臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第11號
上 訴 人 葉祝良
葉祝伶
兼 共 同
訴訟代理人 王美玉
上列三人共同
訴訟代理人 邱政義律師
被 上 訴人 林煒晟
李昭賢
台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院
（原名財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事
業基金會馬偕紀念醫院）
上 列 一人
法定代理人 施壽全
共 同
訴訟代理人 劉紀翔律師
上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年4
月21日臺灣臺北地方法院104年度醫字第28號第一審判決提起上
訴，並為訴之減縮，本院於107年9月18日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人葉祝良、葉祝伶各負擔百分之十九，餘由上訴人王美玉負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
一、按本件被上訴人原名「財團法人台灣基督長老教會馬偕紀念 社會事業基金會馬偕紀念醫院」，嗣於民國105年5月9日更 名為台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下 稱馬偕醫院），有臺北市政府衛生局105年7月5日北市衛醫 護字第10537297000號函及醫療機構開業執照可稽（見本院 卷㈠第140至141頁），其法人同一性不變，先此敘明。二、次按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述 者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文； 又按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但擴 張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，亦經同法第 446條第1項、第255條第1項第3款著有明文。上訴人於原審 依侵權行為法則請求被上訴人連帶賠償伊為被繼承人葉福興 支出之醫療費用新臺幣（下同）9,649元、喪葬費用24萬4, 770元，因葉福興死亡無法回復生命之精神上損害及慰撫金
共500萬元，與依不當得利規定請求被上訴人返還溢收之醫 療費用8萬6,098元，共計534萬0,517元及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息（見原審卷第129 頁正反面）。上訴人提起上訴後，陳明上開溢收醫療費用於 扣除餐費及證書費後僅請求其中之7萬6,098元，連同葉祝良 、葉祝伶為葉福興支出之醫療費用9,649元，由葉祝良、葉 祝伶依序請求4萬2,873元、4萬2,874元；喪葬費用部分由支 出該費用之葉祝良、葉祝伶各請求其半數即12萬2,385元， 精神慰撫金部分由葉祝良、葉祝伶、上訴人王美玉依序請求 83萬3,334元、83萬3,333元、333萬3,333元（見本院卷㈠85 頁反面、120頁正反面）；嗣其復以葉祝良、葉祝伶係於原 審審理中之104年9月2日具狀追加為原告，更正葉祝良、葉 祝伶對於被上訴人法定遲延利息請求均自追加原告狀繕本送 達翌日即104年9月8日起算（見本院卷㈠第160頁反面）。關 於上訴人減縮溢收醫療費用及遲延利息請求部分，核屬減縮 應受判決事項之聲明，其餘則屬更正或補充事實上或法律上 之陳述以確認請求之範圍，依上開規定，應予准許。乙、實體方面：
