臺灣嘉義地方法院民事判決 106年度醫字第4號
原 告 包宋金花
訴訟代理人 包慶聰
汪玉蓮律師
被 告 黃雅琦
周承嶽
衛生福利部朴子醫院
法定代理人 蔡宗龍
上三人共同
訴訟代理人 李慶松律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國107年11月29日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴 。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲 明者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。民事 訴訟法第255條第1項第2款、第3款、第7款定有明文。又民 事訴訟法第255條第1項第2款所稱之「請求之基礎事實同一 」者，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性， 各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就原 請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內 具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用，俾 先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為 統一解決紛爭者即屬之（最高法院100年度台抗字第716號裁 定意旨參照）。經查，本件原告起訴時係依民法侵權行為之 規定請求，其訴之聲明第1項原為：「被告等人應連帶給付 原告新臺幣（下同）6,805,193元，及自起訴狀繕本送達之 翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。」，嗣於 民國106年12月28日具狀減縮聲明為：「被告等人應連帶給 付原告2,312,980元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償 日止，按年息百分之五計算之利息。」並於107年11月29日 言詞辯論期日當庭追加依契約關係主張民法第227條不完全 給付之損害賠償為請求權基礎。核其變更請求金額部分，為 減縮應受判決事項之聲明，其追加請求權基礎與原起訴請求 之基礎事實同一，訴訟資料得以援用，不甚礙被告之防禦及 訴訟之終結，雖被告不同意追加，依上開說明，均應准許之
。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠、被告周承嶽為被告衛生福利部朴子醫院（下稱朴子醫院）復 健科醫師，被告黃雅琦為被告朴子醫院復健科護理師，均以 執行醫療業務為業，為從事業務之人。原告於104年1月21日 至被告朴子醫院住院並接受復健治療，於104年2月10日上午 10時40分許，原告在院內職能復健室門口外跌倒，頭部撞擊 地面，導致眼睛充血、眼眶明顯瘀青。被告周承嶽、黃雅琦 原本應注意依醫療常規，於一般病人發生頭部撞擊地面受創 時，應盡告知義務，囑咐家屬有何應特別注意事項，停止作 復健療程，並密切予以觀察，被告黃雅琦當時僅開會診單至 眼科檢查，以致家屬以為僅係一般外傷，而於同日下午2點 至3點左右還去物理治療室作復健療程。嗣於同日下午4時許 作復健療程時，物理治療師發現原告膝蓋受傷，於是要原告 回病床休息，原告兒子即訴訟代理人包慶聰（下稱原告兒子 ）用輪椅推著原告，並至護理站請被告黃雅琦、責任護士前 來病房擦藥，當原告要從輪椅移到病床上時即發生嚴重嘔吐 ，當時被告黃雅琦、責任護士都在場目睹。嗣被告周承嶽醫 師也未對原告做進一步檢查或為緊急處置，僅表示再觀察。 至翌日（11日）8時30分許，被告周承嶽巡房時亦僅表示再 觀察，未囑託不能下床復健，未做進一步檢查。104年2月12 日上午原告開始發生意識不清狀況，經原告兒子發現，被告 周承嶽才緊急安排電腦斷層掃描，檢查結果發現原告顱內左 側硬腦膜下腔出血。