臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第68號
原 告 陳志宏
訴訟代理人 慶啓羣律師
被 告 和泰產物保險股份有限公司（原名：蘇黎世產物保
險股份有限公司）
法定代理人 鄭林經
被 告 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年2月25日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一百零六年三月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告泰安產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一百零六年三月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔三分之一，餘由被告負擔。 事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，分別向被告和 泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產物公司）及被告泰安 產物保險股份有限公司（原名：蘇黎世產物保險股份有限公 司，嗣更名為泰安產物保險股份有限公司，下稱泰安產物公 司）投保如附表所示之保險契約，期間均為一年期（下各稱 和泰保險契約、泰安保險契約，合稱系爭保險契約），原告 已續約多次，均在有效期間。原告於民國105年12月23日中 午在尾牙喝酒後，獨自至公司辦公室樓梯間坐在台階上抽菸 ，不慎睡著，跌落至公司樓梯間，當場昏迷（下稱系爭事故 ），經他公司員工發現後，送往亞東紀念醫院急診，上開意 外跌倒造成原告頸椎第三、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓 休克，致四肢肢體癱瘓，經確診為中樞神經功能障礙，終身 不能從事任何工作，日常生活需專人24小時照護，並有神經 性膀胱，尿液滯留須定時導尿。原告遭受系爭事故顯已符合 系爭保險契約之個人傷害保險條款之約定，被告自應各依和
泰保險契約附表及泰安保險契約附表一「項目：1神經、神 經障害，項次：1-1-3，殘廢等級：3，給付比例：80%」各 理賠原告400萬（500萬×80%【3級殘】＝400萬），及「項 目：6胸腹部臟器、膀胱機能障害，項次：6-1-3，膀胱機能 永久完全喪失，殘廢等級：3，給付比例：80%」，各應理賠 原告400萬（計算式：500萬×80%【3級殘】＝400萬），合 計共1,600萬元。又系爭保險契約約定，原告因同一意外傷 害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，保險公司給付各 該項殘廢保險金之和，最高以保險金額500萬元為限，共給 付原告1,000萬元，扣除被告公司已給付400萬元，被告公司 尚應再給付300萬元予原告【計算式：（1,000萬－400萬） ÷2＝300萬】。爰依系爭保險契約、保險法第34條、和泰保 險契約第14條第2項及泰安保險契約第13條第2項約定，原告 得請求被告給付300萬元及自106年3月4日起算，按年息10% 之遲延利息。並聲明：㈠被告和泰產物公司應給付原告300 萬元，及自106年3月4日起至清償日止，按年息10%計算之利 息；㈡被告泰安產物公司應給付原告300萬元，及自106年3 月4日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、被告則以：原告主張系爭事故之經過，雖然發生經過並不合 理，但已事過境遷，被告並無法詳細調查此事，只能就原告 於105年12月23日曾經被送往亞東紀念醫院，並接受頸椎手 術之過程形式上真正並不爭執。依系爭保險契約第5條規定 約定，原告所受傷勢是否符合殘廢暨殘廢等級，自應依約定 「自意外傷害事故發生之日起180日以內」及「致成系爭給 付表所列殘廢程度之一者」要件加以認定。系爭意外發生時 點為105年12月23日受傷，判斷殘廢等級期間180日屆止日期 應為106年6月20日止，在該180日期間，依原告所申請時之 資料相關病歷資料及診斷證明書，無法證明其已達與保險金 給付表項次1-1-3之標準相符之殘廢程度，且判斷之依據與 身心障礙手冊無關。縱原告於180日以外已達1-1-3之標準， 原告需就此負舉證責任。被告公司之理賠根據殘廢程度及保 險金給付表1-1-4各給付200萬元，所以被告已經給付原告40 0萬元之保險金，1-1-3與1-1-4最大的差異在於1-1-3乃是終 身無工作能力，1-1-4是指終身只能從事輕便工作。被告保 險公司事後有經過保險公證人之相關調查及調查證據資料， 原告受傷之後並無所謂四肢癱瘓的情況。而被告和泰產物公 司先已經給付之殘廢理賠金200萬元，且係內部經過醫師評 估以及仔細審酌所為之給付，符合原告傷害所造成之殘廢等 級。原告所提數張診斷證明書，固然有出現四肢癱瘓字眼， 但四肢癱瘓之敘述顯然與病歷資料不相符合，並與保險公證
