臺灣臺南地方法院民事判決 106年度醫字第15號
原 告 廖繡雲
訴訟代理人 許佩霖律師
被 告 臺南市立安南醫院
法定代理人 林瑞模
被 告 林義濱
上二人共同
訴訟代理人 蔡文斌律師
複代理人 林冠廷律師
訴訟代理人 林韋甫律師
訴訟代理人 吳俊宏律師
上列當事人間請求損害賠償等事件，經本院於民國108年1月9日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告廖繡雲之子葉士弘（下稱病患葉士弘）於民國104年11 月12日17時30分許因頭痛、頭暈、右下肢體乏力及頸部疼痛 等情形至被告臺南市立安南醫院（下稱被告醫院）急診，詎 因被告醫院神經內科專科醫師即被告林義濱醫師如下疏失， 致使病患葉士弘於同年月16日上午9時26分陷入重度昏迷， 始由被告醫院另名朱彥澤醫師為病患葉士弘進行動脈瘤夾除 手術，然為時已晚，病患葉士弘仍昏迷不醒，癱瘓在床，並 於105年11月28日併發死亡之結果。
1、病患葉士弘於104年11月12日17時40分前往被告醫院急診時 之腦部電腦斷層掃描報告，除顯示病患葉士弘出現微量蜘蛛 網膜下腔出血，抽血結果亦有低血鈉症，被告林義濱於當日 晚間會診時，本應注意據實告知病患葉士弘及其家屬，病患 葉士弘上開電腦斷層掃描檢查結果，並應依醫療常規告知若 未接受及時治療，約有30%的病患在最初28天內會再度破裂 出血，於破裂出血後，其死亡率則高達70%，另應告知可接 受栓塞或夾除手術治療以避免腦動脈瘤再度破裂，詎被告林 義濱醫師疏未注意，僅予病患葉士弘住院觀察。 2、嗣病患葉士弘症狀不見好轉，且出現步態不穩等惡化之病兆 ，且於同年14日中午11時23分對病患葉士弘施以核磁共振檢 查結果，顯示病患動脈瘤大小6公釐，除已再度破裂出血外 ，且出血量較前兩日更多，被告林義濱醫師本應注意將該核
磁共振報告內容向病患及家屬為完整之告知說明，並應提供 病患可施行具有快速、復原快且無須開顱等優點之栓塞治療 之建議及說明，詎未告知；又病患葉士弘於同年11月14日中 午12時41分被告林義濱醫師巡房時，即已告知其頭痛症狀加 劇至兩側均有抽痛不適之情形，之後又數次向被告林義濱醫 師反應，惟被告林義濱醫師為掩飾先前未立即告知病患已有 動脈瘤再度破裂情形應立即治療之錯誤，復無視病患症狀加 劇及動脈瘤破裂出血量變多之情形，謊稱依電腦斷層及核磁 共振報告看起來動脈瘤並未破裂，頭痛應該是躺久造成，與 動脈瘤無關，復謊稱動脈瘤8公釐不大，一般而言不會破掉 云云。
(二)原告與被告醫院間存有醫療之委任契約，被告醫院依約應為 原告之子即病患葉士弘實施適當之醫療處置，而被告醫院之 醫師即被告林義濱為被告醫院之履行輔助人，其未善盡注意 義務導致病患葉士弘昏迷終致死亡之結果，依民法第224條 規定，被告林義濱應與被告醫院負同一責任；且被告醫院亦 未依債之本旨提出給付，即屬不完全給付，爰依民法第227 條、227條之1，請求被告應依醫療契約負擔債務不履行之損 害賠償責任，及依民法第184條第1項、第2項、第188條第1 項、第192條第1項、第194條、第193條及第195條侵權行為 ，請求被告林義彬及被告醫院連帶給付損害賠償。(三)原告為病患葉士弘之母，因被告醫院及被告林義濱醫師上開 疏失，導致病患葉士弘昏迷終致死亡之結果，原告為此受有 如下損害，應由被告二人連帶負賠償責任：
1、病患葉士弘自104年11月16日下午3時50分動脈瘤夾除手術後 即陷入重度昏迷，自104年12月4日轉出加護病房迄於105年 11月28日併發死亡之結果，期間長達360天，病患葉士弘均 無意識，生活不能自理，有僱傭看護照顧之必要，以每日看 護費用新臺幣（下同）2,500元計算，原告合計受有看護費 用674,800元之損害。
2、病患葉士弘昏迷期間，原告為此支出醫療費用及增加生活必 須之費用各574,771元、127,597元。 3、病患葉士弘死亡後，原告支出喪葬費用合計189,800元。 4、原告於本件案發當時為62歲，依簡易生命表平均餘命為23. 41年，又依104年臺南市平均每人月消費支出為18,110元/月 ，及原告包括葉士弘子女共3人，依據霍夫曼計算法扣除中 間利息，原告得請求賠償扶養費用1,124,388元。 5、原告歷經喪子之痛，配偶即病患葉士弘之父亦因傷心過度， 於病患葉士弘陷入昏迷後未久即過世，原告因此痛苦萬分， 爰請求賠償慰撫金600萬元。
