臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第264號
原 告 黃方怡即民生承安診所
訴訟代理人 林祖佑律師
複 代理 人 陳炎琪律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 陳佳呅
楊世同（兼送達代收人）
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部106年6月
5日衛部爭字第1063401132號爭議審定，提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國103年6月24日與被告簽立全民健康保 險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康 保險各項醫療服務業務，約定期間自103年1月12日起至106 年1月11日止。原告於105年11月向被告申請105年10月份醫 療費用，經被告審查後，以其所提出病歷資料，其對保險對 象即訴外人張沅琦所提供之微細超音波檢查（項目代號：23 506C）與黃斑部雷射術-初診（項目代號：60001C）合計點 數原為4930點（微細超音波檢查600點，黃斑部雷射術-初診 4330點），不符專業認定為由，以105年12月20日健保北字 第1052353569號函予以核刪（不予支付理由代碼0525A、052 6A、0432A，下稱原核定函）。原告不服，提出申復，經被 告以106年1月26日健保北字第1062303123號函（下稱復核核 定函）同意補付微細超音波檢查（總補付點數15,993點）， 黃斑部雷射術-初診4330點仍維持原核定不予補付醫療費用 ，計回推核減點數115,477點不予補付。原告仍不服，申請 爭議審定，經衛生福利部審定，以106年6月5日衛部爭字第 0000000000號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下稱系 爭審定書），申請審議駁回，遂依健保合約法律關係提起本 件給付訴訟。
二、原告主張：
㈠伊為民生承安診所負責人，與被告簽有健保合約，提供被保 險人醫療服務。伊於105年10月10日依健保合約提供被保險
人張沅琦黃斑部雷射術-初診之醫療服務，遭被告刪扣應給 付之醫療費用新臺幣（下同）106,960元，經申復及爭審未 果，遂提起本件給付訴訟。
㈡被告核減伊所為黃斑部雷射術-初診之醫療費用，核刪理由 依原核定函所附之醫令清單記載為「0432A」即「主手術或 處置之醫療品質不符專業認定」，亦即從醫療專業角度觀之 ，主手術或處置之品質不符專業標準，爭議點在「品質」。 惟核減通知備註欄所持理由則為「我不認為該患者從這項治 療中得到任何好處，且我也不認為這項治療為必要」（原文 ：I cannot find this patient has any benefit from this treatment. Neither can I find it's necessary.） （見本院卷第52頁），亦即審查醫師認為黃斑部雷射治療並 非必要，爭議點則為「必要性」。復核核定通知內所持復核 意見，亦認為此治療對患者應無需要。核定通知與復核核定 通知均以核減代碼表示因「品質」問題不予補付，又稱因治 療無「必要」而不予補付，令伊難以明確理解核減理由究為 何者，違反行政程序法揭櫫之明確性原則，已有可議。 ㈢又伊診所醫師追蹤患者張沅琦超過2年，本於專業經驗及對 患者張沅琦長期追蹤，恐患者張沅琦已然不良的視力更加惡 化，決定於105年10月10日施作黃斑部雷射，搶救患者僅存 的視力，符合多篇醫學期刊所肯認之醫療常規，且必要，茲 舉三篇並略微說明如下：
⒈2009年《Nature》第145頁至第148頁文章旨在討論黃斑部雷 射用以治療多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變（polypoid al choroidal vasculopathy，下稱「PCV」）之成果，其意 涵略為：本研究術後12個月的追蹤成果顯示，23名黃斑部中 心點旁（extrafoveal）有息肉（polyps）之患者中，有18 名患者有穩定或改善之最佳矯正視力（best-corrected vis ual acuity），且黃斑部病變（maculopathy）得到完全之 解決（見本院卷第98頁螢光筆標示處）。
⒉2014年10月美國眼科醫學會（American Academy of Ophth almology）在其網站上關於PCV的文章，其意涵略為：如果 PDT（即photodynamic Therapy，光動力療法）不是治療之 選項之一，則對黃斑部中心點（outside of the foveal avascular zone）之息肉狀囊腫（polypoidal lesion）施 以黃斑部雷射可能是有效之治療策略。然而，黃斑部雷射與 黃斑部出血有關，且應當只有在整個病灶可被治療時施作（ 見本院卷第106頁螢光筆標示處）。
⒊2016年5/6月《RETINA TODAY》第64頁至第68頁文章，其意 涵略為：雷射治療已被用來治療黃斑部中心點旁（extra-
foveal）之網膜下出血與積水（subretinal hemorrhage and subretinal fluid）。雷射治療已經顯示能減少滲出和 使息肉狀囊腫（polypoidal lesion）復原並而改善視力， 而且雷射治療可以長期預防息肉入侵黃斑部中心點（fovea ）（見本院卷第117頁螢光筆標示處）。
