臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第32號
上 訴 人 陳世熙
劉林雪絨
陳東波
陳弘森
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
被上 訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院
法定代理人 洪冠予
被上 訴 人 楊欽文
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年11
月21日臺灣新竹地方法院104年度醫字第3號第一審判決提起上訴
，本院於107年12月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人陳世熙與病患劉鈴琴（下稱病患）為配 偶關係，上訴人陳東波、陳弘森為其子女，上訴人劉林雪絨 則為病患之母。病患於民國103年6月3日因肺栓塞、左腳靜 脈栓塞等病症，至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新 竹分院（下稱臺大新竹分院，原判決誤載為國立臺灣大學醫 學院附設新竹分院）住院治療，並由被上訴人楊欽文（下稱 楊欽文）擔任主治醫師。住院期間，因病患之PT凝血脢原時 間值仍偏高，楊欽文投以抗凝血藥物可邁丁（Coumadin）錠 予以治療，並於103年6月13日出院當天開立3天份之可邁丁 錠，讓病患攜回於每晚睡前1mg3錠服用。103年6月20日病患 因發燒症狀再次住院迨至同年7月2日出院為止，楊欽文亦開 立2天份之可邁丁錠，讓病患帶回於每晚睡前1mg3錠服用。 嗣於103年7月4日回診時，楊欽文再分別開立7天份之可邁丁 ，讓病患帶回於每晚睡前1mg3錠服用，並安排病患下次於 103年7月11日門診時進行病患之PT凝血脢原時間值檢驗。嗣 病患於103年7月11日門診進行抽血檢驗時，其檢驗結果為「 no coagulation」（即無凝血功能），檢驗師陳美頤即以電 話告知楊欽文上情，並詢問楊欽文是否要請病患重新抽血再 作一次檢驗，詎楊欽文竟告稱不用而逕行退單。而病患前一 次抽血檢驗，其PT凝血脢原時間值結果顯示仍屬偏高而異常
，楊欽文未行重新抽血檢驗，置病患於高度出血危險中，即 逕行開立14天份之可邁丁，讓病患帶回於每晚睡前1mg3錠服 用，疏未監測病患凝血時間值，以調整抗凝血藥物可邁丁用 量，顯已不符醫療常規，導致病患服用後造成出血合併低容 積休克，抵抗力降低而身體受有損害。嗣病患於103年7月13 日即因嚴重血便再次急診住院，除軀幹有大片瘀青外，並持 續解血便，其PT 凝血脢原時間值結果顯示仍屬偏高> 75， APTT部份凝血活脢更達危險程度。詎楊欽文竟在出血情況未 見改善下，竟於同年7月22日於未告知家屬情形下，又開始 投以可邁丁錠，讓病患每晚1mg1.5錠服用，更於同年月28日 調高劑量為每晚5mg2錠，直至同年月30日經家屬要求始停止 投藥。是楊欽文身為病患之主治醫師，自應負起積極之照護 義務，於使用抗凝血劑可邁丁錠時，須針對病患定期抽血檢 驗凝血脢原時間（PT INR），作為調整劑量的依據，如有血 便黑便、皮膚容易瘀青等，即須立即停止服用，尤以病患本 身即有腎功能不佳、出血病史、凝血脢原時間波動太大等情 ，抗凝血劑引起之出血風險評估HAS-BLED分數表，顯已越過 總分3分以上，具有出血高風險，於投藥治療時更需審慎評 估，其用藥不當顯有疏失。又楊欽文始終偏執於治療病患之 下肢深部靜脈血栓治療，持續給予病患可邁丁治療，並未針 對病患臨床上所存在之嗜血症候群，可能係由淋巴癌所引發 ，以進行相關診斷，而疏未注意延誤治療，自有疏失。病患 雖於103年8月4日經轉送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下 稱臺大醫院總院）治療，終因楊欽文疏於注意，並執意持續 給予可邁丁錠，導致出現瀰漫性出血不可逆情事，而於103 年8月5日下午13時10分因彌漫性血管內凝血、全血球低下症 、疑似敗血性休克等而不治死亡，嗣經骨髓檢查結果始確診 病患係因淋巴癌引起嗜血症候群死亡。