臺灣嘉義地方法院民事判決 106年度保險簡上字第2號
上 訴 人 曹○○
法定代理人 曹○○
訴訟代理人 顏伯奇律師
被 上訴人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠
訴訟代理人 郭宏義律師
複代理人 江連勳
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國106 年4 月
25日本院嘉義簡易庭106 年度嘉保險簡字第1 號第一審簡易判決
提起上訴，經本院於民國107 年11月28日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意。訴之撤回應以書狀為之。 但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之。在簡易訴訟程 序之第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之， 但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟 法第262 條第1 項、第2 項、第436 條之1 第3 項、第446 條第1 項、第255 條第1 項第3 款分別定有明文。本件上訴 人於原審起訴原以103 學年度及105 學年度高級中等以下學 校學生暨幼兒園幼兒團體保險契約為訴訟標的，並請求被上 訴人應給付新臺幣（下同）40萬元，及自民國104 年3 月5 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣上訴人提 起上訴後，於107 年3 月27日準備程序期日以言詞撤回訴訟 標的之一部即103 學年度高級中等以下學校學生暨幼兒園幼 兒團體保險契約，且經被上訴人同意，並變更聲明為被上訴 人應給付40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日（即106 年1 月 5 日）起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院 卷二第345 至346 頁）。核上訴人所為訴之撤回及減縮應受 判決事項之聲明，揆諸前開規定，並無不合，應予准許。貳、實體方面：
一、上訴人主張：
㈠上訴人自就讀國小起即有加保學生團體保險，而被上訴人承 保105 學年度高級中等以下學校學生暨幼兒園兒童團體保險
（下稱系爭保險），保險期間為105 年8 月1 日至106 年7 月31日，投保之保險金額為100 萬元。於103 年間，上訴人 就讀嘉義縣水上國小5 年級時，因智能不足，至臺中榮民總 醫院嘉義分院（下稱臺中榮總嘉義分院）門診與復健治療， 於103 年12月10日醫師開具診斷證明書，病名為318.0 ：中 度智能不足，醫師囑言：上訴人因學習障礙至本院門診追蹤 檢查，103 年7 月23日評估為中度智能障礙，生活上可自理 ，但認知理解力差，處理事務能力不足，因中樞神經系統機 能遺存顯著障害，依目前現況評估只能從事輕便工作等語。 自此後至105 年之期間，上訴人陸續診療、復健，臺中榮總 嘉義分院醫師先後於105 年11月18日、105 年11月22日開具 診斷證明書，病名為318.0 ：中度智能不足，醫師囑言略以 ：上訴人因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103 年7 月23日 評估為中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力差，處 理事務能力不足，因中樞神經系統機能遺存障害，由醫學及 臨床上證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明 低下等語。由前開診斷證明書內容比較觀之，上訴人不否認 有帶病投保之事實即有既往症之情形，只是上訴人之疾病於 105 年時有加重情形，且加重情形業已符合系爭保險保單條 款附表一：殘廢程度與保險金給付表「神經障害項次1-1-4 項次」所載之殘廢程度，即殘廢等級為7 ，被上訴人應給付 保險金之比例為40％。