(四)並聲明：
1、被告醫院及林義濱應連帶給付原告8,691,356元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按周年利率百分之5計算之 利息。
2、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被告醫院與被告林義濱為病患所為之處置，均係 出自專業醫師之判斷與裁量，符合一般醫療常規，被告等亦 已依當時醫療水準，對病患履行診斷與治療、告知之義務， 病患葉士弘於104年11月16日因病情急速變化所生之損害， 實非任何人可得預見，被告林義濱並無過失，亦不可歸責於 被告醫院等語。
(三)均聲明：
1、原告之訴暨假執行之聲請均駁回。
2、如受不利判決，願供擔保請准免予宣告假執行。三、得心證之理由：
(一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證 明其行為無過失者，不在此限；因可歸責於債務人之事由， 致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之 規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債 權人並得請求賠償。民法第184條、第227條分別定有明文。 又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有「相當因果關係」為成立要件，故原告所主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在；所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合 行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一 般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之 結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即 有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件 存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條 件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果 間即無相當因果關係（最高法院48年台上字第481號判例、9 8年度台上字第1953號判決意旨參照）。
(二)次按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病人訂 立契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約，其契約性質屬 委任契約或近似於委任之非典型契約，關於民法債編總則有 關債務不履行規定部分，雖有其適用；惟醫療行為係屬可容 許之危險行為，醫師如於醫療行為過程中恪遵醫療規則，並 於行為時已盡其應有之注意義務，則對於行為之危險即得免
其過失責任（最高法院98年度台上字第1868號判決意旨參照 ）。而醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病 患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床 上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。所謂醫療常規之 建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量 酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥 適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採 為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103年度 台上字第2070號判決意旨參照）。
