臺灣臺南地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第61號
108年3月21日辯論終結
原 告 謝王儷蓁
訴訟代理人 許雅芬律師(扶助律師)
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
訴訟代理人 彭淑嬌
林綉鎔
許倖慈
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服中華民國107年6月6
日勞動法訴字第1070004289號訴願決定，提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為○○○○股份有限公司被保險人，於106 年1月24日上班途中發生事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折、 左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」，已領取106年1月27日至 106年4月22日期間共86日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一 事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢 擦傷」、「第4-5腰薦滑脫、左側外足踝骨折」、「第4-5腰 薦滑脫、左側外足踝骨折、多處挫傷」，繼續申請106年4月 23日至106年5月31日期間職業傷害傷病給付。案經被告機關 即勞動部勞工保險局（下稱勞保局）依據醫理見解及相關資 料審查，於106年8月2日以保職簡字第106021102749號函核 定所患「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢 擦傷」、「左側外足踝骨折、多處挫傷」等給付86日已屬合 理，應不予給付；另所患「第4-5腰薦滑脫」屬普通傷病。 原告不服，申請審議，經勞動部於106年1月4日以勞動法爭 字第1060024496號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願 ，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張略謂，原告106年1月24日持續至○○○○財團 法人○○醫院（下稱○○醫院）回診，期間多次向主治醫師 表示下背、腰部疼痛及下肢麻木等病情，惟主治醫師未及時 察覺，僅於106年4月24日回診並再次強烈表示下背處疼痛難 忍時，始記錄原告有下背痛之主訴，惟仍未就此為任何治療 。106年5月8日另赴○○○○○○○○○附設醫院（下稱○
○醫院）檢查，始發現受有第4-5腰薦滑脫之傷害。○○醫 院就原告「第4-5腰薦滑脫」開立診斷證明書，認定應與本 件事故有關。勞保局未詳細審閱原告之醫療紀錄，原告於 106年4月24日即曾有下背痛之主訴，下背痛顯係腰薦滑脫之 主要症狀之一。○○醫院106年6月2日開立之診斷證明書中 載明原告「復健休養需2個月，日常生活無法自理，需人從 旁協助」，診斷證明書上既無記載「第4-5腰薦滑脫」之疾 患，顯見此部分之醫師囑言無涉及「第4-5腰薦滑脫」，僅 就原告所受之「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、 左下肢擦傷」傷害為評估，顯然尚未痊癒，勞保局並未詳細 調查原告所患之恢復情形。原審定亦未見不採○○醫院診斷 證明書囑言「可合理推斷其第4-5腰薦滑脫由舊疾或退化引 起之成分不高，應與該次車禍有關」之理由，僅片面陳稱特 約醫師審查後認為非屬職業災害，難認勞保局已充分審酌訴 願人之醫療紀錄。依裁判實務見解，急性外傷本有造成脊椎 滑脫之可能，若過去無下背痛病史，即可能係外傷所致。勞 保局未考量原告有無相關病史，未請求原告到場說明，且原 處分、原審定亦未見特約醫師如何判讀、說明等情，並聲明 求為判決㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。㈡被告應作 成准予核付民國106年4月23日至106年5月31日期間之職業傷 害傷病給付新台幣37931元之行政處分。
三、被告則以：
(一)本件原告請求106年4月23日至106年5月31日期間共39日之職 業傷害傷病給付金額計37,931元（1,389.4元*39日*70%）， 經被告審核不予給付，計差額為37,931元。(二)原告以於106年1月24日上班途中車禍事故致「左腓骨外踝閉 鎖性骨折；左肩及左髖挫傷；左下肢擦傷」，已領取106年1 月27日至106年4月22日期間共86日職業傷害傷病給付。嗣以 同一事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折；左肩及左髖挫傷；左 下肢擦傷」、「第4-5腰薦滑脫；左側外足踝骨折」、「第4 -5腰薦滑脫；左側外足踝骨折；多處挫傷」，繼續申請106 年4月23日至106年5月31日期間職業傷害傷病給付(附件1)。 案經被告洽調原告於○○醫院及○○○○醫學院附設醫院就 診之病歷資料(附件2)併同全案送請特約專科醫師審查，據 醫理見解，「106年4月24日左踝X光檢查已無骨折，所患『 左腓骨外踝閉鎖性骨折；左肩及左髖挫傷；左下肢擦傷』、 『左側外足踝骨折；多處挫傷』給付86日休養已屬合理；又 其106年1月24日至106年4月24日之間門診追蹤並無『第4-5 腰薦滑脫』之主訴及醫療紀錄，所患『第4-5腰薦滑脫』為 自發性退化性疾病，屬普通傷病。」(附件3)據此，依據上