一、上訴人主張：葉福興為王美玉之配偶、葉祝良及葉祝伶之父 親。葉福興於102年5月19日13時許，在家中跌倒頭部受到撞 擊，致右前額流血，經救護車送往馬偕醫院急診部診治，葉 福興意識清楚，並主訴頭暈、撕裂傷，經急診部為其安排進 行頭顱電腦掃描檢查，縫合臉部外傷及指導自我照顧護理， 並無記載罹患肝硬化或肝性腦病變，亦無因此接受治療之情 形。惟馬偕醫院所屬人員於葉福興急診及住院期間應當得以 診斷葉福興有肝性腦病變等病情，竟未為對應之醫療行為， 致延誤治療，此部分即有醫療疏失。葉福興嗣經送至馬偕醫 院3樓28號腸胃內科B床住院，該醫院指派之主治醫師即被上 訴人林煒晟於102年6月7日21時許，開立予葉福興睡前服用 之安眠藥LORAZEPAM（下稱系爭安眠藥）藥量過重，致葉福 興服用後引發全身癱軟，右手指右髖外側皮膚破皮，林煒晟 復拖延治療，致葉福興產生肝硬化昏迷、肝衰竭、肝炎急性 發作、腎衰竭、敗血症及腸胃道出血等情形，林煒晟於102 年6月8日11時43分許以葉福興為急性肝衰竭發出病危通知， 並於當日12時許將葉福興送至加護病房施行雙腔靜脈導管置 入術及雙重過濾血漿置換術，但葉福興從此病情嚴重，癱瘓 在床，需王美玉24小時照護、灌食與清洗大小便，林煒晟此 部分所為自有醫療疏失。林煒晟與加護病房醫師即被上訴人 李昭賢於102年6月11日13時30分，以小推車將葉福興驅離加 護病房並推至3樓21號腸胃內科病房C床住院。葉福興當時腎
臟功能已然不良，然林煒晟於102年7月14日為葉福興注射顯 影劑進行電腦斷層檢查，致葉福興腎臟功能惡化，於102年7 月15日20時38分死亡。林煒晟及李昭賢所為醫療疏失之行為 與葉福興之死亡結果間有因果關係，應負侵權行為損害賠償 責任，馬偕醫院為渠等之雇用人，自應與之連帶給付。又葉 福興係以重大傷病人士掛診，依全民健康保險法規定得免收 部分負擔之醫療費用，馬偕醫院竟向葉祝良、葉祝伶計收葉 福興自102年5月20日住院至102年7月15日死亡時止之全部醫 療費用，扣除餐費及證明書費用後共計溢收7萬6,098元，自 屬不當得利，馬偕醫院應負返還責任等情，依民法第184條 第1項、第185條、第188條第1項前段、第179條規定，請求 被上訴人依序連帶給付葉祝良、葉祝伶、王美玉333萬3,333 元、99萬8,592元、99萬8,592元本息等情（原審就上開部分 為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。上訴人 逾上開範圍之訴，業據其為訴之減縮。）。並就上開部分於 本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開請求部分廢棄 。㈡被上訴人應連帶給付王美玉333萬3,333元、葉祝良、葉 祝伶各99萬8,592元，及王美玉自起訴狀繕本送達之翌日（ 即104年5月28日）起、葉祝良、葉祝伶各自104年9月8日起 ，均至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被上訴人則以：葉福興於就醫時，已經馬偕醫院急診部門醫 師診斷有肝硬化、肝昏迷或肝功能失代償等肝性腦病變症狀 ，並告知葉福興及其家屬，嗣馬偕醫院所屬醫師於葉福興住 院期間，除依其病情變化給予檢查及藥物治療外，並多次告 知病情及後續治療方式，建議接受肝臟移植，與至其他醫院 接受肝臟移植評估第二意見諮詢，已為適當對應之醫療行為 ，並無疏失。林煒晟於102年6月7日開立系爭安眠藥予葉福 興，係為改善其嚴重失眠，因該等安眠藥大部分經由腎臟代 謝，係屬對肝腦病變患者使用安眠藥之首選，且林煒晟給予 2mg，並無用藥過量，亦無醫療疏失。上訴人並未舉證葉福 興因注射顯影劑致於102年7月14日腎臟病情惡化。又葉福興 係因所罹嚴重肝硬化達肝腦、肝腎病變、肝衰竭達代謝性休 克已達無法治癒程度，並因等待肝移植過程之末期病程併發 多器官衰竭而死亡，係疾病進程所致，與馬偕醫院所屬急診 部及住院人員之醫療行為無關。上訴人同意自費負擔不符合 健保給付之醫療費用7萬6,098元，馬偕醫院係依醫療契約而 收取，並無不當得利情事。上訴人另請求給付之醫療費用9, 649元部分，依其內容難認本件有關，其請求之精神慰撫金 數額亦屬過高等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項（見本院卷㈠第5至6頁、162頁正反面）
：
㈠王美玉、葉祝良及葉祝伶依序為葉福興之配偶及兒女。有結 婚證書及戶籍謄本為證（見原審卷第37至38頁、本院卷㈠第 172頁）。
