臺灣新竹地方法院民事簡易判決 107年度竹北保險簡字第2號
原 告 莊德發
訴訟代理人 莊杏如
洪坤宏律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 李頤寬
邱培慎
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國 107年11月21日
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告於民國（下同） 103年10月間參與以新竹縣竹北市光明 國小為要保人，保險人為被告之「全球人壽團體一年傷害保 險契約」，保單號碼第KGI-57251號（下稱系爭保險）。二、原告於保險期間內之104年8月22日發生車禍意外成殘，殘廢 程度屬系爭保險契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付表 」項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工 作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」，遂於 105年12月19日檢具終身無工作能力之醫師診斷證明書，向 被告申請理賠殘廢保險金新臺幣（下同）80萬元。詎被告竟 不為採用，反以不存在之「工作能力無礙勞動」作為理賠依 據，僅理賠原告5萬元。嗣經原告提出申訴，被告仍舊不採 用原告所提出之證明，而以「全球人壽查詢大里仁愛醫院病 歷回函資料」內容，認定原告符合「勞動能力比一般低下」 情況，因而僅再理賠35萬元。雖經原告向金融消費評議中心 申請評議，惟該中心亦漠視保險契約內容，並駁回原告之主 張。
三、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就原告之勞 動能力減損評估，雖作出不利原告之鑑定意見，惟檢測者並 未對原告進行科學量化檢測，僅係依「主觀」與病人比力氣 測試，而認定原告肌力為4/5外；且對「原告於意外發生後1 80日之身體狀況」所為之推測即「未達終生無工作能力之程 度」，與實際為原告進行復健之大里仁愛醫院回覆說明「原 告肢體情形本為僅能從事輕便工作，但隨著退化狀態進行中
，兩下肢無力以及平衡感愈差，所以改認定終身無法工作」 等語矛盾，實難採認為依據。況且，大里仁愛醫院主治醫師 係依據原告實際復健治療及復原狀況，認定原告兩下肢無力 ，一般日常行走受限制而需仰賴枴杖，亦無法蹲，只能步行 100 公尺，且自術後迄無好轉恢復跡象，遂認定原告終身無 法工作，並將之載明於對外具法律效力之診斷證明書上，自 足採認。
四、綜上，無論係事故發生後 180日內或近期體況，原告之病情 均符合殘廢程度與保險金給付表項次 1-1-3「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日 常生活活動尚可自理」情形，亦即被告有理賠80萬元殘廢保 險金予原告之義務，扣除已賠付之40萬元，仍需再理賠40萬 元，及按系爭保險契約條款第18條第2項之約定，自105年12 月19日提出理賠申請後之15日（即106年1月4日），按年息 一分計付遲延利息。為此聲明請求：（一）被告應再給付原 告尚未理賠之殘廢保險金40萬元，及自106年1月4日起至清 償日止，按年利一分計算之利息；（二）訴訟費用由被告負 擔；（三）願供擔保請准宣告假執行。
貳、被告則以：
一、依據臺大醫院之鑑定意見，可知原告無論係 107年6月1日之 殘度程度，抑或係意外事故發生後之 180日體況，均吻合殘 廢程度與保險金給付表項次 1-1-4「中樞神經系統機能遺存 障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力 較一般顯明低下者」情形，則被告自無再追加給付殘廢保險 金40萬元予原告之義務。
二、原告雖持大里仁愛醫院診斷證明書，欲證明原告符合同表項 次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能 力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」情形。然而 ，該份診斷證明書之記載，與之後該院主治醫師所表示之「 終身僅能從事輕便工作」此一意見不同外，且該份文件及大 里仁愛醫院107年2月12日仁醫事字第10700608號函覆內容， 均恐係為顧及醫病關係始為較保守之醫療意見，故仍應以專 業之第三方鑑定機構所為之鑑定意見為準。
三、又依系爭保險契約附件「殘廢程度與保險金給付表」註15之 約定，參酌強制汽車責任保險給付標準第3 條第2 項規定， 可知除如手、足截肢或眼球摘除等可立即判定之殘廢情狀外 ，其餘殘廢體況均須經治療後症狀固定，再行治療仍不能期 待治療效果，始符合殘廢定義。準此，由原告104年8月22日 至106年1月23日期間之就醫資料，顯示原告有逐漸恢復之情 ，顯與前述「經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療
效果」要件不合，是原告主張應以意外發生後 180日內之體 況作為殘廢等級認定標準，應屬無據。
四、是以，原告提起本件訴訟實無理由，應予駁回。並聲明：（ 一）原告之訴駁回；（二）訴訟費用由原告負擔；（三）如 受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
參、法院之判斷：