原告經家屬轉至彰化基督教醫院神經外 科接受腦部手術治療，一度病危，嗣後因原告呼吸衰竭，轉 至呼吸加護中心，長期使用呼吸器及經喉氣管插管，原告出 院後，仍遺有右側聲帶萎縮、雙側肢體癱瘓之重傷害，事發 至今需人24小時照護。原告兒子因此提出刑事告訴，由臺灣 嘉義地方檢察署偵辦，雖經106年度偵字第8178號、106年度 偵續字第4號為不起訴處分，惟其調查並不詳盡，更與護理 紀錄不一致，刑事之認定不拘束本件民事賠償之認定。㈡、104年2月10日上午10時40分原告於醫院內職能復健教室門口 外跌倒，頭部撞擊地面後，眼睛充血、眼眶淤青，被告黃雅 琦知悉此事（因職能治療師看到，帶原告及原告兒子至護理 站告訴被告黃雅琦），此時被告黃雅琦僅開會診單讓原告兒 子帶原告到眼科檢查，被告周承嶽、黃雅琦未告知原告不宜 做復健，應臥床休息，因頭部碰撞有可能會導致硬腦膜下或 硬腦膜上出血，以致原告於當日下午2時至3時還有做復健運 動，並於復健後下午4時發生嚴重嘔吐，以上狀況被告周承
嶽、黃雅琦皆知情卻未做出適當處置，原告於2月11日持續 有做一些伸展運動，依護理紀錄記載原告已顯精神疲怠（嗜 睡）。按頭部撞擊後腦震盪48小時內係關鍵期，於2月11日 13時10分之後被告周承嶽、黃雅琦未再對原告作任何生命徵 象之監測，直至2月12日早上原告兒子發現原告意識不清， 被告周承嶽才緊急做電腦斷層掃描，發現原告有嚴重左硬腦 膜下出血（但以原告意識不清狀況，昏迷指數不可能有14） ，於11時被告周承嶽才建議轉院，以致原告造成如上開所述 之傷害。
㈢、刑事業務過失傷害案件鑑定結果認：「依醫學文獻記載，頭 部外傷後，神經監測包括昏迷指數、臚神經功能、肢體力量 及大小便功能，以上如有發生變化，或意識喪失、噁心、嘔 吐、失憶等症狀，才需施行頭部電腦斷層掃描檢查。」等語 ，被告周承嶽、黃雅琦於104年2月10日下午4時已知原告頭 部受到撞擊加上有嚴重嘔吐現象，竟時隔二天之久原告已經 意識不清，才做頭部斷層掃描。依醫學文獻記載，有嚴重嘔 吐現象即需施以頭部斷層掃描檢查，以資判定被害人有無顱 內出血之狀況，而依當時情形，亦無不能注意之情事，被告 周承嶽、黃雅琦竟均未盡上開注意之義務。由上所述，被告 周承嶽、黃雅琦為共同侵權行為人，按共同侵權行為人不能 知其中孰為加害人，亦應負連帶責任，而被告朴子醫院為僱 傭人應與被告周承嶽、黃雅琦負連帶賠償責任。㈣、原告爰依民法第184條、第188條第1項、第193條第1項、第 195條第1項、第227條規定，請求被告連帶賠償之項目及金 額臚列如下：
１、醫療費用：440,980元。
⑴、提出朴子醫院、彰化基督教醫院、童綜合醫院、澄清復健醫 院、光田綜合醫院等收據，共支出91,982元。⑵、其他照護費用：紙尿褲、噴霧器、濕紙巾等醫療用品支出 4,360元、製氧機支出33,000元，共計37,360元，有收據可 參。
⑶、照護耗材費用：依診斷證明書可知原告有受終身照護之必要 ，原告37年12月30日生，受侵害時為67歲，依103年台灣地 區女性簡易生命表，尚有19.24年之餘命。原告購置紙尿褲 、看護墊、棉棒等照護耗材費用1個月約1,980元，按霍夫曼 計算方法扣除係數中間利息，被告應連帶給付原告照護耗材 費用為311,638元（計算式：1,980元×12月×13.00000000 ＝311,638元）。
２、看護費用：1,272,000元。
原告自104年2月12日至104年3月16日在彰化基督教醫院加護
病房及呼吸照護中心；104年7月4日至104年7月10日在光田 醫院加護病房；104年7月10日至104年8月10日在彰化基督教 醫院加護病房及呼吸照護中心。扣除上開時日，由家人24小 時照顧，自104年3月16日至104年7月3日由家人照顧計109日 ；自104年8月10日至106年1月31日由家人照顧計527日，共 計636日，每日以2,000元計，總計1,272,000元（計算式： 2,000元×636日＝1,272,000元）。３、精神慰撫金：60萬元。