㈡葉福興為極重度身心障礙人士，並因罹患類風濕性關節炎， 領有全民健康保險重大傷病人免自行部分負擔證明卡，並衛 生福利部中央健康保險署（下稱健保署）肝硬化（併肝臟代 償不全）之重大傷病證明，效期為102年5月22日至107年5月 21日。有健保署104年6月9日健保北字第1041673228號、中 華民國身心障礙證明、申請書及證明卡影本可證【見原法院 臺北簡易庭104年度司北醫調字第15號卷（下稱原審醫調字 卷）第52頁、第137至139頁、第142頁】。 ㈢林煒晟具有消化系內科專科證書，為消化系內科專科醫師， 李昭賢具有胸腔暨重症專科證書，為胸腔暨重症專科醫師。 有馬偕醫院104年11月4日馬院人字第1040005134號函可證（ 見原審卷第80頁）。
㈣林煒晟於102年6月7日21時許，開立安眠藥Lorazepam 2mg予 葉福興睡前服用（QHS）。有葉福興病歷卷宗可證【見臺灣 臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）102年度保全字第 122號卷（下稱122號卷）第38頁】。
㈤林煒晟於102年6月8日12時，懷疑肝腦病變、肝硬化併失代 償惡化及肝腎症候群，將葉福興轉入加護病房，並於同日、 6月10日對葉福興施行雙腔靜脈導管置入術及雙重過濾血漿 置換術2次後，於6月11日13時將葉福興轉回普通病房，再於 6月12日進行第3次雙腔靜脈導管置入術及雙重過濾血漿置換 術。有葉福興病歷卷宗可證【見臺北地檢署122號卷及102年 度保全字第207號卷（下稱207號卷）】。 ㈥葉福興於102年7月12日出現嗜睡及四肢抖動情形，於7月13 日因管灌消化差、解大量血便，出現肝衰竭、急性腸胃道出 血及低血容性休克，於17時10分轉入加護病房；同年月14日 因葉福興持續解血便，為找尋出血點，於13時31分，由護理 人員、轉送員及值班醫師汪志強將葉福興送至急診室進行電 腦斷層血管攝影檢查後，於13時55分送回加護病房。有葉福 興病歷卷宗可稽（見臺北地檢署122號卷及207號卷）。 ㈦王美玉對林煒晟及李昭賢及訴外人蘇軒、汪志強、林昆模、 龔昱中、廖偉丞及洪佳琪（下分別稱其等姓名）曾提出業務 過失致死罪之告訴，經臺北地檢署檢察官偵查後，以103年 度偵字第9593號、103年度醫偵字第28、39、40號為不起訴 處分。王美玉不服，聲請再議，經臺灣高等法院檢察署（下 稱高檢署）以103年度上聲議字第7194號駁回再議確定，有
該等處分書在卷可參（見原審卷第107至109頁、原審醫調字 卷第13至25頁），並經本院調閱上開偵查卷宗核對無誤。四、上訴人主張葉福興於102年5月19日至馬偕醫院急診部診治， 其所屬急診部及住院診治人員未能診斷出葉福興罹有肝性腦 病變等病情，致未為對應之醫療行為，林煒晟於102年6月7 日21時許開立過量之系爭安眠藥予葉福興睡前服用，導致葉 福興產生肝硬化昏迷、肝衰竭、肝炎急性發作、腎衰竭、敗 血症及腸胃道出血等情形，又於102年7月14日間為葉福興注 射顯影劑，致其腎臟功能惡化，均屬醫療疏失，且與葉福興 之死亡結果間有因果關係云云。經查：
㈠關於馬偕醫院急診部及葉福興住院期間參與診治人員是否有 未診斷出葉福興罹有肝性腦病變等病情，未為對應之醫療行 為之部分：
⒈葉福興所罹末期肝臟衰竭，除接受肝臟移植外，並無其他治 療方法可有效挽救危急之生命，此經醫審會0000000號鑑定 報告載明在卷（見本院卷㈡第256至257頁）。依葉福興急診 病歷記載，其於102年5月19日13時39分許，由家屬送至馬偕 醫院急診室，於急診室接受頭部外傷縫合後，先後由急診部 醫師鄧立明、林柏蓁、蘇昱彰、林吟憲、林學深及劉良嶸醫 師參與診治。其間，葉福興之家屬於同日14時58分曾告知林 柏蓁醫師略以葉福興以前有B型肝炎，一年多沒有去南部追 蹤，就自己吃藥、最近10天來水腫惡化，不過肚子腫了一陣 子等情；急診病歷上因此記載葉福興有「5715 Cirrhosis of liver」（按即「肝硬化」，中譯文見本院卷㈡第188頁 ）情形，林柏蓁醫師並向葉福興及其家屬說明目前情況、處 置目的，並以葉福興因血蛋白低下及肝硬化症（有相當之腹 水或併發水腫），開立口服樂多糖漿（Lactulose）20CC每 天4次及給予Albuim 20％50CC（即白蛋白注射液）治療，並 進行抽血檢查及腦部電腦斷層掃描，及醫囑進行腹部超音波 檢查；同日16時40分，林柏蓁醫師除延續葉福興罹有肝硬化 