臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第20號
上 訴 人 楊建鈞
訴訟代理人 黃碧芬律師
複 代 理人 林明煌律師
被 上 訴人 國立台灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上 訴人 周韋翰
張怡雯
王水深
范玉君
上 五 人
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年7月
18日臺灣臺北地方法院104年度醫字第1號第一審判決提起上訴，
本院於107年3月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
按民事訴訟法第447條第1項第3款規定，當事人不得提出新 攻擊或防禦方法。但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法 為補充者，不在此限。查上訴人於原審時即曾質疑被上訴人 國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）所屬加護病 房醫護人員於民國101年10月24日其母親楊利丙金（下稱楊 利丙金）洗腎後半小時（30分鐘），未依其要求取下止血帶 ，導致楊利丙金之左手洗腎廔管於翌日發生阻塞、流速不順 ，無法順利洗腎之情形（見原審卷第93頁反面），是其於本 院審理中，以此為由主張該等加護病房內之醫護人員所為係 有過失，導致同年月27、28日楊利丙金需做廔管，致因過多 侵入性醫療發生敗血症乙情（見本院卷㈠第32頁反面、卷㈡ 193頁反面至195頁），顯係就原審提出之攻擊方法為補充， 並非提出新攻擊方法，符合民事訴訟法第447條第1項第3款 之規定，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
一、上訴人主張：楊利丙金原有洗腎病史，嗣101年10月15日因 跌倒致右股骨骨折，101年10月20日至台大醫院就醫，於101 年10月22日起在該醫院進行洗腎，同日下午接續施做骨折固 定手術，惟101年10月22日深夜至23日，台大醫院之麻醉醫 師即被上訴人周韋翰（下稱周韋翰）為緩解楊利丙金手術後
傷口疼痛，不當採用自控式止痛給藥，且給予麻醉藥（嗎啡 ）劑量超限，致楊利丙金昏迷無意識，甚至一度插管，無法 自主呼吸，於加護病房觀察；而台大醫院之護理人員即被上 訴人張怡雯（下稱張怡雯）於101年10月22日晚間探視楊利 丙金後亦疏未回報楊利丙金無法承受麻醉藥劑量，周韋翰及 張怡雯所為均違反善良管理人注意義務。楊利丙金於101年 10月24日洗腎後，伊在加護病房內以止血帶為其止血，當時 洗腎廔管正常、血液暢通，嗣因加護病房內之護理師要求伊 離去，伊告知護理人員應於半小時內取下止血帶，惟伊於翌 日11時之會客時間進入加護病房，發現該止血帶仍在楊利丙 金身上，始由伊取下，楊利丙金因止血超過12小時以上，左 手洗腎廔管發生阻塞、流速不順等現象，無法順利洗腎，需 進行後述人工廔管手術，導致死亡結果，該等加護病房之醫 護人員亦有過失。台大醫院腎臟科醫師於101年10月26日上 午為楊利丙金洗腎時，以其左手洗腎人工廔管有阻塞、流速 不順，無法順利洗腎為由，告知伊需做臨時人工廔管，經伊 簽立同意書（下稱系爭26日同意書），由台大醫院醫師即被 上訴人范玉君（下稱范玉君）於同日午夜至10月27日凌晨在 楊利丙金右側鎖骨下靜脈裝上兩條人工管線以便洗腎。嗣台 大醫院醫師即被上訴人王水深（下單獨則稱王水深；如與范 玉君則合稱王水深2人）及范玉君於101年10月27日下午5時 巡視病房時，向伊提出為楊利丙金施作「動靜脈廔管栓塞清 除手術」（下稱系爭手術），經伊同意並簽立手術同意書（ 下稱系爭27日同意書），王水深2人即安排楊利丙金於101年 10月28日上午施作系爭手術。然楊利丙金甫因骨折開刀，本 次術前亦發燒，身體不適，詎王水深2人仍於101年10月28日 施作系爭手術；但依楊利丙金先前於長庚醫院洗腎及施作廔 管栓塞清除手術僅需1小時，王水深亦評估手術預定時間為2 小時，惟系爭手術自101年10月28日上午7時50分時開始，直 至同日下午3時50分長達8小時方才結束，且楊利丙金於術後 全身插管，顯然王水深2人係通廔管不成，逕為楊利丙金施 作新廔管手術，造成楊利丙金大量出血，又大量輸血，致重 度昏迷、急救。王水深2人事先未善盡了解楊利丙金之洗腎 病史責任，並為錯誤之處置行為，且未經伊同意即為楊利丙 金施作新廔管手術，導致楊利丙金引發敗血性休克及多重器 官衰竭，於101年11月3日死亡，王水深2人行為顯然亦違反 善良管理人注意義務，而有過失。台大醫院所屬醫護人員周 韋翰、張怡雯、王水深、范玉君（下合稱周韋翰4人）等人 於楊利丙金住院治療及手術期間，既有上開醫療過失行為， 且與楊利丙金之死亡間有因果關係，致伊因此受有損害，應
