臺灣高等法院臺中分院刑事判決 106年度勞安上訴字第1259號
上 訴 人 臺灣苗栗地方檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 年興紡織股份有限公司
代 表 人 陳宜鋒
上 訴 人
即 被 告 萬自剛
李日照
共 同
選任辯護人 王敬堯律師
上列上訴人等因被告等業務過失致死等案件，不服臺灣苗栗地方
法院104年度勞安訴字第1號中華民國106年6月30日第一審判決（
起訴案號：臺灣苗栗地方檢察署103年度偵字第4082號、104年度
偵字第4667號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決關於萬自剛部分撤銷。
萬自剛犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑拾月。緩刑貳年，並應於本判決確定之日起陸個月內，向公庫支付新臺幣陸拾萬元。其他上訴駁回。
事 實
一、年興紡織股份有限公司（下稱年興公司，址設苗栗縣○○鎮 ○○里0鄰○○○000○0號）為勞工安全衛生法（於民國102 年7月3日經總統華總一義字第10200127211號令修正公布名 稱「職業安全衛生法」及全文55條，並於103年6月20日經行 政院發布除第7條至第9條、第11條、第13條至第15條、第31 條條文定自104年1月1日施行外，其餘條文定自103年7月3日 施行，惟本案發生適用修正前勞工安全衛生法規定，詳下述 ）所稱事業單位，萬自剛係年興公司副總經理兼該公司後龍 紡織廠（下稱後龍廠）廠長，為勞工安全衛生法所稱經營負 責人，均為該法所稱雇主，萬自剛並負責後龍廠全廠及海外 區之生產業務，為從事業務之人。李日照為年興公司後龍廠 染織部經理，負責處理染色業務及本案染布還原劑調配（詳
下述），為從事業務之人。張松貴、郭東隆、張正和均受僱 於年興公司，為勞工安全衛生法所稱勞工。
二、緣年興公司後龍廠原使用之染布還原劑，因含有歐洲聯盟限 用物質，遂決意自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡 萄糖鹼液。年興公司及萬自剛依勞工安全衛生法第5條第1項 第7款、第8款規定，應設置符合標準之必要安全衛生設備， 以防止化學物品、高溫等引起之危害，即應依103年7月1日 修正前勞工安全衛生設施規則第197條第3款規定：「雇主對 於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、洩漏等造 成勞工之危害，應採取下列措施：保持溫度計、壓力計或 其他計測裝置於正常操作功能」、第287條規定：「雇主對 於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、 有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛 生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、 防護衣等適當之防護具，並使勞工確實使用」及第294條規 定：「雇主使勞工使用有害物從事作業前，應確認所使用物 質之危害性，採取預防危害之必要措施」。詎年興公司、萬 自剛竟違反上開勞工安全衛生法規定，於未確認葡萄糖及氫 氧化鈉溶液反應時可能產生危害，並採取預防危害之必要措 施，亦未保持漿料槽溫度計於正常操作功能，及未使勞工穿 戴防護衣等適當防護具；另萬自剛、李日照本應注意葡萄糖 及氫氧化鈉溶液反應時可能產生危害，如葡萄糖投入速度過 快恐產生突沸反應，並事先使調配作業人員知悉，及調配作 業人員於使用適當護具與漿料槽溫度計功能正常下方得進行 作業；而依當時情形並無不能注意情事，萬自剛及李日照， 竟疏未注意上情，於未確認葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可 能產生危害，並採取預防危害之必要措施，亦未保持漿料槽 溫度計於正常操作功能，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護 具，即任由訓練不足而未能知悉若葡萄糖投入速度過快恐產 生突沸反應之張松貴、郭東隆等人，於103年4月9日下午2時 