報醫療費用之情事： ⒈關於幼兒發展遲緩障礙部分：
⑴確有接受團體治療之部分幼童家長知悉並認可原告所為 之醫療行為，被告亦已因而減列不實申報幼兒發展遲緩 、障礙醫療費用者：被告已肯認○○○（不實申報醫療 費用明細序號46至56）、○○○（序號58至64）、○○ ○（序號123至130）、○○○（序號153至164）、○○ ○（序號170至177）等5位小朋友，均係幼兒園透過聯 絡簿與家長溝通，取得家長同意後由幼兒園接送至原告 接受團體治療，何以被告認定與上述5位小朋友藉由相 同方式通知家長（寫聯絡簿溝通）、於相同日期同為幼 兒園接送至原告接受團體治療之○○○、○○○、○○ ○等31位小朋友之家長，並未同意其子女到院接受治療 ，被告之主張，顯有矛盾且與事實不符，且與論理及經 驗法則有違。
⑵蔡宗宏已於107年4月24日準備程序中具結、並於接受檢 察官訊問時承認其確有看診，其先前受被告查訪時所為 之「這些小朋友我並沒有遇到」、「我根本沒接觸到這 些小朋友」等陳述顯與事實不符，洵不足採。
⑶蔡宗宏因其於本爭議具有利害衝突，而其為規避相關責
任所致，亦可能將所有其違規事項均推向原告，故其於 接受被告查訪時之陳述，多有與事實不符、前後矛盾之 處。
⑷蔡宗宏具結後證稱「發展遲緩小朋友多少都有，但重症 的不多，輕症的多」，並於刑事偵查程序中具結並證明 小朋友確有發展遲緩障礙之狀況，可證明原告並無不實 申報費用。
⑸賀中權與蔡宗宏兩位醫師有相同或相近之見解，其中不 乏已經蔡宗宏確認為其親自看診之小朋友，顯見賀中權 醫師之判斷非屬違誤，並符合一般復健科醫師之專業判 斷，該等幼童確有接受治療之需要。
⑹蔡宗宏107年4月24日準備程序中之證述，可證明醫師是 否通報發展遲緩，無從作為判斷是否有發展遲緩障礙之 依據，被告主張並無理由；更遑論實務上，包括社會福 利單位與醫療院所等單位之通報率甚低，被告以普遍存 在之現象苛責原告，並進而否定其所為之醫療行為之合 法與妥適性，顯不合理。
⑺國防醫學院與衛生福利部之函文，無從確認兒童心智科 是否為精神科之次專科，退步言之，縱使兒童心智科為 精神科之次專科（假設語氣），然因各醫療專科有所區 別與劃分，而各醫療專業執行業務亦有學理、方法、設 備、協助人員等（例如復健科有物理治療師之配置，精 神科則無）之差異，精神科醫師之審查意見，自非可採 。
⑻原告信賴幼兒園與家長間之溝通，相信幼兒園係經家長 同意後方將有就醫需求之幼兒接送至原告進行治療，原 告並無不實申報之故意，且確有同時接受團體治療之部 分幼童家長知悉並認可原告所為之醫療行為，幼兒園與 原告有利益衝突，且幼兒園園長與老師之陳述多與事實 不符，不足採信。又小朋友到院接受治療時，係由園方 協助填寫門診病例表，原告方能進行醫療行為，而該等 病例表清楚載有「病例」，且園方交付健保卡進行過卡 ，與一般就醫之流程並無不同，惟園方竟於醫療爭議發 生後，全面否認醫療行為之存在，恐為園方察知家長認 知落差後擔憂家長怪罪園方轉達錯誤之資訊，方主張係 全面性帶小朋友至原告進行「資優培育」活動，將責任 全數移轉至原告。
⑼依102年5月29日、102年11月1日與102年12月13日團體 課程記錄表可明確證明原告於同一團體治療活動中，係 針對不同個案已進行不同之治療評估與記錄。又治療師
係透過團體課程記錄表、復健治療單、小兒資料表等等 不同功用、內容之表格資料，以完成治療師應記載之紀 錄。其中，團體課程記錄表是用以記載施行職能治療情 形等事項，其他事項則紀錄於復健治療單、小兒資料表 等其他表格資料。被告無端爭執小兒紀錄表未依職能治 療師法等規定進行紀錄，自不可採。再者，被告主張各 幼兒診療內容不同，不應以團體課程進行云云，然團體 治療為常見之治療方式，透過同儕互動可增強治療效果 ，例如，無構音問題但有行為控制問題的小朋友，可於 團課治療中向其他小朋友示範發音，不僅可誘發、刺激 其他小朋友，該小朋友於示範過程中獲得肯定、成就感 與自信心，亦有助於其自身控制問題之治療，且原告僅 針對個別小朋友所需之治療項目申報費用，並無不實申 報之情事。被告基於偏見，否認原告所為治療之合理性 ，更加凸顯其未盡行政機關有利不利均應注意之中立義 務。
⒉關於以蔡宗宏名義申報醫師診察費部分：
