臺灣橋頭地方法院民事判決 105年度醫字第17號
原 告 呂紀湄
訴訟代理人 李衣婷律師
被 告 高雄榮民總醫院
法定代理人 劉俊鵬
被 告 黃志賢
任振輝
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師
蕭乙萱律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國107 年5 月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、或不 甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第 255 條第1 項第2 款、第3 款、第7 款分別定有明文。本件 原告起訴時聲請請求被告高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總） 、黃志賢應連帶給付原告新臺幣（下同）2,817,627 元，及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%之利息。嗣 於本院審理時具狀追加被告任振輝、醫療費用6,879 元，並 先位聲明請求：高雄榮總、黃志賢、任振輝應連帶給付原告 2,812,581 元，其中2,805,702 元自民事追加被告暨爭點整 理狀繕本送達翌日起至清償日止；其中6,879 元自民事更正 訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，均按年息5%計算之 利息。備位聲明請求：㈠高雄榮總應給付原告2,812,581 元 ，其中2,805,702 元自民事追加被告暨爭點整理狀繕本送達 翌日起至清償日止；其中6,879 元自民事更正訴之聲明狀繕 本送達翌日起至清償日止，均按年息5%計算之利息。被告固 不同意原告擴張請求醫療費用6,879 元，惟原告主張基礎事 實同一，尚不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，合於前述規定 ，應予准許。
二、原告主張：
㈠原告原於高雄醫學大學附設醫院治療右髖骨，於民國103 年 4 月14日改至被告高雄榮總就診，當時並無疼痛、活動受限 、走路困難、腫脹變形等須即開刀之急迫性，高雄榮總醫師
即被告黃志賢於拍攝X 光片檢查後，竟判斷原告右髖骨嚴重 退化性關節炎、軟骨嚴重磨損，建議原告施作人工髖關節置 換手術，原告乃於103 年5 月20日由黃志賢進行人工髖關節 置換手術（下稱系爭手術）。
㈡原告並無開刀必要，黃志賢卻建議實施手術，並以3 根螺懸 鋼釘及3 根光滑鋼針（K-pin ，下稱鋼針) 施行手術，然系 爭手術並無以鋼針固定原告臗臼窩小骨頭之必要，黃志賢卻 以3 根鋼針作為手術方式，復未確實固定3 根鋼針，導致原 告鋼針移位、脫落、斷裂，自有手術疏失，違反醫療法第82 條規定。又黃志賢於術前僅告知手術名稱為右髖全人工關節 置換術，並未告知原告係以螺旋式鋼釘及鋼針作為手術治療 方式，亦未告知植入鋼釘、鋼針術後應注意之併發症、風險 或副作用，致原告無法於術前權衡選擇是否接受系爭手術， 違反醫療法第63、64條及醫師法第12條之1 所定告知義務。 且其於手術後未告知原告體內有置入螺旋鋼釘及鋼針，鋼針 隨時有斷裂、鬆脫、移位之危險，術後照護有疏失，違反醫 師法第12條、第12條之1 、醫療法第82條規定。黃志賢於10 3 年5 月20日手術後當日僅拍攝正面X 光片，漏未從側面角 度拍攝原告髖臼植入鋼釘及鋼針情況，致其他醫師無法藉由 X 光檢查及時找出原告有無鋼釘及鋼針未完全固定致術後傷 口癒合不良，原告無法如期復健、行動不便，應有未盡醫療 上必要之注意義務之過失。黃志賢於病程紀錄未記載有置入 螺旋鋼釘及鋼針之手術過程及原因，病歷資料填寫不完整導 致高雄榮總其他醫師無法及時找出原告手術部位疼痛原因， 違反醫療法第67條、第68條、醫師法第12條規定。原告術後 康復不如預期，曾多次至高雄榮總急診、回診，其經長久時 間傷口仍有滲液、疼痛、無法行走等症狀，黃志賢未採取積 極預防或治療措施避免鋼針移位或斷裂，未指導原告術後如 何注意、照護，未告知原告如何預防避免鋼釘或鋼針斷裂、 鬆脫、移位之危險，未告知如鋼釘或鋼針斷裂、鬆脫、移位 應如何處理，致原告遲至103 年10月間始經大同醫院開刀取 出斷裂、移位之一根半鋼針，尚有1 根鋼針未能取出。 ㈢嗣因黃志賢自高雄榮總離職，原告於103 年7 月28日回診治 療時，改由高雄榮總醫師即被告任振輝看診，任振輝明知黃 志賢實施手術方式與一般人工髖關節置換術之方式不同，另 植入3 根鋼針，卻未採取積極預防或治療措施避免原告鋼針 斷裂、移位發生，其採取消極治療方式（換藥、給予止痛藥 ），坐令原告體內鋼針斷裂、移位，且於原告回診時仍未告 知原告因右髖臼窩有3 根螺絲鋼釘及3 根鋼針，隨時有斷裂 鬆脫、移位之危險，未指導原告術後如何注意、照護，未告
知原告如何預防避免鋼針斷裂、鬆脫、移位之危險，及如鋼 針斷裂、鬆脫、移位應如何處理。原告103 年7 月28日所做 CRP 發炎指數檢查結果，疑似有發炎反應，任振輝亦未為任 何診斷處置，其術後照護顯有疏失，違反醫師法第12條之1 、醫療法第82條規定。
㈣原告因黃志賢、任振輝之過失行為，導致傷口癒合不良無法 如期復健，並受有右膝部骨關節炎併外翻（關節變形）及長 短腳（差1 公分）之傷害，且因此行動時受力不平均，致脊 椎壓迫而生椎間盤突出、滑脫等疾患，原告已支出醫療費用 65,457元、營養食品費用119,780 元、看護費442,000 元、 交通費用30,960元、資料照片沖洗費用5,600 元，原告之子 李承豪亦因大同醫院要求須陪同進行鋼針取出手術，受有返 台薪資減損及交通費148,784 元之損害。原告並因日夜擔心 遺留體內鋼針出現問題、引發身體各部位不適、日後不良於 行，而發生焦慮與睡眠障礙，身心折磨甚鉅，併請求精神慰 撫金2,000,000 元，與前開費用合計2,812,581 元，原告自 得依民法第184 條第1 項前段、第2 項、第193 條第1 項、 第195 條第1 項、第185 條之規定，請求黃志賢、任振輝負 連帶賠償責任；高雄榮總為黃志賢、任振輝僱用人，未善盡 監督之責，亦應依民法第188 條第1 項前段規定負連帶賠償 責任。又黃志賢、任振輝為高雄榮總僱用之骨科醫師，依民 法第224 條規定，高雄榮總對於使用人之過失應負同一故意 或過失責任，原告亦得依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 之規定，請求高雄榮總負債務不履行之損害賠償責任 。並先位聲明：㈠被告應連帶給付原告2,812,581 元，其中 2,805,702 元自民事追加被告暨爭點整理狀繕本送達翌日起 至清償日止；其中6,879 元自民事更正訴之聲明狀繕本送達 翌日起至清償日止，均按年息5%計算之利息；㈡願供擔保請 准宣告假執行。備位聲明：㈠高雄榮總應給付原告2,812,58 1 元，其中2,805,702 元自民事追加被告暨爭點整理狀繕本 送達翌日起至清償日止；其中6,879 元自民事更正訴之聲明 狀繕本送達翌日起至清償日止，均按年息5%計算之利息；㈡ 願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：
㈠依病歷記載原告就診時為坐輪椅狀態，經X 光檢查結果為右 側髖關節有嚴重之退化性關節炎，且原告之右髖疼痛7 至8 年，符合右側全髖人工髖關節置換術之適應症，黃志賢於10 3 年5 月20日進行系爭手術治療，符合醫療常規。鋼針乃骨 科手術固定骨頭方式之一，此方法已廣泛使用於全世界數十 年，原告因髖關節骨板不足需補骨頭，黃志賢為使髖臼之人
工關節穩定固定在原告之髖臼窩，乃使用3 根鋼針將小塊之 骨頭固定，且依骨科醫學會回函亦記載置入之鋼針係依其固 定的牢靠度來決定，一般而言無根數的限制，黃志賢於系爭 手術中使用螺旋鋼釘3 根、鋼針3 根固定人工髖關節，符合 醫療常規，且使用數量亦合理必要。依高雄榮總系爭手術進 行X 光檢查，及103 年9 月3 日大同醫院X 光檢查之影像， 術後並無產生鋼針移位、脫落或斷裂之情形，黃志賢並無未 固定鋼針之疏失，原告直至同年10月8 日大同醫院X 光檢查 結果，始發現鋼針移位及脫落，依醫療常規及X 光檢查結果 發現之時序判斷，難以提早察覺鋼針移位、脫落或斷裂等情 況，且黃志賢確實已將鋼針完全固定於人工髖關節，黃志賢 之手術已盡注意義務並符合醫療常規，原告術後傷口癒合不 良持續疼痛，與鋼針移位及脫落無涉。