原告因此事件，遺有右側聲帶萎縮、雙側肢體癱瘓之重傷害 ，需包尿褲、施以氧氣機、抽痰、躺在床上無法下床，需人 24小時照顧，身心受創情狀非輕，家人亦同受煎熬，造成家 庭生活秩序大亂，承受身體健康與精神上之痛苦，故請求60 萬元之慰撫金。
４、綜上，合計2,312,980元。
㈤、對被告抗辯所為陳述：
１、原告於104年2月10日下午4時許從復健室回到病房後，從輪 椅要移至病床過程中即發生嚴重嘔吐（噴射式嘔吐），當時 被告黃雅琦和責任護士林怡廷或黃詩穎皆有看到，惟病歷及 護理紀錄卻漏未登錄。衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會 ）第一次鑑定報告依病歷記載，本案病人因跌倒後，當時並 無意識喪失、噁心、失憶等狀況，而做出不平等的判斷。且 依病歷紀錄：「屬輕微頭部外傷，讓病人持續復健，無違反 醫療常規。」但事後電腦斷層掃描檢查之結果，並非輕微頭 部外傷。
２、醫審會第一次鑑定意見：「…或有意識喪失、噁心、嘔吐、 失憶等症狀，才需施行頭部電腦斷層掃描檢查」，僅記載「 嘔吐」，並未寫多次嘔吐，但第二次鑑定意見：「…而其中 嘔吐，則係指多次嘔吐而言…」等語，卻記載要有「多次嘔 吐」情形才需立即進行頭部電腦斷層掃描檢查，為何二次之 函覆內容會有不同？又依護理紀錄104年2月9日10：50 /11 ：20記載：病人跌倒右眼（應左眼才對）結膜充血。17：10 記載：左眼結膜仍紅（充血）。2月11日18：00護理紀錄載 ：左眼仍有瘀青結膜仍充血。2月12日9：10護理紀錄載：左 眼瞼瘀青存（即眼睛周圍有瘀青），此是否即屬熊貓眼出血 ，而需做電腦斷層掃描檢查？
３、依護理紀錄所示104年2月11日下午1時10分有對原告做昏迷 指數評估，之後即未再對原告作任何生命徵象之監測，同年 月12日早上發現昏迷指數14，已經意識不清了，所以原告應 非遲發性顱內出血。臺灣嘉義地方檢察署106年度偵續字第4 號及第8178號處分書雖載：「況觀之被害人之『長期醫囑單
』所載：2/10，17：06，Check GCS q4h周承嶽等文，且『 NEUROLOGI CAL RECODR』（見卷一第291頁，以下均稱「神 經學紀錄」）亦記載：2/10，17：00、21：00。2/11，01： 00、05：00、09：00、13：00、17：00、21：00。2/12，01 ：00、05：00、09：00，足見被告周承嶽及值班護理人員均 有定時持續監測被害人之生命跡象。」等語與事實狀況不符 。護理紀錄有載生命徵象評估者僅為⑴未載日期之17：10， ⑵2/10 21：00，⑶2/11 05：55、10：00、13：10、18：00 ，⑶2/12 09：10，其他皆無記載，並未對原告作任何生命 徵象之監測，護理紀錄才是最詳實的記載。亦看不出臨時醫 囑單有記載4個小時監測1次，被告後來提出之長期醫囑單有 可能是事後才補上去的，甚至護理紀錄及病歷都不敢記載 104年2月10日下午4時許原告有嘔吐之事實，104年2月12日 也是原告兒子發現原告意識不清趕快告訴被告周承嶽。㈥、並聲明：被告等人應連帶給付原告2,312,980元，及自起訴 狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利 息。原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠、被告黃雅琦於原告在104年2月10日上午10時40分跌倒後，即 由職能治療師陪同至病房，觀察病人之意識狀況，確認原告 意識清楚後，會診眼科醫師，並告知家屬觀察原告意識、有 無噁心、嘔吐與意識改變等；另被告周承嶽於104年2月10日 知悉原告跌倒後，即定時觀察原告之意識狀況，並為昏迷指 數之檢驗，惟原告生命徵象穩定、昏迷指數檢驗結果皆為15 分，亦未有噁心等情事。嗣於104年2月12日上午9時原告有 意識改變之情事，昏迷指數檢驗結果變為14分，被告黃雅琦 立即通知被告周承嶽，被告周承嶽即對原告為電腦斷層掃描 。再由護理紀錄記載：「E：家屬代訴病人於復健室門口持 單手柺杖時重心不穩而跌倒，左眼結膜充血，Dr周承嶽知。 