給付保險金
臺灣新北地方法院(民事),保險字,107年度,2號
PCDV,107,保險,2,20181219,1

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　　107年度保險字第2號
原　　　告　黃千珣
　　　　　　黃士秦
兼前二人
法定代理人　梁嘉玲
共同
訴訟代理人　葉志飛律師
　　　　　　楊時綱律師
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　黃調貴
訴訟代理人　周志勳
　　　　　　吳彥明
　　　　　　歐乃夫
被　　　告　第一產物保險股份有限公司
法定代理人　李正漢
訴訟代理人　賴盛星律師
複代理人　　蔡美君律師
　　　　　　蔡育英律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國107 年11月21
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。查原告起訴時，本係聲明: ①被 告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）應給付原告 梁嘉玲新臺幣（下同）1,503,162 元、原告黃千珣3,162 元 、原告黃士秦3,162 元，及均自民國106 年9 月14日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息。②被告第一產物保險 股份有限公司（下稱第一產險）應給付原告梁嘉玲、原告黃 千珣、原告黃士秦各342,495 元，及自106 年12月5 日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息。③訴訟費用由被告 負擔。④原告願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷一第13 頁）。嗣於107 年5 月4 日具狀變更其訴之聲明為：①被告 國泰人壽應給付原告梁嘉玲1,003,000 元、原告黃千珣3,00 0 元、原告黃士秦3,000 元，及均自107 年1 月1 日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息。②被告第一產險應給



付原告梁嘉玲、原告黃千珣、原告黃士秦各342,333 元，及 均自107 年11月1 日起至清償日止，按年息百分之10計算之 利息。③訴訟費用由被告負擔。④原告願供擔保，請准宣告 假執行。（見本院卷一第311 頁）。核原告上開所為，係未 變更訴訟標的法律關係，而減縮應受判決事項之聲明者，揆 諸前揭法條規定，並不在禁止之列，自應准許，合先敘明。貳、實體方面
一、原告起訴主張：
（一）緣要保人即原告梁嘉玲於99年12月20日以配偶黃兆民為被 保險人，向被告國泰人壽投保國泰人壽新守護本約，並附 加全方位傷害保險附約、全心住院日額健康保險附約、好 骨力傷害保險附約。另要保單位即訴外人佳木斯實業有限 公司於106 年4 月14日以公司負責人及員工（含黃兆民在 內共6 人）為被保險人，向被告第一產險投保第一產物團 體傷害保險。嗣被保險人黃兆民於106 年8 月20日週日午 間與家人至桃園市石門水庫溪州公園遊憩時，因腹痛如廁 ，嗣因其遲滯未返回與家人共遊，經原告梁嘉玲進入公廁 探視發現黃兆民已跌倒在地，且額頭受傷並呈現昏迷狀態 ，後其他家人也陸續進入該公廁，地面並有血跡，嗣即致 電119 求援，由桃園市政府消防局將黃兆民載送至國軍桃 園總醫院醫治，該院於同日下午2 時3 分將黃兆民送至急 診，診斷認定到院前無呼吸、無心跳、右眉撕裂傷，經高 級心臟救命術等檢查、治療，並轉至加護病房做後續治療 。黃兆民再於106 年8 月22日轉至財團法人徐元智先生醫 藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）治療，因病情需 要轉入加護病房接受嚴密照護，然因病情難治且病況急速 惡化，後改採安寧緩和照護並撤除維生系統，於106 年9 月7 日在亞東醫院內死亡。經原告三人分別於106 年9 月 13日、同年12月4 日，各向被告國泰人壽、被告第一產險 請求相關保險理賠，均遭拒絕給付，原告三人就請求金額 如附表所示。