(三)再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文。民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證， 以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實不論有 無舉證，或其所舉證據有否疵累，亦應駁回原告之請求，最 高法院17年上字第917號判例意旨著有明文。本件原告主張 被告有違反醫療常規之行為，應負債務不履行及侵權行為損 害賠償責任乙節，既經被告所否認，揆諸前揭說明及舉證責 任分配原則，即應由原告就有利於己即被告有侵權行為及可 歸責事由之事實，負舉證責任。
(四)查本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果（見本院卷一 第182至190頁衛生福利部107年8月14日衛部醫字第10716652 77號函附該會醫事審議委員會第0000000號鑑定書），認為 ：
1、本件事實經過如下：病患葉士弘因自12:00起頭痛、倦怠、 右下肢乏力、身體發熱感及昏睡2天，17: 30至臺南市立安 南醫院-委託中國醫藥大學興建經營（以下簡稱安南醫院） 急診室就診。經身體診察無特殊發現且無發燒（體溫37.1° C)，血液檢查結果顯示肝指數(SGPT)25 IU/L (參考值10～ 49 IU/L)，腎功能肌酸酐（Creatinine)0.64 mg/dL (參考 值0.5～1.3 mg/dL)、飯後血糖（Glucose；PC)110mg/dL(參 考值90～130 mg/dL)、鈉離子（Sodium; Na)129 mmol/L ( 參考值135～145 mmol/L)、鉀離子(Potassium；K)3.5mmol/ L(參考值3.5～4.9 mmol/L)，白血球（WBC）16.93×10^3/ μL(參考值3.99～10.39×10^3/μL)、血紅素(Hb)13.2 g/dL(男性參考值14.0～18.0 g/dL)及心肌旋轉蛋白（ Troponin-I)0.648 ng/mL (參考值小於0.06 ng/mL)。醫師 醫囑開立靜脈滴注補充液體電解質生理食鹽水sodium chloride 0.9 %。
17：40進行腦部電腦斷層掃描（CT)檢查。急診陳威廷醫師 判讀腦部電腦斷層掃描檢查之影像無顱內病灶，心電圖（EK
G)檢查結果顯示胸前導極T波升高，經以上檢查結果，陳醫 師研判疑似急性心肌梗塞，給予立即口服預防心肌梗塞藥物 aspiri n 300mg 1顆與ticargrelor 90 mg 2顆及靜脈滴注 抗凝血藥物heparin治療，並於會診心臟內科陳韋廷醫師後 ，建議緊急進行心導管檢查。19: 40病人接受心導管檢查， 結果為不顯著冠狀動脈疾病(insignificant CAD)，檢查完 畢後陳韋廷醫師建議收治心臟科病房。然而因病人家屬較擔 心病人神經方面症狀，經聯絡神經內科林義濱醫師後，於當 日轉收治於神經內科。病人入院時之神經學檢查結果為除右 下肢輕微無力（肌力為5-分；滿分為5分）及步態共濟失調 （肢體不協調）外，其餘正常，入院之診斷為疑似急性缺血 性中風及低血鈉症。病人住院後，林醫師續給予靜脈滴注補 充液體電解質生理食鹽水sodiumchloride 0.9%及口服 aspirin 100 mg 1顆（1天1次），並於治療計畫中安排腦部 磁振造影（MRI)、腦血管超音波及24小時心電圖等檢查及監 測。104年11月12日22:47病人之血液檢查結果顯示鈉離子 000mmol/L及甲狀腺功能（Free T4)1.36ng/dL(參考值0.89 ～1.76ng/dL)、賢上腺功能皮質醇(Cortisol)33.9 ng/dL ( 參考值6.7～22.6ng/dL)。11月13日09: 40放射科陳韻如醫 師發布腦部電腦斷層掃描（CT)檢查報告，懷疑在左側腦溝 有微量蜘蛛膜下腔出血，及疑似雙邊側腦室顳角脈絡叢出血 ，鑑別診斷為輕微鈣化。當日10:57林醫師開立腦部磁振造 影（MRI)檢查單，於11月14日（週六）11: 23進行檢查。依 護理紀錄，11月14日12: 41記載林醫師查房告知病人及家屬 檢查結果發現腦部有動脈瘤，並告知動脈瘤病人應注意事項 ，表示已電話詢問神經外科醫師，且建議進一步安排血管攝 影檢查，預計於下週一或週二，再決定後續治療方式，病人 及家屬均表示了解。