患者張沅琦之病情適合施打黃斑部雷射，且黃斑部雷射治療 對於阻止患者視力惡化，誠屬必要：患者張沅琦罹患之眼疾 為PCV，黃斑部水腫已久，過去曾施以光動力治療，惟黃斑 部水腫仍時好時壞。病灶從105年6月開始注意到出血（出血 點位在105年8月15日病歷手寫SRH處，是在黃斑部的中心點 （fovea）外上方，中心點則係該病歷手寫scar處，見本院 卷第80頁上方）。伊診所醫師乃於105年6月至該年10月間施 以類固醇與藥水治療，避免病灶出血後擴散觸及中心點導致 失明，但PCV始終存在。由於患者病灶位於黃斑部中心點外 ，雷射不會傷及中心視力，是上述RETINA TODAY醫學文獻研 究指出適合施打雷射治療之典型案例，且罹患PCV後之出血 情形如同不定時炸彈，若再大量出血患者將瞬間失明。在過 去光動力治療對該患者效果不彰之經驗下，105年10月10日 伊診所醫師趁病灶暫未出血時，對病灶周圍施打黃斑部雷射 ，封住血塊下方會滲血之血管，避免患者出血導致失明，其 治療誠屬必要，且符合上開美國眼科醫學會文章所揭旨趣。 106年間，患者張沅琦視力模糊扭曲，伊診所醫師遂進而為 其向被告申請抗新生血管藥物aflibercept，獲被告給付。 此種藥物若是患者視力太差，被告就不會給付。患者張沅琦 於黃斑部手術治療前，視力僅能於眼前30公分處辨別手指數 ，連視力表都無法量，而視力表之最大視標為0.05，顯見患 者當時視力低於0.05。被告同意患者張沅琦申請抗新生血管 藥物aflibercept，恰足以證實患者於黃斑部雷射治療後， 視力恢復到可以申請治療之門檻，方有機會繼續以抗新生血 管藥物aflibercept治療。是以，伊診所醫師按醫學文獻認 可之眼科專科醫療常規，對適合接受黃斑部雷射治療之患者 張沅琦施打黃斑部雷射，避免其視力惡化，確屬必要，被告 核定通知與復核核定通知所持理由均稱治療對患者應無需要 ，顯屬無稽。被告自應依健保合約予以核付黃斑部雷射之醫 療費用。
㈣系爭審定書駁回之理由，無非見於審定理由第五點：「早在 103年6月13日即已記載右眼黃斑退化，迄至系爭就醫日105 年10月10日病歷紀錄顯示，黃斑部扁平（即萎縮），黃斑外 僅R/O PCV，未有出血現象，施行系爭黃斑部雷射（60001C ），尚無法達到治療之目的」，以患者張沅琦視力已經退化
、萎縮，又無出血現象，論斷黃斑部雷射無法達到治療之目 的。惟此種判斷於醫學上乃屬明顯錯誤，蓋因黃斑部雷射在 患者出血時因能量會被血塊吸收而無法準確封住會滲血之血 管，自無可能在患者出血時，趁施打黃斑部雷射。若待至出 血再進行治療，則患者血液易自病灶滲入黃斑部中心點導致 失明。根據臨床經驗判斷，黃斑部中心點旁已有病變，施打 黃斑部雷射可避免病灶範圍擴大或係突然大量出血。故被告 以「未有出血現象，施行系爭黃斑部雷射（60001C），尚無 法達到治療之目的」為由，認定須至患者有出血現象時，方 可對其施行系爭黃斑部雷射云云，此等見解於眼科醫學上顯 然有誤。105年10月10日伊診所醫師按醫療常規判斷後施打 黃斑部雷射，是在適當時機針對患者所需提供必要治療，避 免患者張沅琦失明。再者，若是患者視力太差無法治療，則 被告向來不會核准就該患者所為抗新生血管藥物afliber cept之給付。本案於患者施行系爭黃斑部雷射手術後，被告 同意就該患者張沅琦之抗新生血管藥物aflibercept申請， 已如前述。顯見被告亦認該患者於施行系爭黃斑部雷射手術 後，其視力已然改善，故抗新生血管藥物aflibercept對該 患者而言屬有必要之醫療而予以核准。故被告106年就患者 張沅琦之抗新生血管藥物aflibercept申請予以准許乙事， 即為伊於105年10月10日對患者所為系爭黃斑部雷射手術確 實達到治療目的之最佳證明。系爭審定書駁回之理由與核定 通知與復核核定通知所持理由，非但偏離醫學常規，更與該 患者確因系爭黃斑部雷射而改善視力之事實相悖，其認定已 屬明顯錯誤無疑等語。並聲明：被告應給付伊106,960元及 自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按週年利率5%計算 之利息。
三、被告則以：
㈠原告為辦理全民健康保險業務，與伊簽訂健保合約，依合約 第1條第1項規定，原告及伊雙方應依全民健康保險法（下稱 健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特 約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療 費用申報與核付及醫療服務審查辦法、其他相關法令及本合 約規定辦理全民健康保險醫療業務。
㈡原告因不服系爭審定，提起本件行政訴訟，伊為求慎重起見 ，將該案再次送專業審查，惟審查結果仍是維持原議不同意 給付。本案初審、復審、爭議審議及再次送審之專業審查意 見如下:
⒈初審：0432A，I cannot find this patient has any ben- efit from such treatment. Neither can I find it's
necessary.
⒉復審：同原審意見，此治療對本患者應無需要，故不予補付 。
⒊審議：依原送審資料，早在103年6月13日病歷即已記載右眼 黃斑退化，迄至系爭就醫日105年10月10日病歷紀錄顯示， 黃斑部扁平（即萎縮），黃斑外僅R/O PCV，未有出血現象 ，施行系爭黃斑部雷射（60001C），尚無法達到治療之目的 。
⒋再次送審：依檢附之病歷資料記載其病患於103年6月13日眼 科初診已記載左眼黃斑部Atrophy（即黃斑部萎縮）；至105 年10月10日病歷紀錄也僅記載R/O PCV，並無有任何出血現 象之記載，故施行黃斑部雷射，應無法達到治療之目的。 ㈢依行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、 九、（九）、7.申報『黃斑部雷射術-初診（60001C）』需 附術前與處置之完整病歷紀錄。患者張沅琦係於105年10月 10日施作黃斑部雷射術，依原告所檢附之病歷資料記載，該 病患於103年6月13眼科初診時，已記載左眼黃斑部Atrophy （即黃斑部萎縮），至105年10月10日病歷紀錄也僅記載R/O PCV，並無有任何出血現象之記載。因前開病歷資料中並無 記載可能引發出血之相關病癥，故對黃斑部萎縮患者施行黃 斑部雷射，應無法達到治療之目的。而原告卻誤解本審查意 見之意涵，認為伊要求須至病患有出血現象時，始可以施行 黃斑部雷射。又有關不予核付理由，核減代碼0432「主手術 或處置之醫療品質不符專業標準」及核減通知備註欄「I cannot find this patient has any benefit from such treatment. Neither can I find it's necessary.」等語 ，二者審查核減理由是並列，並不衝突。另原告提及伊106 年同意患者張沅琦之新生血管抑制劑藥品Aflibercept申請 乙事，亦僅為表示該患者符合申請該項藥品之要件，其與該 患者於先前（105年10月10日）是否必須施行黃斑部雷射並 無直接關係等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。四、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為 兩造所不爭執，並有健保合約書、原告105年10月特約醫事 服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、原核定函暨衛生福 利部健康保險署特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令 清單、行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用 申復清單、復核核定函暨門診醫療費用申復及爭審核定明細 表、系爭審定書等影本各1份附卷可稽（見本院卷第34-44、 50-52、78、82-83、94-96頁），為可確認之事實。經歸納 上述兩造之主張及答辯後，本件之爭執重點厥為：被告初審