（二）黃兆民之死亡屬於意外事故所致，符合本件保險請求所稱 之「意外傷害事故」：
1.黃兆民於106 年8 月20日午間，在桃園市石門水庫溪州公 園遊憩如廁時，因跌倒在地，且額頭受傷並呈現昏迷狀態 ，地面並有血跡，診斷認定到院前無呼吸、無心跳、右眉 撕裂傷，均屬客觀且有憑證之事實。又在其跌倒受傷昏迷 之際，受益人即原告梁嘉玲暨其他親友並未在場；復且該 跌倒受傷之事故確係外來而不可預見。因此，衡諸最高法 院對於保險事故舉證責任揭示之分配原則，應可認原告已



盡相當之舉證責任。何況，依現場照片可知，該廁所地面 係以磁磚鋪設，如因他人如廁洗水等原因產生水漬，亦顯 然呈現濕滑之現象，加以大號門廁與廁所其餘空間亦有一 階梯存在，因此黃兆民於如廁期間因意外原因滑倒，亦有 高度可能。
2.對於鈞院函詢黃兆民之腎臟疾病、高血壓於106 年8 月間 是否穩定？其腎臟疾病狀況有無可能隨時引發心因性休克 死亡？亞東醫院於107 年6 月13日函覆表示：「黃兆民先 生為本院長期追蹤之糖尿病及末期腎病患者，定期透析治 療效果良好，於106 年8 月3 日回診情況穩定無呼吸困難 ，檢驗結果尿毒素在一般範圍且並無高血鉀異常，因此其 腎臟疾病之狀況理應無隨時引起心因性休克的危險」，此 有該院該日亞病歷定第0000000000號函可佐；再依該院10 7 年8 月31日亞病歷字第1070831008號函，亦明確指出「 經查病人於106 年8 月3 日回診時，該患者之腎臟病況穩 定，確未觀察到立即會引起心因性休克的臨床狀況。」等 語。由此可知，黃兆民於106 年8 月20日於桃園市石門水 庫溪州公園公廁受傷昏迷，應非糖尿病或腎臟疾病所致， 絕對不能因為黃兆民患有慢性疾病，遽將引起心因性休克 之發生歸因於慢性疾病，亦即黃兆民應係受到環境或外力 因素導致受傷昏迷。甚者，倘黃兆民生前有此隨時產生昏 迷不醒甚而死亡之風險，原告暨其他家人絕不敢令其在外 休閒，造成其遠離住家及醫院可及時急救之風險而無視。 3.依國軍桃園總醫院之診斷證明書可知，黃兆民送至急診， 經診斷認定到院前無呼吸、無心跳、右眉撕裂傷，經高級 心臟救命術等檢查、治療，並轉至加護病房做後續治療等 情；依亞東醫院開立死亡證明書則記載：「死亡方式：自 然死」、「死亡原因：1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲 、肺炎（發病至死亡之概略時間：17天）。先行原因：乙 （甲之原因）、慢性腎衰竭（發病至死亡之概略時間：2 年9 個月），丙（乙之原因）、糖尿病（發病至死亡之概 略時間：2 年9 個月）。2.其他對於死亡有影響之疾病或 身體狀況：心因性休克（發病至死亡之概略時間：19天） 。」易言之，黃兆民之死亡原因，雖亞東醫院開立之死亡 證明書，將之認定為「糖尿病→慢性腎衰竭→肺炎」，並 有「心因性休克」之其他原因；惟國軍桃園總醫院亦有記 載「到院前無呼吸、無心跳、右眉撕裂傷」等情。就此， 亞東醫院107 年8 月31日亞病歷字第1070831008號函亦指 出「病患死亡診斷書中提及之主要死亡原因為肺炎，指其 於加護病房住院之後肺炎症狀加劇，與文中所提黃兆民先



生之『右眉撕裂傷』無因果關係。」等語。由此，益證上 載之肺炎，發病為17天，應係指「院內感染型之肺炎」， 並非本身於跌倒事發前已患有肺炎甚明。（按其慢性腎臟 病、高血壓則有長達2 年9 個月之慢性病史，難認係造成 黃兆民死亡之主要因素。肺炎則應為急救治療後續併發之 病徵，此觀死亡證明記載「肺炎（發病至死亡之概略時間 ：17天）」顯然較心因性休克發生較晚即明）。因此上揭 死亡證明書逕將「肺炎」、「慢性腎衰竭」、「糖尿病」 載為死亡原因及先行原因，應有便宜及誤載情事。 4.依證人即桃園市政府消防局大溪分隊救護人員黃政達及江 麗婷於鈞院107 年8 月15日審理時之證述內容觀之，可知 ，黃兆民確有發生跌倒並受傷流血之情事，仍應符合意外 傷害事故致死之情形。依照前揭最高法院揭示有關保險事 件之舉證責任分配原則，原告已就黃兆民之跌倒受傷流血 之事故，核實證明該事故確已發生，且該事故之發生亦係 外來、偶然而不可預見者，自當認原告已盡證明之責。倘 被告抗辯非屬意外，自應由其等證明黃兆民係因老化、疾 病及細菌感染等而致其死亡。惟不論是亞東醫院之2 次回 函暨相關病歷，均無呈現或證明黃兆民係老化、疾病及細 菌感染致死。