之記載外，並於急診病歷補充「（Suspect）Hepatic coma （or Hepatic decompensation）」（按「Hepatic coma」 中譯文為肝昏迷、「Hepaticdecompensation」中譯文為肝 功能失代償，見本院卷㈡第189至190頁）；同日21時54分， 林吟憲醫師除於急診病歷上繼續記載葉福興罹患肝硬化、肝 功能失代償或肝昏迷等事項外，並向葉福興及家屬解釋葉福 興有急性肝炎風險及其死亡率，說明病情和後續治療（GI ward and Echo）；嗣於5月20日10時43分，林學深醫師除亦 承前記載內容，並於葉福興「意識clear」，「昏迷指數 E4V5M6」（即15分，滿分15分），可回答問題時，向葉福興
及其家屬說明病情、抽血報告、Xray（X光）、處置目的及 可能的病情變化，並開立抗生素（Flomoxef）治療，同日12 時16分葉福興經腹部超音波檢查結果（醫囑醫師林柏蓁、報 告醫師林揚笙）發現肝硬化、脾腫大，嚴重腹水及膽結石， 迨至同日13時29分，劉良嶸醫師除於急診病歷繼續記載葉福 興具肝硬化併發肝功能失償或肝昏迷、疑肝腦病變等情外， 並為葉福興開立住院許可證；葉福興於同日14時5分轉入院 治療，主治醫師即為林煒晟醫師，該醫師除因疑葉福興自發 性腹膜炎或蜂窩性組織炎，給予抗生素治療，因其白蛋白低 下，續給予白蛋白輸液，又因其腹水給予利尿劑治療，因其 凝血功能病變，給予冷凍血漿，與因其類風濕性關節炎給予 類固醇治療外，並認葉福興肝硬化等級為C級（Child-Pugh score 12分），屬嚴重程度，林煒晟醫師於5月21日向葉福 興及家屬建議肝臟移植手術，5月21日10時47分記載護理師 陳仕芸「會診一般外科FOR liver transplant（按即肝移植 ）」，5月22日17時13分記載外科醫師楊博勝「...I had explained the condition of liver transplantation to patient and he hesitated to receive liver transplantation」、5月25日葉福興體重有逐漸減輕現象（ 76.9至74kg）、抽血檢查結果發現黃疸指數快速上升（9.8 至22.1mg/dl），林煒晟再度向家屬說明肝臟移植手術之必 要性，並安排會診訴外人精神科陳喬琪醫師及6月1日腹部電 腦斷層掃瞄檢查為肝臟移植手術之評估，林煒晟另在6月10 日11時30分又會同社工師與王美玉討論葉福興當時病情及後 續照顧情況，告知馬偕醫院無法進行肝移植手術，建議詢問 台大、臺北榮總或長庚醫院，台大醫院移植外科原則同意轉 院評估移植，由訴外人何承懋醫師門診與家屬討論，林煒晟 幫家屬掛26號，並於6月18日20時與葉祝伶解釋葉福興目前 病情，6月19日又告知換肝之必要性等情，有葉福興急診病 歷、入院病歷、病歷摘要、醫師紀錄及護理紀錄附卷可稽（ 見臺北地檢署102年度保全字第122號卷第8至23頁反面、第 51頁至65頁）。足見馬偕醫院為葉福興進行急診及住院期間 參與治療之人員，已依病患或其家屬敘述、相關檢查資料以 及診療結果，知情葉福興罹患肝硬化合併肝昏迷或肝功能失 償等肝腦病變，除告知葉福興及其家屬外，並給予適當之治 療處置，復建議、安排至其他醫療院所進行肝臟移植手術之 評估，所為並未延誤治療期間，亦無不符醫療常規之處，難 認有何疏失。行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審 會）第0000000號、0000000號鑑定書所為鑑定意見亦同，有 上開鑑定書在卷可稽（本院卷㈡第77至91頁、第244至259頁
）。上訴人指摘馬偕醫院急診部及住院診治人員有未及時診 斷葉福興罹有肝性腦病變等病情並採取對應醫療行為之醫療 疏失云云，難以採信。