開醫理見解及全案資料審查，被告核定後續所請職業傷害傷 病給付不予給付；至原告所患「第4-5腰薦滑脫」核屬普通 疾病，並於106年8月2日以保職簡字第106021102749號函(附 件4)函復在案。原告不服，申請審議，案經勞動部以特約專 科醫師之醫理見解，「依○○醫院106年1月26日門診病歷載 ，申請人自訴車禍意外造成左肩、左大腿及左踝痛，並無下 背外傷或下背痛之主訴，且未住院即返家。又於106年4月24 日照X光並無明顯外踝骨折、無踝關節積水，腰椎為退化病 變，且踝之骨折不嚴重，原核付已足夠，腰椎為普通疾病。 」而認被告原核定並無不當，於107年1月4日以勞動法爭字 第0000000000號審定書(附件5)審定駁回。原告仍不服，續 提起訴願，經勞動部於107年6月6日以勞動法訴字第1070004 289號決定書(附件6)決定駁回。
(三)原告訴稱略以：「原告106年1月24日至106年4月24日之診斷 證明雖無『第4-5腰薦滑脫』之主訴及診斷，惟原告於本次 事故後持續就醫診療，先於○○醫院回診，期間多次向醫師 表示其下背、腰部疼痛及下肢麻木等病情（下背疼痛之症狀 約於本次事故後約2日即已出現），106年4月24日○○醫院 門診病歷確有『low back pain』之主述，當日並有實施X光 檢查，被告未斟酌此項事實。不論原告是否第4-5腰薦椎滑 脫，依○○醫院106年6月29日之診斷證明書之記載，醫囑仍 需休養二個月復健休養，日常生活無法自理，需他人從旁協 助，則原告顯不能工作，被告未審酌於此。原告於本次事故 即有『左髖挫傷』之傷勢，且所受傷勢部位，從左肩、左髖 、左下肢到左足踝，均在人體左側，而有無脊椎滑脫或移位 ，涉及醫療專業，需要詳細檢查後方可確定，原告雖於事故 1月24日當日未診斷出脊椎脫位，惟其事故後幾日即開始有 背部疼痛症狀，並持續就診治療無中斷，5月8日轉赴○○醫 院檢查，並經診斷有『第4-5腰薦滑脫』，就醫時間緊密聯 接，參以原告年僅40歲，於本次事故前並無腰薦滑脫病史， 則其第4-5腰薦滑脫應為急性外傷為可支持成因，此亦有○ ○醫院8月9日診斷證明可佐。」等語。惟查，有關被保險人 之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致及所患傷病經治療 後是否可恢復工作能力，應以客觀就診病歷、檢查結果等具 體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，需經 由醫師審查認定，並非被保險人之個人主張或常理推測等所 能逕行認定。故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受 益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如要 必要，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病 歷等，並徵詢專科醫師意見，此有勞工保險條例第28條及同
條例施行細則第6條明定。據此，被告為審核保險給付，或 勞動部為審議爭議案件，依法定職權送請其聘用之專業醫師 表示審查意見，以為其審核之參據，於法應無不合。又按勞 工保險條例第34條規定，係以因「職業傷病」致「不能工作 」為請領要件，所稱「不能工作」，係指勞工於「職業傷病 」醫療期間不能從事工作，並經醫師診斷認定，如所患經醫 學見解審定已具工作能力，即不符上開「不能工作」法定要 件。本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告於○○醫院 及○○○○醫學院附設醫院就診之病歷資料及全案詳予審查 ，並提具專業醫理見解，認原告於106年4月24日左踝X光檢 查已無骨折，其因106年1月24日事故所患「左腓骨外踝閉鎖 性骨折；左肩及左髖挫傷；左下肢擦傷」、「左側外足踝骨 折；多處挫傷」被告核付至106年4月22日止共86日已為合理 ，後續所請106年4月23日至106年5月31日傷病給付，應不予 給付。又原告106年1月24日至106年4月24日之間門診追蹤並 無「第4-5腰薦滑脫」之主訴及醫療紀錄，106年4月24日照X 光腰椎為退化病變，所患「第4-5腰薦滑脫」為自身退化性 疾病，與106年1月24日事故無關，則其因該非職業傷病而致 不能工作部分即非本案給付範圍，是被告所為處分於法並無 違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。四、兩造之爭點：原告車禍當日有無傷及腰部？106年4月23日至 106年5月31日期間是否為職業傷害引起？勞保局、勞動部醫 師見解有無違誤？
五、本院之判斷：
(一)應適用之法令：
⒈勞工保險條例：
⑴第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理 委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受 益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫 師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及 投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診 斷攝影片(X光照片)及其他有關文件，被保險人、受益 人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師 或助產士等均不得拒絕。」
