業務過失致死
臺灣高等法院 臺中分院(刑事),重上更一字,106年度,9號
TCHM,106,重上更一,9,20190123,1

臺灣高等法院臺中分院刑事判決　　　106年度重上更一字第9號

上　訴　人
即　被　告　盧盈志



選任辯護人　賴錦源律師
上列上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣南投地方法院100年
度訴字第202號、102年度訴字第18號中華民國105年1月14日第一
審判決（起訴案號：臺灣南投地方檢察署99年度偵字第4835號。
追加起訴案號：臺灣南投地方檢察署101年度偵字第2478號），
提起上訴，本院判決後經最高法院撤銷發回，本院更為判決如下
：
主 文
原判決關於盧盈志部分撤銷。
盧盈志從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑拾月，緩刑叁年。
犯 罪 事 實
一、盧盈志為國登營造股份有限公司（下稱國登公司，業經原審 判決無罪確定）聘僱之主任技師。緣交通部臺灣區國道新建 工程局（下稱國道工程局）於民國98年1月初，計畫在南投 縣○○鄉○○村○○巷○○○地區○○道○號高速公路南投 段與種瓜坑溪交會處之種瓜坑溪右岸（即國姓二號隧道東側 谷地）新建北山交流道工程（下稱系爭工程）。為此，國道 工程局於98年1月19日與國登公司簽訂「國道六號南投段第 C602A標北山交流道工程工程契約」（契約編號972-C602A， 下稱A契約），將系爭工程發包予國登公司，國登公司又於 同年4月6日與新鴻全營造有限公司（下稱新鴻全公司）簽訂 「工程技術合作契約書」（契約編號1-3，下稱B契約），將 系爭工程之「路工工程、橋樑及結構物工程」轉包新鴻全公 司施作；新鴻全公司復於同年7月1日與極進工程有限公司（ 下稱極進公司）簽訂「國道六號南投段第C602A標北山交流 道工程合約」（合約編號新鴻全-980010，下稱C契約），將 系爭工程中之「上部結構（含帽樑）之組立及混凝土澆置作 業」等工程轉包極進公司施作。
二、系爭工程計有東出與西入2匝道，且與國道六號主線已完成 之種瓜坑高架橋分匯，主線工程範圍有東行線及西行線，交 流道聯絡道為雙向2車道。上開橋工程包含「主線種瓜坑 高架橋段之拓寬」（長約265公尺）、「入口匝道橋之新建



」（約416公尺）、「出口匝道橋之新建」（長約275公尺） 及「聯絡道橋之新建」（長約255公尺），所有橋樑結構均 屬預力混凝土箱型樑上構，以場鑄逐跨就地支撐工法施工， 並須以「場撐支撐系統」及「減震支撐系統」等「假設工程 」（即為使系爭工程順利完工所先作之臨時工程）以作為系 爭工程完工前其主體結構之支撐及避免系爭工程在混凝土澆 置作業尚未完成時，即因橋面震動而破壞該鋼筋混凝土之結 構。系爭工程相關設計、施工、管理及督察部分如下：㈠、依據上開A、B契約，國登公司就系爭工程負設計之義務，並 有監督及指示新鴻全公司之義務；新鴻全公司則有依核可施 工圖、規範及依國道工程局指示施工，及依國登公司與國道 工程局相關圖說、規範等繪製施工圖送國道工程局審核之義 務。系爭工程之「假設工程」中有關「場撐支撐系統」部分 ，係由新鴻全公司工務經理游承濬負責指示該公司工程師林 枝宏繪製施工圖後，委託技師林昆德檢核，經主任技師盧盈 志簽證後，送系爭工程監造人中興工程顧問股份有限公司（ 下稱中興顧問公司）審查通過後，再送行政院勞工委員會中 區勞動檢查所（下稱勞檢所）備查；就「減震支撐系統」部 分，亦係由游承濬指示林枝宏繪製施工圖後，委託技師林正 喬評估減震效果，再依前開程序處理。為履行前開工程契約 ，國登公司指派主任技師盧盈志為系爭工程之專任工程人員 ，並在前開地點設置北山工務所，自99年1月間起，指派李 亞峻接任北山工務所主任，楊志傑（同案被告，經原審判決 無罪確定）擔任勞安管理員。新鴻全公司實際負責人黃信銓 指派游承濬擔任北山工務所副主任，負責綜理一切施工及管 理事宜；黃啟瑞擔任勞工安全衛生業務主管兼現場工程人員 、吳明遠為現場工程師、林枝宏為內業工程師。在設計階段 完成後，則由游承濬負責指示吳明遠監督新鴻全公司及其協 力廠商負責施作，並由游承濬、李亞峻督導吳明遠等人實施 自主檢查。新鴻全公司就「草屯端種瓜坑溪旁西側產業道路 以東部分」之「場撐支撐系統」工程，則由新鴻全公司職員 李榮宗另指揮越南籍勞工童中士等人施作。另極進公司為履 行「C契約」，僱用莊永和作為施工領班，並僱用MansurAli （中文名阿力）、Suprapto（中文名巴拉多）、Rewanto、S irmanto（中文名滿多）、Sunaryo（中文名那佑）、Sutarj i等6名印尼籍勞工實際從事系爭工程之施作。㈡、系爭工程西行線「假設工程」之施工方式為： ⒈就「場撐支撐系統」部分：其施工範圍係自如附圖一所示之 主線AW1橋臺經PW1L（主線）至PW2L連結至P2-11（入口匝道 ），因須跨越種瓜坑溪，故在種瓜坑溪河岸兩側設置混凝土



