臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第25號
原 告 王祥安
法定代理人 王勝輝
訴訟代理人 黃清濱律師
複代理人 李冠廷
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 王俊翔律師
複代理人 馬涵蕙律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107年7月20日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰零參萬捌仟元，及自民國一百零七年二月九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣參拾肆萬陸仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰零參萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255 條第1項第3款規定有明文。本件原告起訴時訴之聲明第一項 為：「被告應給付原告93萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。」（見本院 卷第7頁）嗣以107年6月13日民事準備(六)暨陳報狀就訴之 聲明第一項修改為「被告應給付原告103萬8000元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算 之利息。」（見本院卷第601頁），核屬擴張應受判決事項 之聲明，揆諸上開規定尚無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、原告起訴主張：
原告前向被告購買遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」 （下稱新溫馨附約）與「遠雄人壽真安心醫療保險附約」（ 下稱真安心附約，與新溫馨附約合稱系爭保險契約），保單
號碼為1015665820號，目前均在契約有效存續期間。根據新 溫馨附約條款第2條第8項約定，「住院」係指「被保險人因 疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受治療者」；又依真安心附約條 款第4條第10項約定，「住院」係指被保險人經醫師診斷其 疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療者」。原告於103年7月11日發生車禍，受有腦創 傷及硬腦膜下腔出血、左上臂神經叢損傷、雙眼皮皆盲、顱 內動脈瘤、顏面骨骨折等併發症，經醫師診斷其疾病或傷害 必須住院治療，並於106年6月12日至9月27日（共108天）， 及10月13日至12月23日（共72天）在佛教慈濟醫療財團法人 台北慈濟醫院（下稱台北慈濟醫院）住院接受治療，有診斷 證明書可稽，已符合系爭保險契約關於「住院」之規定，被 告自應依約支付保險理賠金。依系爭保險契約，原告上開住 院期間可請求如附表一、二計算之保險金共1,038,000元， 爰依系爭保險契約請求被告依約給付，並聲明：㈠被告應給 付原告1,038,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡如受有利判決，原 告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)系爭保險契約約定之「住院」，係指被保險人經醫師診斷其 疾病或傷害「必須」入住醫院，且正式辦理住院手續並確實 在醫接受診療者，所謂「必須」係指「一定要入住醫院」之 意，故須具備「非住院不得施行、門診治療不得替代」之住 院必要性。原告於103年7月11日車禍受傷後即陸續住院，被 告合計已依約給付795日住院天數之保險金。原告自106年6 月12日至106年9月27日及106年10月13日至106年12月23日兩 次住院，台北慈濟醫院診斷證明書記載病名同為「腦創傷及 硬腦膜下腔出血，左臂神經叢損傷、雙眼皮質盲、顱內動脈 瘤、顏面骨骨折」，而上述病名皆係原告前於103年發生車 禍事故時所受之傷害，距今已相隔3年，且事故後原告亦陸 續進行多次手術並進行密集復健。原告於106年6月12日住院 後其病歷僅於入院時記載「病況穩定，入院行復健治療」， 並未記載有何特殊或突發狀況須住院，按一般醫療常規，倘 有特殊住院適應症而須住院治療，應於病歷中，明確記載該 等住院適應症及其病情嚴重程度，暨住院期間施行之特殊醫 療處置行為，方得認為其具有住院必要性。原告住院期間之 生命徵象監測、各項身體評估皆正常、無感染徵象、無不適 主訴，期間更僅由家人及外傭協助下床活動、練習走路，亦 無進行其他積極性治療行為，難認有何「非住院不得施行、
門診治療不得替代」之住院必要性。
(二)再觀原告病歷內分別記載「1060719...因視住院為其應得之 權益，拒絕出院或轉院」、「1060724...1.因視住院為其應 得之瘦益，拒絕出院或轉院。2.社工師已來診視病人。3.案 主與醫院醫病關係緊張，視住院為其權利，案父於前次住院 表示他的聯繫窗口以院長是張雁寒師姑為主，故社工無法介 入…」足見原告並無住院必要，否則醫院照護團隊豈會主動 要求原告出院而遭原告拒絕？故台北慈濟醬院接受原告住院 ，當係應原告及其家屬之要求，並非係原告有住院治療之必 要等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決 ，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)原告為被告遠雄人壽雄安心終身保險之被保險人，該終身保 險同時附加新溫馨附約及真安心附約，保單號碼為：101566 5820號。
(二)原告自106年6月12日至106年9月27日間及106年10月13日至 106年12月23日間於台北慈濟醫院住院。(三)倘原告主張為有理由，系爭住院保險金額為新台幣1,038, 000元。
四、得心證之理由：
原告主張因106年6月12日至106年9月27日間及106年10月13 日至106年12月23日間住院治療，故得依新溫馨附約條款第2 條第8項、真安心附約條款第4條第10項之約定申請理賠，為 被告所爭執，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：原告得否依 系爭保險契約請求保險金1,038,000元？茲敘述如下：(一)觀諸新溫馨附約第2條第8項規定：「本附約所稱『住院』係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（見本院卷第21頁 ），及真安心附約第4條第10項規定：「本附約所稱『住院 』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院 診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」（ 見本院卷第29頁），可知被保險人是否必須住院，端由醫師 診斷其疾病或傷害而為判斷。本件原告確曾於106年6月12日 至106年9月27日間及106年10月13日至106年12月23日間於台 北慈濟醫院住院治療，為兩造所不爭執。經本院函詢台北慈 濟醫院詢問原告兩次住院是否經醫師診斷必須住院、及有無 積極治療行為等節，該院函覆以「病人於106年6月12日及10 6年10月13日因吞嚥困難易嗆及肢體乏力而入院。此二次住 院期間，有接受積極性治療行為，包含吞嚥訓練、坐立、站 立、行走訓練；藥物治療情緒不穩易暴怒及頻繁噁心嘔吐。