I：1.經評估後予以會診眼科2.衛教家屬預防跌倒注意事項 ，勿讓pt單獨活動」，下午5時10分記載病人「瞳孔反射正 常，昏迷指數15分，會診眼科後使用局部眼藥治療其結膜充 血，病人並無其他不適之主訴」。104年2月10日晚間9時及2 月11日「病人昏迷指數均為15分，持續觀察昏迷指數皆無變 化」，至2月12日上午9時10分「病人昏迷指數始下降至14分 」；上午10時14分「病人接受頭部電腦斷層掃描檢查，結果 發現顱內左側硬腦膜下腔出血」等語。可知被告黃雅琦、周 承嶽於原告跌倒後即隨時注意觀察原告之意識變化，並於發 現意識有變化後短短1小時左右即進行電腦斷層掃描，是被 告周承嶽、黃雅琦之醫療處置行為符合醫療常規，並無任何
疏失可言。
㈡、原告對被告周承嶽、黃雅琦提起業務過失傷害之刑事告訴， 經檢察官送請醫審會鑑定（編號0000000號鑑定書），其結 果略以：「…過早施行電腦斷層掃描檢查，並不能預測遲發 性顱內出血，應把握正確時機較為重要。……周醫師之醫療 處置符合醫療常規，與病人右側聲帶萎縮及麻痺、雙側肢體 癱瘓無因果關係。」經檢察官再次送請醫審會鑑定，醫審會 於106年4月5日以衛部醫字第1061600489號函亦認為：「… 本案病人如確實104年2月10日16：00時有嘔吐情事發生，然 因病人僅有一次嘔吐情形，而非多次嘔吐情形，依醫療常規 ，無須立即進行頭部電腦斷層掃描，而係應持續觀察病人後 續是否還有發生嘔吐情事。故在病人無發生持續嘔吐之情形 下，未安排病人做進一步檢查，讓病人持續進行復健，並無 違反醫療常規」等語。原告於104年2月10日上午10點40分跌 倒，直到同年2月12日上午9時昏迷指數才由15變成14，期間 長達2日，亦即48小時，由此可知，原告是遲發性的顱內出 血，且在此段時間，被告周承嶽、黃雅琦均持續觀察原告昏 迷指數的變化，當發現原告昏迷指數由15變14時，即刻安排 電腦斷層掃描，故被告周承嶽、黃雅琦並未涉有任何醫療疏 失，原告主張被告朴子醫院須與被告周承嶽、黃雅琦負連帶 損害賠償責任云云，顯無理由。
㈢、原告主張被告朴子醫院護理紀錄並無記載每4個小時為昏迷 指數之監測云云。惟提出被告朴子醫院之神經學紀錄(NEU ROLOGICAL RECODR)，其中即包含有昏迷指數之紀錄「COMA SCALE」欄位，原告前揭主張顯證其不瞭解所謂護理紀錄亦 包括上揭神經學紀錄中關於昏迷指數之紀錄，況該資料在右 上角亦蓋有「病歷」等字樣。上情並經證人黃詩穎、林怡廷 、楊雨涵、陳品儀之證詞可證，護理人員將病患之昏迷指數 紀錄於此，並無任何疏失或違誤。且被告周承嶽於醫囑單上 ，亦載明Check GCS q4h（即每4個小時監測病患之昏迷指數 ），足證原告之主張顯無理由。又證人黃詩穎、楊雨涵、林 怡廷、陳品儀經本院詢問擔任護理師有受過GCS的訓練嗎？ 證人均答稱「有」，足徵原告質疑證人等人如何監測原告之 生命跡象云云，顯係不瞭解醫療專業訓練內容及過程。㈣、原告於檢察官偵查及本院審理時，僅指稱其嚴重嘔吐，直至 嘉義地檢署對被告周承嶽、黃雅琦為不起訴處分確定後，原 告於107年2月22日民事準備書一及聲請狀始主張其有「噴射 式嘔吐」，而噴射式之嘔吐方式係極為特別之嘔吐情形，原 告如真有噴射式嘔吐，原告及其告訴代理人在104年8月對被 告周承嶽、黃雅琦提起告訴至107年2月止，長達2年6個月，
甚至在偵查秘密不公開情形，何以從未主張？且依上開醫審 會之鑑定意見可知，關於「嘔吐」部分，亦認被告周承嶽之 醫療處置並無疏失；而醫審會第一次鑑定所稱之「嘔吐」， 係指多次嘔吐而言，因第二次鑑定意見係參考第一次鑑定所 提出之資料，是原告主張第一、二次鑑定內容前後不一，顯 屬誤解。又醫審會第二次鑑定意見㈣略以：本案病人受傷後 ，經眼科醫師檢查，確診為左眼結膜充血。因病人跌倒時有 撞擊左眼，當時已有左眼結膜出血之徵狀，且會診眼科醫師 後，眼科醫師已給予病人適當醫療處置，目前醫學上無法由 結膜充血推測有無顱內出血。病人當時雖有左眼結膜出血， 但意識清楚，且無其他符合施行頭部電腦斷層掃描檢查之適 應症，故被告周承嶽未立即進行電腦斷層掃描檢查。由上揭 可知，原告並無如其主張之熊貓眼出血情形而符合電腦斷層 掃描等情事。