負共同侵權行為責任；台大醫院為周韋翰4人等醫護人員之 僱用人，與伊間有醫療契約，因所屬醫護人員之前揭疏失， 所提供醫療服務有瑕疵，致楊利丙金死亡，亦應負僱用人及 不完全給付債務不履行之損害賠償責任，並與周韋翰4人負 連帶賠償責任。伊因楊利丙金之死亡支出醫療費用新臺幣（ 下同）14萬0,447元、殯葬費用78萬3,510元，又伊為照顧母 親楊利丙金而退伍，並由屏東接至桃園同住，然楊利丙金因 台大醫院所屬醫護人員醫療疏失死亡，致伊有子欲養而親不 在之憾，加以被上訴人迄未對本件疏失情節表示歉意，使伊 悲憤莫名，心痛難以釋懷，被上訴人應賠償精神損害200萬 元。爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項、第188條 第1項、第192條、第194條，以及同法第227條及第227條之1 等規定，請求被上訴人連帶賠償292萬3,957元，並加計自起 訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息等情（原審為上訴人 敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並於本院聲明 ：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應連帶給付上訴人292萬3,957 元及自103年10月7日起至清償日止按年息5％計算之利息； ㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：周韋翰現任台大醫院麻醉部主治醫師，為 101年10月22日至25日楊利丙金手術後「自控式止痛醫囑單 」之開立醫囑醫師，張怡雯現任台大醫院麻醉護理師，為 101年10月22日訪視楊利丙金使用手術後自控式止痛使用狀 況之護理師，王水深2人於101年10月間係擔任台大醫院心臟 血管外科醫師。楊利丙金於101年10月20日至台大醫院就醫 之際時年74歲，其於就醫時主述為長期洗腎病患，多年來均 在長庚醫院等處進行洗腎並治療腎衰竭問題。周韋翰所開立 予楊利丙金之101年10月22日至101年10月25日手術後所使用 之「自控式止痛醫囑單」，已考量到楊利丙金年紀大又長期 洗腎，故在出機時就調低4-hr limit之初始設定為12mg（毫 克，下同）並於醫囑單上做紀錄，意即當楊利丙金一開始使 用此自控式止痛給藥，即以每4小時12毫克為上限，非如上 訴人所述係在給藥量超過極限後才調低數據，況依楊利丙金 當時使用麻醉藥物記錄，將近1天時間內累積之劑量亦僅為9 毫克，並未達到4小時內最多12毫克上限；又周韋翰就本件 楊利丙金使用之自控式止痛給藥方式，實施前已向上訴人說 明並提供「病患自控式止痛說明暨自費同意書」，其內對於 此種止痛方式之適應症與作法均以文字詳細描述說明，且也 說明該等止痛方式之風險，經上訴人詳細閱讀並於101年10 月22日簽署，方才實施該等自控式止痛給藥。另依101年10 月22日晚間7時至101年10月23日護理紀錄，楊利丙金並無上