5.黃兆民於如廁後即因倒地而昏迷不醒、停止心肺功能。易 言之，倒地致其額頭受傷而昏迷、心肺停止，相較於先前 長期患有之慢性腎臟病或高血壓，已成為其死亡之主力近 因，超越上揭宿疾對於死亡之影響。衡諸黃兆民於106 年 8 月20日暨同日之前並無任何慢性腎臟病或高血壓嚴重惡 化至難以控制病況之情形，才會與眾多家人一同出遊至石 門水庫遊玩，故其當日心因性休克當應係不慎跌倒所引發 ，且為黃兆民死亡之「主力近因」，是以黃兆民係意外傷 害事故致死。
6.依臺灣臺北地方法院99年度保險字第20號判決內容，可知 若被保險人於意外發生後，縱然接受急救引起併發症而死 亡，仍為遭受外來突發事故致死。黃兆民於106 年8 月20 日送國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處急救後雖於106 年8 月22日轉院至亞東醫院治療而於同年9 月7 日死亡。 即使黃兆民於跌倒事故後，因持續昏迷不醒而致其健康狀 況難以醫治而死亡，亦與106 年8 月20日當日跌倒事故具 有因果關係。黃兆民於轉院後死亡，其死亡結果仍係意外 事故所致。
（三）國泰人壽全方位傷害保險附約所稱之「意外傷害事故」， 只要滿足非由疾病引起之外來突發事故，無須為足以致死



之事故；此外，依上揭國泰人壽第11條第1 項、第2 項立 於不同項次暨約定內容之文義而言，如被保險人發生意外 傷害事故後於180 日內身故者，受益人無須如同條第2 項 之「若能證明被保險人之死亡與該意外事故具有因果關係 者」之要件，被告國泰人壽即應給付身故保險金甚明。衡 諸保險法54條第2 項規定暨前揭援引之實務見解，亦即於 保險契約之解釋應本諸保險之本質及機能為探求，並應注 意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之 解釋之意旨，被告國泰人壽據此更無從規避給付身故保險 金予原告梁嘉玲之義務與責任甚明。
（四）被保險人黃兆民之受益人分別如下：
1.國泰人壽全方位附約之意外身故保險金保險金額為100 萬 元，其受益人為原告梁嘉玲。
2.被保險人黃兆民之國泰人壽全方位附約之傷害醫療限額之 保險金（原告起訴請求9,478 元，嗣已減縮為9,000 元） ，其受益人為法定繼承人即原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦 。
3.黃兆民之第一產險傷害團體險，包含每名被保險人身故或 殘廢保險金100 萬元、傷害醫療保險金實支實付型保險金 （原告起訴請求9,478 元，嗣已減縮為9,000 元）、住院 日額保險金（原告三人起訴請求18,000元），其受益人因 未特別註明，依法為法定繼承人即原告梁嘉玲、黃千珣、 黃士秦。
（五）原告依據保險契約及保險法請求給付之項目及金額如下： 1.原告梁嘉玲請求被告國泰人壽給付國泰人壽全方位傷害保 險附約之「意外身故保險金」100 萬元：依國泰人壽全方 位傷害保險附約第3 條、第10條第2 項、第11條第1 項及 第2 項明文約定，黃兆民於106 年8 月20日意外跌倒昏迷 而送醫，經住院治療於9 月7 日死亡，為意外傷害事故致 死。原告梁嘉玲為該保單之指定受益人，被告國泰人壽自 應依照契約約定給付意外身故保險金予原告梁嘉玲。 2.原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦各請求國泰人壽給付全方位 傷害保險附約之「傷害醫療限額」保險金3,000 元：依附 加傷害醫療保險金條款（乙）第2 條第1 項規定，黃兆民 於意外事故發生後送醫治療，於國軍桃園醫院支出醫療費 用5,968 元，於亞東醫院支出醫療費用3,519 元，共計支 出醫療費用9,487 元，此部分請僅請求9,000 元。故原告 三人各得向國泰人壽請求給付3,000 元（9,000 ×1/3 ） 。
3.原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦各請求被告第一產險給付第