㈤、證人黃詩穎證述：「（那一天下午知不知道或看到原告嘔吐 ？）我沒有看到她嘔吐。」、「（知否原告在104年2月10日 在醫院內有發生什麼意外狀況？後續如何處理？）……一直 到下午，確切時間不記得，護理師來跟我說原告左腳有傷口 ，就推著藥車去病房幫原告換藥，過去的時候，原告的家屬 說原告剛才嘔吐我就請他扶原告到病床上，我就回護理站聯 絡周醫師，跟他說病人的狀況，周醫師就交代護理師每四個 小時要監測GCS，我就再回到病房跟原告的家屬說，我們現 在就是要四個小時監測原告的GCS，如果原告有頭暈、頭痛 、嘔吐要立刻跟護理師說。」；證人林怡廷證述：「（104 年2月10日下午有人告訴妳說包宋金花有嘔吐或者有看到包 宋金花有嘔吐的情形？）沒有印象。」，故原告主張104年2 月10日下午被告朴子醫院之醫護人員有人當場親眼看到原告 有「噴射狀」嘔吐一節與事實不符。
㈥、原告主張醫療費用440,980元部分，其中有關朴子醫院、彰 化基督教醫院、童綜合醫院、澄清復健醫院、光田綜合醫院 等收據，共91,982元，形式上真正不爭執，其他照護費用 37,360元、照護耗材費用311,638元，被告認為不具關連性 ，且無必要；看護費用1,272,000元部分，被告認原告本即 與家人同住，彼此間互負照顧義務，其主張無必要亦無理由 ；精神慰撫金60萬元部分，無理由且亦過高。㈦、並聲明：原告之訴駁回。若受不利益判決，被告願供擔保， 請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、被告周承嶽醫師、黃雅琦護理師於104年2月間均係受僱於被 告朴子醫院。
㈡、原告於103年6月間因小腦出血中風接受開顱手術後，於104 年1月21日為復健入住被告朴子醫院。
㈢、原告於104年2月10日上午10時40分許在被告朴子醫院內復健 室門外跌倒。
㈣、被告黃雅琦知悉原告跌倒後有通知被告周承嶽醫師，並請原 告前往眼科門診看診。
㈤、被告周承嶽於104年2月12日上午9時10分許，發現原告昏迷 指數變化，乃於上午10時14分許對原告進行頭部電腦斷層掃 描檢查，發現原告顱內左側硬腦膜下腔出血。
四、兩造爭執之事項：
㈠、被告周承嶽、黃雅琦對於原告之醫療處置行為有無違反醫療 常規？被告朴子醫院與被告周承嶽、黃雅琦是否應連帶負損 害賠償責任？
㈡、若被告應連帶負損害賠償責任，原告請求之損害賠償金額若 干？
五、本院之判斷：
㈠、因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。 民法第184條第1項定有明文。又按因可歸責於債務人之事由 ，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能 之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者， 債權人並得請求賠償。同法第227條亦定有明文。且按損害 賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之 間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之 債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存 在（最高法院48年台上字第481號判例可資參照）。另按所 謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要注意義務而言。 惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫 療當時臨床醫學實務之醫療水準判斷是否違反注意義務。㈡、原告主張其於104年2月10日上午10時40分許在被告朴子醫院 復健室門口跌倒，被告黃雅琦知悉此事卻未請其停止復健療 程，僅讓原告至眼科門診檢查，同日下午4時許原告在病房 發生嚴重嘔吐（即噴射性嘔吐），被告黃雅琦、責任護士均 在場目睹，卻未記入護理紀錄中，也未告知被告周承嶽醫師 。