訴人所稱「昏迷」之情，如101年10月22日晚間7時15分護理 紀錄係記載「麻醉已清醒」、101年10月23日上午6時10分護 理紀錄記載「鼓勵病人喝牛奶，但病人拒絕」，又101年10 月23日晚間6時30分護理紀錄亦載：病患的昏迷指數仍有11 分（GCS：E3V3M5），楊利丙金僅為嗜睡，但仍可說出自己 名字，而藥物最後有再增加的時間為23日下午3時以前，足 見楊利丙金並無上訴人所指因使用周韋翰開立之麻醉止痛藥 物過量導致昏迷之情，周韋翰所為並無過失。又張怡雯僅為 101年10月22日當日至病房探視楊利丙金使用自控式止痛給 藥情形之護理人員，依照周韋翰醫師開立之劑量與醫囑執行 ，自亦無過失可言。台大醫院所屬加護病房人員並無上訴人 所述延遲取下楊利丙金身上止血帶之疏失情形，且楊利丙金 人工洗腎廔管發生阻塞係因廔管靜脈端嚴重狹窄，與何時取 下止血帶亦無關連，上訴人主張此部分台大醫院所屬人員之 過失情節，亦無理由。因楊利丙金為長期洗腎病人，其手臂 上因洗腎而布滿多處血液透析廔管，但因不同原因而均無法 使用，於台大醫院101年10月28日為楊利丙金實施系爭手術 前，楊利丙金已無其他得以進行血液透析廔管建立之選擇， 如果無法通暢該處廔管，楊利丙金必需長期仰賴鎖骨下雙腔 靜脈導管進行洗腎，而此類導管將會增加洗腎病患感染之風 險；由於楊利丙金長年洗腎使其血液透析廔管多處狹窄，阻 塞後要去打通本有相當難度，王水深2人經上訴人一再央求 ，並考量系爭手術之必要性，於101年10月28日為楊利丙金 施作系爭手術，手術過程並無任何錯誤且亦順利將血液透析 廔管通暢完畢，且為求維護病患的生命徵象，於手術完成之 際會診麻醉科醫師監測楊利丙金之生命徵象，因楊利丙金長 期洗腎，血壓降低，給輸液怕水份過多，故給予輸血，及因 楊利丙金有呼吸喘之情事，故與麻醉醫師共同評估下決定， 為病患進行插管，楊利丙金於系爭手術過程中僅微量出血， 並無上訴人所指大量失血情形。王水深2人所施作之系爭手 術並非重作新廔管手術，即無上訴人指摘之未徵得其同意即 逕為楊利丙金施作新廔管手術之情形。周韋翰4人等台大醫 院所屬醫護人員所為均盡善良管理人之注意義務，並無疏失 ；楊利丙金係於101年11月3日因敗血性休克不幸去世，其死 亡原因與台大醫院所屬醫護人員之各項醫療、護理行為亦無 因果關係。台大醫院之醫療契約履行輔助人，包括周韋翰4 人等醫護人員為楊利丙金所實施之各項醫療行為既未違反善 良管理人注意義務且無過失，是以台大醫院對於上訴人即無 債務不履行之情形，且亦不構成侵權行為。因此上訴人請求 伊等連帶賠償醫療費用、殯葬費用、精神慰撫金合計292萬
3,957元之本息，為無理由。退步言，上訴人請求賠償精神 慰撫金200萬元亦過高等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠ 上訴駁回；㈡如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。三、兩造不爭執之事項（見本院卷㈡第190頁正反面、212頁正反 面、215頁反面至216頁）：
㈠楊利丙金為上訴人之母，27年8月23日出生，於101年10月15 日跌倒致右遠端股骨骨折，於5日後之101年10月20日至台大 醫院急診後轉病房住院，台大醫院於同年月22日先為楊利丙 金進行血液透析（即洗腎），並於同日由骨科醫師為楊利丙 金進行「開放式後位內固定手術」骨折復位，以治療其右腿 遠端股骨骨折，術後轉入外科加護病房。有楊利丙金之除戶 戶籍謄本、台大醫院之急診病歷、入院紀錄、入院病人護理 評估表、血液透析紀錄及101年10月22日手術紀錄可稽【見 原審103年度司北醫調字第34號卷（下稱調字卷）第13頁、 本院卷㈠第75至77頁，及外附楊利丙金於台大醫院之病歷（ 下稱外附系爭病歷）第126頁、242至243頁】。 ㈡周韋翰為台大醫院麻醉部主治醫師，為101年10月22日至25 日楊利丙金手術後開立「自控式止痛醫囑單」醫囑之麻醉醫 師；張怡雯為台大醫院麻醉護理師，為101年10月22日訪視 楊利丙金使用手術後自控式止痛給藥狀況之護理師。有病患 自控式止痛說明暨自費同意書、自控式止痛自費同意書、病 患自控式止痛說明書、病患自控式止痛醫囑單可稽（見原審 調字卷第15頁、外附系爭病歷第373至374頁）。 ㈢楊利丙金於101年10月26日上午於台大醫院洗腎時，經醫護 人員發現其左手手臂上之洗腎人工廔管阻塞，無法順利洗腎 ，經醫師向上訴人解釋前述情況，並聯繫心臟血管外科醫師 ，經該科醫師范玉君建議需為楊利丙金進行鎖骨下雙腔靜脈 導管洗腎，上訴人簽立系爭26日同意書，范玉君於101年10 月27日凌晨0時38分至同日1時05分，於楊利丙金右側鎖骨下 置放雙腔靜脈導管以利洗腎。有護理紀錄、手術室護理紀錄 、系爭26日同意書、雙腔靜脈導管置入術說明暨同意書（含 雙腔靜脈導管置入術說明書、雙腔靜脈導管置入術同意書） 可稽（見原審調字卷第16至17頁、本院卷㈠第80頁反面至81 頁反面及外附系爭病歷第157至158頁、314頁、375至376頁 ）。
