臺灣高雄地方法院民事判決 105年度保險字第6號
原 告 吳錦福
訴訟代理人 郭憲彰律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 歐乃夫
林憲一
許崑寶
陳禹安
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年3 月29日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國78年9 月15日，向被告投保「萬代福 211 終身壽險」，並於92年10月8 日及99年9 月15日先後附 加「金平安傷害保險附約」（下稱系爭金平安附約），保額 新臺幣（下同）500 萬元，及「傷害保險給付特約」（下稱 系爭傷害附約），保額100 萬元，（以上2 附約合稱系爭附 加險）。於102 年2 月4 日，原告在高雄市金鑽觀光夜市工 地施工操作怪手，因工地泥濘，於爬上駕駛座時，鞋底濕滑 而摔落地面，致下背脊柱受傷，而就近至聖和醫院就診，惟 病情並未好轉，乃陸續前往重安醫院、陽明醫院、聖功醫院 、義大醫院就診，歷經數次手術治療與復健，仍未見改善。 嗣原告於103 年7 月7 日駕駛自用小客車，行經高雄市鳳山 區光復路二段時，遭未遵守交通規則之訴外人林玉萍由後方 追撞，致加重原告上述脊椎之傷害。上述兩次意外事故之發 生，為造成原告脊椎受傷之主因，並經醫院診斷遺存顯著運 動障礙，依系爭傷害附約之殘廢程度與保險金給付表，構成 第4 級第16項，給付比例30% ，財政部將該給付比例提高至 40% ，又依系爭金平安附約之殘廢程度與保險金給付表，構 成第7 項，殘廢等級第7 級，給付比例40% ，被告應理賠保 險金共計240 萬元。詎被告迄今拖延給付上述保險金予原告 ，經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申 訴遭駁回，被告及評議中心將原告脊椎受傷之原因推諉至10 餘年前之事故，致任何人之前因均可執為保險公司拒絕理賠 之事由，與保險契約責任之約定及保險法第29條規定有違， 實無理由。爰依系爭金平安附約第15條及系爭傷害附約第8 條第1 項之約定，請求被告給付保險金，並聲明：㈠被告應
給付原告240 萬元，及自104 年1 月15日起至清償日止，按 週年利率10% 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告辯稱：依系爭金平安附約第16條及系爭傷害附約第8 條 第1 項約定，被告應否給付意外殘廢保險金，端視原告是否 符合「非因疾病引起」及「有無外來突發事故」而定。原告 雖主張其殘廢成因為意外傷害，然原告所提診斷證明書所載 病患主述，乃原告主觀意見並要求醫師記載之內容，為求客 觀應先排除，此外該等病歷資料並無任何文字記載原告現症 乃意外事故所致，而原告腰部扭拉傷或挫傷，依經驗法則均 不會造成脊椎殘廢，原告未提出其腰部扭拉傷或挫傷如何導 致脊椎殘廢之因果關係證據，僅空言其住院及手術係因意外 事故所致，難認可採。又原告稱其係於102 年2 月間自怪手 駕駛座跌落地面致成脊椎損害，顯悖於經驗法則，被告否認 該事故之存在，且縱存在該事故，被告亦否認該事故與造成 原告脊椎傷害間有因果關係，蓋一般摔倒受傷常見伴隨身體 局部挫傷，原告既係自高處摔落，自不可能無挫傷存在，然 其於102 年2 月4 日至聖和醫院就醫時僅存在扭拉傷（即肌 肉拉傷），僅存在肌肉層面損傷，未見有外力傷及脊椎之記 載，且原告主訴為下背痛數週，足見原告於數週前早已存在 下背痛之病灶，益見原告所述102 年2 月間自高處跌落造成 腰部甚至脊椎損害，洵非屬實。再原告於103 年7 月7 日發 生車禍當日，係遭他人開車由後碰撞其車之輕微車禍事故， 並無求診記錄，車禍翌日經聖功醫院診斷，僅有「下背扭挫 傷」、「未明示位置之退化性脊椎炎，伴有脊髓病變」等症 狀，其中下背扭挫傷部分，被告否認此與車禍有關，縱可能 與車禍事故相關，該等病症亦屬表淺層傷害，而病歷中亦無 傷及脊椎之記載，原告執輕微事故主張受有較嚴重之脊椎損 傷，自應先證明該事故與脊椎殘廢間之因果關係。另未明示 位置之退化性脊椎炎，伴有脊髓病變部分，既經診斷為退化 性病症，即表示此等病症需長年累月累積始可能形成，絕無 可能因一次車禍意外即造成，原告主張因車禍事故至脊椎傷 況加重，悖於醫學病理實務，難認可採。原告前於103 年12 月27日雖曾執義大醫院103 年2 月23日開立之診斷證明書， 向被告申請理賠意外殘廢保險金，因原告求診之聖功醫院病 歷記載其為退化性疾患，原告現存殘廢狀況乃疾病所致，不 符系爭附加險保單條款所約定「因意外事故傷害致成殘廢」 之要件，故被告並未給付意外殘廢保險金，嗣原告於104 年 4 月27日向評議中心申訴，經評議中心函詢專業顧問醫師後 做成評議意見，據原告就醫之歷次檢查報告判定原告現況病 灶乃退化性疾病，且原告之病歷無記載意外事故存在，排除