⑵第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院 診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中 者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普 通疾病補助費。」
⑶第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病 不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自
不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補 償費.. ....」「前項因執行職務而致傷病之審查準則 ，由中央主管機關定之。」
⒋勞工保險條例施行細則第57條第1項規定：「依本條例第 33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、 傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院 者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明 文件代替。」
⒌勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱 傷病審查準則）
⑴第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條 例）第34條第2項規定訂定之。」
⑵第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查， 除法令另有規定外，依本準則辦理。」
⑶第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者， 為職業傷害。」
⑷第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間， 從日常居、住處所往返就業場所，或因從事2份以上工 作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害 ，視為職業傷害。」
⒍改制前行政院勞工委員會（以下稱勞委會）89年6月9日台 89勞保3字第0022720號函：「（1）依據勞工保險條例第 34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工 作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作 之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱 不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師 診斷審定者，......。（2）......。」 ⒎勞委會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工 保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病 醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹 患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長 短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工 作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養 期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查 ，而非僅以不能從事原有工作判定。」
(二)按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範 圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不 確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬 人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量 、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如
與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計 畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不 可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就 此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密 度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得 予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之 判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概 念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之 解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政 機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機 關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結 之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7. 作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8. 行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則 ，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號 、第553號解釋理由參照）。
(三)本件職業傷害傷病給付申請案，經勞保局向○○醫院及○○ 醫院洽調原告之診療病歷後（含X光片），併同申請書件及 診斷證明書等全卷資料，送請勞保局特約專科醫師審查略以 ：「一、個案106年1月24日車禍至○○醫院急診，主訴及診 斷為『左腓骨外踝閉鎖性骨折』、『左肩及左髖挫傷』、『 左下肢擦傷』，當日處理後離院，以門診追蹤治療。106年4 月24日○○醫院左踝X光檢查已無骨折，其『左腓骨外踝閉 鎖性骨折』、『左肩及左髖挫傷』、『左下肢擦傷』、『左 側外足踝骨折』及『多處挫傷』原有86日給付已屬合理。二 、個案106年1月24日車禍至○○醫院急診，至106年4月24日 之間，門診追蹤並無『第4-5腰薦滑脫』之主訴及醫療紀錄。 106年5月8日至○○門診始有『第4-5腰薦滑脫』之記載，其 為自發性退化性疾病，屬普通傷病。三、綜上，不同意其10 6年4月23日以後之申請」等語，此有勞保局特約專科醫師代 號A32審查意見(原處分卷第85-86頁)，勞保局乃核定如前述 。
(四)原告不服，申請審議。勞動部復將全卷資料送請勞動部特約 專科醫師簽示醫理見解略以：「依○○醫院106年1月26日門 診病歷自訴摩托車意外造成左肩左大腿左踝痛，並無下背外 傷或下背痛之主訴，並未住院，門診即回家，106年4月24日 X光並無明顯外踝骨折，無踝關節積水，腰椎為退化病變， 以腰椎滑脫為常見退化病變，工傷又無背之外傷，且踝之骨 折不嚴重，原核付86日職災已為足夠，腰椎部分為普通退化 病變，不予核付。」(訴願卷第102-103頁)等語，此亦有該
特約專科醫師代號A03審查意見表影本附卷可稽。勞動部始 據以審定申請審議駁回。
(五)本院開庭時發現原告於傷病給付申請期間，並未提供其於○ ○○外科診所之相關就診紀錄，經本院請被告洽調原告於○ ○○外科診所之就診病歷(本院卷第133-159頁)併全案相關 資料再送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解(本院卷 第161-164頁)，「依○○醫院病歷，106年1月24日急診:車 禍左肩、左大腿(left thigh)、左踝痛，無背痛；106年1月 26日門診:車禍左肩、左大腿、左踝痛，無背痛；106年2月3 日門診:左腓骨折、左肩左髖挫傷；106年3月4日急診:左踝 腫；106年3月6日門診:左踝腫；106年3月23日門診:左踝偶 爾痛，不用枴杖了；106年4月24日門診:下背痛，照X光； 106年4月24日X光檢查報告:腰椎退化變化(骨刺)，無滑脫之 描述。依○○○外科診所病歷，106年2月23日-106年4月28 日:左腓骨折復健及藥物治療；106年3月17日有提及下背酸 ；106年5月3日做腰椎X光檢查，檢查結果為腰椎退化變化( 骨刺)；106年5月3日開始做腰部復健。依○○醫院病歷， 106年5月8日骨科門診:車禍，左踝痛、下背痛，左側坐骨神 經痛已數月；106年5月8日復健科門診:主訴自車禍後開始下 背痛輻射至雙大腿外側、做復健，臨床檢查無神經學症狀， 診斷為L4/5滑脫；106年5月8日做X光檢查，檢查結果正常或 極輕微滑脫；106年6月12日門診:NCV(神經傳導速度與肌電 圖)檢查正常。結論:1.106年3月○○醫院回診，並未反應腰 腿痠麻，106年4月24日門診始提及下背痛。2.106年4月24日 ○○醫院照X光，檢查報告為腰椎退化變化(骨刺)，沒有 L4/5滑脫描述。3.依照○○醫院、○○○外科診所及○○醫 院X光檢查結果，個案腰椎為退化性變化(骨刺)、正常或極 輕微滑脫，均為常見自身退化性疾病，且依○○106年6月9 日NCV檢查，神經傳導正常，沒有滑脫壓迫神經的客觀證據 。4.○○醫院診斷書之中文診斷雖有左髖挫傷，惟依○○ 106年1月24日急診及106年1月26日門診病歷，皆是記載左大 腿(left thigh)，且提及無背痛。個案於106年1月24日事故 並未遭受直接強烈的腰部創傷，且無論傷害部位為左大腿或 左髖，均不致於傷及腰薦椎或加重情形。5.個案106年1月24 日發生事故，3月17日於○○○外科診所才提及下背酸痛， 不合乎傷害病程，此外傷害的病程應是一日比一日好轉，而 不會是一日比一日差，這亦不合傷害的自然病程。6.○○醫 院開具的診斷書以病患主訴發生車禍事故並僅就病患於○○ 就診經過進行推斷臆測，並未考量評估病患於○○醫院、○ ○○外科診所就醫之完整病歷及檢查報告綜合判斷。7.個案