㈣上訴人於101年10月27日17時20分簽署記載手術負責醫師為 「王水深」、手術原因為「腎衰竭」、建議手術名稱為「動 靜脈廔管阻塞」（即系爭手術）、建議手術原因為「洗腎」 等情之系爭27日手術同意書；王水深以主治醫師、范玉君為 助手醫師，自101年10月28日上午7時50分起，至同日15時40
分止，為楊利丙金施作系爭手術（惟上訴人主張王水深2人 該次手術係為楊利丙金重做廔管）。有系爭27日同意書及該 次手術紀錄、手術室護理紀錄可稽（見原審調字卷第18至19 頁、本院卷㈠第92頁、245頁正反面、外附系爭病歷000至 160頁）。
㈤台大醫院於101年11月5日開立之死亡證明書記載楊利丙金於 101年11月3日下午4時38分死亡，死亡之直接原因為「敗血 性休克」，發病至死亡約7天；造成「敗血性休克」的先行 原因為「動靜脈廔管失能」，發病至死亡約7天、造成「動 靜脈廔管失能」之原因為「右股骨骨折術後併神智不清」， 發病至死亡約8天。台大醫院於101年11月5日另開具診斷證 明書記載楊利丙金「因上述原因（按即⒈敗血性休克、⒉右 股骨骨折、⒊動靜脈廔管拴塞），於101年10月20日至本院 住院，民國101年10月22日接受骨折固定手術，術後轉入加 護病房，於民國101年10月25日轉入普通病房繼續治療，民 國101年10月26日接受洗腎導管植入手術，民國101年10月28 日接受動靜脈廔管栓塞清除手術與重做動靜脈廔管手術，術 後轉至加護病房治療，於民國101年11月3日死亡離院」。以 上有楊利丙金之死亡證明書及診斷證明書可稽（見原審調字 卷第14、31頁）。
四、上訴人主張台大醫院所屬麻醉醫師周韋翰於101年10月22日 至25日在術後對楊利丙金採用之自控式止痛給藥之方式不當 ，且劑量超過楊利丙金身體所得負荷，護理師張怡雯亦疏未 注意楊利丙金無法承受麻醉劑量，導致楊利丙金昏迷；台大 醫院所屬醫護人員於101年10月24日經上訴人要求後，疏未 在30分鐘內取下楊利丙金身上之止血帶，致洗腎人工廔管阻 塞；王水深2人於101年10月28日未告知上訴人，逕為楊利丙 金進行重做人工廔管手術，且該等手術並無必要。以上台大 醫院所屬醫護人員所為均違反醫療常規及善良管理人注意義 務，應就楊利丙金之死亡，與台大醫院連帶負損害賠償責任 等情，均為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。次按醫療業務之施行， 應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業 務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任， 醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘 地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注 意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注 意義務而生過失之情形；又侵權行為之成立，須行為人因故 意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法
性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主 張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件 應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、100年度 台上字第1189號判決意旨參照）。