臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第36號
上 訴 人 沈天福
王丹玉
上 二 人
訴訟代理人 沈永吉
羅子武律師
陳冠甫律師
被 上 訴人 台灣基督教長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫
院（原名：財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社
會事業基金會馬偕紀念醫院）
法定代理人 施壽全
被 上 訴人 許自齊
上 二 人
訴訟代理人 劉紀翔律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國105 年11月7
日臺灣臺北地方法院104 年度醫字第35號第一審判決提起上訴，
並為訴之追加，本院於108 年3 月5 日言詞辯論終結，判決如下
：
主 文
上訴、追加之訴及假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之， 但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446 條 第1 項、第255 條第1 項第2 款定有明文。本件上訴人於原 審原依民法第184 條第1 項前段、第2 項、第188 條第1 項 前段規定為請求，嗣於本院追加民法第227 條、第227 條之 1 、第224 條規定為請求權基礎，核屬訴之追加。惟被上訴 人就上訴人追加請求權基礎並無意見（本院卷第255 頁）， 且上訴人請求之原因事實，均為被上訴人就上訴人之女沈惠 珍至被上訴人台灣基督教長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀 念醫院（原名：財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事 業基金會馬偕紀念醫院，下稱馬偕醫院），由任職馬偕醫院 之被上訴人許自齊為沈惠珍進行醫療行為因而受有損害，應 否負連帶損害賠償責任一事，其基礎事實同一，依上開規定 ，上訴人所為訴之追加，應予准許。
二、上訴人主張：上訴人之女沈惠珍於民國101 年底因罹患大腸 癌第三期至馬偕醫院就診，由任職馬偕醫院之許自齊為沈惠
珍進行升結腸切除手術，並於術後之102 年1 月12日、26日 為沈惠珍進行化學治療。沈惠珍102 年2 月6 日血液檢驗報 告已有毒顆粒（Toxic Granulation ）現象，顯示沈惠珍當 時已有感染或發炎情事，惟許自齊事前未發現檢驗報告已有 毒顆粒現象，事後未告知有毒顆粒於醫學上所代表之意義， 亦未以血液檢查方式追蹤沈惠珍之血液變化，更未進行進一 步之病理檢查。又沈惠珍於102 年1 月31日即因腹痛先行返 診，於102 年2 月7 日門診並告知許自齊其出現發燒、連續 腹瀉等病症多日，合於口服化學治療藥物Xeloda副作用之徵 狀，惟許自齊僅開立止瀉藥（Loperamide）及加強食慾藥物 （Megestrol ），對於沈惠珍因化學治療造成嚴重腹瀉未進 行副作用評估，亦未為任何處置，更未善盡告知立即停藥之 義務，致沈惠珍錯失治療黃金時期，於102 年2 月11日因敗 血性休克住進衛生福利部屏東醫院（下稱屏東醫院）加護病 房，雖經診治仍於102 年2 月13日死亡。上訴人沈天福、王 丹玉為沈惠珍之父、母，許自齊因過失不法侵害致沈惠珍死 亡，並違反醫療法第67條、第68條、第81條及醫師法第12條 之1 規定，造成沈天福受有支出殯葬費新臺幣（下同）12萬 500 元、非財產上損害100 萬元，合計112 萬500 元之損害 ，王丹玉受有支出殯葬費12萬500 元、非財產上損害100 萬 元、扶養費25萬7,702 元，合計137 萬8,202 元之損害。許 自齊為馬偕醫院之受僱人、履行輔助人。爰依民法第184 條 第1 項前段、第184 條第2 項、第188 條第1 項前段，並追 加依民法第227 條、第227 條之1 、第224 條規定，請求被 上訴人連帶給付沈天福、王丹玉各112 萬500 元、137 萬8, 202 元，並均加計自起訴狀繕本送達翌日起算之遲延利息等 語。（原審就上開侵權行為部分為上訴人敗訴之判決，上訴 人聲明不服，提起上訴，並為訴之追加）。