臨時構臺，在構臺上組立鋼支撐架組，並以「支撐先進工法 」，將主樑（又稱大樑、箱型樑）橫跨在鋼支撐架組上，並 在主樑上組立上構工程用型鋼支撐架及重型鋼管架，作為模 板支撐用。
⒉就「減震支撐系統」部分，分為4單元，其中：①第1單元： 由如附圖一所示入口匝道P2-11-PW2L-B-1節塊到D1間隔樑處 ，與主線連結處預留0.50公尺施工縱縫作為減震用，可於施 工中減少主線車輛傳遞之震動應力；PW2L中隔樑延伸部分則 於主線連接縱縫處垂直向下施作一施工縫。②第2單元：由 AW1橋臺-PW1L-A- 16節塊至D2間隔樑，與主線連結處則預留 0.50公尺施工縱縫作為減震用，此施工縱縫係為於施工中減 少主線車輛傳遞之震動應力；PW1L延伸中隔樑作法為於主線 連接縱縫處垂直向下施作一施工縫，不連接處則與場撐箱樑 結構一併施工。③第3單元：由A-16節塊到B-1節塊，長度 42.2公尺，與主線連接處預留一0.50公尺施工縱縫作為減震 用，減少施工中主線車輛傳遞之震動應力。④第4單元：為 第1單元至第3單元之施工縱縫，寬度為0.50公尺，長度為43 公尺。
㈢、依國登公司98年7月間經核定「國道六號南投段第C602A標北 山交流道工程施工計畫書--分項工程作業計畫--Ⅳ橋樑上 構場鑄逐跨工程」（下稱『橋樑上構施工計畫』）及99年4 月間經核定之「主線種瓜坑高架橋拓寬段支撐架結構計算書 」（下稱『四月版圖說』），本件工程所採用之「場鑄逐跨 就地支撐工法」係利用就地支撐設備作為模板系統之支撐方 式施工。就「施工設備」言，場鑄場撐逐跨工法之施工設備 主要分為「就地支撐系統」及「模板系統」；「就地支撐系 統」部分包含型鋼支撐架（即重型支撐塔架）、垂直結合單 元（又稱C型夾，主要為螺栓或鱷魚夾）與重型鋼管支撐系 統（又稱重型鋼管架、重型鷹架、鋼管鷹架、重型鋼管鷹架 或輕型支撐塔架）。就「施工方法」部分，則係採「就地支 撐場鑄方式」施工，施工單元是採用逐跨方式暨整跨長為1 單元，依據單一方向施工，每1車行線計分4單元施作，共計 8單元。就系爭工程西行線部分工程施工範圍，由如附圖一 所示主線AW1橋臺經PW1（主線）至PW2L連結至P2-11（入口 匝道），整跨橋樑作業均須跨越種瓜坑溪，於種瓜坑溪河岸 兩側設置混凝土臨時構臺，於混凝土構臺上組立鋼支撐架組 ，並以支撐先進大樑（即箱型樑）2支1組，將主樑橫跨於臨 時鋼支撐架組上，然後在支撐先進主樑上組立上構工程用型 鋼支撐架及重型鋼管架，作為模板支撐用。相關混凝土臨時 構臺結構計算書、支撐先進主樑總承構件支撐架計算書及模



