臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第29號
上 訴 人 張世嫺
張登翔
共 同
訴訟代理人 蔡文玉律師
被上 訴 人 國防醫學院三軍總醫院松山分院（原名：國軍松山
總醫院）
法定代理人 洪乙仁
被上 訴 人 王繼堂
劉崢偉
李羽仁
江崇良
劉引玉
曾麗芳
共 同
訴訟代理人 劉龍飛律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年10
月21日臺灣臺北地方法院104年度醫字第13號第一審判決提起上
訴，本院於108年1月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
被上訴人國防醫學院三軍總醫院松山分院（下稱三總松山分 院，原判決及上訴人起訴狀誤載為「三軍總醫院松山分院」 ，應予更正）之法定代理人原為林致穎，嗣於本院審理中變 更為洪乙仁，有國防部派令可憑，並據其具狀聲明承受訴訟 （見本院卷二第148-150頁），核無不合，應予准許。貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊二人之父即訴外人張大威患有慢性腎病變等 疾病，前因冠心症胸痛，經訴外人國防醫學院三軍總醫院（ 下稱三總）治療後出院，於民國101年2月23日轉介至三總松 山分院，須長期臥床及作血液透析（即洗腎）後續復健治療 。張大威於入住三總松山分院之前並無褥瘡感染，詎於住院 期間，因該院聘僱之被上訴人王繼堂主治醫師、被上訴人劉 崢偉住院醫師、被上訴人李羽仁住院醫師、被上訴人江崇良 住院醫師及被上訴人劉引玉護理師、被上訴人曾麗芳護理長 等人（以下各別稱其姓名，合稱王繼堂等6人，與三總松山
分院則合稱被上訴人）之醫療照護疏失，致張大威於101年3 月13日開始產生右腳跟、右腳踝之褥瘡傷口，又於同年3月 30日產生右脛、左足跟之褥瘡傷口，於同年4月10日產生尾 骶骨7×5公分第二級深度之褥瘡傷口。惟被上訴人發現後， 不但未告知家屬，亦未加以積極妥善治療及照護，甚至張大 威已於醫院內遭到感染而反覆發燒時，亦未告知伊等家屬， 更未詳細查明病因。張大威因被上訴人一再輕忽、消極治療 ，尾骶骨褥瘡傷口於101年7月30日擴大至17×15×1.5公分 即第四級深度組織壞死及廣泛性潰瘍，被上訴人竟隱匿此病 情而未告知家屬，且在醫療紀錄及護理紀錄虛偽記載為二級 深度傷口，並藉健保給付住院期日屆滿為由，要求伊將張大 威轉出院，而於101年7月30日轉院至訴外人同仁醫院附設土 城護理之家（下稱同仁護理之家）時，始查悉上情，經緊急 送往訴外人敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）治療，該院檢驗 後，確認張大威之尾骶骨係遭感染多重抗藥性金黃色葡萄球 菌，雖經敏盛醫院同年8月6日及8月13日2次手術治療，終因 其尾骶骨等褥瘡傷口過大併感染嚴重，難以治療，於101年 10月1日引發敗血性休克死亡。王繼堂等6人為三總松山分院 聘僱從事醫、護之專業人員，明知張大威係長期臥床、行動 不便之病人，需定期翻身或改變姿勢，以減緩其皮膚受力部 位之壓力，並注意其清潔、保濕和潤滑，以避免因皮膚乾燥 而造成表皮破裂或感染，竟疏於注意照護及治療之義務，致 張大威於院內陸續產生尾骶骨褥瘡等巨大傷口，又未依法告 知伊等家屬病人重大病情，終至張大威不治死亡。三總松山 分院之醫療人員顯已違反醫師法第12條之1、醫療法第81條 及第82條第1項之規定，而有不法，三總松山分院自應負僱 用人連帶賠償責任。又依護理人員於壓瘡評估記錄單之記載 ，張大威係自101年4月10日即已產生致命之尾骶骨褥瘡第二 級傷口，惟當時之住院醫師劉崢偉，於其業務上應記載之醫 療記錄中，並未記載該尾骶骨褥瘡之病情，卻於同年5月15 日不實記載張大威尾骶骨褥瘡係自同年5月14日開始產生； 而李羽仁、江崇良醫師亦分別於101年6月21日至6月24日及 同年7月1日至30日之醫療記錄中為相同不實之記載，王繼堂 為張大威之主治醫師，對上開醫療記錄自負有審核、監督、 簽名等責任，同年7月30日張大威出院時劉引玉及曾麗芳分 別不實記載張大威之尾骶骨褥瘡僅為12×15公分之第二級深 度傷口，明顯係為規避責任而登載不實。伊二人目睹張大威 之巨大褥瘡傷口及嚴重感染情形，實感怵目驚心、百般不忍 ，尤其思及張大威生前所遭受之苦痛，喪父之痛至今仍難平 復。依民法第184條第1項及第2項、第188條第1項、第192條