而臺大新竹分院既為 楊欽文僱用人，本應盡其監督之義務，另應就醫療契約負不 完全給付之損害賠償責任。被上訴人依民法第184條第1項前 段、第2項、第188條及第224條、第227條、第227條之1、第 192條、第194條等規定，應連帶賠償上訴人陳世熙喪葬費新 臺幣（下同）46萬4,700元，及上訴人每人精神慰撫金各200 萬元等情。爰求為被上訴人應連帶給付上訴人陳世熙246萬 4,700元、連帶給付上訴人劉林雪絨、陳東波、陳弘森各200 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起按法定利率計算遲延利 息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於 本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人陳 世熙246萬4,700元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按年息5%計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付上訴人劉林
雪絨、陳東波、陳弘森各200萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣願供擔保，請准 宣告假執行。
二、被上訴人則以：病患前即因腎病變而在中國醫藥大學附設醫 院（下稱中國附醫）接受藥物治療，於103年5月28日第一次 發現有肺栓塞及深層靜脈栓塞病症時，即開始服用可邁丁錠 ，以防血栓惡化。嗣於103年6月3日至臺大新竹分院就診時 ，因有雙下肢水腫症狀，楊欽文鑑於其肺栓塞症史，乃安排 其住進心臟內科加護病房照護，並給予可邁丁使用。而住院 期間，楊欽文不但於103年6月6日為病患安排進行周邊血管 超音波，再次確認其左腳近端深層靜脈有栓塞外；復於同年 月11日安排藥師對其進行使用可邁丁之安全衛教。又因病患 103年6月11日凝血指數（PT INR）經抽血檢查為2.55，故將 可邁丁由原先的3.5mg，減量至3mg，同時安排其於103年6月 13日出院返家休養，惟囑咐應持續服用可邁丁，以防止肺栓 塞復發。病患於103年6月16日回診時，因四肢瘀斑好轉，凝 血數值為5.1，高於臨床治療標準，楊欽文乃醫囑停止使用 可邁丁3天，其後再以每日2mg劑量使用。病患嗣因感染而於 103年6月20日再次住院，楊欽文除給予抗生素治療其左腳蜂 窩性組織炎外，並持續監測其凝血數值，於同年月26日開始 使用可邁丁3mg，測得103年6月30日之凝血數值為1.97，凝 血功能顯不足，惟趨近治療範圍，而於103年7月2日出院。 病患於103年7月4日回診時，有發燒症狀，且凝血數值1.58 仍舊低於治療範圍，楊欽文考量其之前有凝血數值過高病史 ，乃予以維持可邁丁3mg之劑量；同時慎重告知醫學臨床上 ，腎病症候群造成之深層靜脈栓塞不致引起持續發燒狀況， 恐需注意其他病因，尤需小心鑑別是否為惡性腫瘤所引起。 然因尚未進行任何檢查，即無線索顯示原因為何，楊欽文尚 特別囑咐在返回中國附醫腎臟科門診時，務必與該院醫師討 論發燒之問題及進一步探查。又楊欽文在病患103年7月11日 當天回診時，針對其持續發燒乙情，建議將其轉介至風濕免 疫科診察、評估，同時再次叮囑需就發燒問題與其腎臟科醫 師進行討論。病患當日血液檢驗之凝血數值為「無法檢測」 ，於經詳加檢查確認無出血狀況後，楊欽文遂維持103年6月 26日所醫囑開始服用之可邁丁劑量。是楊欽文於103年6月3 日至同年7月13日期間，均有密切監測劉鈴琴之凝血數值， 並隨時調整可邁丁劑量。嗣病患再於103年7月13日因腸胃道 出血、發燒、低血壓等症狀而再次住院，楊欽文除先進行輸 血及治療其凝血功能異常問題外，並為其抽血進行細菌培養 ，經證實為敗血症後即投予抗生素治療，另就其低血壓休克
