臺灣高等法院民事判決 106年度保險上字第12號
上 訴 人 陳吳碧雪
陳俞亨
陳冠璁
共 同
訴訟代理人 蔡聰明律師
被 上訴 人 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 周正堂
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年1
月20日臺灣基隆地方法院105年度保險字第1號第一審判決提起上
訴，本院於107年5月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：陳瑞隆為上訴人陳吳碧雪之配偶、陳俞亨 及陳冠璁之父親。陳瑞隆於民國(下同)88年10月15日向國華 人壽保險股份有限公司(下稱國華人壽公司)投保「新防癌終 身健康保險」，及於98年12月15日以附約加保身故保險金額 新臺幣(下同)250萬元，未記載受益人，保單號碼為G000000 0之平安保險契約(下稱系爭保險契約Ａ)；上訴人陳吳碧雪( 下稱陳吳碧雪)另於89年1月12日亦向國華人壽公司投保「安 家保本終身保險」，並為配偶陳瑞隆附加投保身故及殘廢保 險金額200萬元，保單號碼為H0000000之平安保險契約(下稱 系爭保險契約Ｂ)。陳瑞隆於104年11月6日上午9時13分許， 路經基隆市○○路00號1樓前時摔倒，被長庚醫療財團法人 基隆長庚紀念醫院(下稱基隆長庚醫院)診斷為右側脛骨幹骨 折，而進行骨折內固定手術，嗣於同年11月20日感染肺炎， 同年11月25日因肺炎合併敗血性休克於同年12月1日死亡。 然陳瑞隆並無肺炎病史，自係於施行骨折手術後，因手術及 麻醉致身體抵抗力及免疫力衰退，使腸胃內之大腸桿菌進入 肺部而感染肺炎，再合併敗血性休克生死亡結果，故骨折、 住院、感染肺炎與死亡間有因果關係，符合系爭保險契約Ａ 、Ｂ附約條款第2條之「意外傷害事故」之要件。上訴人均 為陳瑞隆之法定繼承人，陳吳碧雪並為系爭保險契約Ｂ之受 益人，均得向因合併國華人壽公司而概括承受其權利義務之 被上訴人請求理賠。爰依系爭保險契約Ａ、Ｂ之法律關係， 聲明請求被上訴人應給付伊等250萬元、及給付陳吳碧雪200 萬元。(原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴)。
並於本院上訴聲明：
(一)原判決廢棄。
(二)被上訴人應給付上訴人250萬元、陳吳碧雪200萬元。二、被上訴人則以：系爭保險契約Ａ、Ｂ附約條款第2條所稱意 外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故而言。又基 隆長庚醫院出具之死亡證明書已記載陳瑞隆死亡方式為自然 死，死因為肺炎、慢性腎臟衰竭；財團法人金融消費評議中 心(下稱金融消費評議中心)之評議及國立臺灣大學醫學院附 設醫院(下稱臺大醫院)之鑑定意見，亦均說明陳瑞隆之肺炎 與骨折手術無因果關係，而與其自身之糖尿病、慢性腎臟病 較有關聯。縱陳瑞隆受細菌感染，亦屬其個人身體內在因素 ，非外來突發事故，上訴人之請求實屬無據等語置辯。 並於本院答辯聲明：
(一)上訴駁回。
(二)如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：
(一)要保人陳瑞隆以自身為被保險人，於88年10月15日向國華人 壽公司投保「新防癌終身健康保險」，於98年12月15日附加 平安保險，身故保險金額為250萬元，有保單號碼G0000000 號之保險契約(即系爭保險契約Ａ)在卷可查(原審卷第26-4 3頁)。
(二)要保人陳吳碧雪以自身為被保險人，於89年1月12日向國華 人壽公司投保「安家保本終身保險」，並為陳瑞隆附加配偶 平安保險，身故及殘廢保險金額為200萬元，有保單號碼H00 00000之保險契約(即系爭保險契約Ｂ)、保險單附卷可明(原 審卷第44-60頁)。
(三)被上訴人自102年3月30日起概括承受國華人壽公司之資產、 負債及營業，包含系爭保險契約Ａ、Ｂ之權利義務，有金融 監督管理委員會102年3月20日函在卷可查(原審卷第61頁)。(四)陳瑞隆為陳吳碧雪之配偶；陳俞亨、陳冠璁之父親，有其戶 口名簿在卷可參(臺灣臺北地方法院105年保險字第85號卷第 11頁，下簡稱臺北地院卷)。
四、兩造爭點及本院論斷：上訴人主張，陳瑞隆住院期間因骨折 手術而感染肺炎死亡，故骨折、住院、感染肺炎間之因果關 係未曾中斷，均屬同一個意外事故之接續延伸，符合意外死 亡之原因，得請求被上訴人給付保險金等語，為被上訴人所 否認，並以前揭情詞置辯。是本件所應審究者為：㈠陳瑞隆 死亡之原因是否屬保險契約約定之意外傷害事故？㈡上訴人 依系爭保險契約Ａ附約條款之約定，請求被上訴人給付250 萬元；陳吳碧雪依系爭保險契約Ｂ附約條款之約定，請求被
上訴人給付200萬元，有無理由？以下分述之：(一)陳瑞隆死亡之原因是否屬保險契約約定之意外傷害事故？１、系爭保險契約A、B第2條已約定被上訴人之保險範圍為：被 保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身 體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保 險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發 事故等語(原審第30、47頁)。而人之傷害或死亡之原因，其 一來自內在原因(如器官老化、疾病及細菌感染)，另一則為 外來事故(意外事故)，所謂外來事故，係指內在原因以外之 一切事故，其事故之發生具外來性、偶然性，而不可預見而 言。準此以解，意外傷害事故乃被保險人因器官老化、疾病 及細菌感染等身體內在原因以外之外來、偶然而不可預見之 事故。