被告周承嶽醫師也未對原告做進一步檢查或為緊急處置， 僅表示再觀察，遲至同年月12日上午9時10分許原告昏迷指 數發生變化（降為14分），才在10時左右對原告進行頭部電 腦斷層掃描，發現原告顱內出血，延誤原告的治療時間，被 告周承嶽、黃雅琦，均顯具有過失等語；為被告所否認，並 執前詞置辯。經查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。是民事訴訟舉證責任分配，原則 上由主張有利於己之事實者，先就其事實有舉證之責任，但 在例外情形下如法律別有規定或依其情形顯失公平，始轉換 由對造負舉證之責。於醫療糾紛之訴訟事件中，並無明文規 定由醫院或醫師就其醫療行為，先負無侵權行為之舉證責任 ，若由病患負舉證之責時，亦無有何顯失公平之情形，況若 貿然先由醫院或醫師就其醫療行為，有無侵權行為，先負舉 證之責，即就消極事實負舉證之責，非但過苛，且在社會保 險制度未健全前，即逕採醫院或醫師先負舉證之責，必將破 壞整個醫療體制。足見於醫療事故之侵權行為類型，基於公 平原則，雖得以適度緩和侵權行為之舉證責任分配，並減輕 原告之舉證責任，然尚非認應一概適用民事訴訟法第277條 但書之規定，將舉證責任轉換由被告負擔，是本件應由原告 就被告之醫療行為違反醫療法規定等節負舉證責任。２、原告主張被告黃雅琦及責任護士（不確定為黃詩穎或林怡廷 ，因為當時正值交接班時間）在104年2月10日下午4時許在 病房內親眼目睹原告發生嚴重嘔吐（即噴射性嘔吐），卻未 轉告被告周承嶽醫師為即時之處置，也未在護理紀錄中記載 云云；被告黃雅琦固表示知悉原告有嘔吐，但並非在場目睹 ，是由原告兒子告知此事的等語。查：
⑴、證人黃詩穎於本院107年5月17日言詞辯論時證述：「（那一 天下午知不知道或看到原告嘔吐？）我沒有看到她嘔吐。」 、「（知否原告在104年2月10日在醫院內有發生什麼意外狀 況？後續如何處理？）……一直到下午，確切時間不記得， 護理師來跟我說原告左腳有傷口，就推著藥車去病房幫原告 換藥，過去的時候，原告的家屬說原告剛才嘔吐我就請他扶 原告到病床上，我就回護理站聯絡周醫師，跟他說病人的狀 況，周醫師就交代護理師每四個小時要監測GCS，我就再回 到病房跟原告的家屬說，我們現在就是要四個小時監測原告 的GCS，如果原告有頭暈、頭痛、嘔吐要立刻跟護理師說。 」等語；證人林怡廷即當班護士證述：「（104年2月10日下 午有人告訴妳說包宋金花有嘔吐或者有看到包宋金花有嘔吐 的情形？）沒有印象。」等語。是原告主張被告黃雅琦在其 嘔吐時在場目睹乙事，難信為真實。
⑵、原告既然未能證明被告黃雅琦在原告嘔吐時在場，則原告嘔 吐之情形如何？是否為噴射性嘔吐（為特殊之嘔吐狀態，多 因顱內高壓所引起）？被告黃雅琦自然無從判斷。況原告於 104年8月間對被告周承嶽、黃雅琦提起刑事告訴時僅稱其「 嚴重嘔吐」，直至嘉義地檢署對被告周承嶽、黃雅琦為不起
訴處分確定後，原告於107年2月22日民事準備書一及聲請狀 始有「噴射式嘔吐」之主張，何以原告主張有變？是依現有 證據亦無從認定原告當時發生噴射性嘔吐，或被告黃雅琦目 睹原告嘔吐而能判斷是噴射性嘔吐，竟然未將此特殊狀況轉 告被告周承嶽醫師為即時之處置。
３、原告主張被告周承嶽是否確實指示護理人員每4小時作一次 昏迷指數評估，誠屬有疑；且護理紀錄（見卷一第119至121 頁）與神經學紀錄（見卷一第219頁）上關於是否每4小時對 原告做一次生命徵象監測（含昏迷指數評估）有所不符，如 依護理紀錄所示，根本沒有每4小時評估一次云云。查：⑴、長期醫囑單上最末行（見卷一第221頁）載明「Check GCS q4h」等語，即每4個小時監測病患昏迷指數之意。又「長期 醫囑單」是指：兩次以上的定期醫囑，有效期間一般在24小 時以上。上開關於「每4個小時監測病患昏迷指數」之醫囑 ，即屬連續性要實施兩次以上的醫囑，屬於長期醫囑。原告 主張「臨時醫囑單」（見卷一第125頁）上沒有相同記載僅 「長期醫囑單」上面有，可能係事後才補填上去云云，實係 不瞭解長期醫囑與臨時醫囑之不同而有誤會。
