給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上易字,107年度,14號
TPHV,107,保險上易,14,20190416,1

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 107年度保險上易字第14號
上　訴　人　唐敏峰　
訴訟代理人　莊志遠律師
被 上訴 人　遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人　孟嘉仁　
訴訟代理人　蔡炳楠律師
　　　　　　黃敏綺律師
被 上訴 人　中國人壽保險股份有限公司

法定代理人　王銘陽　
訴訟代理人　蘇維國　
　　　　　　楊家易　
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107 年
9月14日臺灣桃園地方法院107年度保險字第11號第一審判決提起
一部上訴，本院於108 年4月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊以自己為被保險人，於民國95年11月15日向 訴外人保誠人壽股份有限公司（下稱保誠公司，其資產、負 債及營業嗣為被上訴人中國人壽保險股份有限公司「下稱中 國人壽公司」概括承受）投保保單號碼00000000「悠遊人生 變額保險」並附加「1 年定期住院醫療帳戶型保險附約」， 及保單號碼00000000「新康寧終身醫療保險」並附加「癌症 5 年定期醫療保險附約」（下分稱系爭保誠主約及系爭保誠 附約），復於104年9月11日向被上訴人中國人壽公司投保保 單號碼00000000「龍幸福終身壽險」並附加「安健手術終身 保險附約」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下分稱系 爭中壽主約、系爭中壽附約），另於104年10月6日向被上訴 人遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄公司）投保保 單號碼000000000-0 「新終身壽險」並附加「健康久久手術 醫療終身保險附約」及「康復醫療健康保險附約」（下稱系 爭遠雄主約、系爭遠雄附約，並與前揭保險契約，合稱系爭 保險契約），均約定因疾病或傷害經醫師診斷必須接受手術 治療且於醫院實際接受手術治療者，應依約給付保險金，並 訂有保險契約。嗣伊經臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫附 設醫院）診斷患有嚴重性肥胖症，於105年2月15日至同年月 18日入院接受腹腔鏡部分胃切除手術治療（下稱系爭手術）



，共計支出醫療費用新臺幣（下同）27萬7258元。詎依系爭 保險契約之約定，請求被上訴人給付住院及醫療保險金如下 列聲明所示，竟遭其等拒絕等情。爰求為命中國人壽公司、 遠雄公司依序給付35萬1220元、27萬1958元，中國人壽公司 自107年6月30日起、遠雄公司自起訴狀繕本送達翌日起，均 加付按週年利率5 ％計付遲延利息之判決（上訴人逾此範圍 之請求，未據其聲明不服，非本院審理範圍）。二、被上訴人則以：上訴人於105年1月21日、2 月15日之身體質 量指數未符合健保制度關於減重手術之給付標準，其住院實 施系爭手術，全程皆以自費辦理，並自行選擇以手術方式控 制體重，非主治醫師判定必要治療方式而不具醫療必要性， 另接受肉毒桿菌注射及雷射除皺，顯非因疾病危及生命健康 而接受治療，不符合系爭保險契約理賠之約定等語；中國人 壽公司另以：上訴人於投保時即知悉處於肥胖身體狀況，並 填載於要保書，該病症非屬系爭中壽附約所約定之疾病定義 ，依保險法第127 條規定，伊無庸負理賠責任等語，資為抗 辯。
三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起一部上訴，其 上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第2、3項之訴部分 ，均廢棄。㈡被上訴人中壽公司應給付上訴人35萬1220元， 及自107年6月30日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利 息。㈢被上訴人遠雄公司應給付上訴人27萬1958元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利 息。被上訴人均答辯聲明：上訴駁回。
四、下列事項為兩造所不爭執，應可信為真實（見本院卷第42、 43頁）：
㈠上訴人以自己為被保險人，於95年11月15日向訴外人保誠公 司投保系爭保誠主約、系爭保誠附約。
㈡被上訴人中國人壽公司承受保誠公司主要資產及營業，並由 該公司承受原保誠公司之保險人地位。
㈢上訴人以自己為被保險人，於104年9月11日向中國人壽公司 投保系爭中壽主約、系爭中壽附約。
㈣上訴人以自己為被保險人，於104年10月6日向被上訴人遠雄 公司投保系爭遠雄主約、系爭遠雄附約。
㈤上訴人經北醫附設醫院診斷罹患「嚴重性肥胖症」，於105 年2 月15日住院接受腹腔鏡部分胃切除手術治療（即系爭手 術），共計支出醫療費用27萬7258元。
五、本件爭點如下：
㈠上訴人是否符合系爭保險契約請領住院理賠要件？ ㈡被上訴人抗辯依保險法第127 條規定無庸負理賠責任，是否