第1項及第194條第1項之規定，先位請求被上訴人連帶給付 上訴人張登翔（下稱張登翔）醫療費用新臺幣（下同）31萬 3,980元、喪葬費用25萬3,200元、精神慰撫金123萬2,820元 ，合計180萬元；連帶給付上訴人張世嫺（下稱張世嫺）精 神慰撫金120萬元。另依民法第227條第2項、第544條規定， 備位請求三總松山分院各給付伊上開金額等情。爰求為先位 聲明：被上訴人應連帶給付張世嫺120萬元、連帶給付張登 翔180萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起按法定利率計算 之遲延利息；備位聲明：三總松山分院應給付張世嫺120萬 元、給付張登翔180萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起按 法定利率計算遲延利息之判決。原審就此部分為上訴人敗訴 之判決，上訴人提起上訴，於本院上訴聲明：先位聲明：㈠ 原判決關於駁回後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應連 帶給付張世嫺120萬元、連帶給付張登翔180萬元，及均自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。備 位聲明：㈠原判決關於駁回後開第二項之訴部分廢棄。㈡三 總松山分院應給付張世嫺120萬元、給付張登翔180萬元，及 均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之 利息。並願供擔保請准宣告假執行。（至上訴人逾此部分之 請求，經原審駁回後未據上訴人聲明不服，業已確定，非本 院審理範圍，附此敘明）
二、被上訴人則以：張大威本為一多發疾病患者，長期臥床加上 年歲已高，合併有周邊動脈血管阻塞、糖尿病末期腎病變並 且洗腎多年，係褥瘡之高危險群，在三總松山分院住院後自 101年3月13日起有多處褥瘡產生，對於相關褥瘡醫療照護， 醫護人員在上訴人所聘僱之外籍看護人員協助下加強翻身、 每日多次換藥及傷口照護皆徹底執行，其褥瘡感染之情形， 因有後線抗生素治療而獲得控制。然因張大威患有多重疾病 且營養狀況不佳，歷經呼吸道感染、營養不良等，導致其褥 瘡傷口癒合不佳、甚至無法完全復原，又因發生院內性肺炎 感染，分別於同年3月30日至4月3日及同年5月14日至5月22 日期間出入加護病房，接受重症照護、呼吸器及後線抗生素 治療，後因復原良好而轉至普通病房，且同年5月14日及7月 13日曾會診整型外科醫師進行傷口評估，惟因屬淺層第二級 褥瘡，故不建議開刀清創，因此持續幫助其加強翻身及傷口 換藥，觀察傷口癒合情形。同年6月至7月間，張大威尾骶骨 之褥瘡由3×3公分淺層第二級擴大至12×15公分第二級、合 併局部皮膚壞死，因其體溫反覆偏高，且尾骶骨褥瘡已有些 許之分泌物，嗣經診斷為褥瘡合併傷口感染。江崇良醫師於 同年7月份接手醫治後，每日均針對張大威腳部較深之傷口
進行換藥以及傷口評估，而其手部傷口已逐漸癒合。嗣顧及 病患生命徵象穩定及家屬意見之考量，經與主治醫師討論後 ，遂同意其家屬於101年7月30日為張大威辦理出院、轉院， 並於出院當日之「出院準備服務及後續照護計劃表」記載傷 口大小為：尾骶12×15公分二級、左足跟5×5公分二級，其 內4×4公分發黑、右脛骨2×1公分二級、右足踝3×2.5公分 二級，並經張世嫻當場確認後簽名。當日下午2時出院後， 上訴人家屬轉院前往同仁護理之家，因張大威發燒，而由同 仁護理之家送往敏盛醫院急診，送抵時為同日晚上11時11分 ，敏盛醫院於同日晚上11時22分為張大威測量傷口時，業已 較轉院之際增大2至3公分，且直至同年8月6日，敏盛醫院始 於醫療記錄記載其壓瘡為第四級，是其壓瘡擴大之前因後果 與王繼堂等6人之行為並無證據之關連性。且張大威於同年 10月1日病故於敏盛醫院，距離其轉院已長達2個月之久，其 死亡結果與王繼堂等6人之醫護行為間，應無因果關係。