板支撐計算書等均須於上開「四月版圖說」送審查後，據以 施工。另為降低已通車之國道六號高速公路主線之車行震動 ，對於增設交流道岔出及匯入銜接帶之橋面版混凝土對於澆 置初期強度之發展及鋼筋握裹力之影響，針對已完工且通車 之既有種瓜坑高架橋（即國道六號主線）將設置減震支撐架 ，相關減震施工架圖說將另案提送審查，國登公司另於99年 8月間另提出經主任技師盧盈志簽證、依上開程序核定之「 主線拓寬段減震支撐鋼架結構計算書」（下稱『八月版圖說 』）。
㈣、就本案「西行線之施工期程與施工方法」，依「四月版圖說 」：①第1單元：由入口匝道P2-11（Sta2+408.031）-PW2L （Sta25+051.000）-B-1節塊（Sta25+472.700）到D1間隔樑 處（寬度0.4公尺），施工長度102.57公尺，與主線連結處 則預留一0.5公尺施工縱縫作為減震之用，此施工縫係為於 施工中減少主線車輛傳遞之震動應力；PW2L中隔樑延伸部份 於主線連接縱縫處垂直向下施作一施工縫。②第2單元：由 AW1橋臺（Sta24+851.000）-PW1L（Sta24+931.00）-A-16節 塊（Sta24+970.700）至D2間隔樑（0.40公尺寬），長度120 .10公尺，與主線連結處則預留一0.50公尺施工縱縫作為減 震用，此施工縱縫係為於施工中減少主線車輛傳遞之震動應 力；PW1L延伸中隔樑作法為--於主線連接縱縫處垂直向下施 作一施工縫，不連接處則與場撐箱樑結構一併施工。③第3 單元：由A-16節塊到B-1節塊，長度42.20公尺，與主線連接 處預留一0.50公尺施工縱縫作為減震用，減少施工中主線車 輛傳遞之震動應力。④第4單元：為第1單元至第3單元之施 工縱縫，寬度為0.50公尺，長度為43.00公尺。又依S-080A 、S-081A、S-082A、S-083A、S-090A、S-091A、S-092A、S- 093A、S-094A、S-095A、S-104A、S-105A等圖說之設計，就 第3單元部分，在草屯端邊坡上設計有3組重型支撐塔架，每 組2座；其重型支撐塔架上方縱向連結系統部分，分別使用 長度為12公尺之型鋼（H912×H300）與12公尺之桁架（H200 ×H200）；支撐先進大樑上設計有4組重型支撐塔架，高度 均為27公尺，其上方均使用長度為12或18公尺之桁架（H200 ×H200）；且所有桁架均使用同一尺寸，重型支撐塔架上方 之桁架與型鋼之底面高程均位於同一水平面；所有重型支撐 塔架均為A型（其尺寸為柱：H200×H200，樑：H125×H125 ，長寬高為225×225×300）；從支撐系統之縱向（指草屯 --埔里方向，即東西向，下同）水平面觀察，該2根縱向支 撐先進大樑係平行放置，重型支撐塔架均在該大樑正上方組 立，大樑與其上之重型支撐塔架之重心位於同一直線上，並



無重心偏移情事；從支撐系統之橫向（種瓜坑溪上游--下游 方向，即南北向，下同）垂直面觀察，該支撐先進大樑與下 方之型鋼（草屯端種瓜坑溪旁水泥基礎上）或重型支撐塔架 （埔里端水泥基礎上），及上方重型支撐塔架、桁架等之重 心，均位於同一垂直線上，亦無重心偏移情事；各重型支撐 塔架與上方之橫向型鋼、橫向型鋼與上方之縱向桁架或型鋼 、縱向桁架與上方之重型鷹架連接處，均以4個高拉力螺栓 或鱷魚夾連接穩固。
㈤、另監造單位於審查時已經表示「實際施作時，邊坡之角度與 高度如高於計算書之數值，應重新檢核以確認邊坡安全無虞 再繼續施工」。就減震支撐架部分，依核定之「八月版圖說 」之說明，P1基礎及墩柱變更設計後，新設橋樑全重與原先 設計橋樑全重無明顯差異，不影響原規劃之減震及新橋底模 支撐設計。惟國登公司於施工前依合約數量及工地現地情形 ，考量實際需支撐範圍，設計新橋底模支撐及減震支撐，採 3組支撐塔架連結方式，將減震及新橋底模支撐共構施作。三、盧盈志為系爭工程之主任技師，係營造業法第3條第9款所規 定之專任工程人員，負有上開圖說檢核並簽證之責，並負有 督察工地按圖施工或依施工期程施工之義務；李亞峻為國登 公司就系爭工程北山工務所之工地主任、游承濬為新鴻全司 就系爭工程北山工務所之工地副主任，2人均負有督導工人 或協力廠商按圖或依施工期程施工之義務，及實施自主檢查 之責；黃信銓為新鴻全公司負責人，並為本件工程施工方式 主要決策者之一；黃啟瑞為新鴻全公司之現場工程師，亦為 勞安主管，負有按圖或依施工期程施工之義務，及實施自主 檢查之責；吳明遠為新鴻全公司之現場工程師，負有按圖或 依施工期程施工之義務，及實施自主檢查之責；李榮宗為新 鴻全公司支撐系統工程搭設工頭，負有切實搭設支撐架系統 工程或實施支撐架系統工程之垂直結合單元及與重型鋼管支 撐等部分之自主檢查。盧盈志與李亞峻、游承濬、黃信銓、 吳明遠、黃啟瑞、李榮宗（以上6人均為同案被告，李亞峻 、吳明遠、黃啟瑞等3人經原審判刑及宣告緩刑確定，游承 濬、黃信銓、李榮宗等3人經本院前審判刑及宣告緩刑確定 ）均為從事營造業務之人，應依如附表一所示相關施工技術 規範從事系爭工程，且對於上揭事項，負有注意之義務，而 本應遵守上開法令、施工技術規範、契約條款等規定，以確 保於設計部分無因設計不良導致支撐系統崩塌，引起勞工危 害之虞；並確保於施工部分確實督導其公司及下游協力廠商 所屬人員確實依照施工圖說及施工計畫施工並實施自主檢查 與檢測，且無不能注意之情事，詎疏未注意，而有下述行為