是以損害賠償之債，以有 損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果 關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此 項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48 年台上字第481號判例意旨參照），至所謂相當因果關係， 係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀 之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同 一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相 當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般 情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆 發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事 實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。本件上訴人主 張周韋翰4人及所稱未於101年10月24日應上訴人要求取下楊 利丙金身上止血帶之台大醫院所屬醫護人員等人涉有侵權行 為，依上開說明，自應先由上訴人就侵權行為之發生、因果 關係存在等利己之事實，負舉證責任。
㈡查，楊利丙金因101年10月15日跌倒致右側股骨骨折，先至 長庚醫院求診，嗣於同年月20日至台大醫院急診轉住院，並 於101年10月22日經施作右側股骨開放復位與內固定術，術 後轉入台大醫院外科加護病房，由麻醉醫師周韋翰指示對楊 利丙金採用自控式止痛給藥，經楊利丙金家屬即上訴人簽立 自控式止痛藥同意書後使用，並由麻醉護理師張怡雯於101 年10月22日晚間19時15分許訪視病患楊利丙金使用手術後自 控式止痛給藥狀況等情，已如前述（見前述三、㈠及㈡）， 並有病患自控式止痛醫囑單、住院診療計畫單、住院醫囑單 、病患自控式止痛說明暨自費同意書（包括自控式止痛自費 同意書及病患自控式止痛說明書）、PCA（病人自控式止痛 ）病患用藥資料及護理過程紀錄等在卷可參（見本院卷㈠第 94至96頁、外附系爭病歷第29至42頁、117頁、309至310頁 ）。上訴人雖主張周韋翰101年10月22日於楊利丙金術後採 用自控式止痛給藥所指示之麻醉用藥方式不當，且劑量上限 過量，以及張怡雯於同日19時15分訪視後亦未回報楊利丙金 身體狀況以令周韋翰調整給藥劑量，致楊利丙金以上開方式 使用麻醉藥後因此昏迷云云。然查：
⒈依周韋翰於101年10月22日開立之病患自控式止痛醫囑單（ 麻醉部）之記載（見本院卷㈠第94頁），其以「手術後疼痛 」為「止痛原因」，為楊利丙金開立之自控式止痛醫囑單（
麻醉部）內所給與之「止痛藥物」為「0.1％Morphine（ 100mg/100ml）」（即0.1％嗎啡藥物），「初始設定」記載 「Loading dose 2mg」（初始劑量2毫克嗎啡藥物）、「PCA 1mg」（按壓1次給予l毫克嗎啡藥物）、「Lock-out Interval（mim）5mim」（2次給藥時間限制最少5分鐘）、 「4-hr limit 12mg」（4小時藥量上限劑量為12毫克嗎啡藥 物）。而成年女性，初始劑量設定每4小時最大劑量為20毫 克，此有國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）107年1 月10日院三醫勤字第1070000486號函所附「病患楊利丙金鑑 定回覆意見」（下稱三總鑑定書，相關內容見本院卷㈡第 129頁）可稽，足見周韋翰於初始決定給予止痛藥物之際， 即已考量楊利丙金之身體狀況，調降劑量至每4小時最大劑 量12毫克之情形。又觀周韋翰曾經交付上訴人「病患自控式 止痛說明書暨自費同意書」，其中於「病患自控式止痛說明 書」內，已載明「（病患自控式止痛之適應症及作法）⒉靜 脈病患自控式止痛（IVPCA）是經由預先設定好的機器，讓 病人於傷口疼痛時自行按壓機器，獲得止痛效果，投予藥物 為嗎啡類止痛藥...」（見本院卷㈠第95頁），亦即楊利丙 金若不主動按壓靜脈自控式止痛機器按鈕，機器便不會給予 止痛藥物；上訴人復於記載「...因病情所需，自行要求自 控式止痛。