至系爭手術後X 光檢 查僅拍攝正面，未拍攝側面，屬醫療常規，係為避免拍攝側 面X 光時，剛手術後之病人因傷口疼痛及側躺姿勢會增加髖 關節脫臼之風險，故手術後未拍攝側面X 光檢查，醫審會鑑 定報告認為符合醫療常規，黃志賢並無違反注意義務，亦與 及時發現傷口癒合與否無關。黃志賢於實施系爭手術前，已 向原告說明實施手術原因、風險及可能之併發症，經原告表 示瞭解後簽署手術同意書，於手術前亦有告知病患可能置入 固定物，並交付人工髖關節置換術護理指導手冊予原告，原 告已知悉人工髖關節與股骨連接處必須使用固定物，否則無 法連接，而原告因髖關節骨板不足需補骨頭，此無法事前以 任何影像資訊知悉，黃志賢乃使用3 根鋼針將小塊骨頭固定 ，於手術後黃志賢亦以X 光片影像報告向原告解釋手術過程 及固定物，從X 光片即可見固定物除螺絲鋼釘外，亦有鋼針 ，其已善盡告知說明義務。
㈡另就術後照護部分，黃志賢除口頭告知，前開護理指導手冊 亦明載傷口照顧及術後及居家注意事項，並附有圖片說明， 於診斷證明書之處置意見亦註明如有不適應速回等語，黃志 賢已盡術後照護義務。任振輝於103 年7 月28日安排原告X 光檢查，檢查結果鋼針並無斷裂或滑脫情形，就原告稱傷口 疼痛，亦安排血液檢查檢驗CRP 發炎指數及開立止痛藥。依 高雄榮總門診病歷紀錄，原告於103 年7 月28日發炎指數（ CRP ）1.39 mg/dL，相較於同年6 月3 日發炎指數（CRP ） 1.75mg/dL 更低，因數值有進步，故任振輝於當日再次安排 血液檢查檢驗CRP ，確定數值之變化，並未違反醫療常規。 況任振輝於103 年8 月25日亦有開立CRP 發炎指數之檢測， 亦告知提醒病患若有不適請回門診追蹤複查，原告卻未依按 醫囑完成檢測並回診追蹤，致任振輝無法為後續治療，此應
可歸責於原告，任振輝並無過失。黃志賢、任振輝均有盡告 知義務，病歷亦無記載不詳情形，其等醫療行為符合醫療常 規，且已善盡醫療上之注意義務，原告主張其右膝部骨關節 併外翻、長短腳及椎間盤突出等疾患，與系爭手術無關，黃 志賢、任振輝並無過失，原告自不得請求被告賠償看護費、 精神慰撫金，且請求金額過高，又原告請求之醫療費用、交 通費用係其本身病症所致，病歷影印費用、資料照片沖洗費 與被告之醫療行為無關，營養費用係原告自身需求所購置之 營養品，家屬請假返台機票及薪資減損無必要性，且均與本 件醫療無關等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行 之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。四、兩造不爭執之事項：
㈠原告於103 年4 月14日至被告醫院就診，由被告黃志賢擔任 主治醫師，原告於103 年5 月19日簽立手術同意書，被告黃 志賢於同年5 月20日為原告進行人工髖關節置換手術（下稱 系爭手術），過程中並植入3 根螺旋鋼釘及3 根鋼針，術後 原告於103 年5 月28日出院。
㈡103 年5 月20日手術紀錄僅記載植入「screws」，未記載使 用螺旋鋼釘數量及有使用鋼針暨鋼針數量。
㈢系爭手術同意書記載疾病名稱右髖退化性關節炎，手術名稱 為「右髖全人工關節置換術」，手術可能之併發症記載：「 傷口感染、神經血管損傷，血栓（腦、心、肺血栓）、脫臼 等」。第二點醫師之聲明均已勾選，同意書並經原告本人簽 名。
㈣原告主訴右側髖關節處疼痛及傷口滲血，於103 年5 月31日 凌晨4 時10分至被告醫院急診，經抽血、X 光檢查並為換藥 後辦理出院。同日下午2 時原告主訴右側髖關節疼痛，再次 至高雄榮總急診，經安排四肢骨骼電腦斷層掃瞄及換藥後出 院。
㈤原告於103 年6 月3 日至高雄榮總急診，被告黃志賢診斷為 右側人工髖關節術後傷口癒合不良，當日轉住院，於同年月 9 日出院，期間由被告黃志賢診療。
㈥原告於103 年6 月19日至高雄榮總回診，由被告黃志賢診療 。
㈦原告於103 年7 月28日至高雄榮總回診，由被告任振輝診療 ，經被告任振輝安排拍攝X 光檢查及開立CRP 發炎指數檢查 。
㈧原告於103 年8 月25日至高雄榮總回診，由被告任振輝診療 。
