臺灣臺中地方法院民事判決 106年度中保險簡字第11號
原 告 楊尚杰
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 歐乃夫
周志勳
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107 年5 月30日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國100 年8 月20日及103 年2 月18日，分別向被告 投保「新鍾情終身壽險」，並附加「全心住院日額健康保險 附約」（保單號碼：0000000000，下稱全心住院附約），及 投保「新守護平安終身保險」，並附加「真全意住院醫療健 康保險附約」（保單號碼：000000000 ，下稱真全意住院附 約）（上開二保險契約，以下合稱系爭保險契約）。嗣原告 於104 年11月28日於王子便當工廠工作時，因搬米下樓梯踩 空不慎跌倒，乃於104 年11月28日至105 年1 月9 日，前往 臺中市大里區仁心堂中醫診所就診10次，經醫師診斷為「左 側內膝挫傷」。惟原告就診後仍感不適，遂於105 年1 月8 日前往財團法人大里仁愛醫院（下稱大里仁愛醫院）骨科就 診，經醫師診斷為「左側膝部挫傷」，其後原告因患部情況 仍無法根治，乃於105 年1 月25日前往梧棲童綜合醫療社團 法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）門診住院，經診斷為「 創傷後左膝骨關節炎合併關節畸形和膝關節僵硬、左膝全膝 關節置換術後合併血腫」，於105 年2 月2 日行關節切開及 清創術，並於105 年2 月6 日出院。則就原告因本次事故於 105 年1 月25日至105 年2 月6 日住院就醫，依全心住院附 約第11、12、14、15條及批註單約定，被告自應給付手術醫 療保險金40,000元、手術療養保險金20,000元、住院日額醫 療保險金13,000元、出院療養保險金65,000元，共計79,500 元；另依真全意住院附約第5 、6 條及附表之投保計劃暨各 項保險金給付表，被告亦應給付病房費用38,400元、材料費 156,594 元，共計194,994 元，總計應給付原告274,494 元 。
㈡詎原告向被告申請保險理賠，竟遭被告以上開住院治療之疾 病並投保後所發生之疾病為由，拒絕理賠。惟原告係因跌倒
造成左膝挫傷等非投保前之疾病，亦即係因突發性之創傷而 造成本次事故，此由童綜合醫院所開立之診斷書載明：「『 創傷後』左膝骨關節炎合併關節畸形和膝關節僵硬、左膝全 膝關節置換術後合併血腫」可證。雖原告曾因左股骨骨折， 於80年間接受手術，然該疾病早已痊癒，且於相隔20餘年後 始向被告投保系爭全心住院附約及真全意住院附約，並於訂 約時已告知該事項，足見原告投保系爭保險契約時之身體狀 況與常人無異，若非如此被告不可能接受原告投保，即使原 告於投保當時已在疾病中，然原告當時並未知悉自己獲病之 前形下，被告尚不得依保險法第127 條規定拒絕理賠。若被 告主張依保險法第127 條規定拒絕理賠，自應就系爭保險契 約成立時，原告已有外表可見徵象之相關疾病，且為原告不 能諉為不知之免責事由，負舉證責任，倘逕以原告30餘年前 之病況為不予理賠之決定，亦不附加舉證因果關係之緊密程 度，實有違保險之本質。
㈢為此爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付上開保險金共 計274,494 元等語。並聲明：被告應給付原告274,494 元， 及自105 年3 月1 日起至清償日止，按年息百分之10計算之 利息。
二、被告則抗辯：
㈠原告於100 年、103 年向被告公司投保系爭保險契約，惟原 告曾於90年間就因其於7 、80間發生之車禍致左膝僵硬無法 蹲下乙事，至漢忠醫院進行手術治療，而由該院90年12月31 日X 光報告記載即知，原告斯時左膝已有關節炎且關節間隙 狹窄之情，復觀諸童綜合醫院一般攝影檢查報告內容所載「 左膝有嚴重退化性關節炎、關節間隙狹窄」，且依原告所提 童綜合醫院之出院病歷摘要，「病史」欄記載「左膝關節曾 於三十年前開刀」，及童綜合醫院之一般診斷書「醫師囑言 」欄記載「拔除舊有內固定及左側全膝關節置換術」，可證 原告於投保系爭保險契約前，即因左膝開刀而患有膝骨關節 炎合併關節畸形及膝關節僵硬等病症，並非保險契約生效日 起持續有效30日以後始發生之疾病，而係原告104 年11月28 日跌傷前即存在之體況。雖原告主張童綜合醫院診斷書醫師 囑言「現在病況」一欄載明「創傷後左膝骨關節炎…」，可 證本次事故非投保時已存疾病云云，惟該病歷並未詳載因何 時創傷所致左膝骨關節炎，實無從憑此遽認左膝骨關節炎及 其併發症非投保時已存疾病，而原告亦自陳曾因左股骨骨折 ，於80年左右接受手術，由此反證左膝骨關節炎及其併發症 確因30年前因創傷骨折開刀所致。
