臺灣屏東地方法院刑事判決 106年度訴字第633號
公 訴 人 臺灣屏東地方檢察署檢察官
被 告 李明昌
上列被告因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（106 年度
偵字第2661號），本院判決如下：
主 文
本件公訴不受理。
理 由
一、公訴意旨略以：被告李明昌係址設屏東縣○○鄉○○路000 巷0 號1 樓安順工程行之登記及實際負責人，為從事業務之 人。安順工程行因承包位在屏東縣○○鄉○○路0 ○0 號「 碳材料生產工廠主變電所新建土木基礎建築裝修工程」之模 板工程（下稱本案工程），而透過被告李明昌之父李水安（ 所涉違反業務過失致死等部分，另經檢察官為不起訴處分確 定）介紹，僱用被害人簡進慶處理上開工程之模板組立作業 。詎被告李明昌本應注意並遵守職業安全衛生設施規則、營 造安全衛生設施標準、職業安全衛生法等相關規定，對勞工 工作場所之通道、地板、階梯應保持不致使勞工跌倒、滑倒 、踩傷等之安全狀態，或採取必要之預防措施；且對於模板 支撐線配、拆除作業、應指派模板支撐作業主管於作業現場 監督勞工作業，且保持階梯不致跌倒、滑倒之安全狀態；另 於拆除模板時，應將該模板物料於拆除後妥為整理堆放，對 於防止有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所可能引起 之危害，有預見可能，事實上亦具防止避免之可能性，竟疏 未注意及此，而未指派模板支撐作業主管於現場監督勞工作 業，亦未保持階梯不致跌倒、滑倒之安全狀態，且未將拆除 之模板物料妥為整理堆放，而於樓梯上放置棧版等模板材料 ，致使其僱用之勞工即被害人簡進慶於民國105 年9 月9 日 16時45分許，自上開工地2 樓樓梯向下行走時，不慎失足滑 倒，而跌落至2 樓樓梯前方地板，滑倒過程因其背部撞擊樓 梯階梯，造成誤吞活動式假牙而窒息，導致急性呼吸衰竭致 中樞損傷之傷害，經緊急送往枋寮醫院及高雄醫學大學附設 中和紀念醫院急救，仍於105 年9 月18日1 時8 分許不治死 亡。因認被告所為，係違反職業安全衛生法第6 條第1 項第 5 款規定，致發生同法第37條第2 項第1 款死亡職業災害之 結果，應依同法第40條第1 項規定處罰，及犯刑法第276 條 第2 項業務過失致死罪嫌，並依刑法第55條前段規定，從一 重之業務過失致死罪嫌處斷云云。
二、按刑法第284 條第2 項前段之業務過失傷害罪，依同法第28 7 條規定須告訴乃論。又告訴乃論之罪，未經告訴者，應諭
知不受理之判決，刑事訴訟法第303 條第3 款定有明文。再 按刑事判決得就起訴之犯罪事實變更檢察官起訴所引應適用 之法條者，以科刑或免刑判決為限，檢察官以殺人未遂起訴 ，經原審審理結果，認為被告所犯實為傷害罪，未經合法告 訴，則於判決理由欄敘明其理由逕依刑事訴訟法第303 條第 3 款諭知不受理判決即可，尚無適用同法第300 條之餘地（ 最高法院71年度台上字第6600號判決意旨參照），合先敘明 。
三、復按檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之 方法；又犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事 實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法 第161 條第1 項、第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定 有明文。再按認定不利於被告之證據須依積極證據，苟積極 證據不足為不利於被告事實之認定，即應為有利被告之認定 ，更不必有何有利之證據；又犯罪事實之認定，應憑證據， 如無相當之證據，或證據不足以證明，自不得以推測或擬制 之方法，以為裁判之基礎。另依刑事訴訟法第161 條第1 項 規定，檢察官對於起訴之犯罪事實，仍應負提出證據及說服 之實質舉證責任，尚其所提出之證據，不足為被告有罪之積 極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有 罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭 知（最高法院30年上字第816 號、40年台上字第86號、92年 台上字第128 號判例可資參照）。