短暫使用升壓劑。期間尚曾為病患安排進行電腦斷層、大腸 鏡檢查，並會診腫瘤科、腸胃科、腎臟科醫師共同診察，於 103 年7 月22 日經病患本人同意後，重新開始給予可邁丁 1.5mg，惟於103年7月31日在上訴人陳世熙之反對下而停止 使用。爾後，綜合各項檢查與病情變化等，楊欽文懷疑病患 為「瀰散性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation DIC)」及「噬血症候群(hemophagocytic syndrome)」問題，遂向病患本人及其家屬解釋進行骨髓檢 查之必要性及風險。嗣於103年8月4日，病患之病情急速惡 化，走向多重器官衰竭，楊欽文於「全人整合醫療會議」中 詳盡解釋病情及高度懷疑病因為高死亡率之「噬血症候群」 ，建議轉至臺大醫院總院接受後續治療。惟病患於103年8月 4日轉往臺大醫院總院後，仍於翌日不治死亡，經骨髓檢查 確認罹患淋巴癌。由病患於103年5月31日自中國附醫出院時 ，該院醫師即給予可邁丁服用，以治療其血栓問題，即證明 病患確有長期服用抗凝血劑之必要，加以楊欽文於開給此藥 之同時，有密切監測其凝血數值，並隨之調整劑量，甚至在 必要時，亦醫囑暫時停藥，並未超過合理藥效範圍，均符合 醫療常規；且103年7月11日病患之凝血檢驗不宜解釋為無凝 血功能，而應為檢驗失敗。此外，病患經進行骨髓檢查後， 顯示其確實為罹患淋巴癌（Extra-nodal NK/T cell lymphoma)引起之噬血症候群，其瀰漫性血管內凝血等不可 逆現象，與楊欽文給予可邁丁之醫療行為及前開檢驗行為， 並無因果關係，且病患103年7月13日發燒、低血壓及血便等 各項病症，屬於非特異性病症，並不符合淋巴癌之常見典型 症，楊欽文已依其病情變化安排多項檢查，並陸續會診多位 感染科血液腫瘤科專科醫師診視病患，建議進行骨髓檢查及 轉院，均符合醫療常規，並無醫療上疏失，上訴人依侵權行 為及不完全給付之債務不履行法律關係，請求賠償，尚非有 據等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受 不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查病患於103年6月3日因肺栓塞、左腳靜脈栓塞等病症，至 臺大新竹分院住院治療，楊欽文為其主治醫師，至同年月13 日出院。同年月20日病患因發燒再次住院，至同年7月2日出 院。嗣同年7月11日病患至楊欽文醫師門診進行抽血檢驗， 檢驗結果為「no coagulation」，楊欽文醫師於病患住院及 門診期間均曾給予抗凝血藥物可邁丁（Coumadin）錠進行治 療。同年7月13日病患又因嚴重血便等症狀急診住院，直至 同年8月4日轉診至臺大醫院總院，而於103年8月5日下午13 時10分因彌漫性血管內凝血、全血球低下症、疑似敗血性休
克等不治死亡，嗣經同年月20日骨髓檢查結果始確診病患係 因淋巴癌引起嗜血症候群死亡之事實，有臺大新竹分院出院 病歷摘要、門診處方資料、投藥記錄單、臺大醫院總院診斷 證明書、新竹市北區衛生所死亡證明書以及臺大醫院病理部 病理組織檢查報告、骨髓檢查報告影本等（見原審醫調字卷 第23-29、33-37、39-40、42-43、54-61頁、原審卷一第258 -259頁）在卷可稽，並為兩造所不爭（見本院卷第267頁） ，堪認真實。上訴人主張楊欽文醫師103年7月11日門診時為 病患進行抽血檢驗，檢驗結果為「no coagulation」，未行 重新抽血檢驗，即逕行開立14天份之可邁丁，讓病患帶回服 用，造成病患於同年月13日因嚴重血便再次急診住院，復在 出血情況未見改善下，竟於同年7月22日在未告知家屬情形 下，再開始投以可邁丁錠，造成病患身體受有損害；又未針 對病患臨床上所存在之嗜血症候群，可能係由淋巴癌所引發 ，進行相關診斷，而疏未注意延誤治療，認有醫療上過失， 請求賠償等情，則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯， 茲就兩造爭點一一論述如下：（至楊欽文醫師於103年7月11 日以前就病患之各項醫療行為均符合醫療常規之事實，已為 上訴人所不爭，見本院卷第334頁）