：
㈠、針對就地支撐系統部分：
⒈「八月版圖說」變更就地支撐系統設計，但未重新檢核結構 安全性，即據以施工。
依「四月版圖說」所定「針對已完工且通車之種瓜坑高架橋 （即國道六號高速公路主線）將設置減震支撐架；相關減震 施工圖說將另案提送審查」與相關施工計畫、施工期程，減 震施工架係在進行「第4單元」施作時始施作，且減震施工 架之設計「不得」影響「四月版圖說」所設計之支撐系統。 然游承濬、黃信銓竟未變更「四月版圖說」，即依前述「八 月版圖說」中之「S-116A、S-117A、S-118A、S-119A、S-12 1A、S-123A、S-125A」等圖說，指示吳明遠等人將草屯端邊 坡上原位於PW1L前方之重型支撐塔架刪除，另於支撐先進大 樑上增設1組重型支撐塔架；從支撐系統之橫向垂直面或水 平面（即如附圖二所示AA斷面、BB斷面、CC斷面）觀之，其 支撐先進大樑與下方之重型支撐塔架或上方之縱向桁架、縱 向桁架與上方之重型鷹架等之中心線，均未位於同一垂直斷 面上，而「四月版圖說」中「S-080A、S-081A、S-082A、 S-083A、S-090A、S-091A、S-092A、S-093A、S-094A、S-09 5A、S-104A、S-105A」等圖說之設計，就地支撐系統之型鋼 支撐架、桁架、重型鷹架等之個數、相對位置均不相同，已 經變更新橋底模支撐設計，然「八月版圖說」僅就減震效果 進行評估，並未重新檢核整個支撐系統之穩定性與安全性。 ⒉針對草屯端邊坡坡度大於60度部分，未遵照監造單位指示重 新檢核邊坡穩定性。
草屯端邊坡下種瓜坑溪溪邊產業道路旁之重型支撐塔架，其 A型水泥基礎之建構，係沿產業道路外緣往內開挖山壁，使 該水泥基礎旁邊坡坡度變陡，超過原「四月版圖說」之結構 計算書所稱60度，然竟未依監造單位指示重新檢核邊坡穩定 度；且該邊坡外表原為風化土，其上雖原生雜木、草等自然 植被，惟開挖後，坡腳之風化土層與植被經挖除，導致其內 之頁岩層裸露顯現，卻未採取適當之邊坡保護措施；且重型 支撐塔架之底部與水泥基礎間並未固定，導致該處之重型支 撐塔架底端蒙受上方邊坡掉落岩塊或土石流沖刷而滑動，出 現位移或滑倒，進而使其上方支撐系統有崩塌之虞。 ⒊未按圖施工：
北山工務所副主任游承濬本應依照「四月版圖說」與「八月 版圖說」按圖施工，竟未按圖施作，反而由游承濬指示吳明 遠、黃啟瑞繪製草圖後，即逕交由李榮宗施作支撐系統，因 而有下述未按圖施工之情形：