又刑法上之過失犯，以行 為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意，或雖預見其 能發生，而確信其不發生，以致發生結果，且必須結果之發 生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立。 又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生 ，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之 結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為 足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行 為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當 因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事 實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有 此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為 發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反 之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查 ，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不 過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（ 最高法院23年上字第5223號、58年台上字第404 號、76年台 上字第192 號判例意旨參照）。
四、公訴意旨認被告李明昌涉犯前揭罪嫌，無非係以被告之陳述 、證人李水安之證述、勞動部職業安全衛生署105 年12月13 日勞職南4 字第10510451461 號函暨所附重大職業災害檢查 報告書、枋寮醫療社團法人枋寮醫院（下稱枋寮醫院）診斷 證明書、高雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書、相驗 筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書、現場及相驗照片等件 為主要論據。
五、訊據被告不爭執其係安順工程行之負責人，並經由李水安之 介紹而僱用被害人簡進慶於本案工程所在位於屏東縣○○鄉 ○○路0 ○0 號之主變電所（下稱本案工地）施作模板組立 工程，李水安於106 年9 月9 日16時55分許，發現被害人坐 躺在本案工地2 樓樓梯前方地板上，經將被害人送醫治療後 ，被害人於105 年9 月18日1 時8 分許仍不治死亡等事實， 惟堅詞否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：本案有可能是 被害人自己在把玩假牙的過程中吞下去造成滑倒，而伊有在 施工地點的樓梯旁邊有插鐵條防止摔落，鐵條上面有綁警示 帶，伊覺得走樓梯的時候扶著設置的鐵條走就夠安全了，伊 並無過失等語（見本院卷第31、51頁）。經查： ㈠被害人因受被告僱用而於105 年9 月9 日在本案工地從事模 板組立工程，於同日16時45分許，因欲下樓上廁所而獨自一 人自上開工地3 樓往2 樓之樓梯（起訴書記載為2 樓樓梯） 向下行走，嗣於同日16時55分許，李水安因未見被害人返回 上開工地3 樓而下樓查看，發現被害人已坐躺在本案工地2 樓樓梯前方地板上，隨即將被害人送醫救治等情，業據現場 證人李水安證述屬實（見相卷第7 至9 、20頁、本院卷第86 、87頁）。又被害人經送醫後，發現其受有枕部頭皮撕裂傷 （2*0.5 公分）、下背部擦傷4*1 公分、左小腿擦傷6*1 公 分等傷害，嗣於105 年9 月18日1 時8 分許，因急性呼吸衰 竭致中樞損傷而死亡之事實，除有枋寮醫院診斷證明書、高 雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書等件在卷可按外（ 見相卷第61、15頁），亦經臺灣屏東地方檢察署檢察官督同 檢驗員相驗屬實，製有相驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報 告書以及相驗照片等件（見相卷第19頁正反面、第23至39頁 ）在卷可憑。是此部分之事實，堪以認定。