一產物團體傷害保險之「身故（喪葬費用）殘廢保險金33 3,333 元：依第一產物團體傷害保險條款第2 條第1 款、 第5 條、第6 條第1 項約定及保險法第34條規定，黃兆民 於106 年8 月20日意外跌倒昏迷而送醫急救，經住院治療 於9 月7 日死亡，為意外傷害事故致死，已詳如前述。又 原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦為該保單之受益人（法定繼 承人），被告第一產險自應依照契約約定給付意外身故保 險金予原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦。
4.原告梁嘉玲、黃千珣、黃士秦各請求第一產險給付第一產 物團體傷害保險之「傷害醫療保險金實支實付型」保險金 3,000 元及「傷害醫療保險金住院日額（慰問型）」保險 金6,000 元：依第一產物團體傷害保險傷害醫療保險附加 條款第2 條之「傷害醫療保險金實支實付與住院慰問金型 」之約定，黃兆民投保之實支實付傷害醫療保險金額度為 20,000元、傷害醫療保險金住院日額為1,000 元。又其遭 受本件意外事故而支出醫療費用9,487 元、治療住院18日 （106 年8 月20日至106 年9 月7 日），故原告三人各可 請求第一產物團體傷害保險實支實付型保險金3,000 元（ 同以上㈡之計算）及住院日額保險金6,000 元（計算式： 18,000×1/3=6, 000）。
（六）聲明：①被告國泰人壽應給付原告梁嘉玲1,003,000 元、 原告黃千珣3,000 元、原告黃士秦3,000 元，及均自107 年1 月1 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 ②被告第一產險應給付原告梁嘉玲、原告黃千珣、原告黃 士秦各342,333 元，及均自107 年11月1 日起至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息。③訴訟費用由被告負擔。 ④原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告國泰人壽則以：
（一）原告應先證明被保險人黃兆民係因意外傷害事故導致死亡 ：
1.按系爭附約保險單條款第3 條第1 項、第3 項約定：「被 保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故或航空 交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依 照本附約的約定，給付保險金。」、「本條所稱『意外傷 害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」。再按民 事訴訟法第277 條規定，及最高法院98年度台上字第2096 號判決可參，原告仍應就黃兆民因意外傷害事故致死，負 舉證之責。
2.原告起訴主張被告公司應給付系爭附約身故保險金，無非 係因黃兆民被保險人被發現時額頭受傷並呈現昏迷狀態，



故主張黃兆民為意外傷害身故，惟按亞東醫院所開立之死 亡證明書所載，引起死亡之原因為「肺炎、慢性腎衰竭、 糖尿病、心因性休克」，死亡方式為「自然死（純粹僅因 疾病或自然老化所引起之死亡）」，顯見黃兆民係因疾病 導致之死亡。
3.又黃兆民被發現時雖額頭受傷並呈現昏迷狀態，惟其本身 原來即有慢性腎衰竭、糖尿病等，究因跌倒導致心因性休 克，抑或是前述痼疾導致心因性休克而倒臥於公廁，亦非 無疑。
4.原告雖主張係因跌倒導致心因性休克云云，惟按國軍桃園 總醫院出院病歷摘要放射線報告中，即記載「Tortuosity and atherosckerosis of the aorta and coronary arte ries .（主動脈和冠狀動脈的痙攣和動脈粥樣硬化。）」 ，出院診斷亦記載「R/I coronary artery disease with non-ST segment elevation myocardial infarction .（ 冠狀動脈疾病伴非ST段抬高心肌梗死）」，其住院期間除 於護理紀錄中有「因右眉撕裂傷縫1 針」之記載外，無其 他外傷之治療，顯見其外傷十分輕微，且依國軍桃園總醫 院之回函，黃兆民於106 年8 月20日之腦部斷層檢查並無 出血狀況，且國軍桃園總醫院亦表示單純右眉撕裂傷並不 會造成黃兆民無呼吸之原因，顯見黃兆民係冠狀動脈心肌 梗塞致其失去意識。