並於本院聲明： ㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付沈天福、王丹玉各11 2 萬500 元、137 萬8,202 元，及均自起訴狀繕本送達翌日 即104 年6 月5 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息 。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：沈惠珍死亡之原因應為急性腎衰竭引發之酸 血症、高血鉀，並無證據顯示為敗血性休克。而造成有毒顆 粒現象之原因甚多，沈惠珍是否處於感染狀態須參考多項指 標，單次檢驗紀錄不足以斷定許自齊處置不符合醫療常規。 又沈惠珍102 年2 月7 日門診時，生命徵象相對穩定，許自 齊開立止瀉藥、加強食慾藥物治療，符合醫療常規。且沈惠 珍於104 年2 月8 日、10日分別至屏東醫院急診就醫，主訴 腹瀉，血液檢查結果白血球偏低、平均血球大小偏低、平均
血紅素偏低，屏東醫院醫師診斷為其他非傳染性胃腸炎及大 腸炎、結腸惡性腫瘤，經給與止瀉劑及大量點滴補充電解質 等處置後，同意沈惠珍返家，並未安排住院或進行其他體液 細菌培養，益證許自齊102 年2 月7 日所為之處置合於醫療 常規，其處置與沈惠珍102 年2 月13日死亡無關。許自齊對 於沈惠珍所為之醫療處置合於醫療常規，亦未違反應對病患 及家屬告知而未告知之說明義務，被上訴人自不負連帶損害 賠償責任。另王丹玉非不能維持生活，並無受扶養之義務， 且上訴人請求之非財產上損害金額亦屬過高等語，資為抗辯 。並於本院聲明：㈠上訴、追加之訴及假執行之聲請均駁回 。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項：
㈠沈惠珍於101 年底因罹患大腸癌第三期至馬偕醫院就診，由 任職馬偕醫院之許自齊為沈惠珍進行升結腸切除手術，並於 術後之102 年1 月12日、26日為沈惠珍進行化學治療。沈惠 珍於102 年2 月7 日至馬階醫院門診，由許自齊負責診治〔 原法院104 年度司北醫調字第17號卷（下稱調解卷）第12-1 3 頁、第91頁至第134 頁反面〕。
㈡沈惠珍102 年2 月6 日血液檢驗報告說明（Comments）註記 ：有毒顆粒（Toxic Granulation ）現象（調解卷第134 頁 反面）。
㈢沈惠珍於102 年2 月8 日、10日至屏東醫院急診室就診，於 102 年2 月11日住進屏東醫院加護病房，於102 年2 月13日 死亡（調解卷第8 頁、第31-79 頁）。
㈣上訴人沈天福、王丹玉為沈惠珍之父、母，其二人因沈惠珍 死亡支出殯葬費用24萬1,000 元（調解卷第15-18 頁）。五、上訴人主張沈惠珍血液檢驗報告有毒顆粒現象，惟許自齊事 前未發現檢驗報告已有毒顆粒現象，事後未告知有毒顆粒於 醫學上所代表之意義，亦未以血液檢查方式追蹤沈惠珍之血 液變化，更未進行進一步之病理檢查。而沈惠珍出現發燒、 連續腹瀉等病症多日，合於口服化學治療藥物Xeloda副作用 之徵狀，惟許自齊未進行副作用評估、未為任何處置、未善 盡告知立即停藥之義務，致沈惠珍錯失治療黃金時期因敗血 性休克死亡，被上訴人應連帶負損害賠償責任，為被上訴人 所否認，並以前詞置辯，經查：
㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療 疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為 有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變 化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更 往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷
重點，應在於實施醫療之過程，而非結果，亦即法律並非要 求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師 在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意 義務。是醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復 未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫 師有債務不履行或不法之侵權行為。