人所為理賠保險公證結案報告不符。再者，原告所主張之神 經性膀胱炎，非因為膀胱本身器官直接受損造成，而係由脊 椎傷害的中樞神經病變造成之併發症，仍屬於中樞神經病變 之一種。原告主張乃係將相同之疾病中樞神經病變以及因中 樞神經病變所造成之神經性膀胱炎加總計算，其主張方式並 非正確等語，資為抗辯。並均聲明：原告之訴駁回。三、查，原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險 契約。原告於105年12月23日發生系爭事故，原告頸椎第三 、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克，並於亞東紀念醫院 神經外科治療，隨後原告出現神經性膀胱。原告向被告申請 理賠，然被告分別依和泰保險契約附表及泰安保險契約附表 一：殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機 能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之第7級殘廢等級理 賠原告200萬元等情，為兩造所不爭執，有系爭保險契約、 診斷證明書、理賠說明函等為證，堪信此部分之事實為真實 。
四、原告主張因系爭事故造成中樞神經系統機能遺存極度障害， 終身不能從事任何工作等病症，係屬和泰保險契約附表1-1 -3及6-3-1之殘廢及泰安保險契約附表一1-1-3及6-3-1之殘 廢。原告系爭保險契約約定請求被告應各再給付300萬元等 情，為被告所否認，並以前詞置辯，是本院應審酌者為： ㈠、原告因系爭事故所受傷勢屬和泰保險契約附表及泰安 保險契約附表一所示1-1-3或1-1-4之何種殘廢程度？㈡、 原告是否因系爭事故所受傷勢造成和泰保險契約附表及泰安 保險契約附表一所示6-3-1之殘廢，而得再請求被告給付此 部分保險金？茲析述如后：
㈠、原告因系爭事故所受傷勢屬和泰保險契約附表及泰安保險契 約附表一所示1-1-3或1-1-4之何種殘廢程度？ ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。而保險契約皆為定型化 契約，且因該契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締 約知識，徵之經驗定則，實際上亦不可能依其個人要求變更 契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於 被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之 功能，及影響保險巿場之正常發展。復按，和泰保險契約第 5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條 約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險
金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日 致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害 事故具有因果關係者，不在此限。」，並於「附表：殘廢程 度與保險金給付表」載明殘障程度與保險金給付比例等情， 有該約款附卷可稽（見本院卷第27頁、第38至39頁）。又按 ，泰安保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效 期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發 生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者， 本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算 。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人 之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」， 並於「附表一殘廢等級表」載明殘障程度與保險金給付比例 等情，有該約款附卷可稽（見本院卷第44頁、第47頁）。承 上，和泰產物公司之附表、泰安保險契約之附表一均係區分 「1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任 何工作，且日常生活尚能自理者。」、「1-1-4中樞神經系 統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」（見本 院卷第38頁、第47頁）。是原告得否向被告請求給付保險金 ，自應視原告是否因系爭事故造成系爭約款約定之「中樞神 經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，且日常 生活尚能自理者」之情形。