㈡系爭保險保單條款第2 條第3 款關於疾病之定義，係指進修 及補習學校之被保險人在加保生效日起所發生之疾病而言， 上訴人係高中以下的學生，並非屬該條款規範之對象，亦即 系爭保險排除既往症納保者僅限於進修及補習學校。依系爭 保險保單條款第13條約定，只要因為疾病導致殘廢程度合於 要件者，即應給付保險金，不論該疾病是投保前或是投保後 發生，且此非約定保險期間內所發生之疾病導致殘廢程度， 而是約定保險期間內因疾病導致殘廢之情事。再依臺北市政 府教育局106 年11月8 日檢附之104 年3 月2 日研商104 學 年度高級中等以下學校及幼兒園學生（童）團體保險招標工 作事宜第2 次會議紀錄案由一決議內容觀之，高級中等以下 學校具有學籍之在學學生，無論有無帶病投保，均予以納保 。由上可知，上訴人在加保系爭保險生效前所發生的疾病屬 於納保範圍。另自106 學年度開始，學生團體保險針對既往 症之規定更予以限制，可見105 學年度因既往症發生之保險 事故仍屬投保範圍，上訴人自得申請給付保險金。至被上訴 人抗辯既往症屬於保險範圍但是不予給付，顯然混淆系爭保 險保單條款第2 條第3 款與第13條約定之意旨，且應該排除
保險法第127 條規定之適用，而回歸適用系爭保險保單條款 第13條約定。又原審認定系爭保險所指之疾病是以保險期間 內發生為準，與上開說明不符，且與現行學生保險之操作過 程也有不合之處。
㈢上訴人身心障礙證明卡的編碼雖屬於精神疾病之編碼，然證 人蔡昆翰於本院準備程序期日證稱上訴人的精神疾病是腦功 能障礙所引起，因此神經症狀確實是上訴人病症，不能僅以 該編碼是精神疾病的編碼，就認為上訴人沒有神經上的疾病 。況身心障礙證明卡僅是行政機關在判斷是否有社會福利之 依據，跟系爭保險並無關聯性。
㈣財團法人金融消費者評議中心104 年評字第906 號評議書判 斷理由雖認為上訴人之中度智能障礙屬精神疾病，然據臺中 榮總嘉義分院身心醫學科醫師即證人蔡昆翰到庭證稱，以及 本院函詢另位神經內科醫師田怡婷，均可認為上訴人確實有 中樞神經系統障害才會導致中度智能不足。又系爭保險保單 條款附表一「殘廢程度與保險金給付表」之第1 項目為「神 經」，且其附註說明之註1 ：「1-1.於審定『神經障害等級 』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診 斷證明」，係以專科醫師診斷證明為依據，本件迭經臺中榮 總嘉義分院身心醫學科、復健科、神經內科醫師開具前揭診 斷證明書，顯可認上訴人之中度智能不足確係因中樞神經系 統機能遺存障礙。是上揭評議書之判斷理由顯非可採，原審 憑據上揭評議書認定上訴人之主張難以採信，顯無理由。 ㈤為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付 保險金40萬元（計算式：保險金額100 萬元給付比例40％ ）。
㈥並聲明：
⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日 即106 年1 月5 日起至清償日止，按年息百分之10計算之 利息。
⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人則答辯略以：
㈠依教育部所發布之高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法 第14條規定，本辦法未規定事項，依保險單所載保險條款之 規定辦理。而依系爭保險保單條款第3 條、第4 條及第13條 之約定來看，必須在保險期間內即105 年8 月1 日起至106 年7 月31日止，發生疾病或遭遇意外事故造成身體之傷殘， 被上訴人始負給付保險金之責任，此部分之舉證責任應由上 訴人負擔。
㈡學生團體保險為政策性保險，沒有核保問題（即不用體檢） ，取得學籍即納入保險，不論學童於入學前身體有無疾病均 可投保，惟依系爭保險保單條款第13條第4 項約定觀之，若 投保前上訴人已有疾病或殘廢存在，仍須於保險期間內另有 疾病或意外傷害事故發生，加重殘廢程度，被上訴人始負給 付殘廢保險金之責任，但須扣除契約訂立前之殘廢視同已給 付之殘廢保險金。依上說明，上訴人欲請求殘廢保險金之給 付，必須舉證證明在保險期間內，有何疾病或傷害事故發生 ？致成其殘廢之事實，始足當之。而上訴人主張既有症於10 6 年度以前乃投保範圍，投保後自應給付保險金云云，顯將 保險契約之效力（有效與否）與給付義務是否發生二者混淆 不清，且違反保險法第1 條第1 項及第29條第1 項規定關於 保險人因不可預料或不可抗力之事故所致損害負賠償責任之 基本原理，自不可採。