依病歷紀錄，13: 27林醫師記載判讀影 像並未發現急性腦梗塞或顱內出血，但意外（incidentally )發現大腦前交通動脈有一6公釐（mm）動脈瘤。11月15日（ 週日）林醫師診視病人，病人之頭痛與右下肢無力症狀均有 改善，肌力四肢均為5分（滿分為5分），林醫師懷疑病人之 暫時右下肢症狀可能為暫時性腦缺血（transient ischemic attack,T IA)或腦血管瘤壓迫所造成，因此指示病人臥床， 密切觀察其生命徵象及神經學徵候，並告知動脈瘤破裂之風 險。11月16日08: 30病人血壓148/72 mmHg、疼痛評估2分（ 無痛為0分，最痛為10分）。09:20病人突發意識狀態改變合 併呼吸不規則，接受緊急置放氣管內管及呼吸器使用。09: 54病人經緊急腦部電腦斷層掃描（CT)檢查，其結果顯示左 邊較突區聚積較大量血液，即蜘蛛膜下腔出血，蝶鞍上腦池
併廣泛性周圍延伸至中腦周圍池、大腦基底池及大腦凸面， 疑似左側大腦前交通動脈破裂導致；故醫師緊急會診神經外 科，並於當日緊急進行開顱及動脈瘤夾除手術。另當日12: 06放射科王世堯醫師發布腦部磁振造影（MRI)檢查報告為1. 有蒂狀(pedunculated)動脈瘤，6公釐（mm)位於前大腦交通 動脈；2.在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血 液產物(suggest blood product)。12:13手術開始，於15:5 0手術結束，將病人轉入加護病房照護；病人其間陸續於11 月18曰接受「bilateral F-T-P craniectomyj手術、11月25 日「Left EVD verision」手術、11月30日「rightF-T-Pcra ni ectomy with repairedautoge 1 ous bone」手術及12月 2日「Left F-TPcraniectomy」手術；12月3日病人昏迷指數 (GCS)9分(E4V1M4，滿分15分），經醫師評估後，轉入一般 病房繼續照護。12月9日醫師施行「Left V-P shunt」手術 。12月19日病人因病情穩定經醫師允許後出院，改為門診治 療。
2、鑑定意見：
(1)低血鈉（hyponatremia)為常見之內科狀況，其可能原因很 多，包含各種急性疼痛即可能導致低血鈉；常為其他疾病所 引起之併發症，如次發於心臟衰竭、肝硬化症、腎臟衰竭、 癌症或是肺炎等疾病；各種神經急症，如中風（包括缺血性 及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等，亦可產生 抗利尿激素不適當分泌症候群（syndrome of inappropriat e antidiuretic hormone secretion, SIADH)而導致低血鈉 症。由此可見，低血鈉本身並非蜘蛛膜下腔出血或腦動脈瘤 之專屬症狀，因此在此階段病程，無法藉由低血鈉，以診斷 病人罹患腦動脈瘤及蜘蛛網膜下腔出血。本案依病歷紀錄， 急診陳威廷醫師及神經內科林醫師皆判定104年11月12日病 人之腦部電腦斷層掃描檢查結果為正常，並未記載有蜘蛛膜 下腔出血，11月13日放射科陳韻如醫師之正式報告中始有記 載懷疑左側腦溝（sylvianfissure)有微量蜘蛛膜下腔出血 ，可見上開3位醫師雖均有進行判讀檢查影像，但判讀結果 並非一致，此難以判定孰為正確。按腦部電腦斷層掃描檢查 對於蜘蛛膜下腔出血之診斷敏感度24小時內為90至95%、3天 內為80%，因此「蜘蛛膜下腔出血」未必可經電腦斷層掃描 檢查診斷。一般腦動脈瘤若非體積特別巨大，否則亦不易由 未注射顯影劑之腦部電腦斷層掃描檢查發現。綜上，104年 11月12日林醫師無法確診病人是否有腦動脈瘤或蜘蛛膜下腔 出血，須進一步檢查，如腦部磁振造影或腰椎穿刺等檢查確 認。
(2)