及復核對原告提供被保險人張沅琦施行系爭黃斑部雷射術- 初診（60001C）之醫療費用核減，有無違誤？原告所舉之證 據是否足以證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」 之程度？茲分述如下。
五、本院之判斷：
㈠經查，本件原告主張其向被告申報105年10月份醫療費用， 經被告初審審查後以原核定函復核定結果，原告不服，提出 申復，經被告復核後仍核定被保險人張沅琦之系爭黃斑部雷 射術-初診（60001C）之醫療費用不予補付，原告仍不服， 向衛生福利部申請爭議審議，經該部以系爭審定書予以駁回 ，原告猶未甘服，提起本件行政訴訟，為前開所確認之事實 。本件原告既係對被告核付之醫療費用不服，因屬對契約內 容所發生爭議，則其提起本件給付訴訟，揆諸前開說明，即 無不合，合先敘明。
㈡本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告 ，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照全民健康保險法、 全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費 用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險憑證製發 及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法 令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療 業務。」、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜， 應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服 務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦 理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央 衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分 配。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費 用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核 付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點 值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申 報與核付及醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」 ㈢按行為時健保法第41條第1項規定：「醫療服務給付項目及 支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇 主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定 發布。」、第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事 服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘 具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用 ；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項） 前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理， 並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報
、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之 。（第4項）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資 格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦 法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」是以，兩造關 於保險醫療費用之審查、給付自應以上開規定為據。 ㈣次按健保法第63條第3項授權訂定之行為時全民健康保險醫 療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第 19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群 （以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者， 應不予支付不當部分之費用，並載明理由：…四、治療內容 與申報項目或其規定不符。…七、病歷記載不完整，致無法 支持其診斷與治療內容。…十七、其他違反相關法令或醫療 品質不符專業認定。」