㈢原審向臺中榮總嘉義分院函詢有關上訴人之中度智能不足之 原因及發生時間結果，經該醫院甲○○○○表示智能障礙有 可能是先天發育不良，也有可能是後天疾病造成（如腦炎、 腦傷），此個案無其他疾病病史，應是先天發育不全造成等 語；田怡婷醫師亦表示個案於105 年7 月20日初次於神經內 科門診安排腦部核磁共振檢查，報告結果並無看到血管疾病 或陳舊性腦傷，因詢問家屬後並無其他重大疾病，個案應是 先天腦發育不全造成功能較正常人差等語，據此可知上訴人 之中度智能不足疾病，屬先天性發育不全，即出生時即已存 在。上訴人於原審曾自認99年迄今，並無新的事故導致智能 障礙，上訴人之智能障礙是先天性發育不良等語。且上訴人 提起上訴時即自認於97年6 月4 日起即有學習障礙之情形， 嘉義基督教醫院97年9 月8 日診斷證明書並記載上訴人有智 能障礙。另據上訴人所提出之臺中榮總嘉義分院103 年12月 10日診斷證明書亦記載上訴人有中度智能不足，足證上訴人 在加保系爭保險生效前即已存在中度智能不足之情形，而非 在系爭保險之保險期間內即105 年8 月1 日至106 年7 月31 日所發生，顯不符系爭保險保單條款第13條約定，係在保險 期間內因疾病或遭受意外傷害事故而發生（加重）殘廢，自 不生保險金之請求權。又證人蔡昆翰於本院準備程序期日證 稱上訴人一出生就有這個障礙等語，即可認為上訴人有既往 症，依保險法第127 條規定，被上訴人自不負給付保險金之 責任。再者，請求給付殘廢保險金，必須該殘廢等級經治療 後症狀確定而不可逆，惟證人蔡昆翰證稱上訴人之智能不足 由輕度至中度之程度，不能說疾病有惡化，而是會隨上訴人 的成長可能成長或退化，亦即上訴人之智能障礙其狀態等級
，並不確定，尚無系爭保險保單條款第13條第4 項加重殘廢 差額保險金之給付問題。
㈣上訴人曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經評議中 心以104 年評字第906 號評議書駁回申請，由該評議書可知 上訴人之中度智能不足並非中樞神經障礙，且上訴人年紀尚 輕，病程多變，依現有情況尚難斷定上訴人終身只能從事輕 便工作，並不符合系爭保險保單條款附表一：殘廢程度與保 險金給付表「神經障害項次1-1-4 項次」之殘廢程度，故被 上訴人依約自無給付相關殘廢保險金之責。證人蔡昆翰為精 神科醫師，而非神經科醫師，其雖於本院準備程序期日證稱 精神就是腦部功能表現，腦部就是中樞神經，上訴人之中度 智能障礙是因他腦部中樞神經系統機能障害所造成等語。惟 依中華民國醫院協會ICD-9 中英對照書觀之，精神疾患與神 經系統及感覺器官之疾病二者編碼分類不同。證人蔡昆翰既 非神經科醫師而將二者混為一談，顯屬其受家屬之請託而在 診斷證明書所為之記載（證人蔡昆翰有證稱家屬當初有跟我 們提到保險問題，要我們特別提到中樞神經系統機能障害等 語），此部分尚非可取。而其診斷證明書就上訴人之症狀僅 記載ICD- 9之編碼為318.0 中度智能不足，自不符合系爭保 險保單條款附表一所指中樞神經系統遺存機能障害之要件。 再依該附表一註1 ：1-1 （3 ）「中樞神經系統障害」之定 義說明：例如：無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度 麻痺，依影像檢查可證明之輕度腦萎縮，腦波異常等屬之。 足證系爭保險所指中樞神經系統機能障害為神經本身構造損 傷之問題（造成無知覺、麻痺），而依影像檢查可以證明者 而言，惟證人蔡昆翰證稱上訴人之智能不足是神經功能的問 題，而不是神經本身構造的問題，應該說神經本身的問題目 前是檢查不出來，智能不足去做電腦斷層也檢查不出來等語 ，足證上訴人之智能不足，不屬於系爭保險保單條款附表一 所示中樞神經系統機能障害之範圍，自無保險金請求之權利 。又先天智能不足屬智商（IQ）高低問題、聰明才智與否， 並非保險所投保之事故。
㈤並聲明：
⒈上訴駁回。
⒉訴訟費用由上訴人負擔。
三、本院之判斷：
㈠查上訴人加保系爭保險，保險期間為105 年8 月1 日至106 年7 月31日，投保之保險金額為100 萬元。上訴人因智能不 足至臺中榮總嘉義分院門診與復健治療，於103 年12月10日 醫師開具診斷證明書，病名為318.0 ：中度智能不足，醫師