又損害賠償之債，以有 損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果 關係為成立要件；故原告所主張損害賠償之債，如不合於此 項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。所謂相當因 果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實 ，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為 之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果 之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係；反之，若 在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆 發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實， 其行為與結果間即難認為有相當因果關係。
㈡許自齊就沈惠珍血液檢驗報告出現有毒顆粒現象所為之處置 是否違反醫療常規？是否違反醫療法第67條、第68條、第81 條及醫師法第12條之1 規定？被上訴人應否連帶負侵權行為 、債務不履行損害賠償責任？
⒈沈惠珍102 年2 月6 日血液檢驗報告說明（Comments）註記 ：有毒顆粒（Toxic Granulation ）現象，固有馬階醫院病 歷資料在卷可憑（調解卷第134 頁反面）。惟所謂Toxic granulation 為嗜中性白血球細胞質中出現大顆粒（內含代 謝性酵素）的現象，造成此現象可能的原因很多，如代謝異 常、自體免疫失調或感染等，皆有可能。病患是否處於感染 狀態，須參考多項指標，如體溫變化、呼吸心跳、血液學檢 查或各項生化檢查來判定，臨床上Toxic granulation 只能 作為參考的指標之一，而非決定性指標，已據原審囑託臺北 榮民總醫院鑑定屬實，並有該院105 年9 月21日北總外字第 1051600217號函在卷可憑（原審卷第68頁）。又沈惠珍死亡 之原因，其直接引起死亡之疾病或傷害為高血鉀，高血鉀之 先行原因為酸血症，酸血症之原因為腎衰竭。而Toxic granulation （有毒顆粒）之現象，非高血鉀、酸血症、腎 衰竭之成因，亦經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署） 囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定明確， 並有醫審會編號：0000000 號鑑定書、屏東醫院死亡證明書 附卷可佐（調解卷第8 頁，原審卷第22頁反面）。足見沈惠 珍血液檢驗報告出現有毒顆粒現象並非其死亡之原因，許自 齊就沈惠珍血液檢驗報告出現有毒顆粒現象所為之處置與沈
惠珍死亡之結果間自無相當因果關係。再者，依醫療常規， 負責化學治療之醫師若發現病人血液檢查結果有毒顆粒現象 ，會先觀察病人身體狀況及生命徵象，以血液檢查方式，追 蹤病人血液變化，並告知病人如有狀況應立即就診，並不需 要再進一步之病理檢查。許自齊依沈惠珍之臨床主訴，開立 止瀉劑Loperamide（2mg 1CA BID ）及促進食慾Megestrol （4cc PO）等藥物治療，符合醫療常規，業經本院囑託醫審 會鑑定屬實，並有該會編號：0000000 號鑑定書附卷可憑（ 本院卷第156 頁）。益徵許自齊就沈惠珍血液檢驗報告出現 有毒顆粒現象所為之處置符合醫療常規，並無過失。 ⒉上訴人雖主張沈惠珍血液檢驗報告出現有毒顆粒現象，顯示 沈惠珍當時已有感染或發炎情事，沈惠珍嗣因敗血性休克死 亡，許自齊所為之處置自有疏失等語。惟依屏東醫院病歷紀 錄，沈惠珍於102 年2 月11日至屏東醫院急診，到院時體溫 34.2℃，已無法測得脈博、呼吸、血壓及血氣，意識狀態為 昏迷指數3 分（E1V1M1），經急診醫師置放氣管內管及急救 處置後，沈惠珍恢復脈博及血壓，意識狀態為昏迷指數2E分 （E1VEM1），依血液檢查報告結果診斷為：⒈敗血性休克， ⒉腎衰竭引發高血鉀，⒊急性腎衰竭，並轉加護病房治療。 沈惠珍之血液檢查結果為酸血症及高血鉀合併有低體溫狀況 ，有可能為敗血性休克所導致，亦可能為沈惠珍因到院前無 呼吸、無脈博及經心肺復甦術急救後反應，業據本院囑託醫 審會鑑定屬實，並有醫審會編號：0000000 號鑑定書附卷可 憑（本院卷第156 頁正反面）。