⑴蔡宗宏就其為口頭處方之地點（即院內抑或是院外）之 證述不一致，蔡宗宏於星期一仍有看診之可能。 ⑵另蔡宗宏已證明除復健科外，其亦提供內科之門診與病 房治療服務，而依其證述與病房病歷資料，實難排除蔡 宗宏於星期五亦有支援門診之可能。更遑論，曾金梅 102年8月23日（星期五）之病歷（對應序號31至32）確 實蓋有蔡宗宏醫師紅色醫師章，已足證明102年8月23日 當天蔡宗宏醫師確實於原告進行門診，蔡宗宏先前向被 告及本院陳述其星期五均無門診，顯屬錯誤。
⑶蔡宗宏稱馬瓊珠「常常」至原告治療，惟於其任職原告 期間，馬瓊珠只到院看診3次，蔡宗宏之證述與事實有 相當之差距。
⑷蔡宗宏確實於門診為馬瓊珠看診，兩人對於看診次數敘 述相符。此外，馬瓊珠103年2月3日病歷與醫囑並無不 實、可疑之處，蔡宗宏確實為馬瓊珠進行治療。 ㈣被告作成本件行政處分，有多處違反其調查義務與有利不利 均應注意等義務。被告基於行政機關優越地位，掌握強大行 政資源，然其調查與作成處分之過程甚為草率、粗糙，被告 未盡其法定義務，反要求僅為一地區醫院之原告達到教學醫 院亦恐難以達到之標準，顯有失公平。並求為判決：1.確認 原處分違法。2.被告應給付原告885,795元。四、被告則以：
㈠本件原告就所申報之醫療費用是否屬實，應負舉證責任：按
本件為全民健康保險，與一般商業保險不同，因此，「…… 在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於 實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核 定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保 險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。 ……即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理 ，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險 給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服 務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確 有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務 機關即應負嚴格之舉證責任。」故在本件，應由原告就系爭 50名幼兒有其所申報之疾症、就醫之意願與就醫之事實存在 ，及就蔡宗宏確實有於原處分附表2所載非看診時段有進行 診療之行為，負舉證責任，否則原告根本不能證明有其所申 報之醫療行為存在，特先敘明。
㈡原告就系爭50名幼兒所申報之274筆發展遲緩等醫療費用， 確屬不實：
⒈系爭50名幼兒並無原告所申報之疾症：
⑴首先，系爭幼兒除在原告外，從未因發展遲緩等疾症在 其他醫療院所就診，此有系爭50名幼兒101年1月1日至 106年9月30日之門診治療明細資料可證，顯見系爭幼兒 是否有原告所申報之疾症存在，確有疑問。何況此部分 所涉保險對象均屬康乃爾等3家幼兒園之幼兒，且原告 亦自稱「原告並未直接接觸家長，而是經由幼兒園與家 長溝通」，且係由幼兒園老師將系爭幼兒帶至原告；而 經被告訪查部分家長及3家幼兒園之園長、老師，均可 證明系爭50名幼兒並無原告所申報之疾症，而是原告假 借免費為幼兒進行專注力訓練活動，卻以注意力不足或 發展遲緩、障礙等疾病名義向被告虛報醫療費用。 ⑵其次，原告於準備㈥、㈦狀所提之刑事偵查筆錄亦可證 明原處分所認定之「原告有假借為幼兒進行訓練活動， 卻以注意力不足或發展遲緩、障礙之疾病名義，於102 年2月至103年2月向被告不實申報幼兒發展遲緩、障礙 醫療費用」屬實，且被告訪查內容並無不實或疏忽。 ⑶何況醫師法第12條之1明文規定：「醫師診治病人時， 應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應。」原告本人為專業醫師 ，對此應無不知之理！豈能由幼兒園或所謂之家長聯絡 簿代替，原告所述明顯違反醫療法規及醫療專業，甚至 是一般人之就醫經驗，其所述明顯不可採，反可證明系