另 上訴人對王繼堂等6人提起業務過失致死等之刑事告訴，經 臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以103 年度偵字第8930號為不起訴處分，經上訴人聲請再議，臺灣 高等法院檢察署發回續行偵查，臺北地檢署檢察官仍以104 年度醫偵續字第1號為不起訴處分，上訴人不服又聲請再議 ，臺灣高等法院檢察署以104年度上聲議字第8637號處分書 駁回再議之聲請而告確定。王繼堂等6人皆曾親自為張大威 換藥，並確實告知、說明其病況，並未違反醫師法第12條之 1、醫療法第81條及第82條第1項規定，上訴人主張王繼堂等 6人未盡醫療上之必要注意義務云云，並非實在。王繼堂等6 人對於張大威既無疏於照護，亦無未盡醫治之注意義務，尚 無不法侵害張大威之權利，上訴人請求三總松山分院應負僱 用人之連帶損害賠償責任，尚屬無據。其備位聲明依醫療契 約之不完全給付請求三總松山分院負損害賠償責任，亦非有 理等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回，如受不利 判決願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查張大威為上訴人二人之父親，有高血壓、心臟病、陳舊性 腦中風合併長期臥床、糖尿病末期、腎病變（血液透析-俗 稱洗腎，7年以上）、周邊動脈血管阻塞性疾病、大腸癌、 慢性阻塞性肺病，曾於100年8月18日因心肌梗塞於三總接受 冠狀動脈繞道手術，並於該院住院期間曾因心跳停止、生命 徵象危急，接受心肺復甦術急救後併發缺氧性腦性病變後遺 症等病史。後張大威於101年2月23日自三總轉入三總松山分 院，由三總松山分院接續為張大威進行洗腎及後續之復健治 療。張大威於轉入三總松山分院前並無褥瘡，至101年3月13
日發現其右腳跟有1.5×1.5公分第二級褥瘡傷口；同年4月 10日發現其尾骶骨有7×5公分第二級褥瘡傷口。嗣張大威於 101年7月30日辦理出院，後經送敏盛醫院治療，而於101年 10月1日因褥瘡併感染引起之敗血性休克在敏盛醫院死亡， 有三總松山分院（即國軍松山總醫院）住院診療計畫、壓瘡 評估紀錄單、出院/轉院護理摘要、診斷證明書（見原審臺 北簡易庭103年度北醫調字第5號卷〈下稱原審調字卷〉第5 -9頁），敏盛醫院壓瘡紀錄表、死亡證明書（見原審調字卷 第6、18頁）可憑，並兩造所不爭，堪認實在。上訴人主張 被上訴人對張大威疏於照護，醫療處置不週致生褥瘡傷口及 嚴重感染，導致死亡，請求損害賠償，被上訴人則以上揭情 詞置辯，經查：
㈠本件前經臺北地檢署送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱 醫審會）鑑定，作成編號0000000號鑑定書（見原審卷第89 -93頁），記載其治療概要經過：「張大威，男性，29年出 生，有高血壓、陳舊性腦中風、慢性缺血性心臟病經冠狀動 脈繞道手術後、糖尿病、大腸癌及末期腎病變接受血液透析 等病史。100年8月8日因胸悶至三軍總醫院附設民眾診療服 務處住院；9月6日因肺炎併呼吸衰竭接受氣管切開術；9月 21日因痰液阻塞發生缺氧性腦病變；12月12日家屬聘僱菲籍 外勞開始於醫院全日照顧。101年2月23日病人轉至三軍總醫 院松山分院....，由主治王繼堂及其治療團隊接續治療（依 病程紀錄單，劉崢偉醫師、李羽仁醫師及江崇良醫師分別為 病人住院期間之住院醫師），菲籍外勞亦於松山分院全日照 顧被害人，病人為長期臥床病人。3月13日病人發生右腳跟 及右腳踝二級褥瘡（大小1.5X 1.5公分及2.5X2.5公分，無 分泌物），醫囑給予抗生素藥膏Neomycin塗抹，每日換藥， 護理人員每2小時協助翻身。3月16日病人發生院內性肺炎感 染，痰液細菌培養結果為綠膿桿菌（Pseudomonas aerugino sa），依護理紀錄，會診感染科，病人開始接受靜脈注射抗 生素捷達（Piperacillin+Tazobactam）及龍壽黴素（Roxit hromycin）治療。3月30日發現病人右足跟、右足踝、左足 跟及右腔褥瘡（二至三級褥瘡，大小分別為2X2公分、5X4X0 .5公分、3X2.5公分及7X l公分，無或少分泌物），醫囑給 予抗生素藥膏Neomycin塗抹，每日換藥，護理人員每2小時 協助翻身。同年4月10日發現病人尾骶骨褥瘡（二級褥瘡， 大小7X5公分，少分泌物)，未記載醫囑內容（按被上訴人嗣 於本院已提出101年4月10日病人尾骶骨褥瘡之醫囑單，見本 院卷一第200頁），惟依護理紀錄，仍有每日換藥之記載。4 月1日起病人因抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-r