27分許，在年興公司後龍廠染織部染色課5號機開料區編號2 -A號漿料槽旁投料平台，僅著橡膠手套及護目鏡、未穿戴防 護衣進行染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業，於4分 52秒內投入10包葡萄糖（共計250公斤）至裝有740公升氫氧 化鈉溶液、溫度計因未接線而未運作之前揭漿料槽，致熱量 產生速度過快，槽內液體溫度急速上升，引起高溫液體突沸 而大量噴濺，造成張松貴受有大於總體表面積逾90%三度燒 傷、郭東隆受有全身多處化學性燒灼傷，並造成當時在附近 執行流量檢測及調配作業之張正和受有頭部、軀幹、雙上肢 、右下肢二至三度灼傷（佔全身總體表面積45%至59%），及
前揭投料平台下方從事油漆作業之蘇哈多則受有右臉、頸部 、右肩及左足化學性第一度灼傷（約佔體表面積5%，此部分 未據告訴）之職業災害。嗣經送醫急救，張松貴仍於103年4 月13日上午7時59分許，因全身大面積灼傷致多重器官衰竭 而死亡；郭東隆於同年月14日下午4時34分許，因三度化學 燙傷佔體表面積95%致心肺衰竭而死亡；張正和於同年9月18 日上午5時20分許，因頭面頸部與肢體全身體表面積70%化學 強鹼性灼傷致呼吸道及肺吸入性傷害併反覆肺炎合併敗血性 休克而死亡。
三、案經張正和配偶徐鳳嬌與子女張巧如、張慶鴻訴由及臺灣苗 栗地方檢察署檢察官自動簽分偵查起訴
理 由
壹、證據能力方面：
一、按刑事訴訟法第159條之4對於具有高度特別可信之文書如公 務文書等，在兼具公示性、例行性或機械性、良心性及制裁 性等原則下，雖屬傳聞證據，例外容許作為證據使用。因此 ，採取容許特信性文書作為證據，應注意該文書之製作，是 否係於例行性的公務或業務過程中，基於觀察或發現而當場 或即時記載之特徵（最高法院94年度台上字第1361號判決意 旨參照）。依勞工安全衛生法第28條第3項規定，檢查機構 接獲事業單位雇主報告工作場所發生職業災害時，應即派員 檢查；勞動檢查機構對事業單位工作場所發生重大職業災害 時，應立即指派勞動檢查員前往實施檢查，調查職業災害原 因及責任，勞動檢查法第27條前段亦定有明文；另依勞動檢 查法第2條、第3條第1款、第5條第1項規定，勞動檢查主管 機關在中央為勞動部（勞動檢查法第2條已於104年2月4日修 正公布，將「行政院勞工委員會」修正為「勞動部」），在 直轄市為直轄市政府，在縣（市）為縣（市）政府，勞動檢 查機構係中央或直轄市主管機關或有關機關為辦理勞動檢查 業務所設置之專責檢查機構，勞動檢查則由中央主管機關設 勞動檢查機構或授權直轄市主管機關或有關機關專設勞動檢 查機構辦理。查本案勞動部職業安全衛生署製作之「年興紡 織股份有限公司勞工從事漿料槽還原態葡萄糖鹼液調配作業 發生與高溫接觸致勞工2死2傷重大職業災害檢查報告書」（ 下簡稱職業災害檢查報告書；參臺灣苗栗地方檢察署103年 度相字第205號卷【下稱第205號相卷】第68至83頁），係依 勞工安全衛生法第28條第3項、勞動檢查法第27條規定，派 員前往災害現場進行檢查後，所製作觀察紀錄，應屬公務員 職務上製作之紀錄文書或證明文書；前揭職業災害檢查報告 書雖係針對個案而為，但如遇有重大職業災害時，毫無例外
必須製作此種檢查報告書，堪認具有例行性，且乃係為探討 勞工職業災害發生之原因及釐清相關責任，以資貫徹勞動法 令之執行、維護勞雇雙方權益、安定社會、發展經濟（勞動 檢查法第1條參照），因此應具有高度信用性，足認前揭職 業災害檢查報告書係刑事訴訟法第159條之4第1款所指之文 書，自具有證據能力。
二、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；被告以外之人於審判外之陳述，雖不 符刑事訴訟法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人 於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述 作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人 或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據 之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之 同意，刑事訴訟法第159條第1項、第159條之5分別定有明文 。