㈨原告於103 年9 月3 日至大同醫院就診，並於103 年10月15
日至大同醫院接受術前檢查評估，及於103 年10月22日住院 ，翌日接受鋼針取出手術，嗣於103 年10月26日出院。五、本件之爭點：
㈠原告有無施以系爭手術之必要？
㈡被告黃志賢有無原告主張違反告知義務、病歷記載疏失、手 術疏失及未盡照護義務之侵權行為？
㈢被告任振輝有無原告主張未盡照護義務之侵權行為？ ㈣被告黃志賢、任振輝是否應對原告負侵權行為之連帶損害賠 償責任？高雄榮總是否應依民法第188 條第1 項規定負連帶 賠償責任？
㈤高雄榮總是否應對原告負債務不履行之損害賠償責任？六、本院得心證之理由：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按因故意或過失，不 法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法 律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過 失者，不在此限，民法第184 條第1 項前段及第2 項分別定 有明文。侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過 失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過 失，即無賠償之可言，最高法院49年台上字第2323號判例要 旨參照。又依民法第184 條第1 項前段規定，侵權行為之成 立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須 具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始 能成立。民法第184 條第2 項前段所謂違反保護他人之法律 者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人 權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他 人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受 侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之 行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當 因果關係為必要。是以，倘行為並無故意或過失，或行為與 損害之間無相當因果關係者，均無從令行為人負侵權行為損 害賠償責任。原告主張被告涉有侵權行為及債務不履行情事 ，仍應由原告應就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證 責任。
㈡原告有無施以系爭手術之必要？
原告主張其無開刀必要，黃志賢竟建議實施手術，而認黃志 賢有疏失，惟本院前囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱 醫審會）就關於原告於103 年5 月間有無接受系爭手術之必 要為鑑定，鑑定意見已說明：103 年4 月14日病歷記載病人 就診時為坐輪椅狀態，經X 光檢查結果為右側髖關節有嚴重
之退化性關節炎，另依5 月19日之入院病歷摘要，記載病人 之右髖疼痛7 至8 年，符合右全人工髖關節置換術之適應症 退化性關節炎治療開始通常會藉由改變生活型態及藥物方式 治療中度髖關節炎，可注射玻尿酸或以關節鏡清除骨刺治療 。惟認定若髖關節已進展至嚴重退化性關節炎，目前人工關 節置換術為手術介入中唯一選擇。本案病人右髖疼痛7 至8 年，加上X 光檢查結果顯示右髖嚴重退化性關節炎，5 月20 日醫師施行右髖人工關節置換術治療，符合美國骨科醫學會 2014年3 月出版之骨科學知識更新第11版指引及醫療常規等 語明確，有醫審會鑑定書（下稱系爭鑑定書）在卷可憑（見 本院醫字卷三第94頁背面），足認原告右側髖關節已進展至 嚴重退化性關節炎，人工關節置換術為手術介入中唯一選擇 ，黃志賢依原告病情建議實施手術符合醫療常規，難認有何 疏失。