102 年2 月4 日之意外事故存在，縱然事故存在亦非原告殘 廢現況成因，而認原告申訴為無理由，評議中心係據金融消 費者保護法與相關子法規定，由政府捐助成立，其評議委員 係由具相關專業學養及實務經驗之學者、專家、公正人士組 成，對金融消費爭議之處理有其專業及公信力，且該評議意 見係經兩位專業醫療顧問出具意見，足見原告請求不符系爭 附加險保單條款約定之給付要件，被告無庸負給付意外殘廢 保險金之責任等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願以 中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷㈡第117頁背面、第118頁）：（一）原告於78年9 月15日向被告投保「萬代福211 終身壽險」 ，並於92年10月8 日、99年9 月15日先後附加系爭金平安 附約保額500 萬元、系爭傷害特約保額100 萬元。（二）原告於102 年2 月4 日前往聖和醫院就診，診斷證明書記 載診斷「⒈腰部扭拉傷。⒉坐骨神經痛。」
（三）原告於102 年3 月9 日前往重安醫院就診，診斷證明書記 載診斷「下背痛」，醫囑「病患主訴於102 年2 月4 日曾 從高處摔落地面」。
（四）原告於102 年4 月14日前往陽明醫院行「椎體間融合術」 ，住院自102 年4 月14日至同年4 月19日，診斷證明書記 載病名「⒈第三腰椎至第五腰椎椎間盤破裂，右側。⒉病 人主訴意外受傷」。
（五）原告於103 年3 月2 日前往義大醫院就診，於翌日行「後 側脊椎融合合併內固定術與椎弓切除術」，於當時有住院 ，於103 年3 月9 日出院，診斷證明書記載診斷「⒈腰椎 手術術後不穩定性背痛。⒉第一、三、四、五腰椎滑脫症 合併脊椎狹窄與椎間盤突出（壓迫神經）。⒊第五腰椎與 第一薦椎鄰近節不穩定合併脊椎狹窄與椎間盤突出」，醫 囑「脊椎前、後屈為35度，左、右屈35度，左右旋屈為45 度，遺存顯著運動障礙，症狀固定，需門診繼續追蹤治療 」。
（六）訴外人林玉萍於103 年7 月7 日12時20分許駕駛自用小客 車，行經鳳山高中大門前，由後追撞同向由原告所駕駛之 自用小客車車尾，原告因而受有下背扭挫傷之傷害，業經 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官以104 年度偵字第3317號 提起公訴，嗣因雙方調解成立，原告撤回刑事告訴，經本 院刑事庭以104 年度審交易字第509 號判決公訴不受理。（七）原告構成系爭傷害附約所附殘廢程度與保險金給付表第4 級第16項，且構成系爭金平安附約所附殘廢程度與保險金 給付表第7 項。
（八）原告曾檢具理賠文件向被告請求給付系爭附加險之意外殘 廢保險金，遭被告拒絕理賠，原告於104 年4 月27日向評 議中心提出申訴後遭駁回。
（九）若本件被告應負理賠責任，對於原告請求被告給付240 萬 元及自104 年1 月15日起至清償日止，按週年利率10% 計 算之利息，被告均不爭執。
四、本件之爭點：㈠原告現存殘廢體況，是否係因意外傷害事故 所致？㈡原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金， 有無理由？本院分述判斷意見如下：
（一）原告現存殘廢體況，是否係因意外傷害事故所致？ ⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訴法第277 條前段定有明文。又請求履行債務之 訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先 由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為 真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉 證責任分擔之原則（最高法院43年台上字第377 號判例參 照）。