⒉葉祝伶於102年11月19日向臺北地檢署具狀指稱「告訴人父 親葉福興（亡者）生前於民國102年5月19日跌倒致右前額撕 裂傷，受護送至臺北馬偕醫院急診縫合傷口。經檢查患B肝 病情，於民國102年5月20日轉入內科病房檢查治療」等情（ 見該署102年度他字第7314號偵查卷宗第194頁），王美玉亦 於本院自承馬偕醫院急診內科醫師於急診時，告知葉福興有 B型肝炎狀況，必須住院檢查清楚（見本院卷㈠第161頁反面 ）；又葉福興於急診期間，其血液經檢查結果為白血球數目 上升（WBC，13800/uL，參考值4000～10000/uL），血紅素 （Hb）14.4g/dL（參考值13～18g/dL），血小板數目低下（ PLT，58000/uL，參考值140000～450000/uL），凝血功能延 長（prothrombin time，13.6sec，INR1.34，參考值小於 1.2），黃疸指數上升（total bilirubin，9.8mg/dL，參考 值0.3～1.2mg/dL），肝功能指數上升（AST/ALT，230/460 IU/L，參考值15～41/14～40 IU/L），白蛋白低下（ 2.3g/dL，參考值3.5～5.0g/dL），氨指數上升（NH3，125 ug/dL，參考值19～60 ug/dL），低血鈉（Na，129 mEq/dL ，參考值136～144 mEq/dL），腎功能異常（ BUN/creatinine，31/1.3 mg/dL，參考值8～20/0.1～ 1.2mg/dL），血糖上升（Glucose AC，332mg/dL，參考值70 ～99mg/dL），有急診室相關檢驗紀錄在卷（見台北地檢署 122號卷第124至129頁反面），依上開葉福興之症狀及相關 檢驗結果，符合肝硬化併發失代償、肝性腦病變，業經醫審 會0000000鑑定書說明清楚並檢送參考資料可稽（見本院卷 ㈡第85、92至113頁），參以急診部林吟憲醫師於102年5月 19日已向葉福興及其家屬解釋可能為急性肝炎及風險、死亡 率（見臺北地檢署102年度保全字第122號卷第12頁），林柏 蓁醫師亦於同日醫囑為葉福興進行腹部超音波檢查，葉福興 於翌日12時16分進行檢查，發現有肝硬化、脾腫大，嚴重腹 水及膽結石等症狀，有其腹部超音波報告可參（見同上檢察 署卷第15頁），甚至林柏蓁醫師開立予葉福興口服之樂多糖 漿（Lactulose）之適應症即為「門系肝腦病變、肝昏迷前 期、肝昏迷」，亦有醫審會檢送之樂多糖漿藥物說明可稽（ 見本院卷㈡第121頁）。足見被上訴人抗辯馬偕醫院急診部 醫師於綜參葉福興及其家屬主訴情節、檢驗資料所示及診療 結果，認葉福興罹有急性肝衰竭肝硬化合併腎衰竭、評估為 代償性肝硬化等病症，因此為葉福興開立藥物及進行治療等
情，尚非無據。上訴人主張葉福興於102年5月19日至馬偕醫 院急診部係為治療頭右前額傷病、糖尿病及類風濕病情，馬 偕醫院之急診病歷關於2013年6月18日9時23分5秒「葉福興 先生經診斷為急性肝衰竭肝硬化合併腎衰竭...經評估為代 償性肝硬化...等併發症」係林煒晟於湮滅葉福興原始急診 病歷後事後偽造之不實事項云云，難以採信。
㈡關於林煒晟開立系爭安眠藥予葉福興睡前服用，是否因此導 致葉福興產生肝硬化昏迷、肝衰竭、肝炎急性發作、腎衰竭 、敗血症及腸胃道出血等情形，而有醫療疏失之部分： ⒈經查，葉福興於102年5月19日、20日於馬偕醫院急診室進行 相關檢查及醫師診治期間，已發現其白血球數目上升、血小 板數目低下、凝血功能延長、黃疸指數上升、肝功能指數上 升、腎功能異常及肝硬化、脾腫大、嚴重腹水及膽結石，有 急性肝炎風險、肝硬化、疑肝昏迷或肝失代償等肝腦病變情 形，因而於102年5月20日14時5分轉住院，由林煒晟擔任其 主治醫師等情，有其急診病歷（包括腹部超音波報告、檢驗 資料）可稽（見臺北地檢署122號卷第8至15頁、124至129頁 ），堪認葉福興所罹上開疾症，係在林煒晟參與治療前即已 存在。又依醫審會檢送之系爭安眠藥仿單所載，此等藥物用 於肝病（肝炎、酒精性肝硬化）患者，其吸收、分佈、代謝 及排泄均未有產生變化之報導；平均每日劑量2-4mg（l-2錠 ），分次使用。治療焦慮，一般病患初劑量每日需1-3mg（ 0.5 - 1.5錠），可分2至3次給予，若是治療失眠則可在就 寢前一次給予全日劑量2-4mg（l-2錠）（見本院卷㈡第114 頁正反面）；林煒晟於同年6月7日為治療葉福興之失眠症狀 ，開立系爭安眠藥2mg予葉福興睡前服用，亦未逾上開建議 劑量。因此上訴人以葉福興於102年6月7日使用林煒晟開立 之系爭安眠藥後產生肝硬化昏迷、肝衰竭、肝炎急性發作腎 衰竭、敗血症等疾症，指摘其有醫療疏失，已無依據。 ⒉依葉福興病歷記載「2013/06/07 10：21：28 s：lethargy, poor appetite. Insomia for days.…P:…due to insomia ,add lorazepam 2mg use」（見本院卷㈠第104頁），即葉 福興於102年6月7日主訴疲倦、食慾不佳、失眠好幾天；而 精神科陳苡芃醫師於102年6月11日之「Consultation Sheet 」內亦載明「2013/05/31這一天，我曾經來探視病患及其太 太，當時病人夜晚失眠，眠淺易醒，我告知病人太太，病人 若要使用安眠藥要小心避免影響其身體病情，同日我開立醫 令Lorazepam（0.5）1 tablet QHSPRN若有嚴重失眠時才服 用」、「6/7內科醫師開立Lorazepam（2）1 tablet QHS給 予病人服用」、「我已告知病人太太內科醫師所開立藥物為
我所建議的藥物種類...」等語（見本院卷㈠第127頁），核 與病歷「DOCTORˋS ORDER SHEET」中所載「醫囑 2013/05/31 17：02：50台北院區床號3W28B葉福興（000000 0-0）1）LORAZEPAM（Lowen *）0.5mg註：若有嚴重失眠時 才服用2）病人出院時請掛精神科週五下午陳喬琪醫師門診 開單醫師：4135陳苡芃」等情相符（見本院卷㈠第142頁正 反面），而陳苡芃亦於本院證實其確於102年5月31日探視葉 福興並開立上開醫令，及於6月10日至11日間因腸胃科醫師 開立會診單而會診葉福興（見本院卷㈡第206頁）。足見葉 福興於102年5月31日之前，已有失眠情形，經陳苡芃參與診 治後，認有開立系爭安眠藥予葉福興使用之可能性，以及林 煒晟於同年6月7日係因葉福興主訴疲倦、失眠而開立相同之 安眠藥。又本件就林煒晟開立系爭安眠藥予葉福興服用是否 妥適乙情，經醫審會二度鑑定，其第0000000號鑑定書載明 「...5月31日17時2分醫師開立醫囑（PRN）若有嚴重失眠時 及必要時睡前口服Lorazepam 0.5mg；5月31日精神科醫師建 議若病人（指葉福興）嚴重失眠，應給予Lorazepam（0.5mg ）安眠藥物治療」、「...6月7日9時54分林煒晟醫師將5月 31日之Lorazepam 0.5mg PRN醫囑停止，改開立Lorazepam 2mg每天睡前服用（QHS）...」、「⒈對於肝代失償之病人 ，給予Lorazepam安眠藥物治療，雖可能引起肝腦病變，惟 此藥物已屬於對於肝腦病變病人使用之安眠藥首選，因其大 部分係經由腎臟代謝，故醫師於選擇安眠藥物時，選擇開立 Lorazepam，符合醫療常規，並無用藥疏失」、「⒉上開用 藥處置雖與病人當晚產生嗜睡可能有關，惟病人經血漿置換 術後，102年6月9日病人意識清楚，自行進食，四肢活動自 如，生命徵象穩定...」、「⒊本案醫師之處置，於病人當 日晚間病情產生變化及與日後死亡無關連」（見本院卷㈡第 252、255至256頁），至醫審會第0000000號鑑定書所認除與 上開內容相同（見本院卷㈡第82頁正反面）外，復稱「⒈該 藥物仿單內容，林醫師開立安眠藥（Lorazepam），並無造 成病人腎臟功能缺損，而導致需進行以『血液透析』治療之 可能」、「⒉依病歷紀錄，林醫師開立安眠藥係為治療病人 嚴重失眠，並非治療肝硬化用藥」、「⒊...林醫師所開立 之安眠藥物與病人日後腎臟功能缺損無涉；另病人嚴重失眠 ，林醫師開立藥物改善病人睡眠情形，符合醫療常規」、「 ⒋病人死亡結果係疾病進程所致，與林醫師給予安眠藥之行 為，並無因果關係」（見本院卷㈡第85頁反面），可資參考 。是依上開說明，林煒晟開立系爭安眠藥予葉福興服用，既 為治療葉福興嚴重失眠，且該安眠藥經腎臟代謝，為對於肝
腦病變病人使用之首選，與葉福興日後腎臟功能缺損無關， 是則被上訴人辯稱林煒晟選擇開立系爭安眠藥以治療葉福興 之失眠使用，並無疏失等情，尚非無據。