5.又原告主張依系爭保單條款第10條第2 項及第11條第1 項 之約定，受益人無須證明被保險人之死亡與意外事故具有 因果關係云云，惟按系爭保單條款第3 條第1 項之約定， 受益人仍須證明被保險人於附約有效期間內，因遭受意外 傷害事故致死，被告國泰人壽始有給付保險金之義務。（二）亞東醫院之回函並無法證明黃兆民於事故當時之身體狀況 ：
1.亞東醫院107 年6 月13日之回函，雖說明其回診狀況穩定 無呼吸困難，然回診係於106 年8 月3 日，與事故發生之 8 月20日仍間隔超過二周以上，於回診當時之體況，與事 故當時之體況應不相同。
2.且依國軍桃園總醫院出院病歷摘要病史之記載：「On the day prior to admission , he experienced dyspnea and abdominal pain with diarrhea .（在入院前一天， 他出現呼吸困難和腹瀉腹瀉。）」可見其體況與106 年8 月3 日並不相同，亞東醫院之回函並無參考價值。（三）黃兆民之死亡，除因其內在因素所致外，縱有外在因素共 同構成，仍應按最高法院101 年度臺上字第1897號判決之



「主力近因原則」為個案客觀之認定，尚難逕以有外在因 素所致，即認黃兆民確係遭受意外傷害事故致死，而查黃 兆民有糖尿病、高血壓、慢性腎病、高血壓心血管病等病 史，揆諸上開最高法院判決意旨，黃兆民之死亡縱為跌倒 之外在因素共同導致，仍應以其內在因素為其死亡之主力 近因，從而可認，黃兆民並非遭受意外傷害事故致死，被 告公司自不負給付意外身故保險金之責。
（四）併為答辯聲明：①原告等之訴及其假執行之聲請均駁回。 ②訴訟費用由原告等負擔。③如受不利之判決，請准被告 供擔保免為假執行。
三、被告第一產險則以：
（一）要保人佳木斯實業有限公司以黃兆民為被保險人向被告第 一產險所投保之系爭保單號碼1010第06GP000117號團體傷 害保險契約，依系爭第一產物團體傷害保險單條款第2 條 名詞定義約定，意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突 發事故。另第5 條承保範圍約定及第6 條身故保險金或喪 葬費用保險金的給付約定，必須被保險人係遭受非因疾病 引起之外來傷害事故致死，被告第一產險始負有給付系爭 身故保險金之義務。又依最高法院95年台上字第1483號著 有判決可資參照。故被保險人如係因其身體內在之疾病造 成死亡者，依約被告第一產險自不負給付身故保險金之責 任。則被保險人之死亡，除必須非因疾病引起者外，該事 故之發生仍必須具備外來性、突發性，且該外來之傷害事 故與被保險人之死亡間必須有相當因果關係存在，被告第 一產物始負有給付身故保險金之責任。是原告自須證明黃 兆民係遭遇身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶 然性）、意外性（不可預知性）事故，並以此事故為造成 黃兆民身故或傷害之主要有效而直接之原因等有利事實負 舉證之責，否則自難認原告等得逕向被告第一產險請求給 付系爭身故保險金。
（二）又依保險法第131 條規定及最高法院94年臺上字第1816號 判決意旨，如被保險人有多重原因造成死亡，即應考量何 種原因為造成被保險人死亡之最主要有效而直接原因，而 該最主要有效而直接原因乃外來之傷害事故所造成者，被 告依約始負有給付身故保險金之責任。惟依亞東醫院於10 6 年9 月7 日所開立之死亡證明書所載，黃兆民之直接引 起死亡之疾病或傷害為「甲、肺炎（發病至死亡之概略時 間17天）」，其先行原因為「乙、慢性腎衰竭（發病至死 亡之概略時間2 年9 個月）。丙、糖尿病（發病至死亡之 概略時間2 年9 個月）」，其他對於死亡有影響之疾病或



身體狀況「心因性休克（發病至死亡之概略時間19天）」 。另參諸國軍桃園總醫院附設民眾診療處於106 年1 月1 日所開立之診斷證明書，縱有「右眉撕裂傷」之記載，惟 該院僅施以「於急診室接受右眉傷口縫合手術一針」之記 載，足見被保險人黃兆民之右眉撕裂傷之傷勢乃屬輕微， 故僅縫合一針而已。且國軍桃園總醫院於被保險人黃兆民 自106 年8 月20日送至該院急診之時起，該院之檢驗報告 均係在施作微生物（培養）及細菌顯微鏡檢查，並未針對 被保險人之右眉撕裂傷作進一步之檢查及治療。另參以國 軍桃園總醫院護理紀錄表（8/20 4-12 ）所載「…因右眉 撕裂傷→縫1 針+Tetanus toxoid （破傷風菌）-0.5ml IMst，F/U CXR : 心臟大、R/I AAA 、EKG ：NSR ，ches t CT（S+ C）: 雙側肺浸潤、腹膜積水、心包膜積水，Ab d CT（S+ C）: 腹水，Brain CT（S ）：Norma l ，F/U 抽血異常…」，足證黃兆民縱有「右眉撕裂傷」之事實， 惟其腦部作電腦斷層攝影之結果則為正常，故黃兆民之「 右眉撕裂傷」顯然並非造成其死亡之原因，黃兆民之暈倒 乃係因雙側肺浸潤、腹膜積水、心包膜積水、腹水所致， 故而國軍桃園總醫院自被保險人入院至出院期間均係在做 細菌培養，以了解其致病之真正原因。