本人（或家屬）已經與醫師討論過並接受病患自 控式止痛的效益、風險及替代方案，本人對醫師的說明都已 充分瞭解，並且保有此資料副本一份」之「自控式止痛自費 同意書」立同意書人處親自簽名（見本院卷㈠第95至96頁） ，足見周韋翰已經告知上訴人使用自控式止痛給藥之方式及 必要性，並經上訴人瞭解同意。揆諸楊利丙金自101年10月 22日22時30分開始使用自控式止痛，至10月23日08時00分止 ，共使用8毫克之麻醉藥物，另自101年10月23日08時00分至 15時00分止，共使用3毫克之麻醉藥物，此後即未再經由自 控式止痛給予麻醉藥物，此有PCA（病人自控式止痛）病患 用藥資料可按（見外附系爭病歷第117頁），其間，楊利丙 金於l0月23日08時00分固經護理過程紀錄載有『嗜睡』，後 經鼻導管予氧氣3L/min，動脈血液氣體分析結果為PO2 97.2mmHg，PCO2 48.7 mmHg，PH7.425，SPO2 96％外， blood sugar125mg/dL，瞳孔光反應正常等情，惟護理人員 當時係給予「Bed Bath with mouth care」（見外附系爭病 歷第305頁），亦即楊利丙金仍可被叫醒並遵從醫護人員指 導；另自101年10月23日8時00分至15時00分止，則經給予O2 Nasal cannula 3L/分，SpO2 96％（此後即無給藥紀錄）， 呼吸平順，亦有該部分護理過程紀錄可按（見外附系爭病歷
第305頁）。是依上開事證，楊利丙金自101年l0月22日22時 10分起至同年月23日15時00分止，全程共12.5小時，透過自 控式止痛給藥方式使用麻醉藥物之數量，合計僅為11毫克， 且過程中並未經發現有噁心、嘔吐及呼吸吹數減少等劑量過 高等麻醉藥物（嗎啡）過量之副作用症狀，顯難認為周韋翰 決定以自控式止痛方式給予楊利丙金麻醉藥（嗎啡）之醫療 處置，有何違反醫療常規，或者善良管理人注意義務情事。 又本件經原審及本院分送衛生福利部醫事審議委員會（下稱 醫審會）及三軍總醫院鑑定結果，亦均認定周韋翰所為相關 處置並未違反規定，即無藥物過量情形，有衛生福利部105 年4月12日衛部醫字第1051662208號函檢送之醫審會第 0000000號鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定書，相關內容見 原審卷第69頁反面至70頁）及三總鑑定書（相關內容見本院 卷㈡第129頁正反面）可稽，與本院認定結果相同，可資佐 證。是以被上訴人辯稱周韋翰對楊利丙金於術後以自控式止 痛方式給予麻醉藥物之醫療行為，包括方式、劑量甚或藥物 種類均無不當，尚非無據。上訴人雖執衛生福利部食藥署發 行之癌症疼痛治療手冊所載患者出現睏倦睡意症狀即係嗎啡 服用過量，應予減量（見本院卷㈠第145至157頁），以及訴 外人蔡俊吉所著「淺談嗎啡」乙文記載給予病患嗎啡時須考 慮其年齡、肝或腎功能不良、個人對嗎啡之特異性、同時使 用之藥物、同時存在之醫源性疾病等因素（見本院卷㈠第 158至162頁）等文獻，主張楊利丙金使用嗎啡藥物後既有嗜 睡症狀，周韋翰、張怡雯即應改變醫療照顧方式云云。惟查 ，上開衛生福利部食藥署發行之手冊，係針對癌症病患治療 方式之建議，是否合於本件楊利丙金所罹疾病之治療情節， 已非無疑；況依上開文獻記載服用嗎啡藥物後產生睡意，本 為高齡群病患服藥初期常見，建議應採取之對策為「不增加 劑量繼續服用」（見本院卷㈠第151頁），而本件周韋翰於 開立自控式止痛醫囑單給予楊利丙金嗎啡藥物，此後繼續使 用並無增加劑量之情形，已如前述，核與上開手冊建議之因 應方式並無不同。另依三總鑑定書所載，周韋翰係於考量楊 利丙金之身體狀況後，調降劑量至每4小時最大劑量12毫克 ，並無藥物過量之情形（見本院卷㈡第129頁），顯然周韋 翰係於斟酌楊利丙金相關狀況後，始決定給與前述藥物及劑 量，核與前述蔡俊吉所著文獻建議亦無矛盾。是以上訴人所 舉上開證據方法，均不足以證明周韋翰所為已涉不法侵權行 為。
⒉上訴人又主張楊利丙金因使用自控式止痛給藥，導致意識昏 迷云云。惟本件楊利丙金經由自控式止痛給藥時間係在101