esistantStaphyloc occusaureus，MRSA)及綠膿桿菌（Pseu domonas aeruginosa）院內性肺炎，醫師給予靜脈注射為泰 寧（Imipenem+Cilastatin）。4月16日醫師給予萬古黴素（ Vancomycin），繼續治療肺炎。同年5月14日病人因持續發 燒，懷疑除肺炎感染外，有新感染源，經檢查後發現褥瘡併 感染現象，於左手肘及左足跟（三級褥瘡，大小分別為4X5X 0.3公分及5X4.5公分，少或中量分泌物），開始給予抗生素 捷達（Piperacillin+Tazobactam）、丁胺卡那黴素（Amika cin）及傷口換藥治療，同時會診感染科及整形外科，評估 褥瘡感染之治療及是否施行清瘡。惟依病歷紀錄，未發現會 診回覆紀錄（按被上訴人嗣於本院已提出101年5月14日會診 回覆單，見本院卷一第203頁），病人當日於接受血液透析 治療後，轉入加護病房照護，主治醫師仍為王醫師。5月21 日醫師再次評估時，記載右腔骨（三級褥瘡，大小3X1公分 ，無分泌物）、左肘（三級褥瘡，大小5X5X0.2公分，少分 泌物）、右足跟（三級褥瘡，大小4X6X0.3公分，少分泌物 ）、右小趾（二級褥瘡，大小1.5X2公分，無分泌物)、尾骶 骨（二級褥瘡，大小3X3公分，無分泌物）及股溝（二級褥 瘡，大小0.5X0.1公分，無分泌物)。依松山醫院（告證10） 病歷紀錄，自101年5月14日至6月5日期間，醫囑所給予之抗 生素大致與先前相同。6月5日至7月5日醫師給予萬古黴素（ Vancomycin），以治療抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 褥瘡感染。同年7月6日至7月12日間醫師給予抗生素泛剋菌 加安黴素（Amo x icillin+Clavulanicacid+ Amikacin）， 治療褥瘡感染。7月13日至同年月30日期間醫師給予泰寧（ Imipenem+Cilastatin）加去氧羥四環素（Doxycyc line） ，治療褥瘡感染；期間曾於同年7月16日安排抽血檢查，結 果顯示白血球11.84 x10 /μL(參考值3.5-9.1x10/μL)、血 清白蛋白2.6mg /dL(參考值3.5-4.8mg/dL)、C-反應蛋白 6.97 g/dL(參考值小於0.75mg/ dL)。7月30日王醫師及治療 團隊認為感染問題已逐漸改善，病人因而出院，出院當日體 溫36.9℃、心跳99次/分、呼吸20次/分，血液透析治療前血 壓138/73 mmHg，血液透析治療後血壓124/66 mmHg，血糖 137mg/dL，血氧飽和度（SpO）98％。依護理紀錄（紀錄者 為劉引玉護理師，另具有曾麗芳護理長之簽章），14：00記 載病人之褥瘡有尾骶骨（二級褥瘡，大小為12X15公分）、 左足跟（二級褥瘡，大小為外5X5公分，內4X4公分）、右腔 骨（二級褥瘡，大小為2Xl公分)、右腳踝（二級褥瘡，大小 為3X2.5公分）。出院時醫師處方開立口服抗生素諾快寧（ Amo x icillin+Clavulanicacid），病人出院後轉至養護中
心。101年7月30日病人因發燒，再由養護中心轉往敏盛綜合 醫院急診室就診，依壓瘡紀錄，記載被害人之壓瘡有薦部（ 四級褥瘡，有腐肉，大小17X15X1.5公分）、足踝（三級褥 瘡，有腐肉，大小3X3X0.2公分）、足跟（三級褥瘡，有腐 肉，大小3X3X0.2公分）、右上背(三級褥瘡，有腐肉，大小 2X2公分）、脛骨前脊（二級褥瘡，結痂，大小0.2X0.2公分 ），醫師給予靜脈注射安滅菌（Amo x icillin + Clavulan icacid），治療褥瘡感染。7月31日病人入住該院腎臟內科 病房，轉入時體溫36℃、心跳104次/分、呼吸24次/分、血 壓108 /69mmHg、血氧飽和度98-l00％，白血球11.86 X10 / μL、C-反應蛋白6.97g/dL。