⒊葉福興固於102年6月7日晚上嗜睡及家屬向護理人員代訴病 人全身無力、頭暈，惟重病病人出現全身無力、頭暈症狀， 屬常見臨床症狀，長期營養不良、貧血、長期失眠及藥物反 應等，均可能引發相同症狀，此據醫審會0000000號鑑定報 告載明可稽（見本院卷㈡第87頁反面）。依系爭安眠藥仿單 所載，該藥物的副作用不良反應如有發生，通常是在治療之 初，繼續服用或減量之後，即緩解或消失，最常引起的不良 反應為思睡、眩暈、虛弱及情緒不穩，較不常見的不良反應 則包括定向力障礙、憂鬱、噁心、胃口改變、頭痛、睡眠障 礙、激動、皮膚方面的症狀、視覺障礙、各種胃腸症狀即以 自律神經系表徵。困倦及情緒不穩的發生率隨使用者年齡而 增加（見本院卷㈡第114頁正反面）。因此葉福興於102年6 月7日晚上縱有前述嗜睡、全身無力、頭暈等情形，未必即 屬使用系爭安眠藥之反應；況依護理紀錄所載，葉福興於6 月8日經蘇軒探視後醫囑停藥後，在同日進行第一次血漿置 換術後，於16：00「GCS E4M6V5」（昏迷指數15分，滿分為 15分）、18：30「協助吃床上進食約吃190g及藥物加水 120cc」，19：20經血漿置換術後，20：45「病患意識清楚 」、21：00「協助吃床上進食食慾佳約吃420g及藥物水50cc 」，於6月9日05：45「病人自行下床於床尾」、05：50「協 助晨間護理，病人可自行刷牙洗臉畢」（見臺北地檢署102 年度保全字第122號卷第60頁反面至62頁），亦即意識清楚 、可進食及處理生活事項，顯然其使用藥物後之不適反應已 經緩解或消失。揆諸對於肝失代償之病人，給予經由腎臟代 謝系爭安眠藥治療，係屬於對於肝腦病變病人使用之安眠藥 首選，此經醫審會0000000號鑑定報告說明在卷（見本院卷 ㈡第255頁），而林煒晟開立之系爭安眠藥與精神科醫師陳 苡芃之建議相同，足見其為治療葉福興失眠情形而開立系爭 安眠藥，係屬必要，難認林煒晟開立系爭安眠藥之舉有何疏 失。上訴人雖主張參與診治葉福興之精神科醫師陳苡芃為男 性，並提出精神科團隊團體照為證（見本院卷㈡第330頁） 。然查，證人陳苡芃證稱：馬偕醫院僅有一位陳苡芃女醫師 ，其於102年5月28日起至同年6月11止，共參與診治葉福興3 次，依病歷所附回覆會診單內容，與其署名習慣相符，會診 紀錄是其本人所為等語明確（見本院卷㈡第205頁反面至206 頁反面），而上訴人又未能舉證證明其所指照片中之男性曾 經自稱陳苡芃並參與診治葉福興及書立會診紀錄，是其此部
分主張，亦難採憑。
㈢關於上訴人主張林煒晟於102年7月14日為葉福興注射顯影劑 ，致其腎臟功能惡化，係屬醫療疏失之部分：
⒈查葉福興於100年4月7日曾於高雄醫學大學附設中和紀念醫 院（下稱高醫大附設醫院）進行CAT（即電腦斷層掃描攝影 檢查，下稱CAT），依該醫院交付病患或其家屬之「電腦斷 層掃描攝影檢查說明同意書」關於注射造影劑（即顯影劑） 不良作用記載內容，包括「曾患心臟疾病、氣喘病、曾因造 影劑引起不良反應者、腎功能不良者或特殊疾病之患者等， 發生不良反應可能性較高。這類病人建議使用副作用率較低 之『非離子性造影劑』」、「本院備有副作用率較低之『非 離子性造影劑』，中央健保局給付。請向檢查人員要求填妥 『使用藥物進行檢查說明書』後施行」，經王美玉於「立同 意書人」欄簽署姓名（見臺北地檢署102年度他字第7314號 卷第238頁反面），足見葉福興或上訴人對於醫院進行CAT檢 查應會使用顯影劑，及可能產生之不良反應，已有相當認識 。馬偕醫院所屬放射科醫師林香君為葉福興進行CAT前，於 102年7月14日12時26分，曾向王美玉、葉祝伶說明進行CAT 對於葉福興為高危險性及檢查過程，經王美玉、葉祝伶點頭 表示了解，王美玉並簽妥CAT檢查告知同意書，有護理記錄 及同意書可稽（見臺北地檢署122號卷第83頁反面、原審卷 第135頁），該同意書檢查說明欄記載「此項檢查係X光照射 與電腦影像組合...通常在有關部位掃描後，常需另輔以『 靜脈注射非離子顯影劑』，作進一部血管成像...」、「實 施『靜脈注射顯影劑』可能產生的反應及併發症：『少數人 可能會產生各種不同程度反應，如溫熱感覺、噁心、嘔吐、 頭暈』、「對於過敏體質者，可能會引起較嚴重反應，如蕁 麻疹、寒顫、胸悶、呼吸困難』、「少數特異體質者，可能 發生罕見休克、猝死（發生率約十萬分之一）』、『顯影劑 滲漏到血管外的肌肉及皮下組織可能造成肌肉及皮膚壞死， 嚴重時需外科清創補皮』、『曾注射含碘攝影劑而引起不良 反應或本身腎功能不佳者，請詳述▁▁』」，而王美玉於同 意書載明「本人（或家屬）對因診斷而必須接受動靜脈注射 顯影劑對所可能發生之不良作用及其併發症說明業已充分瞭 解，本人同意由貴院施行該項顯影劑檢查...」等內容後， 並未告知葉福興過往有何因注射顯影劑而引起不良反應或腎 功能不佳情形，即於「病患或家屬」欄位簽名。足見上訴人 於葉福興進行CAT前，已經馬偕醫院詳盡告知可能為其注射 顯影劑及不良作用，瞭解並同意。又依前揭高醫大附設醫院 「電腦斷層掃描攝影檢查說明同意書」所載，馬偕醫院為葉
