最 高 行 政 法 院 裁 定
108年度裁字第788號
上 訴 人 李幸憲即文川家庭診所
訴訟代理人 林佑襄律師
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年1月
17日臺北高等行政法院105年度訴字第1633號判決，提起上訴，
本院裁定如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由， 不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第 1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而 判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。 是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第24 3條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不 當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該 法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法 則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解 之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情 形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之 事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者 與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之 違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。二、緣被上訴人依民眾檢舉於民國104年4月2日至5月4日派員前 往上訴人處訪查，發現上訴人於102年2月至104年2月間有： 1.多刷保險對象健保卡門診註記不當申報醫療費用5筆，共 1,738點。2.醫師未實際看診卻申報醫療費用175筆，共259, 627點。3.藥事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務卻以其 名義申報藥事服務費364筆，共13,716點（原判決第2頁第14 行、第15頁第16行、第27頁第4行均誤為3,716點）等違規情 事，合計虛報275,081點。被上訴人乃依全民健康保險法（ 下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特 約及管理辦法（下稱健保特約管理辦法）第40條第1項第2款 、第43條第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特
約醫事服務機構合約（下稱健保醫事合約）規定，以104年6 月29日健保查字第1040044295號函（下稱原處分），核定上 訴人自104年9月1日起終止特約，並追扣不當申報之醫療費 用275,081點，李姓負責醫師於上述終止特約之日起1年內， 對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。上訴人不服， 申經被上訴人重行審核後，以104年8月6日健保查字第10400 44363號函維持原核定。上訴人遂循序提起行政訴訟，原僅 訴請撤銷訴願決定及原處分，嗣追加請求被上訴人應給付按 275,081點數換算之金額。經原判決駁回後，復提起上訴。三、上訴人以原判決違背法令，主張意旨略以：㈠藥師張乾良住 院期間，上訴人均有請代理藥師戴銀發、李裕勇執行藥師職 務，並無被上訴人所稱無藥師執行職務之情。㈡依醫師法第 14條規定，交付藥劑、載明調劑者姓名都是醫師診察病人的 義務，故慢性處方箋第2次、第3次既無需醫師診察，僅由病 人直接依第1次之處方領藥，則此部分由藥師包好藥物，而 由醫師交付藥物，並無違規之情。㈢被上訴人所指不當申請 費用，每筆均為全部之申請費用，包含診察費、藥費、藥事 費等等，惟病患確有到院領取藥物等，為被上訴人所不否認 ，則縱如被上訴人所言，亦應扣除診療費以外之藥費等，非 如被上訴人所稱達259,627點，原判決認定事實、適用法規 有所不當等語。