㈡再查財團法人金融消費評議中心105 年評字第967 號評議決
定亦以「一、依據童綜合醫院105 年1 月25日至105 年2 月 6 日出院病歷，及漢忠醫院90年12月31日門診病歷紀錄之記 載，申請人（即原告）曾因左股骨骨折，於80年左右接受手 術，之後演變成外傷性關節炎，顯示外傷性關節炎在90年代 即已出現。二、依據105 年1 月8 日拍攝之X 光片，左膝關 節呈現嚴重退化性變化及關節變形，關節間隙幾乎消失，這 種變化不會在短短數年發生，應是100 年投保前已存在之體 況。三、童綜合醫院105 年4 月18日診斷書雖載『105 年1 月25日門診住院，幾個月前有跌倒病史』，不過從105 年1 月8 日之X 光片來看，該跌倒並非膝關節嚴重退化變形之原 因，與105 年1 月25日至105 年2 月6 日住院手術亦無因果 關係，結論：申請人之左膝關節炎是投保前疾病。」為由肯 認上情，並為原告主張無理由之評議決定在案。 ㈢復觀諸大里區仁心堂中醫診所及大里仁愛醫院骨科之診斷證 明書，均僅記載原告「左膝挫傷」等語，揆諸一般經驗法則 ，僅單純跌倒致左膝受有挫傷，不可能於兩個月內演變為嚴 重退化關節炎及關節畸形，是原告於104 年11月28日跌傷並 非造成左膝嚴重關節炎而須於105 年1 月26日施行左側全膝 關節置換手術之原因。
㈣由上即知，原告於104 年11月跌倒受傷與其嚴重左膝關節炎 行左側全膝關節置換術間無因果關係，且前揭關節炎及其併 發症係投保前即存在之體況，非兩造間系爭保險契約所約定 之疾病，上情均經臺中榮民總醫院107 年4 月23中榮醫企字 第1074201272號函所附鑑定書認定在案，足見原告主張因跌 倒致生嚴重性關節炎，請求被告公司給付保險金實屬無據。 ㈤至原告主張已於訂約時告知被告公司有外傷性關節炎乙節， 惟查系爭保險契約要保書告知事項欄第8 點「㈡現在是否仍 患有下列疾病⑴…關節炎」，原告勾選”否”，顯見原告於 投保時確未據實告知被告公司其有罹患左膝關節炎乙事。再 者，原告於90至91年間至漢忠醫院就診時曾自陳，昔日因左 股骨骨折接受ORIF（即開放性復位及內固定）手術，術後多 年來膝關節僵硬、無法彎曲等語，此觀漢忠醫院護理記錄即 明；另童綜合醫院之出院病歷摘要，「主訴」欄記載「左膝 疼痛，於三十年前左膝有手術」，即知原告於投保時已然知 悉其左膝有關節炎方面疾病，有帶病投保之情顯然。依保險 法第127 條規定及系爭全心住院附約第2 條第5 項、真全意 住院附約第2 條第5 項條款，被告公司就原告因左膝關節炎 及其併發症之各項醫療，自不負給付保險金之責任。 ㈥綜上所述，原告早於90年間即知悉其左膝有外傷性關節炎等 疾病，且於105 年1 月間就診時尚未痊癒，該疾病已有外表
可見之徵象，客觀上實難諉為不知之情灼然，被告公司依法 不負給付保險金之責，應應屬有據等語。並答辯聲明：1.原 告之訴駁回。2.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供 擔保，請准免為假執行之宣告。
三、得心證之理由：
㈠原告於100 年8 月20日及103 年2 月18日，分別向被告投保 「新鍾情終身壽險」，並附加全心住院附約，及投保「新守 護平安終身保險」，並附加真全意住院附約，而原告於104 年11月28日於王子便當工廠工作時，因搬米下樓梯踩空不慎 跌倒，於104 年11月28日至105 年1 月9 日，前往臺中市大 里區仁心堂中醫診所就診10次，經醫師診斷為「左側內膝挫 傷」；另於105 年1 月8 日前往大里仁愛醫院骨科就診，經 醫師診斷為「左側膝部挫傷」；暨原告於105 年1 月25日至 童綜合醫院門診住院，診斷為創傷後左膝骨關節炎合併關節 畸形和膝關節僵硬，於105 年1 月26日行拔除舊有內固定及 左側全膝關節置換術，又因左膝關節置換術後合併血腫，於 105 年2 月2 日行關節切開及清創術，於105 年2 月6 日出 院之事實，業據原告提出國泰人壽全心住院日額健康保險附 約、真全意住院醫療健康保險附約、大里區仁心堂中醫診所 診斷證明書、醫療費用證明單、大里仁愛醫院病歷資料、童 綜合醫院診斷書及出院病歷摘要等件為證（見本院卷第11至 40頁），並為兩造所不爭執，是此部分事實自堪憑認。 ㈡原告主張就其於105 年1 月25日至105 年2 月6 日因上述疾 病在童綜合醫院住院就醫，被告應依全心住院附約第11、12 、14、15條及批註單約定，給付原告手術醫療保險金40,000 元、手術療養保險金20,000元、住院日額醫療保險金13,000 元、出院療養保險金65,000元，共計79,500元；暨依真全意 住院附約第5 、6 條及附表之投保計劃暨各項保險金給付表 ，另給付原告病房費用38,400元、材料費156,594 元，共計 194,994 元，總計應給付原告274,494 元云云，惟為被告所 否認，並以前揭情詞置辯。經查：