囑言：上訴人因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103 年7 月 23日評估為中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力差 ，處理事務能力不足，因中樞神經系統機能遺存顯著障害， 依目前現況評估只能從事輕便工作等語。嗣臺中榮總嘉義分 院醫師先後於105 年11月18日、105 年11月22日開具診斷證 明書，病名為318.0 ：中度智能不足，醫師囑言略以：上訴 人因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103 年7 月23日評估為 中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力差，處理事務 能力不足，因中樞神經系統機能遺存障害，由醫學及臨床上 證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下等 語之事實，有系爭保險保單條款、診斷證明書附卷可稽，且 為兩造所不爭執，堪信為真實（見原審卷第33至41頁、第57 、59頁）。又經原審及本院向臺中榮民總醫院嘉義分院函詢 有關上訴人之中度智能不足之原因及發生時間結果，該函覆 稱：智能障礙有可能是先天發育不良，也有可能是後天疾病 造成（如腦炎、腦傷），上訴人無其他疾病病史，腦部核磁 共振造影檢查也無發現明顯異常，因此是先天（天生）即腦 部發育不全造成等語，有臺中榮總嘉義分院106 年3 月24日 中總嘉企字第1060000899號函及所附病歷摘要表（補充）、 106 年11月9 日中總嘉企字第1069916518號函及所附病歷摘 要表（補充）附卷可稽（見原審卷第113 至117 頁、本院卷 二第73至77頁），上訴人亦不爭執其智能障礙係先天性發育 不良（見原審卷第162 、163 頁），據此可知上訴人之中度 智能不足疾病，屬先天性發育不全造成。
㈡按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方， 他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔 賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又 保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠 償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。保險法第 1 條及第29條第1 項分別定有明文。由是以觀，保險乃透過 契約行為，將不可預料或不可抗力之（危險）事故所生損害 ，分擔於共同團體，故透過保險制度所欲分擔之危險，乃指 不可預料或不可抗力之事故，且該事故必須可能發生但未發 生。此外，保險人之保險責任發生，亦以不可預料或不可抗 力之事故所致損害為限，倘若事故未發生，或保險契約成立 前事故已發生並造成損害，即無保險賠償責任可言。依據系 爭保險保單條款第13第1 項約定：「被保險人在保險期間內 ，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之 一者，本公司（即被上訴人）按附表一所列金額，給付殘廢 保險金」、第4 項約定：「被保險人因本次事故所致之殘廢
，如合併以前（含本契約訂立前）或因第17、18條規定之除 外責任所致之殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險 金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘 廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之」等內容，乃依前揭 保險法之精神，明定對於特定事故（疾病或意外）所造成之 殘廢，由保險人負保險給付之責任。換言之，被保險人欲依 該保險契約向保險人請求殘廢保險金，必須在保險期間內有 疾病或遭受意外傷害之事故發生，並導致殘廢者，始得請求 殘廢保險金。若被保險人先天已罹殘障疾病，在保險期間內 該殘障疾病並無加重，即並非在保險期間內所發生疾病或意 外事故，就訂約前已在殘障疾病亦無加重情事，自從依系爭 保險保單條款第13條請求殘廢保險金。