爭幼兒並無其所申報之疾症。
⒉系爭50名幼兒並無就醫之意願存在：
⑴按被告所訪查之3家幼兒園園長、老師或部分家長雖無 醫療專業，但有無「就醫」之意願或事實，僅具有一般 日常生活經驗者，即可判斷，而不以有醫療專業為必要 ；而渠等均表示系爭幼兒無原告所申報之疾症存在，至 原告亦非「就醫看診」，自無所謂之「就醫」意願存在 ；何況此部分保險對象均屬未滿7歲之幼兒，難道原告 可以不告知家長或違反家長「就醫」之意願，逕行對幼 兒進行治療？
⑵又病患以健保身分就醫，除需提供健保卡供醫療院所登 錄外，尚需給付部分負擔，此為國人對於健保卡使用之 通常觀念；但就系爭50名幼兒，原告亦自承沒有收取部 分負擔，雖辯解「是因為符合例外規定」云云，然其陳 述與規定及事實根本不符（被告108年3月28日答辯狀 第1頁、第2頁之說明）；甚至原告起訴狀所稱之「過卡 」云云，更使幼兒園老師及系爭幼兒之父母以為提供健 保卡只是為了確認身分，而非進行醫療行為，更可證明 系爭幼兒之家長並無使系爭幼兒進行醫療行為之意願存 在。
⑶原告並未對系爭50名幼兒進行醫療行為（包括醫師診療 及復健治療）：
①首先，職能治療師法第12條第2項規定：「職能治療 師執行業務，應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之 。」（物理治療師法第12條第2項亦有類似規定）顯 見在職能治療師或物理治療師執行業務前，病患應先 經醫師診察，方有所謂醫師開具之診斷、照會或醫囑 存在，才能進行復健治療；而在被告訪查或檢察官詢 問時，3家幼兒園老師均表示系爭幼兒自始未經醫師 門診診察。
②其次，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服 務審查辦法第22條第1項之規定，被告對保險醫事服 務機構申報之醫療費用案件，會進行抽樣審查，而同 辦法第3條第3項：「醫療服務審查所需之病歷或診療 相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後 提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相 符。」故原告如有虛報醫療費用，當然會配合製作不 實病歷以供審查，因此，病歷記載內容並不足以證明 病患有依其申報之疾病就診事實；何況原告所提病歷 亦明顯不實，此除蔡宗宏醫師於本院107年4月24日作
證時表示「我本身是用紅色的章，藍色的部分絕對不 是我的，我有疑慮的是紅色的部分是不是絕對是我的 。」外，由被告所提附件12竟缺漏○○○等5人病歷 ，亦可證明原告病歷並不可信。
③又蔡宗宏醫師於本院107年4月24日作證時已清楚表示 「（被告訴訟代理人問：幼兒園老師帶來的小朋友會 不會先帶到診間讓你看診，再作復健？）大部分都不 會，少部份比較特殊才會。」於被告訪查時亦表示「 這些小朋友我並沒有遇到，因為他們是整批帶來就直 接帶上樓去進行課程，事後他們才會把名冊交給我， 要求我key處方，這點我也是很不能接受，我根本沒 有接觸到這些小朋友。」，顯見系爭幼兒確實未經蔡 宗宏醫師診察。
④另原證16至18之團體課程紀錄表亦不足以證明原告有 對系爭幼兒進行復健治療；蓋依病歷記載，系爭幼兒 所需之診療項目並不相同，故如真有治療行為存在， 理應分別進行，豈能以所謂之「團體課程」代替？ ㈢蔡宗宏醫師確實未於每週二、三、四上午及下午與週六上午 以外時段在原告看診：
⒈按原告以蔡宗宏醫師名義申報診察費用期間雖然自102年3 月27日至103年4月26日，時間橫跨1年餘，且距被告進行 調查時已有一段時日；但蔡宗宏於受訪時清楚表示「（問 ：依您前述的看診時段，僅有週二、三、四及週六上午， 除此之外的週一及週五、週日均沒有到該院看診嗎？）答 ：是的，若有出現週一、五、日的看診申報資料均不是我 本人看診的，應係該院以我的名義製作病歷紀錄並向貴署 申報醫療費用，我並未授權該院以我的名義製作虛假資料 申報費用。」因其為固定班表，記憶上並無問題，其陳述 並無不可信之理由，自可證明原告此部分之申報不實。 ⒉另蔡宗宏醫師於偵查時亦清楚陳述：「（檢察官問：你先 前在溫有諒醫院擔任復健科醫師？）是，我在那邊做了9 個月，正職時間是從102年8月1日至103年4月30日止，每 個星期三天半，就是7個半天的門診，102年3月1日至102 年7月30日是兼職，只有星期三上下午的門診。」、「（ 檢察官問：你門診時間都是固定？）都固定。」、「（檢 察官問：你會常臨時申請休假？）我的印象中我幾乎不常 請假，我的門診一定都是我自己看的。」（以上詳原證83 第1頁至第2頁），及「（檢察官問：之前有在溫有諒醫院 工作過？）102年3月1日開始到102年7月31日，是兼職， 只有星期三上午、下午會過去看診，下午看到四點而已。