㈢被告黃志賢有無原告主張違反告知義務、病歷記載疏失、手 術疏失及未盡照護義務之侵權行為？
⒈黃志賢有無違反告知義務部分：
⑴按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療 ，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並 經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在 此限，醫療法第63條、第64條分別定有明文。醫師診治病人 時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應，亦為醫師法第12條之1 所明 定。前開規定立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為 ，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常 須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果， 故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之 說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自 主權。而認定醫師有無說明義務，應視該醫療資訊是否為具 體病患所重視，且為醫師所能預見者決之，倘病情變化之機 率極微，且其發生為醫學上難以預見者，應認為醫師不負說 明義務。又所謂告知說明義務，當以實質說明為必要，若未 為實際之告知說明，徒令病人或其家屬在同意書上自為簽名 ，尚難認已盡告知說明之義務；惟此非表示書面之說明或同 意均無效力，仍應視個案客觀具體情形，如履行告知說明義 務時之說明方式、內容，復參酌病患本人或其親屬之智識程 度、理解能力，暨對個別醫療行為之瞭解程度等，以定其效
力，且告知說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節 均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重 要關連部分，以維醫病間權益之平衡。
⑵原告主張：黃志賢未告知係以螺旋鋼釘及鋼針作為手術治療 方式，亦未告知植入鋼釘、鋼針術後應注意之併發症、風險 或副作用，致伊無法於術前權衡選擇是否接受系爭手術，違 反告知義務等語，惟黃志賢於手術前已交付手術同意書及麻 醉同意書予原告，手術同意書上已明載記載疾病、建議手術 名稱及建議手術原因，第二點醫師之聲明欄業已勾選需實施 手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血 之可能性，手術併發症及可能處理結果，第三點病人之聲明 欄已載明：「1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個 手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已 向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。3.醫 師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行 手術的風險。…。5.針對我的情況、手術之進行、治療方式 等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。…。7. 我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無 法保證一定能改善病情。」等文字，並由原告於103 年5 月 19日簽名（見雄司醫療卷一第267 頁背面），應認黃志賢已 對其告知說明系爭手術之必要性、步驟、風險等相關資訊， 且依原告陳報其經歷，曾任金融機構銀行科長、襄理、經理 等職務（見雄司醫調卷一第228 頁），應具有相當智識程度 、理解能力，而該手術同意書所載內容，為一般人所能理解 ，原告已於手術同意書簽名，應認其對於手術同意書所載事 項已有瞭解，並表明同意，而對於系爭手術之步驟、風險、 併發症等相關資訊，於手術前已有相當理解。