查除前揭職業災害檢查報告書外，本案所引被告以外之人 於審判外之供述，經檢察官、上訴人即被告年興公司、萬自 剛及李日照（下均簡稱被告）及辯護人均表示同意作為證據 或就證據能力皆未表示爭執，且於言詞辯論終結前未聲明異 議（參本院卷一第85頁；本院卷二第56至68頁），本院審酌 該等陳述並無證明力明顯過低之情事，且依製作時之情況， 尚無違法不當之瑕疵，認為以之作為證據應屬適當，是得為 證據。
三、被告等所為不利於己之供述，無出於強暴、脅迫、利誘、詐 欺、疲勞訊問、違法羈押或其他不正之方法，亦非違反法定 障礙事由經過期間不得訊問或告知義務規定而為，依刑事訴 訟法第156條第1項、第158條之2規定，應有證據能力。四、本案所引非供述證據，無違反法定程序而取得之情形，依刑 事訴訟法第158條之4反面規定，得為證據。參、實體方面：
一、訊據經被告年興公司、萬自剛及李日照等人固坦承有前揭職 業災害發生事實，惟均否認有何違反應有防止危害安全衛生 設備規定致生職業災害及業務過失致人於死犯行，被告年興 公司及萬自剛辯稱：年興公司對工安事項非常注意，但當時 不清楚會發生突沸的情形，對前揭職業災害感到非常遺憾等 語；被告李日照辯稱：這次調配作業的方式跟前4次並不相 同，係張松貴、郭東隆自行以異常快的速度將10包葡萄糖投 入氫氧化鈉溶液，且先前對保險粉應緩慢投入已有過訓練， 而本案投入的葡萄糖跟保險粉性質相同，應該都適用，又若 照前幾次的投入速度，溫度僅會緩慢升高到攝氏105度，根 本沒有預料到會有突沸發生等語；辯護人為被告等辯稱：年
興公司工作法已明確規定粉末必需緩慢倒入，而前4次調配 作業均係花費16分鐘投入葡萄糖，所以未產生突沸爆炸，可 證前揭職業災害係張松貴違反相關規定所致，且案發前實務 及學界均不瞭解葡萄糖投入氫氧化鈉溶液速度過快會造成突 沸現象等語。
二、經查：
㈠被告萬自剛係被告年興公司副總經理兼該公司後龍廠廠長； 被告李日照為被告年興公司後龍廠染織部經理；被害人張松 貴、郭東隆、張正和均受僱於被告年興公司；被告年興公司 後龍廠原使用染布還原劑，因含有歐洲聯盟限用物質，遂改 為自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液；被 害人張松貴、郭東隆，於103年4月9日下午2時27分許，在被 告年興公司後龍廠染織部染色課5號機開料區編號2-A號漿料 槽旁投料平台，進行染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作 業，於4分52秒內投入10包葡萄糖（共計250公斤）至裝有 740公升氫氧化鈉溶液之前揭漿料槽，致熱量產生速度過快 ，槽內液體溫度急速上升，引起高溫液體突沸而大量噴濺， 造成被害人張松貴受有大於總體表面積逾90%三度燒傷、被 害人郭東隆受有全身多處化學性燒灼傷，並造成當時在附近 執行流量檢測及調配作業之被害人張正和受有頭部、軀幹、 雙上肢、右下肢二至三度灼傷（佔全身總體表面積45%至59% ），及前揭投料平台下方從事油漆作業之蘇哈多則受有右臉 、頸部、右肩及左足化學性第一度灼傷（約佔體表面積5%， 此部分未據告訴）之職業災害；嗣經送醫急救，被害人張松 貴仍於103年4月13日上午7時59分許，因全身大面積灼傷致 多重器官衰竭而死亡；被害人郭東隆於同年月14日下午4時 34分許，因三度化學燙傷佔體表面積95%致心肺衰竭而死亡 ；被害人張正和於同年9月18日上午5時20分許，因頭面頸部 與肢體全身體表面積70%化學強鹼性灼傷致呼吸道及肺吸入 性傷害併反覆肺炎合併敗血性休克而死亡等情，業據被告年 興公司等人皆供承在卷，核與證人即斯時被告年興公司代表 人陳朝國於偵查中證述情節大致相符（參臺灣苗栗地方檢察 署103年度偵字第4082號卷【下稱偵卷】第36頁），並有前 揭職業災害檢查報告書、後龍廠組織圖、相驗屍體證明書、 檢驗報告書、救護紀錄表、臺中榮民總醫院診斷證明書、急 診轉住院病歷摘要、出院病歷摘要、財團法人為恭紀念醫院 乙種診斷證明書、急診病歷、急診護理評估紀錄、急診護理 紀錄、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書、緊 急傷病患轉診單、出院病歷摘要、病歷、衛生福利部苗栗醫 院診斷證明書、急診病歷、急診護理評估暨紀錄、大千綜合