1.按系爭全心住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『疾 病』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或 自復效日起所發生之疾病。」、第3 條約定：「被保險人於 本附約有效期間內因第2 條約定之疾病、傷害而住院診療或 接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保 險金日額』為準，依本附約約定給付各項保險金」；系爭真 全意住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『疾病』， 係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日 起所發生的疾病. . . 」、第3 條約定：「被保險人於本附
約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害而住院診療或接受 手術治療時，本公司按該被保險人所投保之計畫別為準，依 照本附約的約定給付各項保險金」，此有系爭全心住院附約 及真全意住院附約在卷可按，足見在系爭保險契約生效30日 即100 年9 月20日及103 年3 月18日前之疾病，即非本件全 心住院附約及真全意住院附約之保險範圍。
2.次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是 項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127 條定有明文 。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中 者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上 被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字 第89號裁定意旨參照）。所謂被保險人是否知悉疾病，只須 其已知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之 病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。
3.原告雖主張其於105 年1 月25日至童綜合醫院門診住院，診 斷為創傷後左膝骨關節炎合併關節畸形和膝關節僵硬，於10 5 年1 月26日行拔除舊有內固定及左側全膝關節置換術，又 因左膝關節置換術後合併血腫，於105 年2 月2 日行關節切 開及清創術，於105 年2 月6 日出院，本次住院所治療之疾 病，係肇因於其於104 年11月28日在王子便當工廠工作時， 因搬米下樓梯踩空不慎跌倒之左側內膝挫傷所造成云云。惟 依童綜合醫院一般攝影檢查報告內容所載：「左膝有嚴重退 化性關節炎、關節間隙狹窄」（見本院卷第50頁），以及童 綜合醫院出院病歷摘要，「病史」欄記載：「左膝關節曾於 三十年前開刀」（見本院卷第28頁）、童綜合醫院一般診斷 書「醫師囑言」欄記載：「拔除舊有內固定及左側全膝關節 置換術」（見本院卷第27頁）；參以依原告於90年12月31日 在漢忠醫院之X 光報告所示，可知原告當時左膝即已有關節 炎情形（見本院卷㈡），則原告於105 年1 月25日至同年2 月6 日在童綜合醫院住院治療之上開疾病，是否為原告於10 4 年11月28日跌倒所受左側內膝挫傷所造成，即屬堪疑。 4.再本件經檢附全案卷證、原告於漢忠醫院之病歷資料、童綜 合醫院之病歷資料及財團法人金融消費評議中心105 年評字 第967 號案卷，送請臺中榮民總醫院鑑定原告於105 年1 月 25日起至同年2 月6 日止，在童綜合醫院住院接受治療之疾 病，是否於100 年投保前即已存在之體況？鑑定結果為：「 ㈠根據民事起訴狀記載，楊尚杰先生於104/11/28 受傷。㈡ 根據仁心堂中醫診所106/1/20開立之診斷書顯示，楊尚杰先 生於104/11/28 至105/01/09 於該診所門診治療。㈢根據大 里仁愛醫院骨科門診紀錄與105/01/08 Ｘ光報告，楊尚杰先