⒉又系爭約款所屬之神經障害疾病，系爭保險契約約定之註1 均係記載：「神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶， 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況下依下 列各項狀況定及等級，其審定時需有精神科、神經外科或復 健科等專科醫師診斷證明資料為依據」等語（分見本院卷第 39頁、第47頁），其中約明：「⑶為維持生命必要之日常生 活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者 ：適用第3級」、「⑷上述『為維持生命必要之日常生活活 動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、 入浴等。」、「⑸有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢 麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、 意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕 度，身體能力仍存，但非因他人在身邊指示，無法遂行其工 作者：適用第3級。」（見本院卷第39頁、第47頁）。查， 原告因系爭事故於105年12月23日急診並入住加護病房，且 於同年月28日接受頸椎第三、四節椎間盤切除併前融合固定 手術，術後回加護病房，於同年月31日轉至一般病房，嗣於 106年2月6日出院，出院當日經醫師判斷為四肢乏力（肌力2 -3分），需使用頸圈3個月，需24小時專人照護；且原告之
病症經診斷為：「頸椎第三、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊 髓休克。頭部外傷。鼻骨閉鎖性骨折。」等情，此有亞東醫 院106年2月6日診斷證明書之醫囑及診斷欄可參（見本院卷 第49頁）。嗣原告轉往衛生福利部雙和醫院入院治療，嗣於 106年2月24日出院，經該醫院醫師診斷原告之病名為：頸椎 脊椎損傷併雙側四肢無力一節，亦有該院出具之診斷證明書 可查（見本院卷第51頁）。原告又於106年2月24日轉往衛福 部樂生療養院接受治療，嗣於同年5月10日出院，經該院醫 生診斷：原告因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢 體癱瘓，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，日常生活 需專人24小時照護，出院後宜繼續復健治療一節，亦有該院 診斷證明書可參（見本院卷第53頁）。復於106年7月間，原 告經衛福部樂生療養院醫師診斷：原告因105年12月23日意 外摔傷，因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱 瘓，上肢右側近端肌力4分，遠端肌力2分，上肢左側近端肌 力4分，遠端肌力3分，雙下肢肌力4分；自106年2月24日， 於該院復健科住院接受藥物及復健治療，日常生活需專人24 小時照護等情，亦有該院106年7月診斷證明書可參（見本院 卷第55頁）。且上開醫院即係由神經外科、復健科等專科醫 師所診斷並載明其醫囑，亦有前開診斷證明可證。此外，原 告於106年6月26日經臺北市政府中正區公所身心障礙鑑定資 料，依鑑定項目之四處走動：長時間站立、在家中移動、從 家裡外出、長距離行走等，均鑑定為「極重度/不能作」（ 見本院卷第243頁），且就生活自理項目之洗澡、穿衣、吃 東西、一個人生活幾天等項目，亦屬「重度困難」、「極重 度/不能作」（見本院卷第243頁）等鑑定結果，經鑑定結果 為四肢肌力及肌張力異常，障礙部位判定為「四肢」，並就 障礙類別認定肌肉力量功能（上肢）之程度為1級、肌肉力 量功能（下肢）之程度為1級、肌肉張力功能之程度為2級， 故鑑定綜合等級為中度障礙等，有鑑定表可證（本院卷第 252頁），由上可見，原告於系爭事故發生後，其四肢能力 即顯有上開障害結果。從而，依原告上開所受傷害結果，因 其四肢活動顯有困難，且日常生活亦需由專人照護等情，堪 認其已無工作能力，故原告請求依被告依依和泰保險契約附 表及泰安保險契約附表一「項目：1神經、神經障害，項次 ：1-1 -3，殘廢等級：3，給付比例：80%」各理賠原告400 萬（500萬×80%【3級殘】＝400萬），為有理由。 ⒊再者，原告於107年1月間再至衛福部樂生療養院住院治療， 經該院醫師診斷：原告因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症， 致四肢肢體癱瘓，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，