四、本院查：原判決業已依卷證資料敍明：㈠關於追扣醫療費用 部分：兩造簽有健保醫事合約，辦理全民健康保險醫療業務 ，上訴人經查獲有不當申報醫療費用之情事，被上訴人依上 開合約規定，追扣上訴人不實申報醫療費用計275,081點， 乃基於健保醫事合約關係衍生之醫療費用給付與否之爭執， 被上訴人之追扣並非行政處分，上訴人就追扣醫療費用部分 ，提起撤銷訴訟，依行政訴訟法第107條第1項第10款規定， 其起訴不合法。㈡關於終止特約部分：1.被上訴人依民眾檢 舉於104年4月2日至5月4日派員前往上訴人處訪查，發現於1 02年2月至104年2月間，上訴人有「多刷保險對象健保卡門 診註記不當申報醫療費用（5筆，共1,738點）」、「醫師未 實際看診卻申報醫療費用（175筆，共259,627點）」及「藥 事人員張乾良未實際執行藥品調劑業務卻以其名義申報藥事 服務費（364筆，共13,716點）」等違規情事，乃依健保特 約管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款、第47條第1項 與健保醫事合約規定，以原處分核定上訴人自104年9月1日 起終止特約，經核並無不合。2.原處分附表1已指明上訴人 係利用保險對象領取慢性病連續處方箋第2次、第3次藥物或 看檢查報告時，記載不實病歷，申報當日由上訴人看診之醫
療費用，故姚聖菁103年5月17日、103年8月21日及游素美10 3年4月4日所申報之醫療費用366點不實，予以追扣；至王玉 保部分，因所虛報之103年2月8日及103年5月3日病歷均附有 檢驗報告，故僅將醫師診察費320點列為虛報並予追扣。而 依被上訴人訪查人員所製作之訪查紀錄所載內容：⑴游素美 陳稱：「去年3月底，我因去爬山後喘氣喘不過來、腳麻， 所以有到這家診所看診，而這次看診當天有合併做了成人健 康檢查，然後，隔了3、4天，我有回去該診所看健檢的報告 ，而醫師問我說，我的檢查報告，一般都正常，只有膽固醇 稍微過高，所以當天就只有看報告結果，沒有再像第1次做 健檢時，有看喘氣喘不過來的症狀，而且第1次看診有收費 新臺幣（下同）150元，第2次去看報告，沒有再因疾病看診 ，就沒有再收費用了。」，可知游素美於103年4月4日看成 人健檢報告時，未再因疾病看診，上訴人也沒有收費，上訴 人主張游素美103年4月4日到診所看成人健檢報告時有掛號 看診並收取掛號費100元與部分負擔50元云云，不足採信。 上訴人所舉103年4月4日游素美病歷紀錄及現金流量表，亦 與證人證詞不符，顯係事後製作，亦不足採。⑵姚聖菁陳稱 ：「我第1次開藥時是要醫師看診然後開立慢性症連續處方 箋，內含2個月的藥量，當次領取1個月的藥物後在次月則可 直接到掛號台交給處方箋和健保卡過卡，就可以領得藥物， 這次免收任何費用，這次則無需由醫師看診的。」「（問： 所以您在103年5月17日及8月21日這2個日期是領慢性病連續 處方箋的第2次領藥日，您當日就只有領取藥物，而不用再 由醫師看診，也沒有做任何治療對嗎？〈出示費用申報資料 供參〉）答：是的，我除了領慢性病的藥28日之外，即沒有 再領其它的藥，也沒有再接受醫師的診療。」，可知姚聖菁 於103年5月17日及8月21日用慢性病連續處方箋領藥當日， 並未由醫師看診，上訴人亦未收取任何費用，上訴人主張姚 聖菁103年5月17日及8月21日均拿取慢性處方箋藥當日，有 掛號看診，並分別經上訴人診察為咳嗽、胃腸脹氣云云，不 足採信。而上訴人所舉姚聖菁103年5月17日、8月21日病歷 紀錄及現金流量表，亦與證人證詞不符，顯係事後製作，亦 不足採。⑶王玉保陳稱：「我在該診所固定看糖尿病領藥很 多年了，所以都是固定的看診及領藥模式，就是看糖尿病的 首次就診收費150元，並且有抽血，看完診後領1個月的藥， 醫師也會開給我後續幾個月的慢性病連續處方箋，讓我後續 可以繼續領藥，而我在慢性病連續處方箋領藥日前，診所人 員就會用電話通知我，請我到診所領藥，而我到該診所持慢 性病連續處方箋領藥時，不用收費，也不用讓醫生再看診了