年10月23日下午15時以前，已如前述（見前述乙、四、㈡、 ⒈），並有前述PCA（病人自控式止痛）病患用藥資料可佐 （見外附系爭病歷第117頁）。惟觀楊利丙金之護理過程紀 錄，其於101年10月22日晚間19時15分係記載「麻醉已清醒 」、同年月23日上午6時10分護理過程紀錄則記載「鼓勵病 人喝牛奶，但病人拒絕」，08時00分則可被叫醒並聽從醫護 人員指導（見乙、四、㈡、⒈），另同日18時30分昏迷指數 為11分（GCS：E3V3M5），叫喚時可睜眼，於20時45分亦可 說出自己名字，有該部分護理過程紀錄可按（見外附系爭病 歷000至306頁），又楊利丙金於使用自控式止痛給藥期間， 意識狀態均經評估為清醒、嗜睡與入睡，並無昏迷之情形， 亦有「持續疼痛評估與處置紀錄」可按（見外附系爭病歷第 252頁），足見被上訴人辯稱楊利丙金並無因使用自控式止 痛給藥，致意識昏迷等語，洵屬有據。參以本件經原審及本 院分別送請鑑定結果，亦經鑑定機關認為楊利丙金於使用上 開自控式止痛給藥期間，仍可被叫醒並遵從醫護人員指導、 並無昏迷、無法叫醒、意識不清等情形，有醫審會第二次鑑 定書及三總鑑定書可佐（相關內容見原審卷第69頁反面、本 院卷㈡第129頁反面），是以上訴人主張楊利丙金因使用自 控式止痛給藥後呈現意識昏迷情形云云，即難採信。上訴人 復主張楊利丙金於自101年22日22時30分使用自控式止痛後 ，因持續嗜睡，不可能於101年10月23日8時至15時自行按壓 自控式止痛，應是由照護之醫護人員為之，故周韋翰、張怡 雯未因此改變醫療方式即減少或停止施用嗎啡止痛劑以令楊 利丙金恢復清醒，所為有違反善良管理人注意義務云云。惟 查，楊利丙金於101年10月23日雖有嗜睡，然依前述，其於 當日上午6時10分使用嗎啡藥物期間，可被叫醒且對護理師 鼓勵進食表示拒絕之意，8時亦可被叫醒並聽從醫護人員指 導，顯非全無自主意識，是以被上訴人否認本件為醫護人員 啟動給藥（見本院卷㈡第44頁），尚非不可採信；乃上訴人 又未能就其主張101年10月23日8時至15時係台大醫院所屬醫 護人員操控楊利丙金自控式止痛給藥乙節舉證證明，是其此 部分陳述，即難採憑。本件上訴人就其主張周韋翰之過失情 節，既未能為適當之證明，從而，被上訴人辯稱周韋翰對楊 利丙金於右側股骨「開放式後位內固定手術」術後所採用之 自控式止痛給藥之醫療行為，並無過失等情，可以採取。 ⒊上訴人又主張張怡雯於101年10月22日19時15分探視楊利丙 金後，疏未將楊利丙金使用藥物後昏迷情形及時告知周韋翰 ，以令周韋翰適時調整藥劑量，為有過失云云。惟查楊利丙 金於使用自控式止痛給藥期間，既無因此昏迷情形，已如前
述（見前述乙、四、㈡、⒉），是則上訴人指摘張怡雯上開 於101年10月22日19時15分許探視楊利丙後之消極不作為係 違反醫療常規，或者違反善良管理人注意義務，為過失構成 不法侵權行為云云，亦難採取。
⒋遑論，本件經本院送請三軍總醫院鑑定結果，亦經該鑑定機 關認為周韋翰以自控式止痛給予楊利丙金嗎啡藥物並無過量 ，所為醫療處置，與楊利丙金發生敗血症休克之間，亦無因 果關係，有三總鑑定書可稽（相關內容見本院卷㈡第129頁 反面）。從而，上訴人主張周韋翰、張怡雯之醫療、護理行 為係有疏失，違反醫療常規或欠缺善良管理人注意義務，導 致楊利丙金死亡云云，為無理由，難以採信。
㈢上訴人又主張其於101年10月24日早上於加護病房內為楊利 丙金繫上止血帶後，於同日13時30分許離開加護病房，惟加 護病房內之護理人員未依其要求於半小時內取下止血帶，迨 其於同年月25日11時進入加護病房時才自行取下，遲誤18個 小時，致楊利丙金止血期間過久，左手洗腎人工廔管因此阻 塞，需再接受人工廔管手術，因而發生死亡結果，有違反善 良管理人注意義務之過失侵權行為云云。然上情均為被上訴 人所否認（見本院卷㈡第44頁），且依楊利丙金之護理過程 紀錄等病歷資料（見外附系爭病歷紀錄），其於101年10月 24日13時20分結束洗腎後，並無使用及取下止血帶之紀錄， 且上訴人對於上開利己陳述，又未能為適當之證明，是其主 張台大醫院所屬人員此部分過失情節，已難認為存在。遑論 本件經送請三軍總醫院鑑定結果，經該鑑定機關依楊利丙金 於101年10月24日在台大醫院加護病房之血液透析紀錄（見 外附系爭病歷第130頁），判斷當時透析靜脈壓已有偏高情 形，為廔管靜脈端阻塞之徵兆，又依楊利丙金於同年月28日 血管整形術之影像（見外附系爭病歷第153頁）亦得確認廔 管靜脈端嚴重狹窄，因認上開因素方為楊利丙金人工廔管發 生阻塞之主要原因，亦即何時取下止血帶，與楊利丙金於過 世前人工廔管阻塞情節並無因果關係；另敘明人工廔管中縱 產生血栓造成阻塞時，亦不會造成病患發生感染之情形，且 與敗血症之發生亦無因果關係等情，有系爭三總鑑定書可按 （相關意見見本院卷㈡第130頁）。是以上訴人徒以楊利丙 金之洗腎人工廔管事後產生阻塞情形，臆測台大醫院加護病 房內之護理人員於101年10月24日楊利丙金洗腎後，有經其 要求未在30分鐘內取下止血帶之情節，及該等情節導致楊利 丙金於同年11月3日因敗血症死亡之結果發生等情，均屬無 據；從而，上訴人執此主張台大醫院上開加護病房內之護理 人員因未盡善良管理人注意義務，有過失侵權行為，台大醫