⑶又黃志賢於手術前已交付人工髖關節置換術護理指導手冊予 原告，經原告於起訴時陳明在卷（見雄司醫調卷一第4 頁） ，該手冊內容包含認識人工髖關節置換術之認識、手術前準 備、疼痛處理等事項（見雄司調卷第18頁至21頁），且封面 關於手術後之圖片，明顯可見螺絲樣貌之零件（見雄司醫調 卷一第17頁、醫字卷一第141 頁），且依病歷所附骨科（人 工全髖關節置換）手術（住院）臨床路徑護理版之記載，10 3 年5 月19日護理師已協助完成手術與麻醉同意書之填寫， 並給予全髖關節置換手術患者術後注意事項護理指導（見雄 司醫調卷一第250 頁），護理過程紀錄及護理指導紀錄亦記 載：一、103 年5 月19日衛教認識人工髖關節置換術，經口 頭指導後，病人表示瞭解等文字（見雄司醫調卷一第248 頁 ），衡情堪認原告於手術前已能知悉系爭手術實施概況及以
置入物連接之情形。縱認黃志賢於手術前未告知需置入螺旋 鋼釘及鋼針，然依原告右髖關節退化嚴重情形，人工關節置 換術為手術介入中唯一選擇，尚無替代療法，如前所述，本 院認於醫師向一般學理所稱理性病人說明之情形下，病患如 欲改善病情，應仍會接受系爭手術，況以螺旋鋼釘固定髖臼 杯，為現今實施人工髖關節置換術之必要方式，且以螺旋鋼 釘輔助髖臼杯固定或鋼針連結所補骨頭（原告骨板不足補骨 部分詳後述）、有無補骨必要、數量，乃系爭手術治療方式 之細節，並非全可於手術前判斷，係醫師本於專業及個案之 醫療裁量權，尚難期待其必能於手術前全數告知，或擔保不 因此發生併發症，無從課予醫師鉅細靡遺之說明義務，依前 開說明，尚難以認黃志賢違反告知義務。
⒉黃志賢有無手術疏失部分：
原告主張：系爭手術並無以鋼針固定原告髖臼窩小骨頭之必 要，黃志賢以3 根鋼針作為手術方式違反醫療常規，復未確 實固定3 根鋼針，導致原告鋼針移位、脫落、斷裂，自有手 術疏失，違反醫療法第82條規定等語。黃志賢則抗辯：原告 因髖關節骨板不足需補骨頭，伊為使髖臼之人工關節穩定固 定在原告之髖臼窩，乃使用3 根鋼針將小塊之骨頭固定等語 。查原告就黃志賢使用螺旋鋼釘作為手術方式一節，已於本 院審理時陳明不再主張此有過失，僅爭執使用鋼針有無醫療 過失（見本院醫字卷三第184 頁），而系爭鑑定書固記載鋼 針一般多用於手術中固定移植骨之用（見本院醫字卷三第94 頁背面），惟未能確認於系爭手術使用鋼針是否符合醫療常 規或有無其必要性。而本院前函詢中華民國骨科醫學會（下 稱骨科醫學會），依一般醫療常規或臨床準則，實施人工髖 關節置換手術時是否會以鋼針固定於髖臼及使用目的、情況 、合理數量等節，經骨科醫學會函覆：鋼針使用相當廣泛， 幾乎所有人體關節骨頭皆可應用，依醫療常規實施人工髖關 節手術較少使用鋼針來固定髖臼，但對於發展性髖臼發育不 全的病人因其髖臼缺損，臨床醫師為了重建髖臼骨本，會將 自體骨或是異體骨以鋼針固定於髖臼上，讓置入的骨頭可以 跟病患髖臼固定在一起，至於置入鋼針係依其固定的牢靠度 來決定，一般而言沒有根數限制等語在卷（見本院醫字卷二 第197 頁），又依卷附手術護理記錄關於手術摘要所載之簡 述手術過程，係經由切口切除原告右側病變髖臼窩及股骨頭 ，置入合適的人工全髖關節彌補物等語（見雄司醫調卷一第 258 號），佐以原告右髖退化性關節炎多年而有病變，本院 參酌前開骨科醫學會所述使用鋼針情形，黃志賢辯稱施以手 術過程始知悉因髖關節骨板不足需補骨頭，其為使髖臼之人
工關節穩定固定在原告之髖臼窩，而以鋼針固定小塊骨頭等 語，尚非全然無據，揆諸首揭說明，原告就黃志賢使用鋼針 違反醫療常規而有過失一節，仍應負舉證責任，然此部分證 明尚有不足，自難以認定黃志賢實施系爭手術有過失。 ⒊黃志賢有無病歷記載疏失部分：