①重型支撐塔架上方之重型鷹架系統，每根橫向型鋼上應設置 4座重型鷹架，依S-93A，每腳應使用4個鱷魚夾固定，故每 根橫向型鋼上應使用32個鱷魚夾連結固定，然實際施工時每 腳僅用1個鱷魚夾，即每根橫向型鋼上共使用8個鱷魚夾連結 固定。又重型鷹架下方之橫向型鋼與其下方之縱向型鋼間每 個十字交疊部分，應用4個鱷魚夾固定，合計每根橫向型鋼 與下方之縱向桁架間，應使用24個鱷魚夾（計算式：3組縱 向桁架使用6座縱向斜撐，每個斜撐應使用4個鱷魚夾連結固 定，共24個），然實際施作時，僅於橫向型鋼左右兩端與中 間各用1個鱷魚夾（共3個）連結固定。因而導致上開重型鷹 架、橫向型鋼與縱向桁架間固定連結系統極度不穩固，而容 易出現鱷魚夾鬆脫，使其連結作用失效，進而造成橫向型鋼 或縱向桁架位移，導致全部支撐系統崩潰。
②草屯端邊坡到種瓜坑溪間重型支撐塔架部分： ⑴減少1組重型支撐塔架：
按「四月版圖說」之「S-080A、S-081A」，於本件工程西行 線橋墩柱PW1與種瓜坑溪間之邊坡上，應設置3組A型重型支 撐塔架，然游承濬擅自將3組A型重型支撐架減為2組，且將 草屯端邊坡上重型支撐塔架上方之縱向支撐系統由長度12公 尺縱向型鋼與12公尺縱向桁架，變更為長度18公尺縱向桁架 ，導致西行線「第3單元」之全部重型支撐塔架之縱向位置 與其上方之縱向桁架長度必須調整，致使於西行線橋墩柱 PW1至PW2間各組重型支撐塔架縱向受力情形重新分配，而生 有倒塌之疑慮。
⑵於實際施作交疊處部分之支撐系統時，未依「四月版圖說」 所定「同一方向」施作，而將AW1橋臺到該重型支撐塔架部 分支撐系統，交由協力廠商協鎰公司施作，且先行完工；將 該產業道路以東之支撐系統部分，交由新鴻全公司人員李榮 宗負責施作，致使李榮宗組立交疊處上方縱向桁架時，與下 方縱向桁架間存有誤差。交疊處上方桁架上方高程監測值， 於99年9月7日初測時，由東而西分別為366.627（於99年9月 30日澆置前監測值則為366.603，已因第1次澆置而沉陷2.4 公分；以下表示方法相同，僅表列監測值、沉陷值）、366. 588（366.565，2.3公分）；交疊處下方桁架上方，由東而 西分別為364.263（364.241，2.2公分）、364.242（364.21 9，1.3公分）、364.239（364.220，1.9公分）；又交疊處 縱向桁架之實測結果，高度為2.25公尺（即225公分），因 此交疊處上方桁架底面高程應為364.377（364.353）、364. 338（364.315），是其落差估計為11.4公分（11.2公分）（ 計算式：366.627-2.25-364.263＝0.114；366.603-2.25-36



4.241＝0.112）。此一高程誤差導致縱向桁架出現由東往西 傾斜現象，進而除了使上方縱向桁架、該處上方之橫向型鋼 與重型鷹架，產生往草屯端滑動之縱向水平力；加上原先重 型鷹架支撐系統就有前述未按圖施工而出現抵抗水平與垂直 側向力不足情形，使其間之連結系統容易因水平力或震動力 作用，導致重型鷹架底部、橫向型鋼等位移、鱷魚夾鬆脫等 連結失效情事；且其上方之重型鷹架因而並非與地面垂直， 而係出現頂部往草屯端傾斜現象，於承受上方之重量後，產 生頂部往草屯端倒塌之垂直作用力，且於該重型鷹架底部產 生推擠橫向型鋼往埔里端滑動之縱向水平力；且隨著上方混 凝土澆置範圍由草屯端往埔里端前進，其交疊處上方縱向桁 架上方之重型鷹架底部產生往埔里端推擠的縱向水平力就越 大，終於導致該處橫向型鋼往埔里端位移、鱷魚夾鬆脫，重 型鷹架底部與下方橫向型鋼脫離而倒塌（違反施工技術規範 01525-3.1.3.⑶.B規定「直立構件需垂直架設，若垂直度不 足，將導致偏心載重彎矩而造成挫屈或偏心傾覆」），而交 疊處上方之縱向桁架底部與下方縱向桁架之頂面間之垂直面 存有角度，除使該上方縱向桁架產生往草屯端滑動之縱向水 平力外，且因縱向桁架交疊處間因而只有「線」的接觸，而 非「面」的接觸，接觸面積變小，大幅減少抵抗水平力與震 動力之能力，因此大幅降低；且因該交疊處水平面亦存有角 度，導致該交疊處無法或難以同側使用2個以上鱷魚夾作有 效的連結固定，亦無法利用該縱向桁架原有之制式螺栓孔與 螺栓固定；即使現地挖場鑄螺栓孔，再使用高拉力螺栓連結 ，也難使其完全密合，導致交疊處因欠缺有效連結，難以抵 抗水平力或震動力，而容易出現縱向或橫向位移情事。 ⑶上下交疊縱向桁架間並無任何橫向型鋼或水平構件： 依「四月版圖說」及「八月版圖說」，所有縱向桁架上方與 下方均有設計且施作橫向型鋼（H700×300×13×24；H200 ×100×5.5×8），且橫向型鋼之長度須足以防止縱向桁架 或重型鷹架橫向、水平位移而掉落之危險，即使上方縱向桁 架或重型鷹架就算因水平力或震動力之作用而位移，亦不會 因此掉落，以維持支撐設施之穩定與安全（施工技術規範03 110-3.1.7.⑶、01525-2.3.2.⑻）。然該上下交疊縱向桁架 中間，並未施作橫向型鋼或其他水平構件，且桁架之兩側斜 撐部分構件與其中間隔板間有約6公分之差距；當該交疊處 因水平力或震動力作用而產生水平橫向位移時，上方縱向桁 架容易掉落到下方縱向桁架之中間隔板上；此時，因上方縱 向桁架在草屯端之點本承受較大之荷重，於掉落時又因有6 公分之衝程，導致下方縱向桁架之中間隔板難以負荷而瞬間