①本案病人之症狀，主要是頭痛加上局部神經學症狀，包括右 下肢無力及步態共濟失調（肢體不協調）。可能造成以上症 狀之疾病，包括缺血性腦中風（尤其合併腦動脈剝離、腦血 管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、下出血較 常造成局部神經症狀，蜘蛛膜下腔出血較少造成局部神經症 狀）、腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜 下蓄膿）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚 至偏癱型偏頭痛等均須考量。以上疾病除腦內出血外，其餘 皆有可能在腦部電腦斷層掃描檢查顯示正常結果。 ②依104年11月12日病人主訴情形及上開檢查得知之結果，依 醫療常規，後續可能及應為之醫療處置行為可考慮：（1)腦 部磁振造影合併注射顯影劑及血管攝影（MRA)檢查，以進一 步鑑別診斷病人合併頭痛與局部神經症狀之原因；（2)若經 生理食鹽水治療後，低血鈉仍未改善，則需考慮甲狀腺或腎 上腺疾患及抗利尿激素不適當分泌症候群。
③林醫師於病人住院後，進行血液檢查，結果為甲狀腺功能( Free T4)1.36 ng/dL、腎上腺功能皮質醇(Cortisol)33.9u g/dL，皆於正常範圍內；其低血鈉經注射生理食鹽水後，鈉 離子由129 mmol/L，經再次檢驗結果為134 mmol/L (幾近正 常），為已改善之狀態；另亦安排腦部磁振造影合併顯影劑 及血管攝影檢查。以上處置及檢查，均符合醫療常規。 (3)
①104年11月12日放射科之腦部電腦斷層掃描檢查報告為（1) 懷疑左側腦溝微量有蜘蛛膜下腔出血；（2)疑似雙邊側腦室 顳角脈絡叢出血或鈣化。經檢視上開11月12曰磁振造影檢查 之影像結果為左側腦溝及第四腦室有疑似微量蜘蛛膜下腔出 血或假影。
②104年11月14日放射科之腦部磁振造影檢查報告（1)(有蒂狀 動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；（2)在T2*影像發現暗 訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物。經檢視上開11月14 日磁振造影檢查影像結果為除報告中提及動脈瘤外，T2 flair影像中左右大腦之腦溝（sulci)中有訊號增強之現象 ，但T2*影像未於上述位置發現暗訊號，故難以判定為蜘蛛 膜下腔出血、腦膜炎或其他原因所導致。
③兩者正式檢查報告中僅有104年11月12日腦部電腦斷層掃描 檢查報告中提及懷疑蜘蛛膜下腔出血。11月14曰磁振造影檢 查報告中並未記載有蜘蛛膜下腔出血，其所提及之側腦室「 血液產物」，無法確定其是否為急性出血°
④前後檢查疑似出血位置不同及檢查儀器不同，故無法判斷出
血量有無差別。
(4)依病歷紀錄，林醫師係判讀認為104年11月14日之磁振造影 檢查影像中無蜘蛛膜下腔出血之情形。放射科正式檢查報告 則為（1)有蒂狀動脈瘤，6公釐位於前大腦交通動脈；（2) 在T2*影像發現暗訊號位於側腦室顳角，暗示為血液產物， 其中亦未記載蜘蛛膜下腔出血或動脈瘤破裂出血。可見當時 有欲確診病人是否罹患急性蜘蛛膜下腔出血，然在影像上之 判讀有一定難度。此外，腦動脈瘤在一般正常人之盛行率極 高（約2 %)，常因健康檢查而意外發現。因此，依104年11 月14日之腦部磁振造影檢查結果，欲確診本案病人為腦動脈 瘤合併急性破裂出血，有其難度。
(5)
①腦部磁振造影檢查可與電腦斷層掃描檢查相輔相成，協助區 分腦部鈣化或出血，亦可藉由磁振造影血管攝影(MRI angiography)檢查，以侵入性低、無輻射線，且低風險之顯 影劑等特性，檢查腦內血管，以利判斷病人頭痛、右下肢體 無力及疑似蜘蛛膜下腔出血之原因。以病人之臨床症狀與最 初電腦斷層掃描檢查結果，於不確定是否有蜘蛛膜下腔出血 之情況下，進一步安排磁振造影檢查，符合醫療常規。 ②104年11月13日檢查單，11月14日11: 23病人接受該項檢查 。一般臨床實務上，疑似中風住院病人之腦部磁振造影檢查 ，通常於開立檢查單安排後當日或隔日，可完成檢查並判讀 影像。惟是否必要在開立檢查單當日緊急進行檢查，需視臨 床醫師針對病人病況之判斷、是否有其他更緊急的病人需檢 查及該醫院放射科人力與設備是否可配合，以綜合考量其必 要性，目前並無相關臨床指引可供參考。因此林醫師對該檢 查之時間安排，並無拖延病程或違反醫療常規。 (6)
①若104年11月12日之腦部電腦斷層掃描檢查結果僅為「鈣化 或假影」，病人仍有可能於入院時之血液檢查結果有「低血 鈉症」，因造成低血鈉之可能原因很多，包括病人入院時林 醫師所臆斷之初步診斷「缺血性腦中風」，亦可能合併低血 鈉症。