原告主張：黃志賢於病程紀錄未記載有置入螺旋鋼釘及鋼針 之手術過程及原因，病歷資料填寫不完整導致高雄榮總其他 醫師無法及時找出原告手術部位疼痛原因，違反醫療法第67 條、第68條、醫師法第12條規定等語，經本院囑託醫審會鑑 定結果認定：依手術紀錄，103 年5 月20日手術過程皆有詳 述髖關節之置換過程。惟螺旋鋼釘係常規用於輔助髖臼杯固 定，一般並不會特別記載於手術紀錄。至於鋼針之使用，一 般多用於固定移植骨。本案因術後一系列X 光檢查之影像清 晰可見，並不會影響其他醫師後續診療時之判斷（見本院醫 字卷三第95頁）。另關於螺旋鋼釘使用目的，骨科醫學會亦 函覆本院稱：金屬髖臼杯通常留有3-5 個鋼釘孔洞，提供臨 床醫師置入螺釘等語明確，有該醫學會106 年4 月24日（10 6 ）骨醫和字第035 號函可稽（見本院醫字卷二第197 頁） ，本院審酌醫療常規係將螺旋鋼釘使用於輔助髖臼杯固定， 金屬髖臼杯鋼釘孔洞數量大致固定，應為專科醫師所知悉， 復能以X 光等影像檢查確認，難認其未將鋼釘數量記載手術 紀錄有違反醫療法。另就黃志賢使用鋼針部分尚難認有疏失 業如前述，而其使用鋼針與使用螺旋鋼釘同為系爭手術治療 方法之細節，於病歷中是否應予記載，固無明確規範，參酌 醫療法第67條第1 項、第2 項第1 款、第2 款規定：「醫療 機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包 括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病 歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。」，究其立法目的在於 利於醫師診療參考，黃志賢於特殊情況使用鋼針而未記載， 其病歷記載尚難認無疏漏（惟此部分尚不構成侵權行為，詳 後述）。
⒋黃志賢有無術後照護疏失部分：
⑴原告主張：黃志賢於手術後未告知伊體內有置入3 根螺旋鋼 釘及3 根鋼針隨時有斷裂、鬆脫、移位之危險，伊術後康復 不如預期多次急診、回診，經長久時間傷口仍有滲液、疼痛 、無法行走等症狀，黃志賢未採取積極預防或治療措施避免 鋼針移位或斷裂，未指導原告術後如何注意、照護，未告知 如何預防避免鋼釘或鋼針斷裂、鬆脫、移位之危險，或倘該 等情況發生應如何處理，致伊遲至103 年10月間始經大同醫 院開刀取出斷裂、移位之鋼針，其術後照護有疏失，違反醫
師法第12條、第12條之1 、醫療法第82條規定等語。惟黃志 賢於系爭手術使用鋼釘符合醫療常規，此部分亦無從認定有 螺旋鋼釘隨時有斷裂、鬆脫、移位之危險。又縱認黃志賢未 告知原告體內有置入螺旋鋼釘及鋼針，惟依系爭鑑定書鑑定 結果，原告於手術後回診，黃志賢所為之醫療措施，仍符合 醫療常規或臨床準則。原告手術後於高雄榮總系列X 光檢查 及103 年9 月3 日大同醫院門診X 光檢查等之影像，手術後 無產生移位、脫落、斷裂之情形，亦無未將鋼針完全固定之 情況，直至10月8 日大同醫院門診之X 光檢查結果，始發現 鋼針移位及脫落。依此時序判斷，難以提早察覺鋼針移位、 脫落或斷裂等情況，有系爭鑑定書可參，足見其於高雄榮總 就診期間並無鋼針斷裂、鬆脫、移位而未能發現之情形。 ⑵又黃志賢於手術前已交付人工髖關節置換術護理指導手冊予 原告，內容包含疼痛處理、復健運動、手術後注意事項、居 家注意事項等事項（見雄司醫調卷一第18至24頁）；再依護 理過程紀錄及護理指導紀錄亦記載：一、103 年5 月23日給 予病人、朋友術後衛教；二、103 年5 月20日給予病人衛教 復健運動，足踝幫浦運動、股四頭肌等長運動、翻身技巧及 重要性，經口頭指導示範後，病人表示瞭解；三、103 年5 月22日衛教患肢髖關節屈曲角度勿小於90度，經口頭指導、 示範後，病人、外傭看護表示瞭解等內容。此外，前開護理 過程紀錄亦多次觀察右大腿術後傷口乾淨無滲液、外觀乾淨 ，5 月24日原告已可使用助行器上下床活動，步態穩，無不 適主訴，5 月26日原告即要求翌日出院，且術後原告有噁心 感及嘔吐，黃志賢亦給予藥物治療，惟5 月21日遭原告拒服 ，黃志賢並非毫無處置（見雄司醫調卷一第248 頁至249 頁 背面、第252 頁）。再者，原告簽署之出院計畫已就出院後 注意事項載明：1.請按時回診複診。2.當傷口出現感染徵候 如發紅、腫脹、疼痛、有分泌物、發燒等發炎症狀時應返院 檢查，原告並勾選「經過以上說明，本人已經瞭解此次住院 的診療經過及出院後的注意事項，並無問題」並簽名（見雄 司調卷第244 頁背面），並為原告預約掛號返診，103 年5 月28日、6 月9 日開立之診斷證明書處置意見均記載門診複 查，如有不適應速回等語（見雄司醫調卷一第268 頁背面、 第302 頁背面），綜合前開說明，難認黃志賢於術後未盡照 護義務。