㈡又本案工地樓梯總寬度約210 公分，樓梯上放置有寬約30公 分之棧板1 塊及可調式鋼管1 支，前揭棧板距離牆面約65公 分，前揭可調式鋼管則置於牆面與前揭棧板之間；另本案工 地2 樓樓梯轉臺至屋突層段樓梯底模尚未拆除，而該底模係 自樓梯結構體向外側延伸，寬約30公分，底模下方設有鋼筋 鐵條護欄，且樓梯上尚有碎石、木塊等雜物，路面狀況尚非
平整等情，有勞動部職業安全衛生署105 年12月13日勞職南 4 字第10510451461 號函暨所附現場照片、照片說明等件存 卷可稽（見相卷第49頁、第60頁正反面），核與證人即勞動 部職業安全衛生署南區職業安全衛生中心檢查員陳俊釗於本 院審理時證述：樓梯上有放一些木板的材料跟可調式鋼管， 屋突層段樓梯底模沒有拆除，因為鋼筋護欄的上面有底模所 以會卡住，因此那邊就不能走了，路面沒有很平整，因為還 沒有修飾過，才剛開完模而已等語相符（見本院卷第74、81 、84頁），是以如自本案工地2 樓樓梯轉臺向下行走時，因 該處樓梯靠牆面之一側放置有棧板、可調式鋼管，另一側靠 近鋼筋鐵條護欄之上方則有未拆除之底模，故實際可供行走 之位置僅有扣除上開所述樓梯左右兩側障礙空間後之中段位 置，造成雙手無法緊抓護欄或倚靠牆面之情形，且該處樓梯 可供行走之寬度亦僅剩85公分（210 【樓梯總寬度】－65【 棧板與牆面距離】－30【棧板寬度】－30【屋突層段樓梯底 模寬度】＝85），則以該樓梯扣除上開障礙物後僅存可供通 行之寬度、位置及地面狀況，衡情行走於該處樓梯下樓時， 如一時不慎，極可能發生跌倒之情形，復佐以被害人經證人 李水安發現坐躺於地上時，腰部仍繫有工具袋，且靠近被害 人所坐躺之處旁邊第1 、2 層階梯上尚留有散落之鐵釘材料 ，有前揭勞動部職業安全衛生署函文暨所附模擬照片及說明 、現場照片等件在卷可參（見相卷第60頁），堪認被害人確 係於上開時、地下樓梯時，因樓梯地面凹凸不平且無可供攙 扶之安全設備，不慎跌倒後致原放置於其腰部工具袋內之鐵 釘散落於階梯之事實。
㈢按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注 意而不注意為成立要件（最高法院26年度上字第1754號判例 參照）；又不作為犯之成立，除須具備構成要件該當結果之 發生、不為期待行為、不作為與結果間有因果關係、防止結 果發生之事實可能性等客觀構成要件要素外，尚要求行為人 具有「保證人地位」，即行為人須在法律上對於結果之發生 負有防止之作為義務者，始足當之（構成保證人地位之法律 理由，並不以法律設有明文規定之義務為限，最高法院31年 2324號判例要旨參照）；次按雇主對於防止通道、地板或階 梯等引起之危害應有符合規定之必要安全衛生設備及措施； 雇主對於勞工工作場所之通道、地板、階梯，應保持不致使 勞工跌倒、滑倒、踩傷等之安全狀態，或採取必要之預防措 施。職業安全衛生法第6 條第1 項第13款、職業安全衛生設 施規則第21條分別定有明文。查本案工地之樓梯路面並非平 整，且樓梯靠牆面之該側地面上放置有棧板、可調式鋼管，