、第20條第1項規定：「保險醫事服 務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形 之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、 非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符 專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷 碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。」、第22條 第1項、第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之 醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項） 抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣 則不回推。」、第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨 床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並 基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為 進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質 等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」 經核前揭審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審 查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應 屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服 務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等 相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之， 且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關 於保險醫療服務費用之審查、給付。
㈤又按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時， 先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契 約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定 上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。 反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係 從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保 險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構
，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供 醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負 擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過 對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功 能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數 眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於 受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營、撙節 醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫 事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性 ，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。從而，直接提供 健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口 ，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給 付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審 查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必 須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度 ，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「 具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能 謂保險人審核錯誤。且由於全民健康保險制度之財源係全民 強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費 用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康 保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同 時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在 醫療臨床經驗中，仁智互見，但均不致構成錯誤之專業醫療 判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本 考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效 果，當有其合理性。是以，保險醫事服務機構對被保險人所 為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認 係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相 對之醫療服務費用。
㈥另依前揭審查辦法第23條第1項、第2項規定，可知審查醫師 均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查 業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除 有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一 般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」 等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。因此， 被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫 療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或 醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非 無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務 機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察
、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故 而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬 符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保 合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且 非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務 是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務， 此乃前述審查辦法第19條第1項、第20條第1項由設也。易言 之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不 完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨 之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理 流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。 ㈦原告主張患者張沅琦罹患之眼疾為PCV，黃斑部水腫已久， 病灶從105年6月開始注意到出血，伊診所醫師於105年6月至 該年10月間施以類固醇與藥水治療，避免病灶出血後擴散觸 及中心點導致失明，但PCV始終存在。由於患者病灶位於黃 斑部中心點外，雷射不會傷及中心視力，故伊診所醫師乃於 105年10月10日趁病灶暫未出血時，對病灶周圍施打黃斑部 雷射，封住血塊下方會滲血之血管，避免患者出血導致失明 ，其治療誠屬必要云云，惟被告抗辯病患張沅琦於103年6月 13日眼科初診已記載左眼黃斑部Atrophy（即黃斑部萎縮） ；至105年10月10日病歷紀錄也僅記載R/O PCV，並無有任何 出血現象之記載，由於病歷未記載可能引發出血之相關病徵 ，故對黃斑部萎縮患者施行黃斑部雷射，應無法達到治療之 目的等語。經查：
⒈依全民健康保險醫療費用審查注意事項九、眼科審查注意事 項明文規定：「㈨雷射治療（60001C-60014C）：以門診手 術為原則，限眼科專科醫師實施後申報。…⒎申報【黃斑部 雷射術-初診（60001C）、黃斑部雷射術-複診診（60002C） …】需附術前與處置之完整病歷紀錄。」（見原處分卷第36 頁）。全民健康保險醫療費用審查注意事項係被告針對病歷 審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科 審查應注意事項，及牙科、中醫醫療費用審查應注意事項等 有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目，訂 定之行政規則，與健保法之立法意旨無違。是被告受理原告 申請支付醫療費用之案件時，適用全民健康保險醫療費用審 查注意事項之規定，作為核付與否之依據，揆諸前揭兩造所 訂健保合約第1條第1項及第5條約定，自無不合，原告自受 其拘束。
⒉原告向被告申請105年10月10日對病患張沅琦施以黃斑部雷 射術-初診（60001C）之醫療費用，經被告委請之專業審查
醫師審查認為：「0432A，I cannot find this patient has any benefit from such treatment. Neither can I find it'snecessary.」（我不認為該患者從這項治療中得 到任何好處，且我也不認為這項治療為必要。）而不予支付 。原告不服，提出申復，被告委請之專業審查醫師審查後認 為：「同原同原審意見，此治療對本患者應無需要，故不予 補付。」而維持原核定。原告猶不服，提起爭議審定，經衛 生福利部審查認為：「103年6月13日病歷即已記載左眼（爭 議審定理由誤載為『右眼』）黃斑退化，迄至系爭就醫日10 5年10月10日病歷紀錄顯示，黃斑部扁平（即萎縮），黃斑 外僅R/O PCV，未有出血現象，施行系爭黃斑部雷射（00000 0C），尚無法達到治療之目的。」原告提起本件訴訟後，被 告再委請專業審查醫師審查，其審查結果亦認為：「依檢附 之病歷資料記載其病患於103年6月13日眼科初診已記載左眼 黃斑部Atrophy（即黃斑部萎縮）；至105年10月10日病歷紀 錄也僅記載R/O PCV，並無有任何出血現象之記載，故施行 黃斑部雷射，應無法達到治療之目的。」（見原處分卷第40 頁）。