⑶原告又主張：黃志賢於103 年5 月20日手術後當日僅拍攝正 面X 光片，漏未從側面角度拍攝髖臼植入鋼釘及鋼針情況， 致其他醫師無法藉由X 光檢查及時找出伊有無鋼釘及鋼針未 完全固定致術後傷口癒合不良，伊無法如期復健、行動不便
，應有未盡醫療上必要之注意義務之過失等語。惟查，原告 於高雄榮總就醫期間，仍陸續於103 年5 月26日、5 月31日 、7 月28日拍攝正位及斜位X 光照，且經醫審會鑑定結果， 亦認本案手術後之X 光檢查，僅拍攝正面（未拍攝側面X 光 ），屬醫療常規。其原因係為避免拍攝側面時，剛手術後之 病人因傷口疼痛及側躺姿勢會增加髖關節脫臼之風險。故一 般側面之X 光檢查，可延後於出院前或出院後門診回診時， 傷口情況較穩定時，再進行拍攝。因此當時於手術後未拍攝 側面X 光，並無違反注意義務，亦與及時發現傷口癒合與否 無關，有系爭鑑定書可憑（見本院醫字卷三第95頁），骨科 醫學會亦回函表示：人工髖關節置換手術時，是否以螺旋鋼 釘或鋼針固定髖臼，與傷口癒合並沒有關係，不會增加傷口 癒合不良之機率等語明確（見本院醫字卷二第198 頁），與 系爭鑑定書意見相符，原告執此主張黃志賢手術後當日未拍 攝側面X 光片，導致其他醫師無法藉由X 光檢查及時找出其 有無鋼釘及鋼針未完全固定致術後傷口癒合不良，未盡醫療 注意義務等語，殊無可採。
㈣被告任振輝有無原告主張未盡照護義務之侵權行為？ ⒈原告主張：伊於103 年7 月28日所做CRP 發炎指數檢查結果 ，疑似有發炎反應，任振輝亦未為任何診斷處置，其術後照 護顯有疏失等語，並否認任振輝於103 年8 月25日再開立CR P 檢查單或回診追蹤治療（見本院醫字卷三第56頁背面）， 惟依卷附當日病歷診斷簡述內容，確實記載開立檢查驗項目 CRP （見雄司醫調卷一第307 頁），原告對於任振輝於103 年8 月25日開立CRP 發炎指數檢查之事實原無爭執（見本院 醫字卷三第47、51頁），其事後翻異前詞，與病歷資料記載 不符，且衡情一般醫學中心開立檢查驗項目，涉及申請健保 費用給付等節，係由醫師視醫療必要選取檢查項目，應無可 能系統自動跳出各項檢查再逐一刪除，前開病歷診斷簡述內 容亦經任振輝蓋用醫師職章確認，倘虛列檢查項目應能立即 發現，原告推測系統自動跳出醫師漏未刪除與常理不符，僅 屬個人臆測，尚無可採。又任振輝既已另行開立檢查項目， 縱未能為病患預約下次回診日期，依原告智識，亦應知悉尚 需回診檢視檢查結果，然原告未按醫囑接受檢查，且於103 年9 月3 日旋即改至大同醫院就診，自難謂任振輝就發炎指 數檢查部分有何疏失，原告此部分主張尚屬無據。 ⒉原告另主張：任振輝明知黃志賢實施手術方式與一般人工髖 關節置換術之方式不同，另植入3 根鋼針，卻未採取積極預 防或治療措施避免原告鋼針斷裂、移位發生，其採取消極治 療方式（換藥、給予止痛藥），坐令原告體內鋼針斷裂、移
位，且於原告回診時仍未告知鋼針隨時有斷裂、鬆脫、移位 之危險，未指導伊術後如何注意、照護未告知如何預防避免 鋼針斷裂、鬆脫、移位之危險及如發生應如何處理，其術後 照護顯有疏失，違反醫師法第12條之1 、醫療法第82條規定 等語。然關於人工髖關節置換術後之注意事項，業已給予原 告相關衛教及資料，如前所述，且依系爭鑑定書鑑定結果， 亦認手術後於高雄榮總系列X 光檢查及103 年9 月3 日大同 醫院門診X 光檢查等之影像，手術後無產生移位、脫落、斷 裂之情形，亦無未將鋼針完全固定之情況，直至10月8 日大 同醫院門診之X 光檢查結果，始發現鋼針移位及脫落。依此 時序判斷，難以提早察覺鋼針移位、脫落或斷裂等情況。原 告於103 年7 月28日及8 月25日回診，任振輝所為之醫療處 置，包括血液檢查（以檢驗CRP ）及給予消炎止痛等藥物， 此等醫療措施，符合醫療常規或臨床準則，有系爭鑑定書可 憑（見本院醫字卷三第95頁背面），本院審酌高雄榮總醫護 人員於手術後已給予系爭手術相關衛教，且103 年5 月28日 、6 月9 日出院時均囑咐須門診複查，不適應速回，依原告 智識應能知悉持續門診觀察之重要性，況任振輝於103 年7 月28日已續為拍攝X 光片追蹤檢查，原告於高雄榮總就診期 間鋼針並無移位、脫落、斷裂之情形，亦無未將鋼針完全固