醫師計劃於l週後（同年8月6日 ）施行清創手術治療。8月4日因敗血性休克及肺炎轉入加護 病房治療。8月6日、13日及27日接受清創手術，病人最後因 合併肺炎、真菌血症、褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症， 於10月1日引發敗血性休克死亡。」等情（見原審卷第90頁 至第91頁背面）。可見張大威於入住三總松山分院前，即有 高血壓、陳舊性腦中風、慢性缺血性心臟病經冠狀動脈繞道 手術後、糖尿病、大腸癌及末期腎病變接受血液透析等多重 病史，100年9月間並因肺炎併呼吸衰竭接受氣管切開術，復 因痰液阻塞發生缺氧性腦病變，本即為長期臥床之多重病變 之病患。上訴人並僱有菲籍勞工協助照顧病患張大威，張大 威在三總松山分院入院後，復發生院內性肺炎感染持續發燒 ，痰液細菌培養結果為綠膿桿菌，接受長時間高階抗生素治 療，並曾轉入加護病房照護，顯示其因合併有多種病變，長 期住院臥床，本即屬高危險群之病患。
㈡經該0000000號鑑定書鑑定結果：「㈠⒈依松山醫院101年4 月至7月間之醫療及護理紀錄，病人於住院時發現多處褥瘡 皆有明確註明發現日期、發現時機、部位、大小和嚴重程度 等，並有每日傷口狀況評估。⒉依松山醫院之病程紀錄，10 1年5月14日因被害人持續發燒，懷疑除肺炎感染外，另有新 感染源。經檢查後，發現左手肘及左足跟褥瘡有少或中量分 泌物。當時已會診感染科醫師及整形外科醫師，並改變藥物 治療，其處置符合醫療常規。綜上，松山分院之相關醫療及 護理紀錄之記載，符合醫療常規，並無故意漏載或登載不實 之處。㈡一般而言，褥瘡之發生係由許多原因造成，分成以 下兩大類：⒈全身性：高齡、營養不良、貧血、糖尿病或透 析病人等。⒉局部性：表皮受長時間壓力、行動不良、局部 外傷及感染、局部濕度太高（大小便失禁或透氣不良）等。 本案病人有高齡（72歲）、臥床狀態（因陳舊性腦中風）、 糖尿病、慢性腎衰竭接受血液透析治療等，發生褥瘡之多重
因子。定時翻身，以減少皮膚承受之剪應力及摩擦力，理論 上可降低褥瘡發生之可能，依目前醫療常規，通常至少2小 時翻身1次，本案病人為發生褥瘡之高危險群，且依護理紀 錄均有每2小時協助翻身1次之紀錄，因此尚難歸咎於醫護人 員疏於醫療照護。㈢依松山分院病歷紀錄，101年7月30日病 人出院前無發燒，褥瘡狀況穩定（病程紀錄及護理紀錄皆無 記載褥瘡惡化徵象，如發紅、熱、分泌物增加等），出院當 日病人體溫36.9℃、心跳99次/分、呼吸20次/分，血液透析 治療前血壓138/73mmHg，血液透析治療後血壓124/66mmHg， 血糖137mg/dL，血氧飽和度98％。故病人褥瘡之內科治療， 符合醫療常規，尚未有發現延誤處置致病情擴大之情事。依 7月30日敏盛綜合醫院急診室及住院之褥瘡評估紀錄，醫師 計劃於1週後（8月6日）施行清創手術，可知其褥瘡並無立 即之危險。病人於松山分院出院前l週，並無明顯生命徵象 惡化之表現，故並無立即施行清創手術之需求。因此尚難謂 松山醫院之醫療人員有延誤處置致病情擴大之情事。㈣101 年7月31日病人因再度發燒，至敏盛綜合醫院住院治療，依 該院病歷紀錄，醫師診斷為褥瘡傷口癒合不良併感染，惟病 人於7月31日入住腎臟內科病房時，生命徵象穩定，體溫36 ℃、心跳104次/分、呼吸24次/分、血壓108/69mmHg、血氧 飽和度98％-100％，白血球11.86X10/μL，C-反應蛋白6.97 g/dL。8月1日病人體溫36.6℃、心跳108次/分、呼吸19次/ 分、血壓101/76mmHg，醫師給予靜脈注射安滅菌 (Amo x icillin/Clavulanic acid)，治療褥瘡感染，並計劃於l週 後（8月6日）施行清創手術治療。8月4日病人因敗血性休克 及肺炎轉入加護病房治療，最後病人因合併肺炎、真菌血症 、褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症引發敗血性休克死亡， 此與後續之法務部法醫研究所解剖結果一致。本案病人屬高 齡族群（72歲），且有慢性呼吸衰竭使用氣切管、慢性缺血 性心臟病經冠狀動脈繞道手術後、陳舊性腦中風、缺氧性腦 病變、長期臥床、糖尿病、慢性腎衰竭接受血液透析等多項 重大共存疾病，且101年4月至7月期間因多種抗藥性細菌感 染接受長時間高階抗生素治療，臨床實務上實難以準確預料 病人何時還會發生感染，發生感染後之治療效果亦較難以控 制（長時間高階抗生素治療乃至於後續發生真菌血症），且 病人於7月30日出院前之生命徵象穩定，並無敗血症之跡象 。綜上，尚難認為松山醫院醫護人員之醫療過程有何違反醫 療常規或疏失之處。」（見原審第91頁背面至第92頁）。可 見依護理紀錄被上訴人醫護人員均有每2小時協助翻身1次之 紀錄，而張大威本為發生褥瘡之高危險群，因此尚難以張大