②低血鈉症，依嚴重度可分為：輕度130～134mmol/L、中度12 5～129 mmol/L、重度小於125 mmol/L；本案病人入院時之 血液檢查結果鈉離子為129 mmol/L，再次血液檢查結果則為 000mmol/L，依嚴重度分類為輕至中度低血鈉症。如上開鑑 定意見之說明，低血鈉為常見之內科狀況，其可能原因很多 ，包含各種急性疼痛即有可能導致低血鈉。低血鈉症，常為 其他疾病所引起之併發症，如心臟衰竭、肝硬化症、腎臟衰
竭、癌症或肺炎等疾病；各種神經急症，如腦部中風（包括 缺血性及出血性）、腦瘤、中樞神經感染及頭部外傷等，亦 可產生抗利尿激素不適當分泌症候群而導致低血鈉症。本案 病人經血液檢查，其甲狀腺功能及腎上腺皮質素，皆為正常 範圍，且無心臟、腎臟或肝臟衰竭情形，在此條件下，實難 推斷是否為單一疾病導致血鈉低下；病人入院前主訴身體不 適，是否因飲食上水分及鹽分攝取不當導致低血鈉症，抑或 係因低血鈉產生之身體不適，依當時檢驗結果難以判定。 (7)
①病人於入院後，其原有症狀持續存在，但依病歷紀錄，均未 記載頭痛、步態不穩等症狀有「加重」之情形。反之，104 年11月15日（週日）林醫師探視病人時，病人之右下肢無力 與頭痛均有改善。病人依上述症狀可能罹患之病症，已於上 開鑑定意見說明，包括缺血性腦中風（尤其合併腦內動脈剝 離、腦血管炎時）、顱內出血（其中腦內出血及硬腦膜上、 下出血，較常造成局部神經症狀，蜘蛛膜下腔出血較少）、 腦靜脈栓塞、中樞神經感染（尤其腦部膿瘍或硬腦膜下蓄膿 ）、顱內動靜脈畸形及可逆性腦血管收縮症候群，甚至偏癱 型偏頭痛等，皆要予以考慮。
②依病歷紀錄，104年11月12日至11月14日之各項檢查數據， 包含電腦斷層掃描檢查（含放射科正式報告）及林醫師對腦 部磁振造影影像之判讀結果為有動脈瘤，但未出血，綜合判 斷林醫師當時無法確診病人有「動脈瘤破裂引起之蜘網膜下 腔出血」。
(8)
①104年11月16日之電腦斷層掃描檢查報告「More blood coll ection at left clinoid region. Subarachnoid hemorrhage」，意指病人發生左邊鞍突區聚積較大量血液， 即蜘蛛膜下腔出血。
②依104年11月16日之電腦斷層掃描檢查結果，相較於11月12 日及11月14日之電腦斷層掃描與磁振造影檢查報告提及之「 疑似」微量出血，明顯更為大量。
(9)
①動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血之典型症狀為雷擊性頭痛 （thunderc1ap headache)及意識改變，惟不常合併局部神 經症狀（如病人的右下肢無力)。若持續出血，可能導致頭 痛及意識障礙加劇，甚至昏逑，乃至於死亡。
②少數動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出血的病人，仍可能會有 局部神經症狀，或者表現為非雷擊型頭痛。本案病人嗣後因 大出血導致意識喪失，符合動脈瘤破裂並導致蜘蛛膜下腔出
血之症狀。104年11月15日林醫師診視病人時，發現病人頭 痛與神經症狀均較前幾日改善，因此合理判斷係自11月12日 病人入院後動脈瘤出血並未持續惡化，而在11月16日09:20 發生大量再出血，並立即導致意識昏迷。因此，本案病人於 104年11月12日入院後至11月16日間之臨床症狀，不完全符 合動脈瘤破裂出血或持續出血之臨床診斷。
(10)
①當腦動脈瘤合併明顯蜘蛛膜下腔出血時，依醫療常規，應緊 急（emergent)會診神經外科醫師，並且通常需立即進行血 管攝影檢查（緊急傳統血管攝影DSA或電腦斷層血管攝影CTA )，隨後安排緊急開顱手術，以清除血塊夾除動脈瘤或進行 血管內栓塞治療；若腦動脈瘤合併急性擴大，並壓迫周圍神 經導致症狀（如動眼神經麻痺）時，亦應考慮緊急（urgent )進行進一步處理（如住院安排血管攝影檢查，並決定下一 步處理方式）；若動脈瘤為意外發現，亦即臨床醫師認為並 未造成症狀時，雖仍需進一步檢查，但較無急迫性。104年 11月14日林醫師當時判讀腦部磁振造影檢查之影像後，認為 病人並無明顯蜘蛛膜下腔出血，並認為動脈瘤為意外發現(i ncidental finding)，然而依病歷紀錄，11月15日林醫師記 載病人之症狀除暫時性腦缺血外，亦懷疑可能是腦動脈瘤壓 迫神經所導致。