屬經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院 手續，並確實在醫院接受治療之情形。」有台北慈濟醫院10 7年5月21日慈新醫文字第1070763號函文所附病情說明書可 稽（見本院卷第251頁）。足見原告於106年6月12及9月27日 兩次住院，均係經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院之情 形，且住院期間並接受積極治療，當已符合新溫馨附約條款 第2條第8項、真安心附約條款第4條第10項關於住院規定。(二)被告雖辯稱：依原告住院期間之護理紀錄記載：「1060719 …因視住院為其應得之權益，拒絕出院或轉院…」、「106 0724...1.因視住院為其應得之權益，拒絕出院或轉院。2. 社工師已來診視病人。3.案主與醫院醫病關係緊張，視住院 為其權利，案父於前次住院表示他的聯繫窗口以院長是張雁 寒師姑為主，故社工無法介入…」（見本院卷第572至573頁 ），故辯稱原告並無住院必要云云。惟查，上開內容係護理 師將照護原告之過程記載於護理紀錄，而護理紀錄雖同屬正 式病歷之一，但不得依該內容認定病患當時並無住院之必要 ，住院之必要性係由主治醫師依其專業判斷等情，亦有台北 慈濟醫院107年6月29日慈新醫醫字第1070001017號函文供參 （見本院卷第627頁）。則被告執上開護理紀錄內容，辯稱 原告無住院之必要云云，尚無可採。又被告雖另辯稱曾向新 光醫院醫師諮詢原告住院之必要性，諮詢意見認為原告住院 僅為安養、療養性質，非必要住院乙節（見本院卷第645頁 理賠案件照會單）。然本件原告既未前往新光醫院就診，該 諮詢意見顯非屬「經醫師診斷」後之認定結果，依系爭保險 契約關於「住院」之規定，該諮詢意見本不得採為是否有住 院必要之認定依據。況原告實際就診之台北慈濟醫院既已明 確認定原告有住院必要，自無從認定諮詢意見反較原告實際 就診時醫師診斷結果更為可採之理。至被告就原告有無住院 必要乙節，另聲請送國立臺灣大學醫學院附設醫院進行鑑定 ，本院認為系爭保險契約就「住院」既已明定為「被保險人 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院之必要性…」，而 本件原告亦確經醫師診斷認定必須入住醫院，已如前述，自 無再送鑑定之必要。
五、綜上，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金，洵屬有據 。而被告就原告主張若有理由，依系爭保險契約應給付之保 險金額為新台幣1,038,000元乙節，並無爭執（見本院卷第 647頁），則是原告主張應屬可採。末按保險人應於要保人 或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額， 無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可 歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付
遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查本件原告已 於106年間申請理賠，經被告以106年9月28日遠壽理賠字第 106067456號函拒絕之（見本院卷第19頁），被告迄未給付 保險金，顯係可歸責於被告，則原告請求自起訴狀繕本送達 翌日即107年2月9日起算至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息，為有理由，應予准許。又兩造分別陳明願供擔 保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分 別酌定相當之擔保金額予以宣告。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本 院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，毋庸一一論列， 併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 7 月 27 日
民事第六庭 法 官 杜慧玲
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 107 年 7 月 27 日
書記官 陳惠娟
附表一、原告依新溫馨附約得請求金額660,000元：(1)106年6月12日至9月27日，共108天，保額2,000元/日┌──────────────────┬────────────┐
│計算方式或請求項目 │金額 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院1-30日:2,000元x30日=60,000元 │ 60,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院31-108日:3,000元x78日=234,000元 │234,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院醫療補助108天x1,000元=108,000元 │108,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│合計 │402,000元 │
└──────────────────┴────────────┘
(2)106年10月13日至12月23日，共72天，保額2000元/日┌──────────────────┬────────────┐
│計算方式或請求項目 │金額 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院1-30日:2000元x30日=60,000元 │60,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院31-72日:3000元x42日=126,000元 │126,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│住院醫療補助:72天x1000元=72,000元 │72,000元 │
├──────────────────┼────────────┤
│合計 │258,000元 │
└──────────────────┴────────────┘
上(1)＋(2)金額：660,000元（計算式：402,000元＋258,000元＝660,000元
附表二、原告依真安心附約得請求金額378,000元：(1)106年6月12日至-9月27日，共108天，保額1,000元/日┌───────────────────┬───────────┐
│計算方式或請求項目 │金額 │
├───────────────────┼───────────┤
│住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 │ 30,000元 │
├───────────────────┼───────────┤
│住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 │ 60,000元 │
├───────────────────┼───────────┤
│住院61-90日:3,000元x30日=90.000元 │ 90,000元 │
├───────────────────┼───────────┤
│住院91-108日:4,000元x18日=72,000元 │ 72,000元 │
├───────────────────┼───────────┤
│合計 │252,000元 │
└───────────────────┴───────────┘
(2)106年10月13日至12月23日，共72天，保額1,000元/日┌───────────────────┬────────────┐
│計算方式或請求項目 │金額 │
├───────────────────┼────────────┤
│住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 │ 30,000元 │
├───────────────────┼────────────┤
│住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 │ 60,000元 │
├───────────────────┼────────────┤
│住院61-72日:3,000元x12日=36,000元 │ 36,000元 │
├───────────────────┼────────────┤
│合計 │126,000元 │
└───────────────────┴────────────┘
上(1)＋(2)金額：378,000元（計算式：252,000元＋126,000元＝378,000元
附表一660,000元＋附表二378,000元＝1,038,000元
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