另一側則因樓梯上方底模未拆除，實際可供行走之寬度僅餘 85公分，位置則位於樓梯中段，而於上下樓梯時雙手可及之 處並無可供攙扶之安全設備，行走於該樓梯下樓時如一時不 慎，極可能發生跌倒之結果，且被害人亦確實因此而跌倒等 節，均如前述，則上開樓梯既有極可能發生跌倒之情形，雇 主為保持不使員工跌倒之安全狀態，除不得在階梯上堆放棧 板等物外，亦有設置確可供使用之安全衛生設備（例如扶手 ）或警示標語之注意義務，以防範員工發生跌倒意外；且員 工因欠缺防護設備而跌倒，並非雇主所無法預見之結果，而 被告身為安順工程行之負責人，對於施工現場工作之分派均 係由其指示，施用工程時其有時也會在場，對於指派板模支 撐作業主管一事其亦有上過相關的課程，其確應保持階梯不 致跌倒、滑倒之安全狀態，亦為被告所自承在卷（見本院卷 第94、96頁、偵308 號卷第17至18頁），是被告身為雇主， 對於上開職業安全衛生法規，應知之甚稔，且其對現場狀況 ，亦能充分掌握，若稍加注意，即可避免被害人發生跌倒之 意外事故，依被告智識、能力，規劃提供防止跌倒意外發生 之必要安全衛生設備供勞工使用，亦無任何事實上之困難， 自有可合理期待被告盡其業務上特別注意義務之可能性，是 被告並無不能注意之情形，然被告竟未確實監督使勞工將拆 卸後之棧板妥為整理堆放，任由勞工將之任意堆放於樓梯上 ，而被告在樓梯之一側固設有鋼筋鐵條護欄，惟該鐵柱欄杆 之上方因尚有2 樓樓梯轉臺至屋突層段樓梯底模未拆除，以 致無法靠近該鋼筋鐵條護欄行走，業如前述，是該鋼筋鐵條 護欄並未發揮作為扶手之作用，實質上等同未設置必要安全 衛生設備及措施，被告復未設置警示標誌或採取其他必要之 預防措施，以致被害人在該樓梯失足跌倒時，因毫無任何防 護措施，造成其受有上揭傷害，被告疏未注意採取適當安全 防護措施，以致發生本案被害人受傷之結果，其自有應注意 能注意而不注意過失至明，堪先認定被害人之上開傷害與被 告之過失行為間，確具有相當因果關係。至被告固辯稱被害 人可能係自行在把玩假牙之過程中，因誤吞假牙而滑倒等語 （見本院卷第31頁），然依一般情形而言，為免假牙輕易脫 落致生誤吞之危險，牙醫師會利用金屬釦掛鉤、磁鐵或其他 工具，讓假牙適當附在牙床之上，若非受有一定程度之外力 撞擊，衡情假牙應不致會無故脫落，且證人李水安亦於本院 審理時證述伊跟被害人一起工作約1 個多月，不曾看過被害 人被假牙噎到，案發前伊不知道被害人有裝設假牙等語（見 本院卷第90頁），足見被害人所裝設之假牙平時均穩固附於 牙床之上而無輕易脫落之情形，且被害人亦無把玩假牙之習
慣，是此僅為被告臆測之詞，並無任何證據足資佐證，被告 此部分辯稱洵無可採。另公訴意旨固認被告尚有違反職業安 全衛生法第6 條第1 項第5 款之規定，及未指派模板支撐作 業主管等過失云云。惟查：依據職業安全衛生法第6 條第3 項所訂之職業安全衛生設施規則，第9 章係規定墜落、飛落 災害防止，其中第一節規定「人體墜落防止」，內容均係規 範雇主對於高度在2 公尺之工作場所或邊緣及開口部分等處 所，勞工有遭受墜落危險之虞等相關情形，應設置如何之設 備，是所謂墜落之虞的場所，係指高度在2 公尺且人體有墜 落可能性之工作場所或邊緣及開口部分等處所，然本案被害 人係為前往廁所方自上開工地3 樓往2 樓樓梯向下行走，迭 據證人李水安證述在卷（見相卷第8 、20頁、本院卷第87頁 ），是被害人發生跌倒事故之該處樓梯應僅係被害人前往廁 所途經之通道，而非其施工之工作場所，自無職業安全衛生 法第6 條第1 項第5 款之適用；另依營造安全衛生設施標準 第133 條第1 項規定「雇主對於模板支撐組配、拆除作業， 應指派模板支撐作業主管於作業現場辦理下列事項：一、決 定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工 具、器具等，並汰換其不良品。三、監督勞工確實使用個人 防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。五、其 他為維持作業勞工安全衛生所必要之措施。」，查本件被害 人係因欲下樓上廁所而跌倒一情，業如前述，是被害人既非 於模板支撐組配、拆除作業之施工過程中受有前揭傷害，自 與被告有無指派模板支撐作業主管無涉，均附此敘明。 ㈣惟按判斷因果關係之理論有條件理論（若可想像該條件不存 在、結果仍將發生者，該條件與結果間即不具因果關係）、 補充理論（包含相當理論、重要性理論、客觀之責任理論、 個別化理論）及綜合理論（按乃以條件理論為基礎，並綜合 補充理論中之相當理論、重要性理論與客觀之責任理論）。 我國判例之見解則向採相當因果關係理論（最高法院23年度 上字第5223號、58年度台上字第404 號、76年度台上字第19 2 號判例意旨酌參），此一理論認為非造成結果之所有不可 想像其不存在之結果條件，均為結果之原因，而是只有構成 要件相當之條件或結果相當之條件，始為具有刑法意義之原 因。條件必須依據經驗法則作客觀判斷，而可認定在通常情 況下，均足以造成該結果者，該條件即與結果相當，而可認 為與結果具有因果關係，否則，如該條件在通常情況，並不 一定會造成該具體結果，而且結果之發生又可認為完全違反 規則或係偏離常規，則該條件與該結果即屬不相當，而不具 因果關係。易言之，即在一般情形，同一之條件均可發生同