而原審囑託臺北榮民總醫院 鑑定結果，認造成酸血症、高血鉀及低體溫之可能原因為敗 血性休克或急性腎衰竭，因屏東醫院急診室之血液培養報告 無陽性細菌培養結果，故無法斷定是否為敗血性休克所造成 。另外可能酸中毒原因為急性呼吸衰竭，沈惠珍102 年2 月 11日6:30急診動脈血分析結果CO2 （血中二氧化碳）分壓達 76.4mmHg，遠超過正常40mmHg，而O2（氧氣分壓）可達000 mmHg，此點和一般敗血症氧氣分壓會很低並不相符。綜合以 上判斷，沈惠珍到院前無生命徵象可能原因為急性腎衰竭、 呼吸衰竭，造成酸血症、鉀離子過高以致心律不整、心臟停 止。敗血性休克因無細菌培養陽性之證據，故無法確定等情 ，復有臺北榮民總醫院上開函文在卷可佐（原審卷第68頁反 面）。此外，沈惠珍102 年2 月11日急診時採樣之血液細菌 培養結果，並未培養出細菌，亦有記載「No growth after 5 days」之血液培養報告附卷可參（本院卷第83頁）。是沈 惠珍之死亡原因無法確定係敗血性休克所造成，上訴人以敗 血症患者血液未必皆可呈現陽性反應，及屏東醫院出院病歷
摘要記載「septic shock（敗血性休克）」，主張沈惠珍因 敗血性休克死亡，並以此為前提推論許自齊就沈惠珍血液檢 驗報告出現有毒顆粒現象所為之處置有疏失，自無可採。 ⒊許自齊就沈惠珍血液檢驗報告出現有毒顆粒現象所為之處置 符合醫療常規，並無過失，且沈惠珍血液檢驗報告出現有毒 顆粒現象非其死亡之原因，許自齊就沈惠珍血液檢驗報告出 現有毒顆粒現象所為之處置與沈惠珍死亡之結果間並無相當 因果關係，已如前述。至被上訴人是否違反醫療法第67條、 第68條建立清晰、詳實、完整病歷之規定，及許自齊是否因 未告知有毒顆粒於醫學上所代表之意義，而違反醫療法第81 條、醫師法第12條之1 規定之說明、告知義務，非造成沈惠 珍死亡之原因。則上訴人以許自齊上開所為致沈惠珍死亡， 其因沈惠珍死亡受有支出殯葬費、非財產上損害、扶養費用 等損害為由，依民法第184 條第1 項前段、第184 條第2 項 、第188 條第1 項前段，並追加依民法第227 條、第227 條 之1 、第224 條規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任， 即屬無據。
㈢許自齊就沈惠珍出現發燒、連續腹瀉等病症多日所為之處置 是否違反醫療常規？是否違反醫療法第67條、第68條、第81 條及醫師法第12條之1 規定？被上訴人應否連帶負侵權行為 、債務不履行損害賠償責任？
⒈沈惠珍於102 年1 月12日、26日進行化學治療，於102 年1 月31日因腹痛先行返診，於102 年2 月7 日門診告知許自齊 出現發燒、連續腹瀉等病症多日，固有馬階醫院病歷資料在 卷可憑（調解卷第121-130 頁）。惟沈惠珍因罹患大腸癌第 三期（pT3N1aM0, stage 3b），於101 年12月18日手術後， 接受輔助化學治療，於102 年1 月12日、1 月26日門診完成 療程，因化學治療藥物XELODA（Capecitabine）之副作用包 含有腹瀉，屬於正常現象。依102 年2 月8 日沈惠珍因腹瀉 至屏東醫院急診室就診之病歷紀錄，15:50 沈惠珍由急診室 離院時，其血壓160/92mmHg、體溫36.5℃、脈搏90次/ 分、 呼吸20次/ 分、血氧飽和度100%，因2 月8 日沈惠珍由急診 室離院時，生命徵象相對穩定，故據此可推測2 月7 日門診 時，沈惠珍之生命徵象亦屬穩定，無須住院。故2 月7 日門 診追蹤治療時，許自齊依沈惠珍之主訴，給予開立止瀉劑 Loperamide（2mg 1 CAP BID ）及促進食慾Megestrol（4cc P0）等藥物治療，尚符合醫療常規，業經臺北地檢署囑託醫 審會鑑定明確，並有醫審會編號：0000000 號鑑定書附卷可 憑（原審卷第22頁反面、第23頁）。又經原審囑託臺北榮民 總醫院鑑定，認沈惠珍102 年1 月25日白血球數值為8,100/