醫院乙種診斷證明書、出院病歷摘要、童綜合醫療社團法人 童綜合醫院一般診斷書、平面圖、現場照片及監視錄影翻拍 照片在卷可憑（參第205號相卷第18至24、27至34、37、38 、45至53、68至83頁；臺灣苗栗地方檢察署103年度相字第 216號卷第25至28、32至34頁；同署103年度相字第475號卷 【下稱第475號相卷】第20至33、52、59至63頁；偵卷第21 、116至124頁；臺灣新北地方檢察署103年度相字第579號卷 第23至25、37至71、75、77至83頁；被害人張正和病歷卷） 。是此部分事實，應堪認定。至辯護人雖為被告年興公司等 人辯稱：被害人張正和死亡結果乃係家屬不遵醫囑自行轉院 所造成等語；惟查，張正和於103年4月9日事發後經緊急送 醫時，即因本件意外事故造成頭部、軀幹、雙上肢、右下肢 二至三度灼傷（佔全身總體表面積45%至59%），此有前揭衛 生福利部苗栗醫院診斷證明書、急診病歷、急診護理評估暨 紀錄、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書、病 歷等在卷可憑；而張正和經家屬於103年5月26日自長庚醫療 財團法人林口長庚紀念醫院辦理出院後，隨即轉入童綜合醫 療社團法人童綜合醫院進行醫療照護，期間至103年7月7日 傷口穩定後始行出院，住院期間傷口無併發感染症狀，生命 徵象穩定，亦有童綜合醫療社團法人童綜合醫院104年7月23 日（104）童醫字第1016號函在卷可憑（參偵卷第116頁）。 嗣張正和於103年7月8日再次因合併呼吸道吸入性傷害，造 成明顯的氣管狹窄等情狀，而至大千綜合醫院急診就醫，且 治療醫師雖曾建議對張正和氣管切開術以改善肺炎，然因氣 切雖可使：1.肺部較好照顧但不見得『必好』，2.傷口很多 地方癒合了又破掉，傷口照顧仍很困難。3.雙眼已瞎及治疤 痕攣縮病人無法下床走動，故氣切只能降低因傷致死風險， 惟距離治療可能，仍很遙遠，經家屬拒絕，終至呼吸道及肺 吸入性傷害併反覆肺炎合併敗血性休克而死亡，其死亡先行 原因為頭面頸部與肢體全身體表面積70%化學強鹼性灼傷等 情，亦有大千醫院104年7月23日(104)千醫字第10407062號 函暨檢附之張正和病歷摘要、104年8月25日(104)千醫字第 10408026號函（參偵卷第117至124、130頁）及前揭苗栗地 檢署檢驗報告書可稽。由上，張正和受傷後即刻就醫，期間 雖有轉院情形，惟轉院後就診狀況，均無明顯異常，其最終 死亡結果，仍係因頭面頸部與肢體全身體表面積70%化學強 鹼性灼傷等所造成，要無家屬不當轉院造成情事可言。據上 ，辯護人此部分辯詞，容有嚴重誤解，自不為本院所採用。 ㈡被告年興公司、萬自剛違反勞工安全衛生法第31條第1項、 第2項及被告萬自剛、李日照涉犯業務過失致死犯行部分：
1.按雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：防 止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學物品、含毒 性物質、缺氧空氣、生物病原體等引起之危害；防止輻射 線、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣壓等引起之 危害，勞工安全衛生法第5條第1項第7款、第8款分別定有明 文。又按雇主使勞工使用有害物從事作業前，應確認所使用 物質之危害性，採取預防危害之必要措施，勞工安全衛生法 第5條第3項授權規定之103年7月1日修正前勞工安全衛生設 施規則第294條亦定有明文。