日常生活需專人24小時照護且無工作能力，宜繼續復健治療 一節，亦有該院診斷證明書可參（見本院卷第59頁）。由此 可見，經該院醫生持續治療後，原告之四肢機能仍有障害， 且尚須專人照護。又，原告於106年9月25日、於106年10月 20日、於106年4月16日至亞東醫院門診（神經外科）追蹤檢 查，除上開亞東醫院診斷病症外，並認定：目前四肢乏力（ 肌力2-3分），生活無法自理需專人照護，且終身無法從事 工作等情，亦有該院107年5月11日診斷證明書可佐（見本院 卷第61頁）。且原告嗣經臺北市政府中正區公所身心障礙鑑 定資料，於107年4月16日之鑑定結果仍為肌肉力量功能（上 肢）之程度為1級、肌肉力量功能（下肢）之程度為1級、肌 肉張力功能之程度為2級等情，亦有鑑定表可佐（見本院卷 第256頁）。被告雖辯稱上開證據資料，已逾系爭保險契約 約定應以事故發生後180日內即106年6月20日前之證據資料 。
然則，原告於系爭事故發生後，經前開復健及藥物治療，仍 於107年間未能恢復其四肢功能，已如前述，益徵原告於系 爭事故發生後，其所受之傷害結果應符合上開應給付【3級 殘】之保險金。
⒋至被告辯稱其係經內部醫生評估始認定原告僅得各請求200 萬元云云。然被告並未提出相關證據資料以資佐證，自無從 採認。被告另提出理得保險公證報告書辯稱原告經實地查堪 具有可自行雙腳拖行前進、自懷裡拿手機、使用手機無礙、 可平舉雙腳、雙手可舉、可稱輪椅自行站立、電話溝通訂單 、右腳無需他人協助可平舉、左腳亦可自行抬起無礙、起身 、行走等行為，故原告並無四肢癱瘓云云（見本院卷第169 至185頁），然此為原告所否認，觀之上開報告拍攝照片， 均係各活動過程中之單一、特定時點拍攝照片，並非原告連 續行為之過程，衡以原告上開照片均係在醫院復健之時，則 原告行為是否即如被告所辯之情，即非無疑。故被告上開所 辯，不足為採。
㈡、原告是否因系爭事故所受傷勢造成和泰保險契約附表及泰安 保險契約附表一所示6-3-1之殘廢，而得再請求被告給付此 部分保險金？
⒈按和泰保險契約之附表約定：6-3-1膀胱機能永久完全喪失 ；泰安保險契約之附表一約定：6-3-1膀胱機能完全喪失者 ；有各約款可考（見本院卷第38頁、第47頁）。從而，原告 請求此部分之保險金，自應符合上開要件。
⒉原告固主張其於106年9月28日經診斷病名為：頸椎第三、四 節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克。頭部外傷。神經性膀胱
等病症，醫囑欄並載以：「病患（即原告）於106年9月28日 至本院泌尿科門診，尿路動力學顯示敏感性膀胱合併尿液未 排空，依病人病灶診斷為神經性膀胱」（見本院卷第57頁） ，然此係原告於106年9月28日經亞東醫院泌尿科診斷所知， 在此之前，均無原告因此受有上開神經性膀胱病症之紀錄。 且查，依上開診斷證明，亦不足認定原告之膀胱機成已達永 久完全喪失機能之程度。原告亦未提出其他證據以資證明， 故原告此部分請求為無理由。
五、又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條第1 項、第2項定有明文。且和泰保險契約第14條第2項及泰安保 險契約第13條第2項約定，亦同此約定（見本院卷第28頁、 第44頁）。本件原告向和泰產物公司、泰安產物公司，均係 於106年2月16日交提傷害暨健康險理賠申請書、健康傷害保 險金申請書，向被告申請系爭保險契約之殘廢保險金且經被 告收受後，和泰產物公司於107年2月2日、泰安產物公司於 107年1月18日函覆均認定僅符合1-1-4之神經障害程度，有 上開申請書及被告函文在卷可證（見本院卷第63至70頁）， 堪認原告主張被告因可歸責於自己之事由致未在約定期限內 給付意外殘廢保險金乙節屬實，則原告併依上開規定，請求 自106年3月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息，亦 有所據。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法第34條第1項、第2 項之規定，請求被告各給付200萬元【計算式：（500萬×80 %＝400萬）－已給付200萬元＝200萬元】及自106年3月4日 起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准 許。原告逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項前 段。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
民事第一庭 法 官 陳智暉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
書記官 陳嬿舒
附表：
┌──┬──────┬────┬─────────────┬────┐
│編號│公 司│保險名稱│保單號碼 │保單金額│
├──┼──────┼────┼─────────────┼────┤
│1 │和泰產物保險│個人傷害│00-000-00000000-00000-PAL │500萬元 │
│ │股份有限公司│保險 │ │ │
├──┼──────┼────┼─────────────┼────┤
│2 │泰安產物保險│個人傷害│07字000000000000000 │500萬元 │
│ │股份有限公司│保險 │ │ │
└──┴──────┴────┴─────────────┴────┘
, 台灣公司情報網
, 台灣公司情報網