㈠楊欽文醫師於103年7月11日門診為病患進行抽血檢驗時，其 檢驗結果為「no coagulation」，究係表示檢驗結果異常（ 即無凝血功能）或係檢驗失敗？楊欽文醫師未行重新抽血檢 驗，即逕行開立可邁丁予病患服用，有無違反醫療常規？是 否與103年7月13日病患因發燒、血便合併低血容休克至臺大 新竹分院急診住院，嗣並導致病患死亡有無因果關連性？ 1.本件經送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）0000 000 號鑑定書鑑定結果：㈠1.……，因此檢驗師表示「no coagulation」為檢驗儀器出現「＊」字號之一種文字表示 方式，「試劑、機器、檢體」出現問題就有可能出現，檢驗 師經確定「試劑與機器」沒有問題後，故通知醫師。綜上， 7 月11 日驗血之檢驗結果應屬「檢驗失敗」，並以「no coagulation」為報告結果，代表檢驗結果失敗（見本院卷 第231頁）。而臺北榮民總醫院104年11 月30 日北總內字第 1040023947號鑑定函（下稱臺北榮總鑑定函）亦以：「依病 歷記載，病患於103年7月11日接受PT凝血脢原檢驗，檢驗結 果無法呈現凝血時間，附註”no coagulation”係指在此檢 驗中無法測知血液凝固之現象，因實驗室之檢驗與身體之凝 血反應有所落差，且實驗室檢驗可能會有其他干擾檢驗之因 素，因此此結果不宜擴大解釋為身體無凝血功能。」（見原 審卷一第197頁），臺北榮民總醫院105年9月9日北總內字第
1050004650號補充鑑定函（下稱臺北榮總補充鑑定函）復以 ：「…，患者檢驗報告中附註”no coagulation”係指在此 檢驗中無法測知血液凝固之現象，因此無法呈現凝血脢原時 間（Prothrombin time，PT）之長短，其發生原因常與檢體 收集過程有關，例如是否抽血時有被抗凝劑汙染、檢體血量 是否足夠、抽血過程中是否發生血液凝固等。此外，病患本 身若為極度凝血因子缺乏或存在凝血因子之抗體，也可能使 凝血時間極度延長，甚至檢驗最終無法測知血液凝固現象… 。」（見原審卷二第118-119頁），是上訴人指病患於103年 7月11日門診進行抽血檢驗時，其檢驗結果為「no coagulat ion」，係表示檢驗結果異常即病患無凝血功能云云，即屬 誤會。
2.臺北榮總鑑定函以：「可邁丁（coumadin）為一口服抗凝血 藥物，用以治療血管栓塞疾病，由於其抑制凝血因子2、7、 9、10，使用時會有PT凝血晦原時間值偏高的現象，另因為 此藥會抑制凝血功能，因此也有可能造成出血之併發症。此 外，此藥物常與其他食物或藥物有交互作用，因此體內藥物 濃度易有變化，臨床上以PT的比值（INR）做為調整藥物的 根據，一般建議治療範圍在2.0至3.0之間…。依病歷記載， 病患於103年5月28日於中國醫藥大學附設醫院診斷深部靜脈 栓塞及肺栓塞後開始服用可邁丁…」等情（見原審卷一第19 6頁），可見可邁丁之口服抗凝血藥物，係用以治療血管栓 塞疾病，但因該藥物會抑制凝血功能，因此有可能造成出血 之併發症。惟醫審會0000000號鑑定書已載明：「103年7月 11日病人門診就診時，楊醫師給予可邁丁（coumadin）3mg 。雖7月13日病人因發燒、血便合併低容休克至臺大新竹分 院急診室，經給予維他命K1（10mg）、升壓藥Levophed靜脈 滴注及輸血等治療，於7月15日得知血液細菌培養結果為人 葡萄球菌（Staphylococcus hominis），7月18日病人已無 血便，可知病人住院與細菌感染有關，若7月11日醫師續給 予coumadin治療，即使有副作用，亦已恢復。7月22日至7月 31日期間，因病人下肢深部靜脈血栓治療需求，楊醫師再次 給予可邁丁。然因病人持續發燒合併全血球減少，7月31日 感染科醫師懷疑有免疫重建發炎症候群及噬血球性淋巴組織 球增生症，8月4日血液科醫師因急性瀰漫性血管內凝血合併 多重器官衰竭，臆斷為噬血球性淋巴組織球增生症。台大醫 院醫師診斷為彌漫性血管內凝血不全、全血球低下症、疑似 敗血症及疑似嗜血症候群，死亡證明書記載死因為疑似敗血 性休克，而最終台大醫院骨髓檢查報告及病理報告證實為惡 性淋巴癌。急性瀰漫性血管內凝血之死亡率本即很高（參考