另意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或 死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否 為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體 內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性 （不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因 被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為 造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是 否為其重要之最近因果關係）而定，若導致被保險人死亡 或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未 中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為 導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101 年度 台上字第1897號判決意旨參照）。查系爭傷害附約第3 條 約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突 發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡 時，依照本特約的約定，給付保險金。」第8 條第1 項約 定：「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3 條約定的 傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180 日以內 致成附表所列14項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給 付金額，給付殘廢保險金。」（本院卷㈠第19頁），系爭 金平安附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱傷害，係指 被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭意外傷害事故 （指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害 。」第16條第1 項前段約定：「被保險人於本附約有效的 保險期間內遭受第2 條之意外傷害事故，並於意外傷害事
故發生之日起180 日以內致成附表所列第2 級以下殘廢程 度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保 險金額為準，依附表所列比例給付殘廢保險金。」（見本 院卷㈠第23、24頁），則原告請求被告給付系爭附加險之 意外殘廢保險金，自應就其現存殘廢體況，係因遭遇外來 、突發的意外傷害事故，非由疾病引起之外來突發事故， 並以此傷害為直接原因，致成系爭附加險所列之殘廢程度 等情，負舉證責任。
⒉經查，原告固提出102 年8 月28日聖和醫院診斷證明書及 病歷資料、102 年8 月13日重安醫院診斷證明書、102 年 4 月25日陽明醫院診斷證明書、103 年8 月21日聖功醫院 診斷證明書及病歷資料、103 年12月23日義大醫院診斷證 明書、臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104 年度偵字第33 17號起訴書等（見本院卷㈠第40至48頁），以證明其現存 殘廢體況，係因102 年2 月4 日自怪手駕駛座摔落地面致 下背脊柱受傷，及因103 年7 月7 日遭林玉萍由後方追撞 其所駕駛車輛致加重脊椎傷害。然依原告於102 年2 月4 日前往聖和醫院就診之病歷資料觀之（見本院卷㈡第22頁 ），原告並未提及當日自高處摔落地面，而係陳述「seve re pain these days」（中譯：這幾天劇烈疼痛），顯然 並非當日才發生腰部疼痛，且診斷病名為「腰部扭傷及拉 傷」、「腰痛」，亦無關於脊柱損傷之記載，而依聖和醫 院於當日對原告所為放射線檢查之報告單所示（見本院卷 ㈡第20頁），其上記載：「Lumbar spondylosis & scoli osis」（中譯：腰椎關節黏連及側彎），顯然並非外傷性 之創傷，難認原告所稱於當日自怪手駕駛座摔落地面乙節 屬實，又依陽明醫院之102 年4 月19日出院病歷摘要所示 （見本院卷㈡第27頁），原告主訴「10多年前有至高處跌 落」等語，顯然與其主張於102 年2 月4 日自怪手駕駛座 摔落之日期亦相違，參以原告於100 年1 月10日即曾前往 重安醫院就診，傷病名稱為「背痛」（見本院卷㈡第192 頁之重安醫院病歷資料），顯然原告於102 年2 月4 日前 即曾因背痛而前往醫院就診，另原告於103 年7 月7 日雖 遭林玉萍由後方追撞其所駕駛車輛，然依原告於103 年12 月30日警詢筆錄之陳述：原告車輛後保險桿凹損，林玉萍 車輛前引擎蓋略折凹等語（見高雄市政府警察局鳳山分局 刑案偵查卷，下稱系爭警卷，第8 頁），且依現場相片所 示（見系爭警卷第20、21頁），原告車輛後保險桿僅輕微 擦痕凹損，林玉萍車輛前保險桿亦僅輕微凹損，顯然後車 追撞原告車輛之撞擊力道不大，又原告於車禍翌日即103