一、查原告主張其於104年8月22日發生車禍意外成殘，殘廢程度 符合系爭保險契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付表」 項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作 能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」情形，詎 於向保險人即被告申請理賠殘廢保險金後，被告竟以原告體 況屬同表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學 上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低 下者」程度，故僅先後賠付5萬元及35萬元，應再給付40萬 元等情，業據其提出診斷證明書、保險契約、團險理賠給付 明細通知書等件為證，而被告固不否認其有賠付殘廢保險金 契約義務之事實，惟仍以前詞置辯。是本件所應審究者厥為 ：原告即被保險人於104年8月22日發生意外事故日所受之傷 害，是否已符合訴外人光明國小與被告即保險人所簽訂團體 保險單之傷害保險契約條款第7條第1項約定中附表一殘廢程 度與保險金給付表項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著 障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚 可自理」之程度，抑或僅達同表項次1-1-4「中樞神經系統 機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且 勞動能力較一般顯明低下者」之程度？茲論述如下。二、按系爭保險契約條款第5條第1項約定：「被保險人於本契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或發生死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金 。」、第7條第1項：「被保險人於本契約有效期間內遭受第 五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百 八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘 廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百 八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意 外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（見卷一第44頁 ）。而附表一「殘廢程度與保險金給付表」關於神經障害項 目，係分為5種殘廢程度，其中項次1-1-3為「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日 常生活活動尚可自理」，項次1-1-4為「中樞神經系統機能 遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動 能力較一般顯明低下者」，被告分別需按80%、40%之給付比
例理賠殘廢保險金（見卷一第52頁）。又於認定障害等級時 ，需參酌該表註1：「1-1.於審定『神經障害等級時，須有 精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相 關檢驗報告（如簡式智能評估表《MMSE》、失能評估表《 modi fied Rankin Scale,mRS》、臨床失智評估量表《CDR 》、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之 診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專 科醫師會同認定。…⑵有失語、失認、失行等之病灶症狀、 四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障 害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖 為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其 工作者：適用第3級。」、註15：「15-1.機能永久喪失及遺 存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起 ，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效 果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」等約定 （見卷一第55、59頁）。
三、經查，本院曾檢附原告之相關就醫資料、契約條款等，囑託 臺大醫院就「原告因本件車禍意外事故所受之傷勢，分別自 104年8月22日起 180日內及自鑑定時診斷觀之，原告之殘廢 等級程度」等項進行鑑定，經該院先後以107年6月21日校附 醫秘字第1070903036號函檢附鑑定案件意見表，認定：「莊 先生於104年8月22日因頭部外傷送至大里仁愛醫院急診，到 院時意識清楚，電腦斷層顯示其雙側硬蜘蛛膜下腔出血，左 側頂葉顱內出血，後於104年8月28日出院，出院時意識清楚 、左側較無力，肌力4/5。104年9月16日因水腦症於中國醫 藥大學接受腰椎膜分流手術。根據107年6月1日至本院到院 鑑定門診紀錄，莊先生意識清楚，主訴右腳麻痛無力，理學 檢查顯示右側較無力（肌力4/5），右髖關節痛，需扶持拐 杖行走。綜上所述，根據病歷紀錄莊先生所受之傷害與後續 恢復狀況，應吻合殘廢程度與保險給付表項次1-1-4中樞神 經系統機能遺存障害之程度，勞動能力顯著低下。」（見卷 三第108頁）、107年7月31日校附醫秘字第1070903731號函 檢附之鑑定案件意見表：「根據107年6月1日莊先生到院鑑 定情形…根據前述，莊先生未達終生無工作能力之程度。另 有關莊先生發生意外當日（104年8月22日）起180日內之殘 廢程度，依所附資料無法判定。但一般外傷性顱內出血導致 的肢體無力，經治療及復健後1至2個月內通常有較明顯的進 步，2至6個月仍持續有進步，但進步變緩，6個月後雖仍會 有些許進步，但大致持平，因此大致可推測莊先生其180日 之情況大約與107年6月1日到院鑑定之情況差不多。」（見