uL，102 年2 月6 日下降至5,700/uL，雖然數值下降，但仍 在正常範圍內。而沈惠珍於102 年2 月8 日、10日至屏東醫 院急診就診兩次，離院前急診紀錄呼吸、心跳及血壓皆穩定 ，無發燒。102 年2 月10日急診護理紀錄明確記載：沈惠珍 無不適之主訴，而由家人接回。因此沈惠珍102 年2 月13日 死亡與102 年2 月7 日之門診處置並無時間順序性或處置順 序性，屏東醫院急診評估亦認無住院需求，且可自行離院， 許自齊102 年2 月7 日門診處置符合醫療常規，與沈惠珍10 2 年2 月13日之死亡無直接相關，亦有臺北榮民總醫院上開 函文附卷可佐（原審卷第68-69 頁）。足認許自齊就沈惠珍 出現發燒、連續腹瀉等病症多日所為之處置並未違反醫療常 規，其所為之處置與沈惠珍102 年2 月13日之死亡結果並無 直接相關，上訴人主張許自齊未進行副作用評估、未為任何 處置，致沈惠珍於102 年2 月13日死亡，為無可採。又沈惠 珍於102 年1 月12日、26日進行化學治療，102 年1 月26日 化學治療醫囑為「Capecitabine 136mg（85mg/ ㎡）BID PO on 1/26~2/4 （口服10天休息4 天）」，有醫審會編號：00 00000 號鑑定書記載之案情概要、馬偕醫院病歷資料附卷可 憑（原審卷第21頁正反面，調解卷第126 頁），足見沈惠珍 口服Capecitabine（XELODA）藥物僅至102 年2 月4 日，其 後即未再進行化學治療或服用上開藥物。則上訴人以許自齊 未於102 年2 月7 日善盡告知立即停藥之義務，主張許自齊 就沈惠珍出現發燒、連續腹瀉等病症多日所為之處置違反醫 療常規，並違反醫療法第81條、醫師法第12條之1 規定之說 明、告知義務，應無可採。
⒉許自齊就沈惠珍出現發燒、連續腹瀉等病症多日所為之處置 符合醫療常規，並無過失，其所為之處置與沈惠珍102 年2 月13日之死亡結果並無直接相關，亦無未善盡告知立即停藥 之義務，而違反醫療法第81條、醫師法第12條之1 規定之說 明、告知義務情事，已如前述。至被上訴人是否違反醫療法 第67條、第68條建立清晰、詳實、完整病歷之規定，非造成 沈惠珍死亡之原因。則上訴人以許自齊上開所為致沈惠珍死 亡，其因沈惠珍死亡受有支出殯葬費、非財產上損害、扶養 費用等損害為由，依民法第184 條第1 項前段、第184 條第 2 項、第188 條第1 項前段，並追加依民法第227 條、第22 7 條之1 、第224 條規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責 任，亦屬無據。
六、綜上所述，上訴人依民法第184 條第1 項前段、第184 條第 2 項、第188 條第1 項前段規定，請求被上訴人連帶給付沈 天福、王丹玉各112 萬500 元、137 萬8,202 元，及均自起
訴狀繕本送達翌日即104 年6 月5 日（調解卷第28頁、第29 頁）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由， 不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴 。又上訴人於本院追加依民法第227 條、第227 條之1 、第 224 條規定為同一請求，非有理由，其假執行之聲請，亦失 所附麗，應併予駁回。
七、上訴人固聲請就許自齊於沈惠珍血液檢驗報告出現有毒顆粒 現象後未進一步進行血液檢查、未告知有毒顆粒於臨床上所 代表之意義是否違反醫療常規，及許自齊就沈惠珍出現發燒 、連續腹瀉等病症多日是否已盡副作用評估之義務等事項， 再行囑託鑑定。惟許自齊就沈惠珍出現發燒、連續腹瀉等病 症多日、血液檢驗報告出現有毒顆粒現象所為之處置符合醫 療常規，且其處置與沈惠珍102 年2 月13日之死亡結果並無 直接相關，已如前述，本院認無再行囑託鑑定之必要。另本 件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審 酌，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論列，附此敘 明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449 條第1 項、第78條、第85條第1 項前段，判決如主文 。
中 華 民 國 108 年 3 月 19 日
醫事法庭
審判長法 官 徐福晋
法 官 郭顏毓
法 官 陳秀貞
正本係照原本作成。
如不服本判決，於上訴利益經合併計算後，超過新臺幣150萬元時，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 3 月 19 日
書記官 邱品華
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴
人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。