威發生褥瘡，即歸咎於被上訴人有疏於醫療照護情事。另依 三總松山分院病歷紀錄，張大威101年7月30日出院前並無發 燒，其褥瘡狀況亦屬穩定，並無延誤處置致病情擴大之情事 。且張大威出院後，依101年7月30日敏盛醫院急診室及住院 之褥瘡評估紀錄，敏盛醫院之醫師係計劃於1週後（即101年 8月6日）施行清創手術，可知其褥瘡並無立即之危險，張大 威於出院前，既無明顯生命徵象惡化之表現，尚無立即施行 清創手術之必要，自難認被上訴人之醫療過程有何違反醫療 常規或疏失之處。上訴人雖以依護理紀錄，張大威101年4月 10日發現之尾骶骨褥瘡傷口於101年4月24日癒合，但於101 年5月14日轉入加護病房後，於同年5月16日又有新生尾骶骨 二級褥瘡（見本院卷一第100頁背面之曾麗芳護理師另案偵 查中供述及本院卷一第201頁之101年5月16日護理記錄）， 並於101年7月30日擴大為12×15cm二級傷口，被上訴人未及 時施行清創手術及使用敷料，而指其有醫療處置上之疏失云 云，惟經本院送請醫審會0000000號鑑定書鑑定結果：「褥 瘡二級傷口，係指患部起水泡或破皮，僅潰瘍侵犯至真皮層 ，尚未達感染惡化之程度，其治療處置以換藥使傷口乾燥為 主；臨床上，施行清創手術或使用敷料，並無助於傷口癒合 ，惟有降低壓力而定期每2小時翻身，始有助於傷口癒合。 」（見本院卷二第134頁），是上訴人指被上訴人於張大威 住院期間所發生之二級褥瘡傷口未施行清創手術及使用敷料 ，而有醫療上疏失云云，自不足據。又被上訴人嗣於本院已 提出101年4月10日病人尾骶骨褥瘡之醫囑單（見本院卷一第 200頁），並依護理紀錄，均有每日換藥之記載，上訴人謂 被上訴人醫療記錄中，並未記載該尾骶骨褥瘡之病情，係於 101年5月15日始記載張大威尾骶骨褥瘡乃自同年5月14日開 始發生，而有登載不實及事後加添情事云云，自屬誤會，進 而指被上訴人於101年4月間對張大威發生尾骶骨二級褥瘡疏 未注意照護治療云云，自不足取。而依0000000號鑑定書雖 記載並未發現有101年5月14日之會診回覆紀錄，惟被上訴人 已辯稱101年5月14日會診部位係病患手肘及足跟之褥瘡，已 據提出101年5月14日護理紀錄及當日會診紀錄暨會診回覆單 可按（見本院卷一第202-203頁），另就尾骶骨二級褥瘡之 會診整形外科醫師時間係在101年7月13日，其會診意見為「 尾骶骨褥瘡傷口乾淨且乾燥，沒有分泌物無感染。建議適當 傷口照護。感謝您的會診!」，有當日會診回覆單可參（見 本院卷一第204-205頁），亦與上開鑑定意見所示之褥瘡二 級傷口之治療處置以換藥使傷口乾燥為主，並無施行清創手 術或使用敷料之必要等情相符，上訴人指被上訴人未就張大
威101年5月16日起新發生之尾骶骨二級褥瘡為積極妥善治療 云云，亦不足據。
㈢上訴人雖又以張大威於101年7月30下午2時許自三總松山分 院出院後，即於同日下午3時30分入住同仁護理之家，再於 同日晚上11時20分轉送敏盛醫院時，張大威尾骶骨褥瘡傷口 為17×15×1.5cm之第4級傷口，因指被上訴人於出院護理紀 錄記載張大威出院時僅為褥瘡第2級傷口，係屬不實云云。 查同仁護理之家之護理部主任即證人鄭學慧固證稱張大威於 101年7月30下午3時30分許到達位於新北市土城區之同仁護 理之家時，經其為病患更衣檢視發現病患尾骶骨為4級褥瘡 傷口，有腐肉，約17×15×1.5cm等情（見本院卷二第61-62 頁），並有所記載之同仁護理之家護理記錄單可憑（見本院 卷二第27-28頁），但證人鄭學慧僅係護理師，並非醫師， 且張大威於101年7月30日下午3時30分許到達同仁護理之家 時，因當日下午5時30分許病患有發燒情形，經家屬要求轉 院至桃園市之敏盛醫院，而於當日晚上7時10分即搭乘救護 車離開同仁護理之家，因期間甚短，並未經醫師檢視或診視 其傷口等情，亦據證人鄭學慧供稱在案（見本院卷二第62頁 背面至63頁），而經本院將張大威嗣於101年7月30晚上11時 20分許經敏盛醫院急診處拍攝之張大威褥瘡傷口報告單及照 片（見本院卷二第95頁）送請醫審會0000000號鑑定書鑑定 結果：「一般褥瘡之傷口，並不會於1小時30分鐘之短時間 內，即從二級傷口變成四級傷口。