102年8月1日改為全職，到103年4月30日，一星期只有三 天半，星期二、三、四全天，星期六是半天，我家在高雄 市，要到路竹比較不方便。」亦可證明蔡宗宏醫師確實未 於每週二、三、四上午及下午與週六上午以外時段在原告 看診。
⒊另有關馬瓊珠部分，被告原處分係指申報之103年2月3日 為週一，並非蔡宗宏醫師看診之時段，而原告卻以蔡宗宏 醫師名義申報費用；且馬瓊珠當日刷健保卡之時間為「08 ：53：44」，但蔡宗宏醫師早在任職於原告之前，每週六 晚上18：00時起至周一早上07：00時止，均在高雄文雄醫 院值班，至今未變，此除有其於本院陳述之筆錄可證外， 亦有醫事人員查詢資料可證，故蔡宗宏醫師表示「……基 本上我的移診絕對不會在禮拜一……」、「禮拜一基本上 是不看診的，我沒有印象禮拜一看診」，確屬可信。另證 人馬瓊珠之陳述並不可信。
㈣本件原處分並無原告所稱之程序瑕疵存在：
⒈有關專業醫師審查部分：
⑴首先，本件有關幼兒發展遲緩醫療費用部分，爭執在有 無「就醫」之事實，所涉者為特約及管理辦法第40條第 1項第2款：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳 述，申報醫療費用，情節重大。」有無之問題，並非醫 療行為適當與否之問題，本無送請專業醫師進行審查之 必要，然被告為求審慎，方委請專業審查醫師協助認定 原告申報是否合理，且專審意見均對原告不利。 ⑵其次，本件不只被告委請精神專科醫師審查（同時亦委 請復健專科醫師審查），爭審會亦委請精神科審查，且 國防醫學院107年1月30日國院總務字第1070000441號函 ，其說明二之㈠及㈡之內容，與被告所提附件5表示「 發展遲緩兒童的療育服務，是跨專業領域的合作，需結 合家長、小兒科或小兒神經科醫師、兒童心智科醫師、 臨床心理師、物理/職能/語言治療師、特教老師、社工 師等各專業人員共同努力，才能為孩子提供最適切的成 長計畫……」及附件6記載之內容相符，除可證明被告 委請精神專科醫師審查並無任何違誤可言外，因其與與 原告對系爭幼兒之處置情形不同，亦可證明系爭50名幼 兒是否有發展遲緩等疾症，確屬可疑。
⒉原告主張應僅就兒童早療復健門診進行停約並無理由： ⑴按特約及管理辦法第40條第1項序文規定：「保險醫事 服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但 於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務
項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一年 ：……」故被告僅就原告復健科之門診業務予以停約， 已屬從寬；更何況原告雖然稱「101年11月成立小兒復 健部門」，但小兒復健部門並非單獨之診療科別，原告 也未分別申報其費用，故被告以「復健科」而非原告自 己細分之「小兒復健部門」或「兒童早療復健」作為停 約之對象，並無違誤。
⑵另類似案件最高行政法院101年度判字第736號即曾表示 「末查原判決已就被上訴人與上訴人特約之診療科別單 位，係以臺北市政府衛生局核發上訴人醫院開業執照之 診療科別為據，臺北市政府衛生局未就上訴人外科再細 分為直腸外科、乳房外科等科別，故被上訴人就上訴人 外科醫療業務為停止特約之處分，並無不合……」，而 本件原告亦僅有「內科」、「外科」及「復健科」3個 科別，可見被告以「復健科」為停約對象，實屬正確， 特一併敘明。
⒊有關其他在場人簽名部分：按被告訪查時，除訪談對象外 ，為擔保訪查紀錄之可信度，通常也會請在場人一併簽名 ，此種情形非被告獨有，甚至司法機關強制執行履勘時， 也會請在場人簽名，豈能謂之「瑕疵」；而本件原告所舉