，也不用做抽血、各方面的治療，就直接領藥就可以了，然 後就離開診所了，很方便。接下來的藥吃完後，就再回該診 所給醫生看診，並由醫師告訴我上次抽血的檢驗報告，而在 看診後一樣會再抽血、領取慢性病連續處方箋」、「（問： 依前述提示之就醫紀錄發現在103年8月21日你有在該診所又 做治療的情形請問詳情為何？）因為之前我有因為大腸癌在 榮總開刀治療，而治療後我想看我治療後的情形，所以有特 別另外到該診所又去抽血檢查了1次（因為我的大腸癌疾病 是在該診所做糞便檢查發現的），就只有這次是特殊情形， 其他我在該診所的抽血的情形，就都只會在糖尿病首次看診 的那次，第2、3次領藥就不會做抽血檢查了。」，可知王玉 保第2、3個月領藥時不會看診，而依王玉保申報紀錄，王玉 保第1個看診日期是103年1月17日（申報序號0002），103年 2月8日申報序號為IC02（即第2個月領藥），而下一輪之第1 個看診日期是103年4月11日（申報序號0007）、103年5月3 日申報序號為IC02（即第2個月領藥），若103年1月17日、 103年5月3日是「第1個看診」，其他序號（例如序號0002、 0007）即有虛報，上訴人亦無從解釋各申報序號之關聯性。 可知上訴人在103年2月8日及5月3日（均為王玉保第2個月領 藥日）並未看診，上訴人即有「醫師未實際看診卻申報醫療 費用」情事。至於103年2月8日及103年5月3日之檢驗報告確 係存在，故被上訴人僅將醫師診察費320點列為虛報並予追 扣。比對王玉保所稱之「第1個看診日會抽血」，及第1個看 診日期103年1月17日（申報序號0002）、103年4月11日（申 報序號0007）均無檢驗報告，及王玉保所稱「第2、3個月慢 性病連續處方箋領藥日前，診所人員就會用電話通知我，請 我到診所領藥」等語觀之，上訴人不可能將王玉保「第2個 月領藥日」誤認為「第1個看診日」，故上訴人應係故意錯 置或任意安排各次申報序號及診療費，而未據實申報，是在 上訴人未更正其申報序號及合理解釋各申報序號之關聯性前 ，尚無從認定103年2月8日及5月3日上訴人確有看診。3.原 處分附表2部分（醫師未實際看診卻申報醫療費用）：被上 訴人所屬訪查人員訪查時，上訴人診所之藥師張乾良陳稱： 「我在102年3月26日至104年1月31日有在該所執業。」「我 的上班時間為禮拜一到六，但禮拜四則沒有門診，因為他（ 李幸憲醫師）禮拜四會到成大去上學，唸環境照護的科系， 所以禮拜四是沒有門診的，……。」，可證明上訴人星期四 沒有門診。上訴人員工翁瑜讌陳稱：「我登錄在該診所的時 間是從102年的1月16日至103年的2月8日期間。」「我因為 上每週一至週六早上固定的班，所以比較清楚的是，李醫師
固定每週三要去台南成功大學上課，所以他每週三早上都不 會在診所內看診，其他的時間（下午或晚上）我就不清楚了 ，而李醫師除了固定星期三去上課外，偶爾其他時間早上也 有不在診所內看診，但時間不是很固定。」，可證上訴人星 期三沒有門診。上訴人員工余春燕陳稱：「我是從103年10 月1日開始到該診所在職。」「問：依該診所現場取得之門 診時間表，請問該診所的門診時間，是否與該門診時間表相 符？（門診時間表如附件）」答：該門診表的門診時間是每 週一、二、五、六、日的早上，因為每週三、四李醫師要去 成功大學上課，這2天因此沒有看門診，這份門診時間表， 就是從我到該診所任職後，就是這樣子了，而我實際在該診 所上班的時間是每週一、二、五、六早上8時30分至12時， 我週日沒有上班。」，可證明上訴人星期三、四沒有門診。 姚聖菁陳稱：「（問：您曾在禮拜四去該所看診？）答：我 若不舒服需要在禮拜四去該所看病，是胃漲氣的狀況，我知 道醫師禮拜四不看診，但我想說碰碰運氣看他在不在，但通 常他都不在診所，只有藥師和掛號人員在，我就會告知我的 需求，請他們依我以前的藥開給我即可，所以藥師則會依以 前的處方配藥給我，有時週四去會見到醫師但他可能正要出 門，但主要是禮拜四都沒在看診的。」，可證明上訴人星期 四沒有門診。此外，上訴人本人之名片亦載明其每周三、四 早上並未看診。上訴人主張其有修課但非每周必上課，有些 周三、四有看診乙節，與前揭證人之證詞及名片之記載不符 ，上訴人亦未舉證證明，其主張自不足採。上訴人既未於每 周三、四早上看診，則所申報之費用（診察費、藥費、藥事 服務費，共259,627點），均不存在，原處分附表2之認定即 無違誤。