資料1），即使進行完善及時之醫療處置，仍難避免死亡之 發生。綜上，本案病人死亡與前開檢驗行為及103年7月11日 門診醫師開立coumadin之處理流程，並無因果關係。」（見 本院卷第232-233頁），另臺北榮總補充鑑定函亦以「由於 病患最後確診為NK-T細胞淋巴瘤，此前發生之諸多症狀和身 體變化如DIC、全血球低下及不明原因發燒等均可為此類疾 病之常見表現，依一般臨床邏輯判斷應係淋巴瘤造成。可邁 丁若過量雖可能造成凝血功能不佳，但常會在停用藥物及輸 注血漿治療後改善，且不應造成血球低下、噬血症候群等現 象，且可邁丁之過量與否與淋巴瘤之發生也無相關，因此本 案病患過世之原因應與可邁丁無關。」（見原審卷二第119 頁），可見楊欽文醫師於103年7月11日病患門診就診時給予 可邁丁治療，雖病患於同年月13日因發燒、血便合併低容休 克至臺大新竹分院急診住院，固有可能因此產生病患凝血功 能不佳而出血（血便）之併發症，但一般均會在停用藥物及 輸注血漿治療後改善，而事實上經給予病患維他命K1（10mg ）、升壓藥Levophed靜脈滴注及輸血等治療後，病患於103 年7月18日即無血便，其因此服用可邁丁所產生之血便併發 症顯已恢復，反而經103年7月15日血液細菌培養結果為人葡 萄球菌（Staphylococcus hominis），病患103年7月13日急 診住院乃與細菌感染有關，事後並經確診為淋巴瘤所造成病 患之血球低下、噬血症候群，惟服用可邁丁亦不應造成血球 低下、噬血症候群等病症，足認本件病患死亡與上開107年7 月11日血液檢驗行為及楊欽文醫師開立可邁丁之處理流程， 並無因果關係，上訴人指係楊欽文醫師於103年7月11日門診 抽血檢驗時，得知其檢驗結果「no coagulation」係已無凝 血功能，未行重新抽血檢驗，仍逕行開立可邁丁予病患服用 ，並未調整可邁丁用量，係造成103年7月13日病患發燒、合 併低血容休克急診住院原因，事後並導致病患死亡云云，即 不足採。
3.至上訴人指楊欽文醫師於103年7月11日門診抽血檢驗時，得 知其檢驗結果「no coagulation」，如係檢驗失敗，其未行 重新抽血檢驗，即逕行開立可邁丁予病患服用，亦係違反醫 療常規等情。經查，臺大新竹分院檢驗師陳美頤於另案刑事 偵查時固證稱其就病患驗血結果二次均出現「＊」字號及「 no coagulation」訊息，曾打電話詢問楊欽文醫師說檢驗二 次都測不出檢驗數據，詢問楊欽文醫師是否請病患再回來重 新抽血做檢驗，楊欽文醫師說先退單，即未簽收狀態等語（ 見本院卷第60頁），而楊欽文醫師於另案刑事偵查時亦稱「 當天是我門診，我有接到陳美頤電話說劉鈴琴的檢體檢查了
3次都沒有結果，要不要重做一次，我當時以為陳美頤意思 是說劉鈐琴已經抽了2、3次血檢驗都沒有結果，我想說是病 患血管不好抽，且相同劑量的治療已經維持7至10天，中間 也重覆檢查2次PT INR，沒有超標，加以病患外觀沒有新的 出血，一般服用可邁丁可能導致皮下出血，但不至於死亡， 相較於肺栓塞的風險還算可以接受，病況還算穩定，因此沒 有叫陳美頤重新抽血檢查一次。另我要強調醫檢師從來不會 跟醫生說『no coagulation』的字眼，我是103年9月份看到 醫檢師的檢驗單才看到『no coagulation』這個字，一般醫 生的溝通雖然會英文，但醫檢師不會，全台灣都是如此。我 是到告訴人提出告訴後，上了法庭才知道陳美頤當初說檢驗 三次都沒有結果是指同一份血液檢體驗了3次，我覺得是雙 方溝通的誤會，若當時我知道是同一份血液檢體，我會要求 重新抽血檢驗。」（見本院卷第56頁背面、57頁），是陳美 頤檢驗師當時尚未開立報告單，而係以電話告知楊欽文醫師 檢驗結果，因當時雙方於電話中溝通用語之誤會，致楊欽文 醫師誤認病患係抽了2、3次血檢驗（即已重新抽血檢驗2、3 次）都沒有結果，因而告知陳美頤檢驗師退單，陳美頤檢驗 師因此係嗣後於103年9月3日應病患家屬要求始行補開該日 檢驗結果報告單（見本院卷第81頁，原審卷一第221- 222頁 ），而醫審會0000000號鑑定書記載「依醫療常規，對於正 在服用抗凝血劑的病人，經血液檢查其血液凝血原檢查結果 為『no coagulation』時，應考慮是否重新採集血液檢體以 進行再行檢驗，或取銷該檢驗並另外安排其他時間檢驗。另 外醫師亦應評估病人臨床上有無出現出血症狀，以確定病人 有無出現嚴重凝血異常之情況。」（見本院卷第232頁）， 可見對於正在服用抗凝血劑的病人，除血液檢查外，醫師亦 應評估病人臨床上有無出現出血症狀，以確定病人有無出現 嚴重凝血異常之情況。