2.查還原態葡萄糖鹼液調配所用之氫氧化鈉，屬103年6月27日 修正前危險物與有害物標示及通識規則第2條第1項附表一所 列之有害物，於進行本案染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調 配前，依法自應確認所使用物質危害性，採取預防危害必要 措施。且本案經送請逢甲大學綠色能源發展中心鑑定，經該 中心縮小反應規模1000倍，並分四組進行投料（即將葡萄糖 粉投入氫氧化鈉溶液）實驗結果，本案發生主因，在於將葡 萄糖粉快速、密集的投入液驗中，因水的比熱大，容易蓄積 熱量特性，產生高溫狀態下的劇烈焦糖化（Caramelization ）反應，造成鹼性焦糖化溶液突沸，伴隨高溫蒸氣散出現象 ，因反應時間極短（約25秒），現有冷卻設備法立即有效降 溫，故此意外無法透過設備補強而解決。另依學術期刊資料 庫及GOOGLE等方式檢索結果，並未能找到與本案上揭將葡萄 糖粉投入氫氧化鈉溶液相關實驗論文或報告資訊等，有逢甲 大學綠色能源發展中心107年3月1日連綠字第1070005881號 鑑定報告書（參本院卷一第182至208頁）。足見，本案發生 原因主要在鹼性焦糖化溶液突沸，伴隨高溫蒸氣散出，且此 種將葡萄糖粉投入氫氧化鈉溶液標準操作程序及其可能造成 結果，目前並無任何國內外論文或實驗報告可資依循，在未 能確知其結果情狀下，其化學反應顯非可完全掌握，具有極 度危險性。而年興公司係從事紡織業經營，並未經營染布還 原劑調製業務，此有經濟部106年8月21日經授商字第106011 20850號函檢送之年興公司變更登記資料影本在卷可憑（參 本院卷一第35至56頁）；再後龍廠內並無適當設備以憑防止 葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液過程中所可能 產生突沸，伴隨高溫蒸氣散出危險，此亦有前揭職業災害檢 查報告書可憑。其次，本案被告萬自剛、李日照及其他年興 公司所屬實驗或實地操作員工，依卷內證據資料，亦未見有 何人具有此等專業知識或證照可資審認。故而，被告年興公 司、萬自剛等於決意自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原 態葡萄糖鹼液自應更加審慎評估，而被告李日照為年興公司
後龍廠染織部經理，負責處理染色業務，本即了解廠區設備 及員工工作能力等，且深刻注意員工從事此一業務安全性。 至逢甲大學綠色能源發展中心上揭鑑定報告書固稱，突沸反 應時間極短（約25秒），現有冷卻設備法立即有效降溫，此 意外無法透過設備補強而解決等語；惟此更足被告年興公司 後龍廠原有設備顯不足以使公司人員自行以葡萄糖及氫氧化 鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液，本院認要不能據此免除被告 年興公司等人之注意義務，併此敘明。
3.查本案還原態葡萄糖鹼液調配作業尚在測試，未有正式書面 製程並置於教育訓練中，僅以口頭溝通乙節，此據被告李日 照於原審審理中自承在卷（參原審卷一第34頁），並有危險 物及有害物通識教育訓練計畫書、作業勞工安全衛生教育及 預防災變訓練紀錄在卷可佐（參勞動部職業安全衛生署中區 職業安全衛生中心影卷【下稱勞卷】第98、116、117頁）； 另據證人即年興公司化驗室課長林君勵於原審審理中證稱： 在實驗室裡只有確認還原電位，即能否達成調配還原態葡萄 糖鹼液之目的，沒有提供幾分鐘應投入多少克葡萄糖之詳細 數據等語（參原審卷二第49頁）。顯見本案還原態葡萄糖鹼 液調配作業未置有化學反應式、訂立標準作業程序，並納入 教育訓練，而實難認於該調配作業前，已確認所使用物質（ 即葡萄糖及氫氧化鈉溶液）反應時之危害性（包含倘葡萄糖 投入速度過快恐產生突沸反應在內），並採取必要措施，例 如藉標準作業程序明文規範葡萄糖投入速度，並經教育訓練 避免勞工即調配作業人員因投入速度過快而產生突沸反應， 以防止其等受到化學物品或高溫所引起之危害。再者，證人 即前揭職業災害檢查報告書製作人李秉宸於原審審理中證稱 ：此部分勞安法規沒有區分於研發階段或現場生產時才適用 等語（參原審卷一第197頁）；是被告年興公司、萬自剛、 李日照等人，在公司人員未具有專業知識、設備等情狀下， 自不能率而進行轉場實做；據上，本院認不能以還原態葡萄 糖鹼液調配相關作業尚在測試階段，甚或先前實務不知會有 突沸反應為由，即免除上開法定義務，且益徵事前未確認所 使用物質之危害性甚明。
4.辯護人雖為被告等人辯稱：年興公司新進人員教育訓練工作 法就「粉末」投料速度應緩慢已有嚴格規定等語。惟查，依 卷附年興紡織股份有限公司新進人員教育訓練工作法記載： 「3.7.6煮漿程序…加入超級電機澱粉一包50公斤。（以搖 動包裝袋的方式，由桶壁緩慢加入澱粉）加入NORESOL 712 合成漿料25公斤（以搖動包裝袋的方式，由桶壁緩慢加入 712）」、「2.6靛藍開料中…9待以上動作完成並攪拌30分