本案依附件三照片（左排 中間）之影像，顯示尾骶骨褥瘡傷口周圍屬二級傷口，中間 有黑色部分為三級以上傷口，然無法從照片中判斷是否為四 級傷口。」（見本院卷二第135頁），可見證人鄭學慧所填 載之尾骶骨為4級褥瘡傷口是否正確，尚非無疑。另依張大 威於101年7月30日自三總松山分院出院時之出院準備服務及 後續照護計劃表（見本院卷一第105頁），即載明張大威尾 骶骨褥瘡傷口為「尾骶骨12×15cm2、Ⅱ級」，其傷口與同 仁護理之家護理記錄單所記載之大小相若，僅級數不同。上 訴人雖指三總松山分院上開出院準備服務及後續照護計劃表 上之護理師盛建瑛係於101年2月29日蓋章，並非出院當日填 載，其上所載尾骶骨褥瘡傷口2級，尚屬不實云云，惟經證 人即在其上蓋章之護理師盛建瑛證稱「（問：病人如果來醫 院住院，會先經過妳們出院準備服務護理師的關卡來處理？ ）不會，通常病人入院後，由護理師在三天內，我們會篩選 ，看病人疾病的嚴重的狀況，後續需要協助的狀況，進行訪 視評估或收案，當收案以後，我會在出院準備及後續照護紀 錄表下面勾收案，押上訪視日期及我的簽名章」、「（問：
提示本院卷一第105頁張大威出院準備後續照護計畫表，簽 名章是否妳蓋用的？）是。下半部出院準備服務以下的表格 是由我簽名勾選的。」、「（問：妳簽名勾選時，上半部是 否都是空白的？）要看護理人員有無指導，如果有指導是由 護理人員勾選。我簽名勾選時，上半部通常都是空白的。」 、「我收案時，照護計畫表不會交給我，這要入病歷，蓋章 是要讓家屬知道出院已經看過病人了。我自己可以去病歷上 蓋章。這張照護計畫表病人住院之後就空白夾在病人的病歷 裡面，我去訪視病人時，我會去填寫下半部的資料。」、「 （問：101年2月29日填寫下半部收案資料時，上半部末端張 世嫺是否已經在上面簽名？）那時候沒有，病人出院才會請 家屬簽名，我去訪視的時候，病人家屬是不會在上面簽名的 。」、「（問：妳確定在101年2月29日照護計畫表下半部做 收案簽章時，家屬張世嫺並沒有在上半部末端簽名？）是的 。」、「（問：病患23日住院，7天內要訪視，所以是否是 在第7日101年2月29日收案訪視？）是。」、「（問：為什 麼要把上半段計畫表與下半段未來出院準備服務印在一張紙 上？）因為是希望要簡化我們的單張，但是也更希望家屬可 以更清楚住院中得到所有的照護與服務，所以我們把它融合 一張。」、「（問：後續照護計畫表上半段記載尾骶骨褥瘡 二級等文字，以妳的經驗，這應該在何時寫的？）護理師完 成，在出院前護理師會做書寫。」（見本院卷二第21-23頁 ），可見三總松山分院為簡化表單作業流程，將入院訪視、 出院準備服務及後續照護計劃融合為單一表單，下半部於病 患入院時由護理師訪視填載，附入病歷，待出院時再由護理 師在上半部填載各項出院指導照護資料後請家屬簽名，是證 人盛建瑛護理師係張大威101年2月23日入院後，於101年2月 29日前往訪視時，在該表單下半部填載蓋章，當時並未經家 屬張世嫺簽名，張世嫺係於101年7月30日出院時始在該表單 之上半部簽名甚明。張世嫺謂上開出院準備服務及後續照護 計劃表係伊在101年2月29日所簽名，並非出院時所交付，亦 非伊在張大威出院時簽名，其上所載尾骶骨褥瘡傷口2級係 屬不實，出院時伊亦未獲告知張大威尾骶骨有褥瘡傷口云云 ，自不足採。另依被上訴人所提出之病程紀錄所示，被上訴 人在張大威住院期間均有向病患家屬解釋目前病況（見本院 卷一第111-183頁），上訴人既自承張大威住院期間伊二人 每日均輪流前往探視（見本院卷一第209頁、卷二第185頁） ，並僱有菲籍勞工協助照護翻身，卻辯稱伊在張大威三總松 山分院住院期間，均不知張大威尾骶骨有褥瘡傷口，僅知手 腳有褥瘡等語（見本院卷一第53頁背面至第54頁，第209頁