而103年7月11日門診時，楊欽文醫師 主張當日已對病患進行身體檢查，診視並無新的出血點，故 仍延續開立可邁丁服用等情，上訴人雖辯稱依103年7月11日 門診病歷紀錄並無記載曾對病患進行身體檢查，並提出該日 門診病歷紀錄為證（見本院卷第82-83頁），惟查依該日門 診病歷紀錄診斷名稱欄已記載「下肢其他蜂窩組織炎及膿瘍 ，足除外」（見本院卷第82頁），可見楊欽文醫師當日就病 患身體外觀已為相當檢視診斷有下肢其他蜂窩組織炎及膿瘍 情形（足除外），既已診視出下肢有其他蜂窩組織炎及膿瘍 ，衡情自當一併觀察檢視其身體有無出現出血症狀或嚴重凝 血異常情形，楊欽文醫師並辯稱因診視結果並無新的出血點 ，故病歷省略並未記載等情，是上訴人自不得以楊欽文醫師
在當日病歷紀錄疏略未記載並無新出血點之身體診視結果， 即謂楊欽文醫師當日門診時並未診視病患臨床上有無出現出 血症狀，又未重新檢驗，即冒然開立可邁丁予病患服用，而 有違反醫療常規云云，已難採信。而臺北榮總補充鑑定函亦 以「依此次附件105年2月18日筆錄中楊醫師陳述（按見原審 卷一第232頁），看診前得知無法知道此次PT檢驗報告，若 經診視患者無出血現象，且此前病患使用劑量之可邁丁（每 日3mg）時，其PT INR為1.52，並未超過合理藥效範圍，則 依據先前劑量續開立可邁丁應屬合理。」（見原審卷二第 119頁），可見楊欽文醫師經診視病患結果，並無新出血症 狀，雖無血液PT檢驗報告，但綜合評估病患先前使用劑量及 PT INR檢驗症狀，依據先前劑量續行開立可邁丁，自難指有 何臨床上違反醫療常規水準，而有過量開立可邁丁予病患使 用之違失可言。況病患107年7月11日門診後繼續服用可邁丁 ，雖於同年月13日產生血便之併發症，但與因發燒合併低血 容休克之症狀，並無因果關連性，且經停用可邁丁並給予使 用升壓藥Levophed靜脈滴注及輸血等治療後，病患於103年7 月18日即無血便，其因此服用可邁丁所產生之血便併發症顯 已恢復，且可邁丁之過量與否，尚與107年8月5日死亡後經 骨髓檢查確診之惡性淋巴癌發生亦無相關性，均已如前述， 上訴人謂係因服用過量可邁丁造成惡性淋巴癌，或因此造成 病患身體抵抗力受損下降，致病患淋巴癌加速惡化導致死亡 云云，尚屬無據。
㈡病患於107年7月13日急診住院而停用可邁丁後，楊欽文醫師 於107年7月22日再行開立可邁丁予病患服用，是否係違反病 患自主意願？
查病患係早於103年5月28日於中國附醫診斷深部靜脈栓塞及 肺栓塞後即開始服用可邁丁，已如前述，並為上訴人所不爭 。而可邁丁既屬治療血管栓塞疾病之用藥（見原審卷一第 196頁之臺北榮總鑑定函），楊欽文醫師已辯稱病患如不服 用可邁丁或有因肺栓塞而猝死之高度危險性，惟病患家屬即 其配偶上訴人陳世熙強烈質疑楊欽文醫師使用可邁丁所造成 出血之併發症，並認應僅需在病患大腿內側裝設過濾器即可 ，而於107年7月13日急診住院後要求楊欽文醫師不得再使用 可邁丁，如需使用須經上訴人陳世熙允許（見本院卷第176 頁背面上訴人陳世熙自述），可見醫病關係惡劣對立，溝通 困難。而上訴人雖指楊欽文醫師係於103年7月22日未經家屬 及病患同意，擅自使用可邁丁予病患服用云云，惟查依病患 103年7月22日病歷資料所載：「Patient agree start Comadin with 1.5mg hs + clexane 40mg sc Q12h for
1day overlapped since tonight, explain risk of bleeding tendency」（中譯文為：病人本人同意今天晚上 開始使用可邁丁1.5毫克，再加上clexane，每12小時打一次 ，維持一天，解釋有出血的風險，見外放原審臺大新竹分院 病歷資料卷二第264頁），而當日病患意識清楚，已為上訴 人陳世熙所不爭（見本院卷第178頁），足認病患當日確有 同意續行使用可邁丁，以治療其深部靜脈栓塞及肺栓塞病症 ，上訴人空言指稱上開病歷係事後補具偽造云云，已屬無據 。況上訴人陳世熙經本院詢以：「你太太有無跟你講過她不 要吃可邁丁？」，亦稱「她沒有跟我講過」（見本院卷第 178頁背面），是上訴人陳世熙徒以自已主觀認為103年7月 13日病患因服用可邁丁造成血便急診住院後，不可能同意再 服用可邁丁，病患並對其告稱不要再服用可邁丁，曾點頭同 意等情，即謂楊欽文醫師係違反病患自主意願擅自給予可邁 丁，即不足採。而本件病患本人既已同意繼續服用可邁丁， 且可邁丁係治療病患深部靜脈栓塞及肺栓塞病症之必要用藥 ，上訴人陳世熙既非病患，其指楊欽文醫師未經伊同意或未 告知伊，即再行開立可邁丁予病患使用，係屬不當云云，亦 屬無據，附此敘明。