因106年1月24日事故所患『左腓骨外踝閉鎖性骨折；左肩及 左髖挫傷；左下肢擦傷』、『左側外足踝骨折；多處挫傷』 前給付至106年4月22日已合理；所患『第4-5腰薦椎滑脫』 與106年1月24日事故無關，非職業傷害。」此有勞保局特約 審查醫師代號032醫理見解附卷可稽(本院卷第161-162頁)。(六)雖原告為前開主張，惟本件先後經勞保局及勞動部特約專科 醫師為一致之專業認定，咸認原告所患「左腓骨外踝閉鎖性 骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」、「左側外足踝骨折 、多處挫傷」等症，先前給付至106年4月22日已足敷需求， 另所患「第4-5腰薦滑脫」則屬普通傷病等語，按各醫學中 心均為國內首屈一指之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專 業品質應受肯定。況依據醫療法第67條第1項規定：「醫療 機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包 括下列各款之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷 。二各項檢查、檢驗報告資料。三其他各類醫事人員執行業 務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之 客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。因「是否續請職業傷害 傷病給付」審查核定之法定權限在於被告，除非被告醫師之 審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大， 法院應予以尊重。是本件被告之特約醫師之審查意見，其等 判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一 般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則 ，復與勞動部特約醫師之醫理見解一致，難謂有何不中立之 處。被告與勞動部特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。 況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究 有何偏頗被告之證據，供本院審酌。而揆諸渠等特約專科醫 師除依診斷書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本一併為 本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判 斷之認定理由，被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後 而為上開認定，是其相關審查程序未有違法之處，亦無違背 常情，自應予尊重。故本件勞保局原核定，並無違誤；原審 定遞予維持，經於法亦無不合。
(七)至於原告提出○○醫院之護理紀錄，主張傷及腰部云云，惟 查，(一)該護理紀錄載明「擦傷左下肢、鈍傷臀部、左上肢 、左下肢」，此有原告提出之○○醫院急診護理過程紀錄( 本院卷第181頁)可憑，並無記載傷及腰部。此外○○醫院診 斷證明書亦載「左腓骨外踝閉鎖性骨折；左肩及左髖挫傷； 左下肢擦傷」，亦無傷及腰部之記載。另○○醫院病歷： 000年1月24日急診:車禍左肩、左大腿(left thigh)、左踝 痛，無背痛；106年1月26日門診:車禍左肩、左大腿、左踝
痛，無背痛，更載明「無背痛」。按腰部與髖部在人體上即 為不同位置且有相當距離，不得混為一談，此亦有被告提出 之人體部位圖附卷(本院卷第195頁)可稽；原告主張被告未 詳查全部病歷，未考慮傷及腰云云，顯與○○醫院病歷記載 有違，顯不足採。(二)又特約醫師醫理見解「傷害的病程應 是一日比一日好轉，而不會是一日比一日差」，亦無違經驗 法則，原告未提出任何上開見解違反法則之醫學證據，其主 張自不足採。(三)原告請求向○○醫院函詢106年3月間原告 回診時，是否有反映腰腿酸麻情形？本院認已有調閱原告當 時就診時病歷，內有詳實登載，自無須再函詢；(四)原告請 求向○○醫院函詢勞保局、勞動部醫師見解不同之處表示意 見一節，本院認原告應提出與勞保局、勞動部醫師見解不同 之處請被告表示意見，而非請第三人表示意見，原告所請礙 難同意，併此敘明。
六、從而，原告所訴核無理由，原處分及原審定並無違法，訴願 決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予 駁回。其另請求被告應就原告請求核發職業傷害給付之行政 處分，亦無理由，併駁回之。本件判決基礎已臻明確，兩造 其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結 果不生影響，無一一論述之必要。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 4 月 3 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。
中 華 民 國 108 年 4 月 3 日
書記官 陳世明
, 台灣公司情報網