（三）又依國軍桃園總醫院107 年8 月28日醫桃企管字第000000 0000號覆鈞院函所載，被保險人黃兆民於106 年8 月2 日 接受腦部電腦斷層檢查，無腦出血現象，且單純右眉撕裂 傷應不會造成呼吸原因；另亞東醫院107 年8 月31日亞病 歷字第1070831008號覆鈞院函，黃兆民於石門水庫的突發 事件發生當時，患者曾經心跳停止，經急救後雖心跳恢復 ，仍後續引發死亡診斷書所述之心因性休克與肺炎等等之 併發症。根據病歷記載，病患發生心跳停止第一時間被送 至國軍桃園醫院，本院接手時間已是心跳停止經急救後超 過24小時，確切原因已不可查，至本院後執行之檢查，電 腦斷層顯示心包膜積水及雙側肺浸潤，心臟超音波顯示LV E （左心收縮率：48 %），且BNP （B 型鈉激素）> ； 00000 and 心肌酵素（Tn T , CPK/CKMB ）皆有升高，顯 示心臟在急救後確有受損，確切發生事件當時是否為心肌 梗塞或心律不整，轉至本院後之病程並無法判斷造成黃兆 民先生跌倒之主要原因。病患死亡診斷書提及之主要死因 為肺炎，指其於加護病房住院肺炎症狀加劇，與文中所提 黃兆民先生之「右眉撕裂傷」無因果關係等語。則依上開 醫院之回函，亦足以證明被保險人黃兆民之死亡，與其右 眉撕裂傷之間，並無相當因果關係存在。而依上開證據，



足以證明黃兆民於106 年9 月7 日死亡，顯然係出於其身 體內在之疾病（肺炎、慢性腎衰竭、糖尿病、心因性休克 ）等，縱黃兆民有「右眉撕裂傷」之情事，惟與其引起死 亡之疾病或傷害並無直接關係，則黃兆民之「右眉撕裂傷 」，既非造成被保險人黃兆民死亡之最主要有效而直接之 原因，參諸最高法院94年臺上字第1816號判決意旨所示， 即難認黃兆民係因遭受意外傷害事故致死，則依約被告第 一產險自不負給付系爭保險金之責任。
（四）末按系爭第一產物團體傷害醫療保險給付附加條款，第二 條傷害醫療保險金所約定之傷害保險金實支實付型及傷害 醫療保險金住院日額型，均約定「被保險人在本附加條款 有效期間內遭受主保險單條款第五條約定之意外傷害事故 」為被告第一產物給付上開傷害保險金實支實付型及傷害 醫療保險金住院日額型保險金之條件，惟被保險人黃兆民 於106 年8 月20日入住國軍桃園總醫院之期間，主要在治 療黃兆民之「肺炎、慢性腎衰竭、糖尿病」等身體內在疾 病，至於「右眉撕裂傷」僅由該院作縫合1 針並施打破傷 風菌而已，故如就黃兆民之「右眉撕裂傷」治療，應無繼 續住院之必要。且黃兆民之住院，乃在治療其「肺炎、慢 性腎衰竭、糖尿病」等身體內在疾病，則黃兆民之住院既 非外來傷害事故引起，依約被告第一產險亦不負給付系爭 實支實付型及住院日額型醫療保險金之義務。
（五）併為答辯聲明：①原告等之訴及其假執行之聲請均駁回。 ②訴訟費用由原告等負擔。③如受不利之判決，請准被告 供擔保免為假執行。
四、查要保人即原告梁嘉玲於99年12月20日以配偶黃兆民為被保 險人，向被告國泰人壽投保國泰人壽新守護本約，並附加全 方位傷害保險附約、全心住院日額健康保險附約、好骨力傷 害保險附約。另要保人佳木斯實業有限公司於106 年4 月14 日以公司負責人及員工（含黃兆民在內共6 人）為被保險人 ，向被告第一產險投保第一產物團體傷害保險之事實，業據 原告提出國泰人壽新守護保本定期保險保險契約、第一產物 團體傷害保險契約為證，且為被告等所不爭執，此部分事實 堪信為真。
五、原告主張黃兆民於106 年9 月7 日在亞東醫院因心因性休克 死亡之事實，為被告二人所不爭。至原告主張黃兆民之心因 性休克死亡係因不慎跌倒而為意外傷害事故致死云云，則為 被告等人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件之爭點厥點黃 兆民之死亡是否係遭受意外傷害事故致死？原告請求被告給 付保險金，有無理由？茲析論述如下：