又縱原處分附表2之病患確有到院領取藥物，且藥 師亦有執行職務，但上訴人既不在診所，亦無其他醫師在診 所開立處方，則除了慢性處方箋已經醫師處方外，其餘非慢 性處方箋情形，即可能屬於「由診所員工逕依過去之處方給 予病患藥物」，因慢性處方箋之逕領藥勿庸醫師診療，而依 上訴人虛報之診察費、藥費、藥事服務費明細表，各筆均有 醫師診察費，可見其中並無慢性處方箋逕領藥之情形。又本 件上訴人診所虛報之醫療費用點數已超過25萬點，被上訴人 依健保特約管理辦法（101年12月28日修正）第40條第1項第 2款、第43條第4款之規定終止特約，尚無違誤。何況依特約 管理辦法第40條第1項第1款規定，保險醫事服務機構或其負 責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後5年內再有前 條規定之一，予以停約1年，而上訴人之前獨資經營「欣安 診所」時，亦曾因虛報醫療費用遭被上訴人停止特約3個月
，並於101年6月1日至101年8月31日執行完畢。是上訴人只 要有虛報醫療費用之行為，縱其數額未達25萬點，亦應受終 止特約之處分，故縱認上訴人診所虛報之醫療費用點數未超 過25萬點，被上訴人終止特約，亦無違誤。4.原處分附表3 （藥師未實際執行業務卻以其名義申報藥事服務費364筆， 合計13,716點）部分：依藥師張乾良陳稱：「（問：您曾在 文川家庭診所執行藥師的調劑業務？）答：有的，我在102 年3月26日至104年1月31日有在該所執業，但我的執業登錄 是到104年2月28日，但我2月份並沒有上班，那個月我在住 院無法上班，而藥師執登仍未退出來，是在2月28日才正式 撤銷登錄。（問：您在該所的上班時間為何？）答：我的上 班時間為08：30－12：00，下午、晚上則不上班，我一直以 來均是以這種方式在上班。」等內容，原處分附表3所示之 領藥時間，張乾良既不在診所執勤，當然無法親自實際調劑 ，可知104年（原判決第26頁第6行及第20行均誤為102年）2 月份及自102年3月起下午13：00後，以張乾良名義所申請之 藥事服務費，均屬虛報。又一般情形，不論是慢箋或非慢箋 ，藥師都是要看到處方箋才能調劑，若屬慢箋，第2次、3次 的藥，病人是否一定會來拿藥？尚屬未知，且病人亦可能是 逾期後路過或是心血來潮進來拿藥，其拿藥時間實無法確知 ，藥師不太可能事先包好，上訴人主張慢性處方箋都是藥師 預先包好云云，與經驗法則不符，不足採信。再者，依藥師 法第7條第1項、第9條第1項及第11條第1項規定，張乾良藥 師住院（104年2月）的期間，若上訴人有請代理人藥師李裕 勇、戴銀發代理，自必須提出該2人登錄資料，並以該2藥師 之名義申請藥事服務費，被上訴人方有給付之必要，但上訴 人未提出藥師李裕勇、戴銀發之登錄資料，且未以藥師李裕 勇、戴銀發之名義申請藥事服務費，反而以未親自調劑之張 乾良名義申請，自有未合等情，據以駁回上訴人之訴，並已 明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原 審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷（ 詳參原判決事實及理由伍）。上訴人雖以原判決違背法令為 由，惟核其上訴理由，無非係不服原判決所為上開事實認定 為爭議，核屬就原審取捨證據及認定事實職權之行使為指摘 ，泛言其不適用法令及違背法令，對於原判決所敍理由，則 未具體指出有何不適用法規或適用法規不當之情形，或合於 行政訴訟法第243條第2項所列各款之事實，難認對於原判決 之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認 其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項
前段、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文 。
中 華 民 國 108 年 5 月 24 日 最高行政法院第三庭
審判長法官 吳 明 鴻
法官 胡 方 新
法官 黃 淑 玲
法官 林 欣 蓉
法官 姜 素 娥
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 108 年 5 月 24 日 書記官 莊 俊 亨