壓毀；即使並未瞬間壓毀下方縱向桁架之中間隔板，上方縱 向桁架之兩端間高程差距也從11.4公分擴大為17.4公分，導 致其上方之重型鷹架往草屯端傾斜之角度更大，重型鷹架與 其底部之橫向型鋼，因而更容易倒塌、位移、掉落；該重型 鷹架頂部與模板底部因而出現縫隙，該縫隙處上方之模板因 而未受下方支撐系統之支撐；且隨著重型鷹架傾斜角度或倒 塌範圍越大，導致上方模板底部未受下方支撐系統支撐之範 圍越大，進而導致模板與橋面箱型樑破胚、崩解、掉落，於 斷裂面兩側往下壓之垂直力，除拉扯並扯斷新建中之橋面箱 型樑（含鋼筋、模板與所澆置之混凝土）整個往下墜落（即 使「斷裂點到PW1L間橋面箱型樑」從PW1L前方斷裂後往種瓜 坑溪方向向下墜落、「斷裂點到PW2L前方之橋面箱型樑」從 PW2L前方斷裂後，亦往下墜落），壓毀下方重型鷹架或使重 型鷹架底部推擠下方橫向型鋼往埔里端方向滑動，再壓毀北 側縱向桁架之中間隔板，導致北側縱向桁架之兩側斜撐部分 構件與中間隔板解體。
⑷上下交疊之縱向桁架並未在下方重型支撐塔架上方組立： 依「四月版圖說」（S-082A、S-083A、S-093A）、「八月版 圖說」（S-115A、S-118A、S-121A、S-123A），該處最靠近 種瓜坑溪下游（即北邊）之縱向桁架，均在重型支撐塔架上 方組立，惟實作時，將該上下交疊之縱向桁架整個作在重型 支撐塔架外側（靠近種瓜坑溪下游、北邊），導致最靠近北 邊之上下交疊縱向桁架，及其上方之重量，僅靠下方縱向桁 架下方之橫向型鋼（H414×405）支撐，且造成縱向桁架與 重型支撐塔架之荷重軸線未成同一直線，當上下交疊縱向桁 架及上方支撐、模板系統與橋面箱型樑因前述原因崩塌、掉 落時，產生使下方橫向型鋼往種瓜坑溪上游推擠之橫向水平 力，將重型支撐塔架往南邊推，並使掉落中之橋面箱型樑與 模板系統往種瓜坑溪下游翻轉；當此處重型支撐塔架往南邊 倒時，先往南推倒同組之其餘兩座重型支撐塔架，該兩座重 型支撐塔架上方之縱向桁架、重型鷹架亦跟者往南邊崩塌； 當交疊處之支撐系統往南邊崩塌時，使與該縱向桁架相連之 橫向型鋼、重型鷹架系統與支撐先進大樑上之重型支撐塔架 ，跟著往南崩塌，支撐先進大樑因而翻轉，進而導致整個支 撐系統崩塌。
⑸交疊處上方之縱向桁架尺寸不同：
減震支撐塔架上方之重型鷹架與其下方之橫向型鋼，雖承受 舊橋車行震動力影響最大，然於交疊處上方之減震支撐塔架 上方係使用橘色縱向桁架（外緣高度為2公尺，其中柱心到 柱心間為1.80公尺，外緣寬度為1.33公尺，柱心到柱心間為