（一）查依被告國泰人壽系爭附約保險單條款第3 條第1 項、第 3 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外 傷害事故或航空交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身 故或殘廢時，依照本附約的約定，給付保險金。」、「本 條所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事 故。」。另依被告第一產險系爭第一產物團體傷害保險單 條款第2 條名詞定義約定「一、『意外傷害事故』係指非 由疾病引起之外來突發事故。」，另第5 條承保範圍約定 「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約 約定，給付保險金。」。則依要保人與被告之上開約定， 必須被保險人係遭受非因疾病引起之外來傷害事故致死， 被告始負有給付保險金之義務。
（二）按意外傷害保險，係承保因意外傷害所致之損失。而人之 傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事 故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保 險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因 素所致之傷害或死亡；外來事故（意外事故），則係指內 在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來性、偶然性 ，而不可預見者而言。倘被保險人之死亡，係因身體內在 疾病所引起，即非承保之範圍（最高法院95年台上字第14 83號著有判決可資參照）。次按傷害保險人於被保險人遭 受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責 。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者 。」，保險法第131 條定有明文，又保險法第131 條所稱 之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而 言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死 亡事故之情形時，應側重於主力近因原則，以是否為被保 險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原 因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可 預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險 人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意 外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為最 重要之最近因果關係）而定（最高法院94年臺上字第1816 號亦著有判決可供參照）。而若導致被保險人死亡或受傷 原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時 ，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被 保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101 年度臺上字 第1897號判決可資參照）。職是，如被保險人有多重原因 造成死亡，即應考量何種原因為造成被保險人死亡之最主



要有效而直接原因，而該最主要有效而直接原因乃外來之 傷害事故所造成者，被告依約始負有給付身故保險金之責 任。