），而指被上訴人在住院期間未告知張大威尾骶骨有2級褥 瘡傷口，進而謂被上訴人有違反告知及說明義務，侵害其意 思自主決定權云云，衡情顯難採信，足認上訴人主張張大威 於101年7月30日下午2時許自三總松山分院出院時尾骶骨褥 瘡之傷口已達4級，卻遭被上訴人隱瞞，並在出院護理紀錄 上不實填載為2級傷口，卻未告知家屬云云，自非可採。況 本件經原審送請醫審會0000000號鑑定書（見原審卷第199頁 至第205頁）鑑定結果：「㈠依本會前次鑑定報告意見（即 0000000號鑑定書），本案病人具有高齡（72歲）、臥床狀 態（因陳舊性腦中風）、糖尿病、末期腎病變接受血液透析 治療等發生褥瘡之多重危險因子。再者，上述因素同時是併 發感染、嚴重敗血症/敗血性休克及死亡之共同危險因子。 故病人就醫後期之嚴重感染及死亡，可能源自於慢性缺血性 心臟病、末期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中風，導致長期臥 床及多處褥瘡等『多重共病狀態（multiple comorbidities ）』。㈡本案病人有多重共病狀態且高齡，身體抵禦傷害及 修復之機制可能嚴重受損，若受長時間傷害，例如9小時以 上疏於傷口照護及翻身照顧，則可能造成褥瘡擴大或再度感 染，惟臨床上無從判斷其是否可能從二級擴大為三級或四級 褥瘡。㈢本案依松山醫院病歷紀錄，101年7月30日病人出院 時，生命徵象穩定。7月30日因病人發燒，由養護中心於23 ：11送抵敏盛綜合醫院急診室就診，依急診所拍攝之照片及 病歷紀錄，其診斷為褥瘡感染，於7月31日轉入腎臟內科病 房接受抗生素治療，並無不合，且當時病人生命徵象穩定， 另醫師排定後續清創手術治療（8月6日）。由上述紀錄可知 兩院處理病人褥瘡方式接近，顯示病人之褥瘡感染尚無立即 施行清創手術之必要，其判斷褥瘡感染尚無立即施行清創手 術之必要，其判斷褥瘡之危險狀況，符合一般診斷及治療之 標準。㈣⒈學理上，二級褥瘡並非直接致命性疾病，本案病 人敗血性休克死亡之直接原因，為住院後續發生之合併症（ 肺炎、真菌血症、多處褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症） 。因此，尚難謂兩者間具有關連性。⒉如前所述，病人就醫 後期的嚴重感染及死亡，可能源自於慢性缺血性心臟病、末 期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中風導致長期臥床及多處褥瘡 之多重共病狀態（multiple comorbidities），因此本案法 醫鑑定報告之內容及鑑定結果，與本會前次鑑定意見應屬一 致。㈤適當的使用烤燈，可以輔助褥瘡的治療（原理為使傷 口乾燥），其雖非褥瘡照護之最重要的部分，但應認為自始 即予以照護。另外，依病歷紀錄，101年4月10日發現病人尾 骶骨部位有褥瘡（二級褥瘡，大小7×5公分，少分泌物），
依護理紀錄，有給予每日換藥之記載。二級褥瘡治療的重點 為傷口換藥，因此醫療照護並無不妥。㈥Sulfacil Cream( Silver Sulfadiazine)具有廣效性抗菌效力，依Sulfasil( Silver Sulfadiazine)Cream（榮民灼膚星，衛署藥製字第 000000號）仿單記載：『如果肝及腎功能受到損害，藥物的 排除便減低，因而發生積蓄。因此，對本藥使用上之危險與 效益應加考慮。』，由以上可知血液透析之病人使用Silver Sulfadiazine藥物治療，有可能會發生藥物積蓄，造成副作 用（如核性黃疸、過敏、溶血等），但並非使用該藥品之禁 忌症，且本案病人住院期間並無此藥物副作用，使用該藥物 乃根據專家（整型外科）之建議，故使用Silver Sulfadiaz ine並無不妥。」（見原審卷第202頁至203頁）。足認張大 威自101年7月30日下午2時許出院後，先至新北市土城區同 仁護理之家，惟因於當日下午5時30分許發燒，經家屬要求 轉院至桃園市之敏盛醫院，而於當日晚上7時10分搭乘救護 車離開同仁護理之家，已如前述，惟上訴人稱因當日塞車遲 至晚上10時許始到達敏盛醫院急診室，經急診檢傷分類後迄 至當日晚上11時22分始行診治拍照等情（見本院卷二第156 頁），其自三總松山分院出院後至敏盛醫院急診室檢視傷口 時已歷經9小時，而張大威係有前述之多重共病狀態（