㈢楊欽文醫師於病患診治期間，未診斷出病患係罹患淋巴癌， 是否有醫療上疏失？
查醫審會0000000號鑑定書記載「噬血症候群，此一罕見疾 病之成因，是由於血液或組織中之單核吞噬細胞（monohist iocyte）反應性增生，並吞噬自己個體血球細胞。病人臨 床表現，包括發燒、血球低下、肝功能異常、脾臟腫大及凝 血功能異常（coagulopathy），部分病人可合併淋巴結腫大 。造成噬血症候群之原因，可分為先天（或稱原發性、家族 性）及後天（或稱次發性）。後天原因，包括感染相關之噬 血症候群，特別是病毒感染；惡性腫瘤相關之噬血症候群， 尤其是惡性淋巴瘤及其他免疫調節功能失常疾病相關之噬血 症候群，如全身性紅斑性狼瘡。引起噬血症候群之惡性淋巴 瘤，主要是T細胞或NK（natural killer）細胞淋巴瘤（約 占90%）」、「本案103年7月13日當次病人住院時，發生血 便、發燒、凝血功能異常及敗血症等多種病症，而病人之出 血低容積性休克，為上述多種病症引發的併發症之一。因噬 血症候群臨床表現與病人多種病症有相當重疊性，因此病人 之出血低容積性休克，無法排除與噬血症候群之相關性。而 彌漫性血管內凝血及多重器官衰竭亦是上述多種病症進展引 發之併發症，均有相關性。」、「臺大醫院骨髓檢查結果最 終診斷為『淋巴癌Extra-nodal NK/T cell lymphoma』，依
病歷紀錄，病人之死亡與此淋巴癌有相關性；病情變化亦符 合『淋巴癌Extra-nodal NK/T cell lymphoma』引起嗜血症 候群之病況，但病人之病情變化亦包括敗血症所引起之多種 併發症。」、「骨髓檢查，是嗜血症候群之重要診斷依據， 因此建議病人進電腦周邊檢查，以探查病因，此符合醫療常 規。依卷附103年8月1日家庭會議紀錄及8月2日楊醫師之病 程紀錄，對此持續進展之複雜病程，鑒於病人家屬曾一再反 覆不定，且曾發生醫病對立緊張之經驗下，建議病人可考慮 轉院或尋求第二醫療意見，楊醫師之處置與說明，亦符合當 時當地之臨床醫療水準。」、「103年8月4日醫師建議病人 家屬轉院至臺大醫院進一步確認病因，並與該院醫師先行聯 絡安排進行骨髓檢查。前述安排與建議，符合當時當地之醫 療臨床水準。」、「依臺大醫院病歷紀錄，病人所罹患淋巴 癌已侵犯骨髓，分期係屬於第四期（參考資料3）。此類型 淋巴癌，依醫療常規，應接受化學治療，本案病人於死亡後 方確診，並未接受化學治療。依文獻報告，罹患第四期淋巴 癌Extra-nodal NK/T cell lymphoma合併嗜血症候群，平均 存活時間約1至2個月（參考資料2）。」、「淋巴癌常見症 狀為頸部、腋下及腹股溝淋巴結腫大，另於身體內部、胸部 縱膈腔或腹部等淋巴結腫大，常屬無痛性，部分會伴隨發燒 、夜間盜汗。體重減輕。肝脾腫大、疲倦及食慾不佳等（參 考資料3）。本案103年7月13日病人發燒、低血壓及血便等 各項病症，屬於非特異性症狀，並不符合淋巴癌之常見典型 症狀。」、「本案最後確診之Extra-nodal NK/T cell lymphoma引起嗜血症候群，屬於不易診斷及確診之疾病，臨 床上，難以單純臨床症狀，即可推論或診斷為上述之淋巴癌 。」、「臨床上，若僅單純懷疑『瀰漫性血管內凝血不全（ DIC）』，一般以病人臨床表現，加上血液檢查即可診斷， 會建議進行骨髓檢查，若有懷疑為『噬血症候群』，則需要 以骨髓查探原因（參考資料4）。本案依病歷紀錄，103年8 月2日病人臨床表現，符合『瀰漫性血管內凝血不全（DIC） 』及『噬血症候群』之病況，楊醫師向家屬表示高度懷疑病 人恐為『瀰漫性血管內凝血不全（DIC）』及『噬血症候群 』，故建議病人進行骨髓檢查探查原因，此一說明與醫療方 案之建議，符合臨床醫療水準。」、「本案病人罹患之『 Extra-noda l NK/T cell lymphoma引起嗜血症候群症』， 是透過骨髓檢查方能確診。103年7月13日至8月4日病人住院 期間，楊醫師已依其病情變化安排多項檢查，並陸續會診多 位專科醫師診視病人，包括感染科、血液腫瘤科醫師，惟因 病情複雜，且未有典型淋巴癌表現，無法單就病人之症狀確