⑵、又神經學紀錄（見卷一第219頁）其中即包含有昏迷指數之 紀錄「COMA SCALE」欄位，昏迷指數之各項指標與名詞詳卷 一第189頁所示。護理人員在評估病患昏迷指數時，往往僅 需不到1分鐘的時間，護理人員簡單1、2句問話，原告可以 睜眼、完成該動作、做出簡單回答，即可為出昏迷指數為15 分（滿分）之判斷。原告是否誤會評估昏迷指數需要如何特 別之程序？另參之證人黃詩穎、林怡廷、楊雨涵、陳品儀即 值班護士等均於107年5月17日本院言詞辯論時之證詞可知， 在醫師醫囑要紀錄病人昏迷指數時，會特別記載於神經學紀 錄上面，證人等均有參與原告昏迷指數之判斷與紀錄，可見 原告空言神經學紀錄上之時間可能是捏造，護理紀錄才最詳 實云云，僅為推測之詞。況目前醫療實務，一名護士需負責 照顧之住院病人人數眾多，要求護士在已勾選神經學紀錄之 情形下，還要將病患每一筆GCS（即昏迷指數）以文字方式 載入護理紀錄中，實屬苛求。
４、原告前以被告周承嶽、黃雅琦之前開醫療行為，涉及業務過 失傷害而向嘉義地檢署提出刑事告訴，經檢察官送請醫審會 鑑定其結果略以：「十、鑑定意見：㈠…過早施行電腦斷層 掃描檢查，並不能預測遲發性顱內出血，應把握正確時機較 為重要。……周醫師直至104年2月12日09：10發現病人昏迷 指數有變化（下降1分），乃於10：14進行頭部電腦斷層掃 描檢查。從發現病人異常至施行檢查，其間隔約1小時，屬
合理的準備時間，尚難謂周醫師之醫療行為有所延誤，亦無 違反醫療常規。至於病人殘留之右側聲帶萎縮麻痺及雙側肢 體癱瘓，乃頭部外傷遲發性顱內出血及長期經喉氣管插管導 致，與周醫師之醫療行為無因果關係。㈡病人跌倒後，黃護 理師立即監測其昏迷指數，並通知主治醫師，會診眼科醫師 ，並且給予預防跌倒注意事項之衛教，黃護理師已善盡責任 ，並未發現有違反醫療常規之處。病人所殘留之右側聲帶萎 縮麻痺及雙側肢體癱瘓，乃頭部外傷遲發性顱內出血及長期 經喉氣管插管導致，與黃護理師之處置無因果關係。㈢…上 開監測項目中，最重要者為昏迷指數。故周醫師以昏迷指數 作為評估病人是否進行電腦斷層掃描檢查之主要依據，符合 醫療常規。㈣、…目前醫學上無法由結膜充血推測有無顱內 出血。病人當時雖有左眼結膜出血，但意識清楚，且無其他 符合施行頭部電腦斷層掃描之適應症，故周醫師未立即進行 電腦斷層掃描檢查。又周醫師已給予病人昏迷指數、瞳孔反 應等之嚴密監測，若有異常發現，才需安排進一步檢查，並 未違反醫療常規。如上所述，周醫師之醫療處置符合醫療常 規，與病人右側聲帶萎縮及麻痺、雙側肢體癱瘓無因果關係 。」等語，有醫審會編號0000000號鑑定書在卷可參（見本 院卷第281至285頁）。因原告對於上開鑑定結果仍有意見， 經檢察官於106年度偵續字第4號案件中，再函詢鑑定疑義， 衛生福利部於106年4月5日以衛部醫字第1061600489號函略 以：「二、…㈠、鑑定意見係以病歷紀錄為依據所做成，而 本案病歷紀錄內並無病人曾於104年2月10日16：00發生嘔吐 一事之紀錄，合先敘明。㈡、所謂護理紀錄，係指護理人員 在執行業務時所應製作之紀錄，如病人確實於104年2月10日 16：00許有發生嘔吐情事，且該時負責之護理人員亦明確知 悉病人有嘔吐之情形，即應記載於護理紀錄。惟若負責製作 護理紀錄之護理人員對於病人嘔吐一事並未知悉，即不可能 將此事記載於護理紀錄內，自屬當然。㈢、再者，依據醫學 文獻可知，在頭部外傷後，神經監測包括昏迷指數(GCS)、 顱神經功能、肢體力量及大小便功能，以上如有變化，或有 噁心、嘔吐、失憶等症狀，才需進行頭部電腦斷層掃描。而 其中嘔吐，則係指多次嘔吐而言。本案病人如確實104年2月 10日16：00時有嘔吐情事發生，然因病人僅有一次嘔吐情形 ，而非多次嘔吐情形，依醫療常規，無須立即進行頭部電腦 斷層掃描，而係應持續觀察病人後續是否還有發生嘔吐情事 。故在病人無發生持續嘔吐之情形下，未安排病人做進一步 檢查，讓病人持續進行復健，並無違反醫療常規」等語（見 卷一第279至280頁）。又經本院函詢何以上開函文提及「多