生左膝呈現變形與嚴重關節炎。㈣根據童綜合醫院病歷，楊 尚杰先生於105/01/26 施行左膝全關節置換手術，診斷為左 膝外傷性關節炎。㈤依據醫學常理，關節挫傷不可能於兩個 月之內演變為嚴重關節炎。因此，楊尚杰先生左膝嚴重關節 炎是104/11/28 事故前即存在之體況。104/11/28 之事故， 並非造成左膝嚴重關節炎導致必需於105/01/26 施行左膝全 關節置換手術之原因。㈥根據漢忠醫院90/12/31病歷紀錄， 楊尚杰先生曾因骨折施行手術。該院90/12/31Ｘ光報告，楊 尚杰先生當時左膝已有關節炎情形。㈦根據所附資料，楊尚 杰先生自105 年1 月25日起至同年2 月6 日止，於童綜合醫 院住院接受治療之疾病，應是於100 年前即已存在之體況」 ，此有該院鑑定書附卷足憑（見本院卷第95頁）。足見被告 抗辯原告於105 年1 月25日起至同年2 月6 日止，在童綜合 醫院住院接受治療之疾病，係否於100 年投保前即已存在之 體況，應可採信。原告主張其於105 年1 月25日至同年2 月 6 日在童綜合醫院住院治療之上開疾病，乃係因其於104 年 11月28日跌倒所受左側內膝挫傷所造成云云，自難採信。 5.原告雖另主張其雖曾因左股骨骨折，於80年間接受手術，然 該疾病早已痊癒，且於相隔20餘年後始向被告投保系爭全心 住院附約及真全意住院附約，並於訂約時已告知該事項，則 原告當時並未知悉自己獲病之前形下，被告尚不得依保險法 第127 條規定拒絕理賠云云。惟查原告於投保系爭保險時， 於系爭保險契約要保書告知事項欄第8 點「㈡現在是否仍患 有下列疾病⑴…關節炎」，均係勾選”否”，原告主張其於 訂約時已告知該事項云云，已非可採。再原告於90至91年間 至漢忠醫院就依時曾自訴昔日因左股骨骨折接受ORIF（即開 放性復位及內固定）手術，術後多年來膝關節僵硬、無法彎 曲等語，此有漢忠醫院病歷資料在卷可稽（見本院卷㈡）； 另觀諸原告之童綜合醫院出院病歷摘要「主訴」欄記載「左 膝疼痛，於三十年前左膝有手術」（見本院卷第28頁），足 見原告長年來有左膝關節病症之事實，應屬無訛，而其就診 時亦就過去歷年來所經歷之病徵詳為陳述，依社會一般通念 ，實難諉為不知其患有左膝關節方面之疾病，至其是否確切 知悉所患者係何者疾病名稱，並無關宏旨，原告於投保前即 患有左膝關節疾病，該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上 被保險人亦不能諉為不知，則依前揭說明，被告依據保險法 第127 條及系爭保險契約第4 條第1 項之規定，自可免負保 險理賠責任。原告主張其於投保時並未知悉自己獲病，被告 不得依保險法第127 條規定拒絕理賠云云，自非可採。 ㈢綜上所述，原告主張依全心住院附約第11、12、14、15條及
批註單約定，請求被告給付手術醫療保險金40,000元、手術 療養保險金20,000元、住院日額醫療保險金13,000元、出院 療養保險金65,000元，共計79,500元；暨依真全意住院附約 第5 、6 條及附表之投保計劃暨各項保險金給付表，請求給 付病房費用38,400元、材料費156,594 元，共計194,994 元 ，總計274,494 元云云，即屬無據。
四、從而，原告本於系爭保險契約，請求被告給付274,494 元， 及自105 年3 月1 日起至清償日止，按年息百分之10計算之 利息，為無理由，應予駁回。
五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，及提出 未援用之證據，經斟酌後認不影響判決結果，無逐一論述之 必要，併予敘明。
六、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436 條第2 項、 第78條之規定，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 6 月 29 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 劉惠娟
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 6 月 29 日
書記官 吳欣叡
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