年7 月8 日始前往聖功醫院就診，診斷病名亦僅「下背扭 挫傷」（見系爭警卷第11頁），難認原告目前殘廢體況係 因該次車禍所導致或加劇。復經本院就原告目前體況是否 已達系爭傷害附約所附殘廢程度與保險金給付表第4 級第 16項及系爭金平安附約所附殘廢程度與保險金給付表第7 項之殘廢程度，暨目前體況是否係因102 年2 月4 日自怪 手駕駛座摔落地面致下背脊柱受傷及因103 年7 月7 日遭 林玉萍由後方追撞其所駕駛車輛致加重脊椎傷害之意外傷 害事故所致，或係屬於退化性疾病，送請高雄長庚醫院鑑 定，該院於106 年6 月7 日以長庚院高字第G34505號函覆 稱：「據病歷所載，吳君於102 年2 月4 日至聖和醫院 骨科門診就診，主訴下背痛數週且近日症狀加劇，X 光檢 查顯示第4 、5 腰椎及第1 薦椎椎間盤退化，並給予止痛 藥治療。4 月14日吳君於陽明醫院住院，主訴10多年前從 高處跌落，最近3 個月下背痛加劇，診斷為第3 腰椎至第 5 腰椎退化性椎間盤病變、脊椎腔狹窄及椎間盤突出，經 手術治療後於4 月19日出院。103 年3 月2 日吳君至財團 法人義大醫院住院，主訴下背痛與左腳放射痛約2 年、下 肢無力、步態不穩、間歇性跛行及脊椎術後，診斷為背部 術後症候群、第3 、4 、5 腰椎滑脫併椎管狹窄及椎間盤 突出、第5 腰椎及第1 薦椎鄰近節不穩定併椎管狹窄及椎 間盤突出，並接受第3 腰椎至第1 薦椎減壓及固定手術治 療，術後於3 月9 日出院，改為門診追蹤。嗣於12月23日 回診，經檢查脊椎前、後屈35度，左、右屈35度及左、右 旋屈45度。綜上，依財團法人義大醫院103 年12月23日 門診檢查結果所示，因吳君腰椎活動範圍喪失已達二分之 一以上，評估應符合國泰萬代福終身壽險附加傷害保險給 付特約條款所附殘廢程度與保險金給付表第4 級第16項別 「脊椎永久遺留顯著運動障害」，及國泰金平安傷害保險 附約所附殘廢程度輿保險金給付表第7 項「脊柱永久顯著 運動障害」等障害程度，惟因其就醫過程除曾提及從高處 跌落之病史外，並未發現外傷之相關紀錄，且所罹脊椎病 症無壓迫性骨折表現，研判為退化性疾病之可能性較高」 等語（見本院卷㈡第238 、239 頁），雖經原告請求再調 取吳宏彰診所及馬光中醫之病歷資料（見本院卷㈢第4 至 13、30至33頁），再次送請高雄長庚醫院鑑定及函詢本件 認定屬退化性疾病之證據及學理依據（見本院卷㈡第26 9 、270 頁，本院卷㈢第11頁），該院於106 年11月17日再 次函覆稱：「本院106 年6 月7 日長庚院高字第G34505號 函說明之「‧‧‧依財團法人義大醫院103 年12月23日
門診檢查結果所示‧‧‧因其就醫過程除曾提及從高處跌 落之病史外，並未發現外傷之相關紀錄，且所罹脊椎病症 無壓迫性骨折表現，研判為退化性疾病之可能性較高」， 且參閱貴院本次檢送之吳宏璋診所病歷所載，病人有坐骨 神經痛（Sciatica）病史，且100 年1 月17日及同年月31 日因下背痛至該院就醫，因此，病人於系爭傷害前（102 年2 月4 日前），即可能有腰椎退化併狹窄病徵」等語（ 見本院卷㈢第42頁），堪認原告現存殘廢體況，確非係因 意外傷害事故所致。
（二）原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金，有無理 由？
查原告現存殘廢體況，並非係因意外傷害事故所致，已如 前述，則原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金 ，洵屬無據。
五、綜上所述，原告無法舉證證明其現存殘廢體況，係因意外傷 害事故所致，從而，原告依系爭金平安附約第15條及系爭傷 害附約第8 條第1 項之約定，請求被告給付意外殘廢保險金 240 萬元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假 執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結 果無影響，爰不再予斟酌，併此敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 107 年 4 月 30 日
民事第五庭法 官 秦慧君
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 107 年 4 月 30 日
書記官 林雯琪
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