鐘後即可以水瓢勺起緩慢添加的方式加入保險粉150Kg。」 等（參偵卷第112、113頁），所規範之程序係「煮漿」及「 靛藍開料」，所規範之物品係「澱粉」、「合成漿料」及「 保險粉」，均非本案「還原態葡萄糖鹼液調配」程序及「葡 萄糖」粉末。再者，上開規範緩慢投入之目的係避免保險粉 沉底，導致濃度異常或堵塞，有員工減獎或告誡記錄單在卷 可憑（參原審卷一第69頁），顯非避免投入速度過快導致熱 量快速產生而溫度急速上升。準此，前揭教育訓練工作法規 範之程序、物品及目的，均與本案還原態葡萄糖鹼液之調配 不同，難認年興公司對葡萄糖應緩慢投入氫氧化鈉溶液已有 規定。此外，縱依證人林君勵證述，葡萄糖與保險粉、澱粉 都是同質性之粉末加料，也應適用工作法等語（參原審卷二 第44頁）；然此係其基於化學專業所言，而被害人張松貴依 被告李日照所稱係非化工科畢業之高中學歷等語，並有人事 資料卡在卷可參（參勞卷第52頁；原審卷二第88頁），且被 害人張松貴、郭東隆僅受有3小時之危險物及有害物通識教 育訓練，有危險物及有害物通識教育訓練計劃書及危害通識 教育訓練簽到簿附卷可佐（參勞卷第64、65、99頁），實難 以期待其等會自發地融會貫通後加以適用；況若因係同質性 之粉末而均一體適用，何以前揭教育訓練工作法將保險粉及 澱粉應緩慢加入予以分開規定？是辯護人此節所辯，尚難採 信。
5.本案發生之前4次還原態葡萄糖鹼液調配作業縱均係以16分 鐘之時間進行投料（參原審卷一第54頁），惟被告年興公司 關於此一調配作業，並未見製成明確工作守則，則既未曾明 文規範投入速度，應僅足見16分鐘係前4次調配作業之慣用 步驟，尚難逕認已係投入速度之硬性規定。又被害人郭東隆 於103年2月7日、11日製作之「漿染工作日誌30」、「漿染 工作日誌32」固就加入氫氧化鈉溶液是否應先昇溫再投入葡 萄糖有所建議（參偵卷第26至29頁），然非係針對投入速度 所為，即難認與本案相關。
6.按雇主對於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物 病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置 備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防 護眼鏡、防護衣等適當之防護具，並使勞工確實使用，103 年7月1日修正前勞工安全衛生設施規則第287條定有明文。 依被告李日照於偵查中所述，於先前測試過程中有看過好幾 桶，溫度會從攝氏60、70度一路飆到105度等語（參第475號 相卷第55頁）；且據被害人郭東隆於103年2月7日製作之「 漿染工作日誌30」記載：「葡萄糖粉末加入鹼性溶液因溶解
作用及葡萄糖的還原作用使得溫度劇烈上升。因為溶解作用 是一種放熱反應，而還原作用亦是一種放熱反應。依此大量 葡糖糖（應為葡萄糖）粉末加入導致容易溫度上升達到攝氏 105度」等語（參偵卷第26頁）；據上顯見，本案還原態葡 萄糖鹼液調配之溶液經反應後屬高溫液體甚明。據此，勞工 於暴露在該高溫液體旁之環境下，雇主依法應使勞工確實使 用防護眼鏡、防護衣等適當之防護具。再者，若高溫液體發 生噴濺，恐有嚴重灼傷勞工軀幹之可能，足見調配本案還原 態葡萄糖鹼液時應穿戴適當之防護具，當包含防護衣在內； 而本案職業災害因突沸而大量噴濺高溫液體後，確已造成被 害人張松貴、郭東隆受有全身大面積灼傷，業經認定如前， 益徵防護衣乃係不可或缺。然被害人張松貴、郭東隆進行本 案還原態葡萄糖鹼液調配作業時，僅著橡膠手套及護目鏡乙 節，有前揭職業災害檢查報告書在卷可稽（參第205號相卷 第71頁），並據被告李日照於偵查中陳稱：調配作業時應有 手套、護目鏡及防護衣，但員工因為廠內太熱，都沒穿防護 衣在卷（參第475號相卷第55頁）。準此，任僅著橡膠手套 及護目鏡、未穿戴防護衣之被害人張松貴、郭東隆進行本案 染布還原劑之調配，應已違反前揭勞工安全衛生法等相關規 定所示之義務。