1.00公尺，長度為12公尺，斜撐構件與中間隔板間差距為5 公分）與該處場撐支撐塔架上方係使用藍綠色桁架（外緣高 度、寬度為2.25公尺，柱心到柱心為2.00公尺，長度為6公 尺、12公尺、18公尺，斜撐構件與中間隔板間差距為6公分 ）不同，導致橘色縱向桁架與上方型鋼間出現0.25公尺之落 差，須另使用不明構件連結，而該構件與下方橘色縱向桁架 並無使用螺絲或鱷魚夾連結，形成連結系統弱點，最容易因 位移而脫落；又該橘色縱向桁架與下方藍綠色縱向桁架間， 僅使用1個鱷魚夾固定，且因橘色與藍綠色桁架之寬度不同 ，導致該橘色縱向桁架之北側斜撐構件係位於藍綠色縱向桁 架之中間隔板上，期間出現約6或11公分之落差。 ③支撐先進大樑部分：
⑴依「四月版圖說」、「八月版圖說」，2支大樑均維持平行 ，使上方同組之2座或3座重型支撐塔架得以均勻組立在2座 大樑上。惟現地施作時，呈現八字型結果（埔里端較寬而漸 往草屯端緊縮），且採取最靠近北邊即種瓜坑溪下游之重型 支撐塔架北側均緊貼靠北側大樑邊緣，該同組之其餘2座重 型支撐塔架，尤其是靠南側之減震支撐塔架，越往草屯端靠 近，其位置就越往大樑外側突出，甚至在最靠近草屯端之該 組重型支撐塔架中，減震支撐塔架整個突出位於大樑外側， 僅靠下方橫向型鋼支撐，造成因重型支撐塔架重量導致下方 橫向型鋼銼屈之危險，或形成彎矩，產生往種瓜坑溪上游崩 塌之危險。又採取「場撐重型支撐塔架」與「減震重型支撐 塔架」共構之設計，其同組各座支撐塔架之承重並非相同， 最重者為靠近北邊之場撐重型支撐塔架，其次為中間之場撐 重型支撐塔架，受力最小者為減震重型支撐塔架，於大樑並 非平行而係由埔里端往草屯端漸縮下，其越往草屯端，該組 支撐塔架重心往南側大樑外側偏移情形就越嚴重。 ⑵依「四月版圖說」、「八月版圖說」，2根支撐先進大樑高 程相同，且大樑兩端高程亦相同，均呈現水平狀態；然由支 撐先進大樑高程測量結果，可知兩根支撐先進大樑中，靠近 北側（即種瓜坑溪下游）部分高程，由東而西（即由埔里往 草屯），分別為336.471、336.528、336.599，故東西兩端 點誤差為12.8公分（計算式：336.599-336.471＝0.128公尺 ）；大樑亦非呈現水平狀態，而是呈現由草屯端往埔里端傾 斜狀態。靠近南側部分大樑高程，由東而西分別為336.547 、336.556、336.680，故東西端點誤差為13.3公分（計算式 ：336.680-336.547＝0.133公尺）；大樑亦非呈現水平狀態 ，而是呈現由草屯端往埔里端傾斜（即由西往東傾斜）現象 。另比較南北兩側大樑高程，可知南側大樑較高，草屯端部



分，高8.1公分（計算式：336.680-336.599＝0.081公尺） ；埔里端高7.6公分（計算式：336.547-336.471＝0.076公 尺）。上開大樑縱向與橫向高程非處水平狀態，導致其上橫 向型鋼、各組重型支撐塔架因此非處於水平狀態，呈現往北 、往東傾斜現象，造成大樑上方之支撐系統出現載重分配不 均，使原先靠北側之場撐重型支撐塔架承受更大之載重，且 該場撐重型支撐塔架之4個腳中，靠北側之兩腳又承受較大 之載重，以及造成各組重型支撐塔架往埔里端傾斜、倒塌之 垂直作用力。
④大樑上方重型支撐塔架部分：
依施工規範01525.2.3.4.⑶規定：「所採組裝成型之支撐架 除有相似設計條件之試驗可資證明外，未提供工程資料者不 得使用，且其工作載重不得超過最大試驗承重之40%。」又 依「四月版圖說」之說明，大樑上應採用A型重型支撐塔架 （2.45×2.45×3.0公尺），惟現地使用者為設計上所未考 慮之另一種重型支撐塔架，且該種類塔架，又未經檢核。而 該重型支撐塔架之長度較A型重型支撐塔架與大樑寬度為長 ，且實地施作時，又採取重型支撐塔架北側緊靠大樑北側外 緣方式施作，導致該重型支撐塔架南側端突出於大樑南側外 面，大樑之重心與最北邊重型支撐塔架之重心不在同一直線 上，而係塔架重心較偏南，造成當重型支撐塔架往南側崩塌 時，北側大樑往南邊翻轉情事。
⑤基礎保護設施部分：
⑴臨時性混凝土護欄：依施工技術規範01525-3.1.2.⑴規定： 「支撐架四周須用臨時性混凝土護欄保護，且護欄與支撐架 基礎之間須保持至少8cm之淨距，護欄與其他支撐架構件之 間須保持至少30cm之淨距」；惟現地施作時，就草屯端邊坡 產業道路旁重型支撐塔架之水泥基礎、種瓜坑溪東側兩座臨 時組立之兩組重型支撐塔架，均未設置臨時性水泥護欄，且 因重型支撐塔架底部未與水泥基礎固定，導致該3組重型支 撐塔架底部蒙受遭工程車輛、民眾車輛或水流、土石流撞擊 而出現滑動、位移之危險，進而使該處支撐系統因底部滑動 、位移而有崩塌之虞。
⑵承壓墊板：依施工技術規範01525-3.1.3規定：「調整底座 之架設：A.支柱底部應設置高低調整器或千斤頂式基板，俾 調整並維持基礎面水平，且不得直接置於支撐基礎面上。B. 基座托架與支撐架基礎接合面須完全密接。C.基座托架與千 斤頂結合面、千斤頂與支撐架支柱結合面均應緊密鎖固以防 滑動。D.採型鋼座或鋼架作為承壓墊板時，型鋼之腹板應與 支撐柱中心線對齊以免荷重承載於翼板致承載力不足或偏心