㈢上訴人之中度智能不足疾病，屬先天性發育不全造成，已如 上述，依上訴人提出臺中榮總嘉義分院103 年12月10日醫師 開具之診斷證明書記載，病名為318.0 ：中度智能不足，醫 師囑言：上訴人因學習障礙至本院門診追蹤檢查，103 年7 月23日評估為中度智能障礙，生活上可自理，但認知理解力 差，處理事務能力不足，因中樞神經系統機能遺存顯著障害 ，依目前現況評估只能從事輕便工作等語；於105 年11月18 日、105 年11月22日開具診斷證明書則記載，病名為318.0 ：中度智能不足，醫師囑言略以：上訴人因學習障礙至本院 門診追蹤檢查，103 年7 月23日評估為中度智能障礙，生活 上可自理，但認知理解力差，處理事務能力不足，因中樞神 經系統機能遺存障害，由醫學或臨床上證明局部遺存頑固神 經症狀，且勞動能力較一般顯明低下等語，有診斷證明書3 份附於原審卷可稽（見原審卷第41、57、59頁），經本院函 詢臺中榮總嘉義分院關於：上訴人於103 年12月10日、105 年11月18日、105 年11月22日該3 日之智商各若干？比較10 3 年12月10日、105 年11月18日、105 年11月22日該3 日之 身心障礙程度，有無嚴重高低程度差異？若有，該3 日之身 心障礙嚴重高低程度之順序為何？各順序差異程度若干？等 項，據答覆稱：上訴人於103 年7 月9 日測驗全量表智商為 60，103 年7 月23日評估為中度智能障礙，103 年12月10日 、105 年11月22日並無執行智商測試。103 年12月10日、10 5 年11月18日、105 年11月22日主要出具皆為103 年7 月所 做之檢查，應屬同一事件，指向病患為中度智能不足。這3 個診斷日，對身心障礙程度，皆為中度智能不足，相同等級 ，沒有差異等語，有臺中榮總嘉義分院108 年8 月22日中總 嘉企字第1079915428號函及所附病歷摘要表（補充）附卷可 稽（見本院卷二第403 至409 頁）。據此可知，上訴人於參
加保險期間為105 年8 月1 日至106 年7 月31日之系爭保險 前後，均係中度智能不足，相同等級，沒有差異，而上訴人 又未舉證證明於加保期間其殘障疾病有加重情事，顯不符系 爭保險保單條款第13條所定殘廢保險金之給付要件，故上訴 人依該規定請求被上訴人給付殘廢保險金40萬元，自屬無理 由。
㈣上訴人雖主張：系爭保險屬政策性保險，系爭保險保單條款 第2 條第3 項明定只有「進修及補習學校之被保險人」，才 就投保後發生的疾病理賠，但一般學生投保前發生之疾病亦 可理賠云云，被上訴人則抗辯：學生團體保險為政策性保險 ，沒有核保問題（即不用體檢），取得學籍即納入保險，不 論學童於入學前身體有無疾病均可投保，惟依系爭保險保單 條款第13條第4 項約定觀之，若投保前上訴人已有疾病或殘 廢存在，仍須於保險期間內另有疾病或意外傷害事故發生， 加重殘廢程度，被上訴人始負給付殘廢保險金之責任，但須 扣除契約訂立前之殘廢視同已給付之殘廢保險金等語。經查 系爭保險保單條款第2 條第3 項僅在對「疾病」進行名義定 義，並非各項保險金之理賠要件規定，倘若上訴人欲請求被 上訴人給付殘廢保險金，仍須符合系爭保險保單條款第13條 所定要件，始得請求。本件上訴人之中度智能不足不符殘廢 保險金之給付要件，已如前述，故上訴人徒以系爭保險保單 條款第2 條第3 項之疾病名詞定義再予爭執，自屬無據。是 上訴人主張其得依系爭保險保單條款第13條請求殘廢保險金 云云，並無可採。
四、綜上所述，上訴人在參加系爭保險前已罹中度智能不足之殘 障疾病，並非在保險期間內所發生，上訴人又未舉證證明於 保險期間內其殘障疾病有加重情事，無從依系爭保險保單條 款第13條規定請求殘廢保險金。從而，上訴人依據系爭保險 契約之法律關係，請求被上訴人給付40萬元，及自起訴狀繕 本送達翌日（即106 年1 月5 日）起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗 訴判決，經核並無違誤，上訴人提起上訴，指摘原判決不當 ，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌結果均 不影響本判決之結果，爰不一一論述，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 107 年 12 月 12 日
民事第三庭審判長法 官 林芮伶
法 官 陳卿和
法 官 黃茂宏
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 107 年 12 月 12 日
書記官 林秀惠
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