另前揭職業災害檢查報告書同認：「本災 害構成勞工法令罰則事項：㈠雇主對於勞工從事還原葡萄糖 鹼液調配作業，該作業係屬放熱反應，為防止高溫還原葡萄 糖鹼液因突沸而噴濺，未使於災害現場附近從事作業之所有 勞工確實使用適當防護具，致勞工與高溫還原葡萄糖鹼液接 觸造成2死2傷（當時被害人張正和尚未死亡）之重大執業災 害，違反勞工安全衛生設施規則第287條：『雇主對於勞工 有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、有害氣 體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護 具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣 等適當之防護具。』暨勞工安全衛生法第5條第1項第8款： 『雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：…。 防止輻射線、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣 壓等引起之危害。』規定。…經理李日照為該公司染整部之 工作場所負責人，對於還原態葡萄糖鹼液調配作業高溫危害 ，應注意勞工安全衛生法第5條第1項第8款：『雇主對左列 事項應有符合標準之必要安全衛生設備：…。防止輻射線 、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣壓等引起之危 害。』暨勞工安全衛生設施規則第287條：『雇主對於勞工 有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、有害氣 體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護
具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣 等適當之防護具，並使勞工確實使用。』規定，採取防止勞 工暴露於高溫災害並採取必要之措施」等語，有前揭職業災 害檢查報告書在卷可參（參第205卷相卷第75頁），益徵被 告年興公司等均有義務之違反甚明。
7.按雇主對於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、 洩漏等造成勞工之危害，應採取下列措施：保持溫度計、 壓力計或其他計測裝置於正常操作功能，103年7月1日修正 前勞工安全衛生設施規則第197條第3款定有明文。查本案既 係利用葡萄糖與氫氧化鈉溶液產生化學反應以調配還原態葡 萄糖鹼液，依上開規定，即應保持漿料槽化學設備之溫度計 於正常操作功能。然本案職業災害發生前，被害人張松貴、 郭東隆進行還原態葡萄糖鹼液調配作業之前揭漿料槽旁之溫 度計，因未接線而未運作乙節，業據被告李日照於偵審中自 承在卷（參偵卷第36頁，原審卷一第35頁），並有前揭職業 災害檢查報告書在卷可稽（參第205號相卷第71頁）。本案 還原態葡萄糖鹼液調配之溶液經反應後係高溫液體乙節，已 如前述，衡情自當應保持溫度計正常運作，以供調配作業人 員即被害人張松貴、郭東隆於投入葡萄糖時，隨時觀看溫度 變化以調整投入速率；況突沸係液體溫度已達沸點，於突然 改變液體環境時，造成液體立刻沸騰，瞬間氣化、噴發之現 象，益徵應有運作正常之溫度計以觀測液體有無到達沸點之 重要。準此，被告年興公司等任令被害人張松貴、郭東隆在 溫度計因未接線而未運作之前揭漿料槽進行本案染布還原劑 之調配，顯有違反前揭勞工安全衛生法等相關規定所示之義 務甚明。
8.按勞工安全衛生法第31條第1項規範之犯罪，以行為人違反 同法第5條第1項或第8條第1項之規定，為其構成要件之一部 ，揆諸該二項條文均以「雇主」為其規範之對象，且勞工安 全衛生法第31條第1項，係以具備「雇主」身分為其構成要 件之身分犯刑罰，僅限於具有「雇主」身分之人違反同法第 5條第1項及第8條第1項之情形，始得論以該條項之刑事犯罪 ；又該法所謂雇主，係指事業主或事業之經營負責人，該法 第2條第2項定有明文，又勞工安全衛生法第31條第2項之兩 罰規定，僅規定法人之負責人，並未明定為法人之代表人， 況現代大企業組織體，所有者與管理者分離，在企業組織規 模愈大，企業管理愈複雜之情況下，企業代表人欲直接管理 其所投資之企業漸成為不可能，因此往往雇用專業人員管理 。是該企業體需要那些安全衛生設施，以實際管理該企業體 ，如廠長、經理人等最為熟悉，其有違反勞工安全衛生法第