傾覆，支撐柱、千斤頂與承壓型鋼腹板之中心應接合成一直 線。F.基座托架、調整底座與支柱之中心線應接合成一垂直 線，以防因偏心載重造成支點不安定及挫屈效應」，惟草屯 端即西端（含邊坡下方產業道路旁之重型支撐塔架）與箱型 樑下方臨時增設之2組重型支撐塔架均未「先放置橫向型鋼 ，再於其上架設千斤頂，再於其上組立重型支撐塔架」，而 係直接在水泥基礎上放置千斤頂，且千斤頂與水泥基礎間並 未以鋼筋或其他連結系統固定，亦即千斤頂與水泥基座間無 任何連結，導致未放置橫向型鋼部分，較易發生差異沉陷之 危險，且蒙受因底部滑動，導致上方支撐系統崩塌之危險。 ⑶支柱腳部：依營造安全衛生設施標準第131條第1項第3款規 定「雇主對於模板支撐，應依下列規定辦理：支柱之腳部 應予以固定，以防止移動。」但草屯端即西端（含邊坡下方 產業道路旁之重型支撐塔架）與箱型樑下方臨時增設之兩組 重型支撐塔架之腳部與下方水泥基礎間，均未使用任何聯結 器固定，導致重型支撐塔架底部蒙受因受車輛撞擊、土石擠 壓或水土流失而滑動、位移，進而使該重型支撐塔架蒙受倒 塌之危險。
⑥施工縱縫部分：依「四月版圖說」之「肆、施工方法」之說 明，於第1、第2與第3單元施工時，為避免主線車輛傳遞之 震動應力到新橋，須於施工區域與舊橋間預留一0.50公尺之 縱向施工縫。然於現地施作時，因「PW1經PW2到P2-11」間 ，舊橋預留鋼筋延伸到新橋之頂板，且新橋頂板縱向鋼筋又 搭接在該預留鋼筋上方，導致舊橋車行震動（垂直方向）傳 遞到新橋，於新橋第1次澆置後，其新橋增加之重量所形成 之垂直作用力，使重型鷹架下方之橫向型鋼往下沉陷，導致 該橫向型鋼南端往上翹（翹翹板效應），讓重型鷹架頂部與 舊橋橋面更加密接，進而使舊橋車行震動傳遞到新橋之情形 更嚴重；又施工縫間之中隔樑施作後，亦將舊橋車行震動傳 遞到新橋；又「PW1L到PW2L間」舊橋底部與下方減震支撐系 統密接，舊橋底部與減震支撐塔架上方之重型鷹架上方，雖 使用彈性較佳之木質角材密接，仍導致舊橋車行震動傳遞到 下方重型鷹架；上開因素使舊橋車行震動傳遞到新橋，新橋 之支撐系統因而承受不必要之水平力與震動力，而其長期、 持續作用之結果，使重型鷹架底部之橫向型鋼與鱷魚夾蒙受 位移、鬆脫，甚至掉落之危險。
⒋未僱用經訓練合格之作業主管指揮施作支撐系統部分： 依施工技術規範01525.3.1.1.⑴規定「橋樑臨時支撐架之施 工須符合第03110章「場鑄混凝土結構用模板」規定，且其 架設施工須與工作圖相符，所用材料之品質須經設計應力之



檢核確認，施工人員亦須熟練支撐架之架設，並不得超過工 作圖所示容許沉陷量或間隙要求。」又依「施工計畫書- 分項工程作業計畫--Ⅵ橋樑上構場鑄逐跨工程-- 2.3場鑄逐 跨工法作業程序--1.重型支撐架組立、31.⑴」規定「派經 訓練合格之作業主管分配及在現場指揮勞工作業」，是橋樑 臨時支撐架之施工人員應熟練支撐架之架設，其領班應經訓 練合格，具有相關專業證照或技術。惟本案支撐架系統是交 由「新鴻全公司」人員李榮宗，再由李榮宗指揮、教導越南 籍勞工童中士等人協助施作，然因李榮宗未經訓練合格，並 無組立重型支撐塔架之相關專業證照，童中士又係受李榮宗 指揮、教導其施作方法，亦無相關專業證照。李榮宗與童中 士均欠缺組立支撐系統之專業，導致「重型鷹架頂部頂住舊 橋底部，讓舊橋車行震動傳遞到新橋，且於新橋實施混凝土 澆置後，更行嚴重」之結果；同時造成「支撐系統出現橫向 與縱向支撐系統連結處之鱷魚夾或螺栓個數嚴重不足，其鱷 魚夾或螺栓無法抵抗震動力或水平力之作用而鬆脫或位移」 、「上下交疊之縱向桁架，且桁架間無適宜之防止因滑動而 掉落之機制，交疊處上方桁架未維持水平」、「同一斷面竟 使用不同尺寸之縱向桁架」、「大樑兩端未維持水平，且兩 根大樑之高度亦不同」等問題，而未能於事故發生前，及時