診為『Extra- nodal NK/T cell lymphoma引起嗜血症候群 症』，楊醫師對病人所為之醫療診斷及醫療處置，符合當時 當地之醫療臨床水準。」（見本院卷第233-236頁）。臺北 榮總鑑定函亦以：「淋巴癌常見之症狀包括發燒、淋巴結或 脾臟腫大、搔癢、夜間盜汗、體重減輕等…，但上列症狀並 不具特異性（non-specific），亦即出現這些症狀（即使全 部出現）並不一定就是淋巴癌，以最相關的淋巴結腫大症狀 為例，雖然會令人高度懷疑淋巴癌，但各種發炎感染、自體 免疫疾病等也可能造成淋巴結腫大，即使是腫瘤相關原因， 也可能是良性的淋巴結增生或其他癌症的淋巴結轉移，都不 見得是淋巴癌。因此以症狀來推論淋巴癌是很困難而不切實 際的做法，臨床上需要針對每個症狀繼續做鑑別診斷及檢查 ，常常要等到最後病理切片的結果才能確定。因此全血球低 下、瀰漫性血管內凝血雖可以是淋巴癌的症狀，但一則淋巴 癌並不常有也不見得有此類症狀，若是單獨由淋巴癌造成， 大多是淋巴癌合併骨髓侵犯，才會造成血球低下，二則許多 其他原因例如感染可能更常造成這些現象，尋找這些臨床表 現的原因皆須仔細地分辨探查與逐步排除相關原因方可知道 最後結果。」、「如果病患最後確診是淋巴癌，則回溯至 103年7月13日急診出現之發燒、全血球低下等應該可視為淋 巴癌相關症狀，但也無法完全排除可能是合併感染而出現的 症狀，此非特異性症狀背後常有多重原因，即使事後回顧仍 很難斷定完全為某一原因單獨造成，且實務上如上所述，臨 床上不可能在出現症狀當時即可立刻判定診斷，通常皆須透 過後續檢查排除相關原因抽絲剝繭的過程，這是醫學上在面 對一些非特異症狀時必經的確診流程。依病歷記載，病患在 治療感染過程中發現病患仍反覆發燒且持續有全血球低下之 現象，經會診血液科後建議應排除合併噬血症候群之可能， 因此轉院至台大醫院做骨髓檢查，但直至轉院前，並未有任 何確診淋巴癌之證據。審視其治療、檢查驗過程應屬合理， 並無延宕。」（見原審卷一第198-199頁）。是病患所罹患 之淋巴癌Extra-n odal NK/T cell lymphoma引起嗜血症候 群，乃致死率高之罕見不易診斷及確診疾病，並非一般淋巴 癌，非經骨髓檢查無從確診，病患103年7月13日急診出現之 發燒、全血球低下等症狀固可能為該淋巴癌相關症狀，但該 症狀屬於非特異性症狀，可能係其他多重病症合併感染而出 現的併發症狀，並非淋巴癌之常見典型症狀。而醫學乃經驗 科學，尚須藉由各項查驗逐項排除其他可能多重病因，非可 單憑臨床表現之徵狀即遽行當然推斷為某一疾症。本件依病 患病歷資料所示（見醫調字卷二第199-522頁），楊欽文醫
師就病患病症，曾於103年7月13日為其安排電腦斷層檢查及 血液培養檢驗、103年7月14日會診腫瘤科及腸胃科醫師共同 診察、103年7月15日會診腎臟科醫師、103年7月16日安排大 腸鏡檢查、103年7月24日會診感染科醫師，103年7月31日感 染科醫師懷疑有免疫重建發炎症候群及噬血球性淋巴組織球 增生症，103年8月4日血液科醫師因急性瀰漫性血管內凝血 合併多重器官衰竭，臆斷為噬血球性淋巴組織球增生症，均 已如前述，可見楊欽文醫師就病患持續發燒及全血球低下等 症狀均已積極安排會診各科專科醫師，逐項查驗排除各種多 重可能病因，嗣經會診感染科醫師及血液科醫師後已臆斷可 能為噬血球性淋巴組織球增生症，因當時醫病關係緊張對立 ，乃建議並安排於103年8月4日轉診至臺大醫院總院進行骨 髓檢查，而於病患死亡後始行確診為淋巴癌Extra-nodal NK/T cell lymphoma引起嗜血症候群，自難認有何延誤發現 病患罹患淋巴癌疾病之情事，上訴人自不得以事後諸葛之舉 ，謂楊欽文醫師單憑上開臨床上病患發燒且持續有全血球低 下之非特異症象即應可確診為淋巴癌，並應立即在臺大新竹 分院進行骨髓檢查及治療，無庸轉院，而有延誤，並指其有 醫療上過失云云，自不足採。而醫審會既已提出相關鑑定意 見之醫療文獻（見本院卷第245頁以下），上訴人乃提出國