（三）而查，依被告國泰人壽之系爭保單條款第第3 條第1 項之 約定，受益人仍須證明被保險人於附約有效期間內，因遭 受意外傷害事故致死，被告公司始有給付保險金之義務。 而依被告第一產險之系爭保單第6 條身故保險金或喪葬費 用保險金的給付約定「被保險人於本契約有效期間內，遭 受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日 起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保 險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險 人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。 …」等語，則受益人就被保險人為意外傷害事故致死應負 舉證之責。第按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言 ，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固得依民事訴訟法 第二百七十七條但書規定，主張用證明度減低之方式，減 輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已 發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預 見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人 遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之 責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或 受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之 外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭證明度 減低之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高 法院98年度台上字第2096號判決可資參照）。是受益人之 原告仍應就被保險人即黃兆民非由疾病引起之外來突發事 故所致傷殘或死亡之事實，善盡證明度減低之舉證責任。（四）經查，原告主張黃兆民被發現時額頭受傷並呈現昏迷狀態 ，應為意外傷害身故，惟按亞東醫院所開立之死亡證明書 所載，黃兆民之直接引起死亡之疾病或傷害為「甲、肺炎 （發病至死亡之概略時間17天）」，其先行原因為「乙、 慢性腎衰竭（發病至死亡之概略時間2 年9 個月）。丙、 糖尿病（發病至死亡之概略時間2 年9 個月）」，其他對 於死亡有影響之疾病或身體狀況「心因性休克（發病至死 亡之概略時間19天）」、死亡方式為「自然死（純粹僅因 疾病或自然老化所引起之死亡）」等語（見本院卷一第16 7 頁），是黃兆民引起死亡之原因為「肺炎、慢性腎衰竭 、糖尿病、心因性休克」，死亡方式為「自然死（純粹僅 因疾病或自然老化所引起之死亡）」，依上述死亡證明書 內容顯見黃兆民係因疾病導致死亡。而黃兆民被發現時雖



額頭受傷並呈現昏迷狀態，惟其本身原來即有慢性腎衰竭 、糖尿病等，究因跌倒導致心因性休克，抑或是前述疾病 導致心因性休克而倒臥於公廁，並非無疑，本件原告就黃 兆民係跌倒意外致死之事實，有舉證之責。
（五）而依國軍桃園總醫院出院病歷摘要放射線報告中，即記載 「Tortuosity and atherosckerosis of the aorta and coronary arte ries .（主動脈和冠狀動脈的痙攣和動脈 粥樣硬化。）」，出院診斷亦記載「R/I coronary arte ry disease with non-ST segment elevation myocardia l infarction .（冠狀動脈疾病伴非ST段抬高心肌梗死） 」（見限閱卷一第14頁），其住院期間除於護理紀錄中有 「因右眉撕裂傷縫1 針」之記載外，無其他外傷之治療， 顯見其外傷十分輕微，且依國軍桃園總醫院之回函，黃兆 民於106 年8 月20日之腦部斷層檢查並無出血狀況，且國 軍桃園總醫院亦表示單純右眉撕裂傷並不會造成黃君無呼 吸之原因，有國軍園總醫院107 年8 月28日醫桃企管字第 1070003341號函之回復表（見限閱卷二第7 、9 頁），顯 見黃兆民並非因跌倒而意外身故，故難認黃兆民倒地經醫 治後死亡，其倒地之發生係外來、偶然而不可預見之事故 所致。