卷三第133頁）。準此可知，原告於意外傷害事故發生日起 ，經六個月治療後，其症狀已固定，無論係104年8月22日起 180日內，抑或係107年6月1日鑑定當時之體況，均經鑑定符 合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」項次1 -1- 4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部 遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」情形， 而未達同表項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害， 終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理 」之程度。
四、承上，原告雖以鑑定當日以及大里仁愛醫院均未對原告做任 何肌力檢測，因而質疑鑑定意見書之正確性云云。然此經鑑 定人補充說明：「107 年6 月21日校附醫秘字第1070903036 號函之鑑定案件意見表中，所述『理學檢查』即是肌力測驗 ，檢測者依主觀與病人比力氣測試。肌力之分級（MRC clas sification）如下：0：完全無法運動，無肌力收縮。1：僅 可見輕微之肌肉收縮，無關節運動。 2：可做水平運動，無 法抵抗地心引力。3：可抗重力活動，但無法抵抗外力。4： 可抗重力外，亦可部分抵抗施測者所施之阻力。 5：正常。 」，有臺大醫院 107年10月23日校附醫秘字第1070905252號 函檢附之鑑定案件意見表附卷可查（見卷三第 167頁），則 鑑定人既係本於其鑑定專業智識，依主觀與病人比力氣測試 ，因而判斷原告之肌力狀況符合 4/5等級，堪認其鑑定內容 應屬真實而得採信。至大里仁愛醫院就本院關於是否有對原 告做肌力檢測及其施測日期、方式、具體內容等詢問，僅以 107 年10月17日仁醫事字第10705751號函檢附診療說明書， 簡略說明：「並無機器做肌力檢測。」（見卷三第 164-165 頁），惟其真意究係未以機器做肌力檢測，而以機器以外之 方式判斷體況？抑或係根本未對原告之肌力做任何檢查？尚 屬不明，殊難想像身為專業之復健師，並長期為原告進行復 健，會違反醫療常規漏未評估病患之肌力狀況，由此推認大 里仁愛醫院105年12月5日至106年12月6日處方箋上關於原告 之肌力評估記載，應屬真實可信。故而，原告此部分質疑， 礙難採信。
五、另查，原告雖提出由大里仁愛醫院於105年12月5日至107年1 月8日期間所陸續出具、其上分別載有「病人因上述病情（ 即腦出血）致肢體障礙，行走需枴杖輔助，平衡感有障礙， 無法騎車，無法蹲，站立需輔助，步行距離約 100公尺」、 「病人因上述病情（即腦出血）致中樞神經系統留存顯著障 礙，終身無法工作，生活尚可自理」、「病人因上述病情（ 即大腦創傷性出血），於本院接受復健科治療，目前兩下肢
無力，行走距離受限，仍需繼續追蹤治療中」等內容之診斷 證明書（見卷一第6-7頁、卷三第4-6頁），主張其已符合殘 廢程度與保險金給付表項次 1-1-4之殘廢程度云云。然而， 大里仁愛醫院上開於105年12月5日所為之「終身無法工作」 診斷，與其於106年1月23日填表函覆被告之原告病歷資料， 其中第 8項工作能力部分係勾選「終身僅能從事輕便工作」 ，而非「終身無法從事任何工作」乙節互有矛盾（見卷一第 192 頁），已難逕信外；且觀大里仁愛醫院就此所為之說明 ：「病患依肢體情形本為僅能從事輕便工作，但隨著退化狀 態進行中，兩下肢無力以及平衡感愈差，所以改認定終身無 法工作，因考量工作安全問題。」等語，有該院以107年2月 12日仁醫事字第10700608號函檢附之診療說明書在卷可佐（ 見卷三第 38-39頁），亦即大里仁愛醫院係回函覆稱隨著退 化狀態進行，乃將僅能從事輕便工作改認定終身無法工作云 云，惟此與該院係先於105年12日5日診斷原告「終身無法工 作」，爾後再於106年1月23日填表勾選「終身僅能從事輕便 工作」之先後順序不符，足認該院就原告體況所為之判斷， 有相互矛盾之情事存在。此外，審酌大里仁愛醫院為長期為 原告進行復健之醫療單位，臺大醫院則為與兩造均無利害關 係之第三方鑑定機構，堪認臺大醫院就本件所為之鑑定意見 ，應較大里仁愛醫院出具之診斷證明書記載，較為客觀可信 。
六、綜上，依據臺大醫院之鑑定意見，應認原告即被保險人於10 4年8月22日發生意外事故日所受之傷害，符合訴外人光明國 小與被告即保險人所簽訂團體保險單之傷害保險契約條款第 7條第1項約定中附表一殘廢程度與保險金給付表項次 1-1-4 「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑 固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」情形，而未達 同表項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無 工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」之程 度，則被告自僅有按40%給付比例賠付殘廢保險金之義務。 從而，原告主張被告應再給付尚未理賠之殘廢保險金40萬元 ，及自106年1月4日起至清償日止，按年利一分計算之利息 ，即屬無據，應予駁回。而原告之訴既經本院駁回，其所為 假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。
七、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證 ，經本院審酌後，均與判決結果無影響，爰不一一予以論列 ，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 12 月 3 日
竹北簡易庭 法 官 張百見
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 107 年 12 月 4 日
書記官 李佩玲
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