有理由？
六、茲就兩造之爭點，說明本院之判斷如下：
㈠上訴人住院進行系爭手術，不符合系爭保險契約請領住院理 賠要件：
⒈按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文， 斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於 經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主 要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律 效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語 ，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下 、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容 銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高 度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始 為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。 ⒉經查：
⑴系爭保誠附約第2條、系爭中壽附約第2條、系爭遠雄附約第 4 條均約明：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或 傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者」（見原審卷第48頁、第63頁 、第102頁、臺灣臺北地方法院107年度保險字第26號卷《下 稱臺北地院卷》第43頁）；是被保險人必須「因疾病或傷害 」、「經醫師診斷必須入住醫院治療」、「經正式辦理住院 手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，始符合系爭保險 契約「住院」之定義。
⑵上訴人雖提出北醫附設醫院105年2月18日出具診斷證明書記 載：「病患（指上訴人）因嚴重性肥胖症保守治療無效並且 危及健康，於105年2月15日入院，於同日接受腹腔鏡部分胃 切除手術治療，於105年2月18日出院，宜門診追蹤治療」等 語（見臺北地院卷第51頁）。惟：經原審函詢北醫附設醫院 略以：「唐君（指上訴人，下同）就診時BMI 為30，三酸甘 油檢驗值高於正常值。主訴體重控制失敗，希望以手術方式 降低體重改善血液三酸甘油過高情況。目前臺灣健保署之手 術給付標準為BMI＞35 ，且有因肥胖之合併症，故告知不符 健保標準，因此唐君以自費身分接受手術」、「減重手術並 非須要立即執行之醫療項目，也無立即執行之急迫，但為控 制體重、改善代謝疾病之有效方法，唐君接受手術治療並非 醫師要求或判定為唯一之治療方式，而是門診期間檢查討論 後，唐君選擇以手術方式進行體重控制，並非醫師要求立即 之必要手術」等詞（見原審卷第148 頁），上訴人亦自陳：



其認為本身肥胖程度已達嚴重影響生活、工作甚至健康與生 命，經向主治醫師求診循醫療途徑實施系爭手術等語（見本 院卷第51頁），可見前揭北醫附設醫院出具診斷證明書有關 上訴人罹患嚴重性肥胖症危及健康之記載，應係主治醫師依 上訴人主訴而為之，並基於上訴人主觀意願始安排其自費住 院接受系爭手術。是上開診斷證明書，充其量僅能證明上訴 人符合「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」 之情事，尚難謂符合「經醫師診斷必須入住醫院治療」之要 件，不足作為有利於上訴人認定之依憑。
⑶再經本院函詢北醫附設醫院亦謂：「㈠手術同意書中並無要 求該手術為立即必要手術之陳述，而手術說明書中也有說明 除了手術之外的替代方案，病人亦簽署同意，手術控制體重 本為減重治療之選項之一，而非唯一選擇。㈡術前曾與病人 溝通過，依臨床指引手術並非必要且唯一之選擇，但在手術 後的確有改善高血脂症」、「㈠（手術同意書記載）保守治 療失敗，表示手術治療是可以考慮之選項，但並非唯一治療 方式，亦可重複嘗試其他治療，包括飲食、運動、藥物中尚 未執行之方式。手術本為減重治療中之一環，但絕非唯一之 必要項目，執行手術前醫病之間會討論手術之利弊，並告知 非手術之其他選項。㈡即使保守治療無效，手術為建議之治 療方式，也不能表示為必要之唯一選擇」，各有該院108 年 1月2日函、108年1月10日函可稽（見本院卷第71、75頁）。 益見上訴人並非經主治醫師診斷必須入住醫院實施系爭手術 治療至明。上訴人主張：倘若醫師不認同此手術必要性，大 可勸阻其先以藥物治療或其他方式，而非同意進行系爭手術 ，因認本件有住院實施系爭手術之必要性云云，即非可採。 ⑷又目前肥胖有多種定義的方法，多以BMI （身體質量指數， 體重公斤/身高×身高公尺）來做定義，18.5到24屬於「正 常」，24至27之間稱為「過重」，27以上可稱為「肥胖」， 35以上且有肥胖相關疾病或BMI40以上，稱之為「病態性肥 胖」；傳統內科療法嘗試減重失敗（半年以上）、BMI≧37 或BMI≧32且合併有因肥胖所導致主要內科疾病者，可以考 慮接受減肥手術等情，有馬偕紀念醫院一般外科網頁資料、 埔里基督教醫院出版之埔基院訊「淺談病態性肥胖及微創手 術」資料佐憑（見原審卷第116至122頁）。而上訴人係65年 出生、男性、身高183 公分，於105年2月15日至18日住院實 施系爭手術前之105年1月21日、同年2月15日BMI指數分別為 30.2、30.6，有北醫附設醫院體重管理中心資料可考（見原 審卷第128、129頁），是依上開醫界對於肥胖之定義，上訴 人之身體狀況縱可認符合「肥胖」之定義，仍難謂屬於「病



態性肥胖」，該當「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入 住醫院治療」之要件，亦不因實施系爭手術後確有改善高血 脂症，即可推認符合「經醫師診斷必須入住醫院治療」要件 。上訴人主張其確有住院實施系爭手術之必要，不因其自費 或健保制度不為給付而有異云云，亦非有理。
⒊準此，依上訴人住院實施系爭手術，並不符合系爭保險契約 約定「住院」之定義，則上訴人依系爭保險契約請求被上訴 人給付上開住院期間之保險金，洵非有據。
㈡本件上訴人住院實施系爭手術，既不得依系爭保險契約請領 住院理賠金，業如前述，本院即無庸審酌被上訴人得否援引 保險法第127 條規定，無庸負理賠責任之爭點，附此敘明。七、綜上所述，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人 中國人壽公司、遠雄公司分別給付35萬1220元、27萬1958元 各本息，均非屬正當，不應准許。原審就該部分為上訴人敗 訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決該部分不當，求 予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。並依民事訴訟法第 78條規定，為訴訟費用負擔之判決。
八、本件事證已臻明確，上訴人聲請傳訊系爭手術主治醫師王偉 、或囑託長庚紀念醫院實施鑑定（見本院卷第53頁），均核 無必要。兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院 斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列， 附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　
中 華 民 國 108 年 4 月 16 日
民事第八庭
審判長法 官 陳邦豪
法 官 周美雲
法 官 胡宏文
　
正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 陳永訓
中 華 民 國 108 年 4 月 17 日