２、經查：⑴陳瑞隆於104年11月6日上午9時13分許，路經基隆 市○○路00號1樓前時摔倒，經送往基隆長庚醫院急診，被 診斷出有右側脛骨幹骨折、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病之 結果；104年11月6日接受骨折內固定手術後住進骨科病房， 因骨折術後發生肺炎合併症，同年月20日轉入腎臟科病房繼 續治療；同年月25日因肺炎合併敗血性休克轉入加護病房， 同年12月1日死亡等情，為兩造所不爭執(本院卷第51-52頁) ，並有基隆長庚醫院於106年2月16日出具之診斷證明書在卷 可稽(本院卷第58頁)。⑵次查，陳瑞隆之死亡方式為自然死 (純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)，直接引起死亡之 疾病或傷害為「肺炎」，其他對於死亡有影響之疾病或身體 狀況為「慢性腎臟衰竭」等語，亦有基隆長庚醫院於104年 12月1日出具之死亡證明書可據(臺北地院卷第27頁)。⑶又 查，上訴人就本件保險理賠爭議，曾依金融消費者保護法第 13條第2項規定，向金融消費評議中心提出申訴，嗣經該中 心以「陳瑞隆於104年11月6日跌倒所造成之右側脛骨幹骨折 ，於手術後其骨折傷勢即已穩定，術後並無合併其他骨折或 創傷，且脛骨幹骨折並非發生肺炎的危險因子，難認陳瑞隆 於住院期間發生肺炎而身故，與意外跌倒之右側脛骨幹骨折 間具有相當因果關係。而陳瑞隆於104年11月6日進行骨折內 固定手術後傷勢即已穩定，係於104年11月11日開始出現痰 多情形，在104年11月6日至同年月10日並無顯示有痰多之情 形，故跌倒事故亦非造成陳瑞隆因肺炎身故之主力近因」為 由，未為上訴人有利之認定，有該中心105年8月9日105年評 字第343號評議書在卷足參(原審卷第71頁)。⑷兩造對本件 是否屬意外傷害事仍有爭執，本院依兩造之合意，委託臺大 醫院鑑定陳瑞隆之骨折與肺炎之關係。該院分別於106年10
月12日、107年3月15日函覆：陳瑞隆於104年11月6日入基隆 長庚醫院急診時，並無肺炎併發症，於104年11月19日被診 斷有肺炎，並非骨折手術引起，與骨折手術無因果關係。後 續肺炎痰液培養出大腸桿菌，為體內細菌，與原有之糖尿病 、慢性腎臟病較有關連；無明確臨床證據指出骨折或骨折手 術將導致免疫力下降等語，有該院受理司法機關委託鑑定案 件回復意見表在卷可憑(本院卷第126-127、164-165頁)。足 見，陳瑞隆係因體內之大腸桿菌引發肺炎，嗣因肺炎合併敗 血性休克死亡，與先前之骨折或骨折手術並無關連。其既為 體內細菌感染而引發肺炎死亡，揆諸上開說明，即非因外來 之意外事故所致，自非保險契約約定之意外傷害事故至明。３、上訴人雖主張陳瑞隆並無肺炎病史，應係醫院施行骨折手術 後，因手術及麻醉致身體抵抗力及免疫力衰退，使其腸胃內 之大腸桿菌進入肺部而感染肺炎，再合併敗血性休克死亡， 故骨折、住院、感染肺炎與死亡間因果關係未曾中斷，均屬 同一個意外事故之接續延伸，符合意外死亡之原因云云。惟 依臺大醫院上開鑑定內容，可知陳瑞隆於104年11月6日跌倒 送醫時，僅被診斷出骨折，於經過13日後之11月19日始被診 斷出肺炎，且肺炎痰液培養出大腸桿菌，與其原有之糖尿病 、慢性腎臟病較有關連，故肺炎並非骨折或骨折手術所生， 二者間並無因果關係。則上訴人主張，肺炎與骨折間有因果 關係，且未曾中斷云云，尚無可信。又骨折或骨折手術是否 會導致免疫力下降，並無明確之臨床證據，亦如前所述，從 而上訴人指稱，陳瑞隆因骨折手術使抵抗力及免疫力下降， 致肺部感染大腸桿菌引發肺炎合併敗血症休克死亡云云，要 屬無據，上訴人前開主張，均無可採。
(二)上訴人依系爭保險契約Ａ附約條款之約定，請求被上訴人給 付250萬元、陳吳碧雪依系爭保險契約Ｂ附約條款之約定， 請求被上訴人給付200萬元，有無理由？
查，陳瑞隆係因自己體內之大腸桿菌引發肺炎合併敗血症休 克死亡，非屬外來之意外事故，已如前述。上訴人復未舉證 陳瑞隆之死亡「非由疾病引起之外來突發事故」所生，自不 符合系爭保險契約Ａ、Ｂ附約條款第2條約定「意外傷害事 故」之承保範圍，從而上訴人請求被上訴人給付250萬元、 陳吳碧雪請求被上訴人給付200萬元，均無理由，均不應准 許。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約Ａ、Ｂ附約之約定，請求 被上訴人給付上訴人250萬元、給付陳吳碧雪200萬元，並無 理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執 行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄
改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項本文，判決如主文。中 華 民 國 107 年 6 月 12 日
民事第十庭
審判長法 官 黃嘉烈
法 官 高明德
法 官 林鳳珠
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 6 月 12 日
書記官 陳珮茹
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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