福興進行CAT檢查所使用之「非離子顯影劑」對腎臟功能之 副作用率較低。從而林煒晟及馬偕醫院所屬人員為於102年7 月14日為葉福興進行CAT檢查注射顯影劑，所為調查、告知 及藥物使用，堪認已盡相當注意義務。從而上訴人主張林煒 晟此部分涉有醫療過失云云，尚無可採。
⒉再依法務部法醫研究所鑑定報告書所載「研判死亡原因： 甲、代謝性衰竭併多器官衰竭。乙、肝腦病變，系統性動脈 硬化。丙、腹水、肝硬化併肝衰竭、心肌擴大肥厚病變」（ 見臺北地檢署102年度他字第7314號卷第168頁），而臺北地 檢署相驗屍體證明書據此記載「直接引起死亡之原因：甲： 鑑定結果：代謝性衰竭併多器官衰竭。乙（甲之原因）：肝 腦病變，系統性動脈硬化。丙（乙之原因）腹水、肝硬化併 肝衰竭、心肌擴大肥厚病變」（見本院卷㈠第75頁），亦難 認林煒晟為葉福興注射顯影劑，與葉福興之死亡間，有何因 果關係。
㈣再者，葉福興於102年6月8日12時26分因嗜睡，林煒晟懷疑 肝腦病變、肝硬化併失代償惡化及肝腎症候群，將其轉入加 護病房，復因黃疸指數上升、高血鉀症及肝腎症候群，於會 診腎臟科醫師林信昌後，建議進行血漿置換術，並於6月8日 、10日在加護病房進行2次血漿置換術，為兩造所不爭（見 乙、三、㈤）。葉福興經第1次血漿置換術後，6月9日血液 檢查結果發現黃疸指數降至27.9mg/dl、鉀離子降至 5.2mEq/dl，意識清醒，自行進食，四肢活動自如；6月11日 因病情穩定，故於當日13時30分許轉至內科一般病房，有葉 福興住院病歷、病歷摘要、醫師紀錄及護理記錄可稽（見臺 北地檢署122號卷第39至47頁、60至67頁），是以林煒晟、 李昭賢於6月11日13時30分將葉福興自加護病房移至內科一 般病房，難認有違醫療常規。況上訴人於本院審理時亦陳明 被上訴人之侵權行為係「馬偕醫院所屬醫護人員之過失為應 在葉福興在急診部診療過程及住院過程應該要能夠診斷出葉 福興有肝性腦病變之病情，其既應診斷出該病情，又未為適 當對應之醫療行為」、「林煒晟醫師所開立之LORAZEPA M安 眠藥過量」、「102年7月14日林煒晟醫師有對病患葉福興注 射顯影劑造成葉福興腎臟病情惡化」，及其先前所提其他被 上訴人或所屬醫護人員之醫療措施不再主張為醫療疏失（見 本院卷㈡第186頁正反面、328頁）。足見被上訴人辯稱李昭 賢所為並無醫療疏失等語，尚非無據。
㈤葉福興急診及住院期間參與治療之馬偕醫院所屬人員對於病 情之診斷及採取之對應醫療行為，及林煒晟開立系爭安眠藥 予葉福興治療失眠症狀，暨為葉福興進行CAT檢查而注射非
離子顯影劑，與李昭賢所為，均無違反醫療常規或未善盡醫 療上必要注意義務之過失，業如前述。是上訴人主張林煒晟 、李昭賢對其應負侵權行為損害賠償責任，馬偕醫院應依民 法第188條第1項規定連帶賠償葉祝良、葉祝伶醫療費用依序 4,824元、4,825元及喪葬費用依序12萬2,385元、12萬2,385 元，及給付葉祝良、葉祝伶、王美玉精神慰撫金依序83萬 3,334元、83萬3,333元及333萬3,333元，難認有據。五、關於葉祝良、葉祝伶依不當得利規定，請求馬偕醫院返還溢 收之醫療費用7萬6,098元有無理由部分： 按不當得利，須以無法律上原因而受利益，致他人受損害為 成立要件。此觀民法第179條規定即明。因給付而受利益者 ，倘該給付係依有效成立之債權契約而為之，其受利益即具 有法律上之原因，尚不生不當得利問題（最高法院77年度台 上字第165號民事裁判意旨參照）。經查，葉福興於馬偕醫 院住院時，即與王美玉在102年5月20日簽署住院同意書，其 上已記載「立同意書人同意住院人因傷病入住貴院診治，病 院遵守貴院住院須知及規則：一、同意依規定繳納在貴院住 院期間發生之各項費用（含全民健保自付部分負擔、病房費 自付差額及不給付費用），並於出院前繳清，如有延期或欠 款等情事，由立同意書人（住院人及聯絡人）付清償之責..