次嘔吐」與鑑定書僅記載「嘔吐」有所不同？衛生福利部以 107年9月28日衛部醫字第1070130064號函覆稱：「本案本部 醫事審議委員會105年8月3日衛部醫字第1051665436號函之 鑑定書鑑定意見㈠所述「嘔吐」係表明「症狀」，並未細就 嘔吐之次數予以描述。至本部106年4月5日衛部醫字第10616 00489號函所稱「多次嘔吐」，已就嘔吐之症狀為細部之敘 述，此敘述之依據，見原鑑定參考資料1、2 (如附件）」等 情（見卷二第17頁）。可見，在頭部外傷後，如有多次嘔吐 的症狀，才需進行頭部電腦斷層掃描。上開鑑定意見已認定 被告周承嶽、黃雅琦之行為均符合醫療常規，並無過失。５、縱然原告於104年2月10日上午跌倒後左眼結膜出血，下午16 時許有過嘔吐情形，但並非多次嘔吐。此時，被告周承嶽醫 囑給予病人昏迷指數、瞳孔反應（即神經學紀錄中「PUPILS 」欄位）等之監測，持續觀察原告是否再有嘔吐情形，以上 作為符合醫療常規。電腦斷層掃描檢查，並不能預測遲發性 顱內出血，把握正確時機較為重要，所謂「正確時機」當非 以事後結論反推，而應以醫護人員的處置是否符合常規作判 斷。本件之情形如在104年2月10日上午10時跌倒發生後，或 在當日下午4時許原告嘔吐後馬上進行頭部電腦斷層掃描， 是否就能發現原告有顱內出血之情形並及時進行治療切斷原 告後續病程之發展？實令人存疑。
６、原告係因103年6月間小腦出血中風接受開顱手術後，於104 年1月21日為了復健入住被告朴子醫院，是原告入院前就存 有左側肢體乏力之症狀，與常人之肢體靈活度並非相同。而 顱內出血臨床上會呈現之單側肢體無力之情形，在原告身上 難以作為判斷之基礎。又跌倒導致膝蓋挫傷、左眼結膜充血 ，亦不必然造成顱內出血症狀，仍應經其他檢查結果綜合判 斷有無顱內出血可能，並進而安排其餘檢查。被告周承嶽醫 師醫囑持續對原告進行神經學紀錄觀察包含昏迷指數、瞳孔 反應等，屬合於醫療常規之正常作為，原告摔倒後僅發生一 次嘔吐，尚不符合應施以頭部電腦斷層之適應症。再者，醫 療行為之過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係 以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最 適宜之醫療方式進行醫療。若醫師就具體病案所採行之治療 行為已合於醫療常規，自不能於事後以治療之結果，仍然無 法改善病症、阻止病程之進展，作為認定醫療行為有無疏失 之依據。原告前開主張並非顱內出血之直接證據，雖無法完 全排除與顱內出血之關聯性，但此無非係以事後之結果所為 推論。原告在昏迷指數降低前，既無其他充分的症狀可以推 論有顱內出血可能，被告周承嶽當時未為原告安排頭部電腦
斷層掃描檢查，即無疏失。縱事後發現為顱內出血，亦不可 反歸責於處置符合醫療常規之醫師，否則無異要求醫師不論 病人有無症狀，均須安排全部檢查以避免各種風險，此種要 求實屬過苛，亦無必要。
７、綜上，原告於104年2月10日上午10點40分跌倒後仍神智清醒 ，後雖有嘔吐現象，但被告黃雅琦並非親眼目睹，也無從判 斷是否原告所謂（因腦壓太高所引發）之「噴射性嘔吐」。 此時被告周承嶽未施以頭部電腦斷層檢測，僅醫囑持續觀察 原告意識狀態，並無醫療疏失。直到同年2月12日上午9時昏 迷指數由15變成14，原告意識狀態發生變動期間長達48小時 ，是醫審會認為原告是遲發性的顱內出血，當無疑義。被告 周承嶽在發現原告意識狀態變動後一個小時左右就安排電腦 斷層掃描，故被告周承嶽、黃雅琦並未涉有任何醫療疏失。 原告因顱內出血轉至彰化基督教醫院神經外科接受腦部手術 治療，嗣後因原告呼吸衰竭，轉呼吸加護中心。原告長期使 用呼吸器及經喉氣管插管，出院後仍遺有右側聲帶萎縮、雙 側肢體癱瘓之傷害，實係因原告頭部外傷遲發性顱內出血及 長期經喉氣管插管導致，與被告周承嶽之醫療行為或被告黃 雅琦之護理行為並無因果關係。
８、況原告向嘉義地檢署對被告周承嶽、被告黃雅琦提起業務過