一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，而可成立 因果關係，反之，如在一般情形，雖有此條件存在，但亦不 一定均發生此一結果者，則該條件即與結果不相當，不具因 果關係，亦即著重於條件與結果二者間之「相當性」，憑為 裁判認定之基礎。又按所謂因果關係中斷，係將最初之行為 ，稱為前因行為，將其後介入之行為，稱為後因行為，前因 行為實行後，因後因行為之介入，使前因行為與結果間之因 果關係因而中斷而言（最高法院99年度台上字第174 號判決 參照）。
㈤查被害人遭發現時係坐躺本案工地2 樓樓梯前方地板上，業 如前述，又證人即被害人之子簡良樺於偵查中證稱：醫生在 被害人的喉嚨取出他的假牙，因為被害人是往後倒、臉部朝 上、腦部有1 公分的傷口、背部有撕裂傷，所以研判是從樓 梯上摔下來，應該是摔下來的過程中晃動，造成假牙脫落卡 在喉嚨等語（見相卷第21頁），再參以被害人遭發現時所坐 躺之處遺留有活動式假牙1 只，有現場照片可參（見相卷第 60頁反面），綜觀本案案發樓梯現場狀況、被害人所受傷害 及被害人於送醫後經醫生診斷、救治之過程等情，堪認被害 人應係於下樓梯時，一時不慎跌倒，跌倒後因身體撞擊樓梯 地面之力道導致口內假牙脫落，假牙脫落後一部分經被害人 吐出而遺留在本案案發現場，一部分則梗塞於被害人之呼吸 道內，進而導致被害人窒息一情，應可認定。且據臺灣屏東 地方檢察署檢驗報告書記載，被害人之直接死因為急性呼吸 衰竭致中樞損傷，先行原因為窒息，推定傷害方式為異物（ 活動式假牙）梗塞於呼吸道，死亡原因為意外等情，有上開 檢驗報告書1 份附卷可稽（見相卷第28頁），亦認定被害人 係因異物（活動式假牙）梗塞於呼吸道而窒息死亡。 ㈥又依被害人因跌倒，而受有枕部頭皮撕裂傷（2*0.5 公分） 、下背部擦傷4*1 公分、左小腿擦傷6*1 公分傷害等情以觀 ，可知被害人所受外傷尚非嚴重，其因跌倒所受外傷顯然並 非足以造成致死之傷害，是被害人雖不慎跌倒，惟跌倒後通 常情況下不必然發生窒息之結果，被告前開過失致被害人受 傷，與被害人於105 年9 月18日1 時8 分許因急性呼吸衰竭 致中樞損傷而死亡之結果間，因「異物（活動式假牙）梗塞 於呼吸道」而「窒息」之介入以致因果關係中斷，足認被告 前揭過失行為之原因力已因外力介入而消失，而與被害人之 死亡結果間不具相當因果關係，自不能僅以被告有上揭過失 致傷之事實，遽而論以業務過失致死之罪責。
㈦綜此，本件被告雖有上開未維護工作環境安全之過失，然綜 合當時存在事實，依經驗法則為客觀之事後審查，一般情形
下，此種跌倒情節並不必然導致相同之窒息之結果，被害人 之死亡結果實屬偶然之事實，衡諸上開判例意旨，該過失之 條件與結果之發生應不相當，即兩者間顯然欠缺相當因果關 係至明，尚難令被告負業務過失致人於死之罪責。六、綜上所述，由被告之自白、證人之證詞及相關書證等補強證 據，足證被告確有業務過失傷害之犯行，但其行為與被害人 之死亡結果間並無相當因果關係，被告所為即無構成業務過 失致死罪之餘地，而僅構成業務過失傷害罪。又刑法第284 條第2 項之業務過失傷害罪，依同法第287 條前段之規定須 告訴乃論。惟本件被害人業已死亡；其子簡良樺未對被告提 出告訴（見相卷第21頁），卷內復無其他獨立告訴權人曾對 被告提出合法告訴之具體事證，本院自應為不受理之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第303 條第3 款，判決如主文。本案經檢察官鍾佩宇提起公訴，檢察官何克昌到庭執行職務。中 華 民 國 107 年 8 月 10 日
刑事第一庭 審判長法 官 楊宗翰
法 官 程士傑
法 官 曾思薇
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 107 年 8 月 13 日
書記官 鍾思賢