衡之上揭審查意見，足知審查醫師均認為依保險對象 張沅琦105年10月10日之病歷記載，原告對該病患所施行之 系爭黃斑部雷射（60001C），無法達到治療之目的。 ⒊又證人即初審專業醫師吳俊昇到院具結證稱：病患張沅琦在 103年6月13日初診有視力記錄，即「CF/30CM」（見本院卷 第46頁），而原告第1次申請診療費用時，僅提出病患張沅 琦103年6月13日及105年10月10日施打雷射之病歷（見本院 卷第45-47頁），嗣原告申復時方又提出該病患105年6月27 日、105年7月25日、105年8月15日、105年9月12日等病歷（ 見本院卷第74-80頁），申復時所提出之病歷僅於105年7月 25日有視力記錄，當時矯正視力記錄為0.05（見本院卷第79 頁左下方所載「（OS）0.05」），眼科看診最重要即係視力 記錄，然原告於105年10月10日對病患張沅琦施打黃斑部雷 射時，卻無視力記錄，尤其病患張沅琦在103年6月13日之視 力記錄係（OS）CF/30CM，而105年7月25日之視力記錄係（ OS）0.05，有可能張沅琦在105年10月10日施打雷射前之視 力更好，如果視力更好即有可能無須施打雷射。又原告所提 出病患張沅琦105年10月10日之病歷亦無施打雷射點之大小 、時間、能量以及雷射範圍等記錄。黃斑部只要有病變，我 們均稱為黃斑部病變，但年紀大者所罹患之黃斑部病變，我 們稱之為與年紀有關之黃斑部病變（亦即以前所稱老年性黃 斑部病變）。黃斑部病變並非一定要施打雷射，除非有發現 脈絡膜新生血管始會施打雷射，但施打雷射前要先確定是否
有脈絡膜新生血管，而要確定脈絡膜新生血管最好係做螢光 血管攝影。視網膜下出血與積水並不一定是脈絡膜新生血管 所造成的，如非脈絡膜新生血管出血，而係脈絡膜微血管出 血，即無需施打雷射，而要確定出血之原因，即需先做螢光 血管攝影，且依伊老師所為之研究，對老年性黃斑部病變為 雷射時，縱使用螢光血管攝影，該攝影亦須係手術前24小時 內之攝影，此係因脈絡膜新生血管會生長，超過螢光血管攝 影96小時之後即有可能有新生之血管出現，故以螢光血管攝 影為基礎所做之黃斑部雷射，該螢光血管攝影亦不能超過96 小時，即4天，而原告以脈絡膜新生血管之外觀來判斷並不 精確，更何況該病患僅係每個月追蹤，故伊認為病患張沅琦 每個月至原告診所接受檢查非屬緊密追蹤。而依病患張沅琦 之病歷記載，該病患在施打雷射前並無做螢光血管攝影來確 定。另外病患張沅琦在105年7月25日、105年8月15日、105 年9月12日均有做OCT（微細超音波），該超音波可以切到發 現該病患有脈絡膜新生血管。微細超音波檢查如欲代替螢光 血管攝影必須要有耐心，花費較多時間詳細檢查，才能發現 是否是脈絡膜新生血管，縱然有微細超音波檢查，由於並非 每位審查醫師均能對微細超音波檢查為判讀，一般作法醫師 必須要依據該超音波檢查做出報告，再由審查醫師根據該報 告決定是否屬於必要檢查，然原告並未附上此些微細超音波 影片供我們參考該病患究否有脈絡膜新生血管。另伊有見過 病患張沅琦105年10月10日之微細超音波檢查，從該超音波 檢查無法看出病患張沅琦有脈絡膜新生血管。螢光血管攝影 之重要在於：第一、確定是否有脈絡膜新生血管，第二、確 定該脈絡膜新生血管治療是否有必要，例如脈絡膜新生血管 是在中心點，如施打雷射有可能會造成病患視力喪失，故我 們會以施打藥物來治療，第三、該螢光血管攝影在醫師施打 雷射時可以作為醫師應該施打於何處之依憑。至於原告上開 所提出之3篇文獻均係已經確定病患係脈絡膜新生血管，而 本件病患張沅琦究竟是否係脈絡膜新生血管從其病歷無法得 知等語（見本院卷第188-193頁）。證人吳俊昇擔任眼科專 科醫生近40年，係本件之初審專業醫師，與原告素昧平生， 復無何仇隙怨懟，其陳述對原告105年10月10日所施行之系 爭黃斑部雷射-初診（60001C）予以核刪之理由，並無違反 經驗或論理法則，而本件卷存證據資料，亦無任何證據可證 其前揭所述係虛偽不實，或有何不可採之品性瑕疵存在，加 以證人吳俊昇於本院審理時具結後為證述，係以刑事責任擔 保其證言之真實性，衡情應無甘冒自身觸犯偽證罪之風險而 惡意誣指原告之必要，是證人吳俊昇所為之證言，自堪採信
。由證人吳俊昇之上開證述可知，病患張沅琦105年10月10 日之病歷並未記載當日之視力紀錄，無法確知張沅琦視力是 否有轉好，致無法確定是否有施行系爭黃斑部雷射（60001C ）手術之必要；再者，原告於當日對病患張沅琦所做之微細 超音波檢查，於申請醫療費用時未提出該微細超音波影片， 供審查醫師參考該病患就否有脈絡膜新生血管，亦未提出該 微細超音波檢查報告供審查醫師決定是否屬於必要檢查，顯 係欠缺術前之完整病歷紀錄；又該病歷就施行系爭黃斑部雷 射手術時，雷射點大小、時間、能量及雷射範圍均付之闕如 ，該病歷顯欠缺手術處置之完整病歷紀錄，則審查醫師認定 原告對張沅琦之病歷記載有上開0432A（主手術或處置之醫 療品質不符專業認定）之核刪理由，要非無據。 ㈧被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師 等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急等認定 ，未與前揭規定相違悖。而原告就其保險對象張沅琦所為之 醫療行為是否必要，且非過度、無效，為合於系爭健保合約 本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，揆諸前開說 明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務 之履行即無從肯認，非得請求對待給付。
六、綜上所述，被告就原告申報保險對象張沅琦醫療費用，不予 給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原 告訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保合約及 審查辦法等相關規（約）定不符。是原告起訴請求判決如其 聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於 本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 6 月 25 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 107 年 6 月 25 日
書記官 林郁芩