依上開病歷紀錄，即使當時林醫師未發現明 顯蜘蛛膜下腔出血，病人之腦動脈瘤短期內仍有破裂之風險 ，但是否需緊急摘除動脈瘤及是否需先安排傳統統血管攝影 檢查詳細評估仍需進一步會診並參考神經外科醫師之意見 ②在此一狀況下，是否應緊急會診神經外科醫師親自到場會診 並作成會診紀錄；是否應等待未必能緊急施行之傳統血管攝 影（DSA/Angiography:可提供對動脈瘤位置、腦血流方向等 相關資訊最佳之術前參考，為評估動脈瘤術前治療計畫之最 佳選擇，並可排除其他可能造成蜘蛛膜下腔出血之顱內血管 病灶如動靜脈畸形）；抑或選擇緊急於當日進行解像力較差 之電腦斷層血管攝影（CT Angiography)，並緊急安排手術 夾除動脈瘤等疑義，目前在不同神經外科醫師及醫院間，仍 存有不同見解及拿捏尺度，並無一致之準則。
③依林醫師當時對腦部磁振造影檢查影像之解讀（未合併出血 之腦動脈瘤），以電話諮詢神經外科醫師後，判斷應先安排 傳統血管攝影（DSA)檢查，再決定後續治療方式，並未違反 醫療常規。
④依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血 之腦動脈瘤)，會診神經科醫師有其必要性，但是否有必要 當日緊急會診神經外科醫師，需視林醫師針對病人病況做綜
合判斷以決定，目前並無臨床指引可供參考。
(11)
①依林醫師當時對腦部磁振造影檢查之影像解讀（未合併出血 之腦動脈瘤）及病歷紀錄（含護理紀錄），其對病人與家屬 有關疾病與處置之告知歷程，符合醫療常規。
②依104年11月12日林醫師所獲得之臨床資訊（臨床症狀及檢 查結果），無法告知病人確診罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下 腔出血。11月14日林醫師對病人及家屬已完整告知其罹患腦 動脈瘤之情形，但依11月14日林醫師當時對腦部磁振造影檢 查之影像解讀（未合併出血之腦動脈瘤），林醫師尚無法於 11月14日告知病人罹患動脈瘤破裂致蜘蛛網膜下腔出血。(五)是依上開鑑定意見，足徵被告等對病患葉士弘所為之醫療行 為，均符合醫療常規，並無原告所指訴之未盡注意義務之情 事。至原告爭執刑事醫療鑑定結果未附具任何參考醫療文獻 ，又有以鋸箭法式論述及偏頗之情形，請求另行送鑑云云， 惟觀原告對上開鑑定報告所提出之質疑，無非係以後見之明 ，指摘被告林義濱於本案發生當時處置不當，然醫療本有其 不確定性，同一症狀常有多種病因可能，甚而縱有病徵出現 ，仍需經過相當病程發展始能確診其病因所在，復不乏因病 患個人體質特異而生醫療上非典型症狀之情形，且此種急診 入院病患，常需第一線臨床醫師於緊迫時間下立即作成醫療 處置之判斷，又現今基於結構性因素，醫療資源嚴重吃緊， 不敷大量之醫療需求，此為公知之事實，第一線醫護人員囿 於時間、人力、設備限制，如其作為符合醫療常規，應認其 已盡注意義務。況原告所指摘上開鑑定意見不當之處，多已 據鑑定意見詳為說明，原告仍執詞指摘鑑定意見不當，尚無 可採。原告又請求將本案另行送請臺北榮民總醫院、三軍總 醫院鑑定云云，然出具上開鑑定意見者為我國公認之醫學鑑 定權威公正單位即醫事審議委員會，成員包括醫事、法學等 專家，該委員會所出具之鑑定意見應屬公正、專業，可信， 原告請求另行送鑑云云，尚無必要。
四、綜上所述，被告林義濱、被告醫院對於病患葉士弘所為之醫 療處置行為，尚難認定有何違反醫療常規，應認其已盡注意 義務，並無過失。則原告主張被告等應負侵權行為及債務不 履行之連帶損害賠償責任，自屬無據。從而，原告依民法債 務不履行不完全給付損害賠償及侵權行為損害賠償之法律規 定，請求被告等應連帶給付原告8,691,356元之本息，為無 理由，應予駁回。
五、假執行宣告部分：原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已 失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與本 判決之結果不生影響，爰不另為贅論，附此敘明。七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 108 年 1 月 23 日
民事第五庭 法 官 許嘉容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 1 月 23 日
書記官 陳杰瑞