5條之規定者，自應以實際負責經營管理者為處罰對象，而 非概以形式上法人之代表人，即屬本法所欲規範及處罰對象 之「雇主」、「負責人」。查本案被害人即勞工張松貴、郭 東隆、張正和等均受僱於被告年興公司，是被告年興公司自 屬勞工安全衛生法第2條第2項前段所稱之雇主。又被告萬自 剛係被告年興公司副總經理兼該公司後龍廠廠長，綜理後龍 廠全廠及年興公司海外區之生產業務，業據被告萬自剛自承 在卷（參偵卷第108頁），自應為後龍廠安全衛生之直接執 行及全權指揮者，應確實瞭解並遵守安全衛生相關法令規定 ，並應依據法令規定全權指揮、督導及檢查安全衛生作業之 執行，購置必要之安全設施或設備，擔負安全衛生之法律責 任；揆諸上開說明，被告萬自剛應屬實際經營負責人，依勞 工安全衛生法第2條第2項後段，亦屬勞工安全衛生法所稱之 雇主無訛；又被告萬自剛既負責後龍廠安全衛生之直接執行 及全權指揮，其於本案染布還原劑調配之決策及監督，依法 即負責監督、注意義務，要難僅以公司分層責責，且業務係 交由被害人即染色課股長張松貴施作，即解免其注意義務。 9.被告李日照於警、偵訊中供稱：在年興公司內擔任染織部經 理，負責生產、品管、研發、製程改善，都是染布方面的業 務，底下控管整理課、保全課及染色課；徐淼忠雖係染色課 課長，為被害人之直屬上司，業務內容與我幾乎相同，但他 是新進人員，案發前之去年8月始到職，年興公司的計畫是 希望他將來能夠負責染色課業務，所以案發前，染色課係我 全權負責管理，本案染布還原劑之調配係因原使用的還原劑 中有歐盟不得檢出的成分，我就想自己公司來調配葡萄糖做 為還原劑就可以了，配方係自身研發測試得來，整個調配的 過程、配方、比例都是化驗室跟我討論、建議後，由我做最 後決定等語（參第205號相卷第14、15、42、43頁；第475號 相卷第53至55頁），核與證人徐淼忠於偵審中證稱：案發前 染色課相關業務係由李日照負責，因為我剛到職，且未參與 染布還原劑調配步驟及過程之決定，係由李日照決定及監督 等語（參偵卷第37頁，原審卷二第38、41頁）之情節相符， 是被告李日照係負責處理染色業務及本案染布還原劑即還原 態葡萄糖鹼液調配之決策及監督，應堪認定。被告李日照既 負責本案染布還原劑調配之決策及監督，依法對於之當有前 述之注意義務，要難僅以交由被害人即染色課股長張松貴施 作，即謂應由其檢查防護具等而解免自身之上開注意義務。 10.準此，被告萬自剛既為被告年興公司經營負責人而均為雇主 ，其等本應瞭解還原態葡萄糖鹼液調配之性質及可能危害， 竟未依規定確認危害性，亦未保持漿料槽之溫度計正常運作
，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護具，故被告年興公司、 萬自剛有違反前揭勞工安全衛生法等相關規定之義務乙節， 應堪認定。又被告萬自剛為後龍廠廠長，應負責廠區勞工安 全衛生，被告李日照為年興公司後龍廠染織部經理，負責處 理染色業務及本案還原態葡萄糖鹼液調配，業經認定如前， 均為從事業務之人；被告萬自剛、李日照應注意葡萄糖及氫 氧化鈉溶液反應時可能產生之危害，事先使調配作業人員知 悉，亦應確保調配作業人員於作業前有使用適當護具，且漿 料槽之溫度計功能正常，竟疏未注意，任由訓練不足之被害 人張松貴、郭東隆在僅著橡膠手套及護目鏡、溫度計因未接 線而未運作之情形下，於前揭時、地進行本案染布還原劑即 還原態葡萄糖鹼液調配作業，且依全卷證據資料，難認當時 有何不能注意之情事，是被告萬自剛、李日照有業務上之過 失，至為灼然。又被害人張松貴、郭東隆、張正和均係於本 案染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業時，因高溫液體 突沸而大量噴濺，受有前揭傷害而死亡，即屬職業災害，其 等致死原因俱與未確認危害性即迅速投料、溫度計未正常運 作、未穿戴防護衣等情形直接相關，則被告年興公司、萬自 剛違反應有防止危害安全衛生設備規定之行為及被告萬自剛 、李日照之業務上過失與被害人等之死亡結果間均具有相當
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