院並應就此依侵權行為負損害賠償責任云云，亦無理由，難 以採取。
㈣上訴人復執台大醫院101年11月5日診斷證明書上所載「民國 101年10月28日接受動靜脈廔管栓塞清除手術與重做動靜脈 廔管手術」（見原審調字卷第14頁），以及台大醫院本件申 請健保給付記載之醫令代碼「33074B」、醫令名稱「P.T.A （percutaneous transluminal angiography）：simple」 、中文醫令名稱為「單純性血管整形術」、醫令代碼「 47012B」、醫令名稱「Peripheral arterial line insertion」、中文醫令名稱為「周邊動脈導管置入術」， 及醫令代碼「47015B」、醫令名稱「C.V.P. catheter intubation」、中文醫令名稱為「中央靜脈導管置入術」以 及醫令代碼「69034C」、醫令名稱「A-V shunt with goretex graft」、中文醫令名稱為「動靜脈造廔術合併人 工血管使用（兩處吻合）」（下合稱系爭健保申請內容）等 給付項目，主張王水深2人於101年10月28日對於楊利丙金係 進行重做人工廔管之手術，及該次手術並無必要等情。經查 ：
⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。 其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及 病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之 說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「 在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬 盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病 人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細 部療法外，應包含：⒈診斷之病名、病況、預後及不接受治 療之後果；⒉建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其 利弊；⒊治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生 ，但可能發生嚴重後果之風險；⒋治療之成功率（死亡率） ；⒌醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自 主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並 由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則 以醫師之充分說明為必要。本件楊利丙金於進行骨折復位固 定手術後，在台大醫院住院治療期間，於101年10月26日上 午洗腎時，經醫護人員發現其左手手臂上之洗腎用人工廔管 阻塞，無法順利洗腎，經醫師解釋前述情況，並會聯繫心臟 血管外科醫師，經該科醫師范玉君建議需為楊利丙金進行鎖
骨下雙腔靜脈導管洗腎，上訴人簽立系爭26日同意書，范玉 君於101年10月27日凌晨0時38分至同日1時05分於楊利丙金 右側鎖骨下置放雙腔靜脈導管，嗣於同日晚間17時30分許， 王水深2人探視楊利丙金並向家屬解釋病情，並安排101年10 月28日上午於楊利丙金左手臂進行名稱為「動靜脈廔管阻塞 」之手術，上訴人並因此簽署系爭27日手術同意書，王水深 2人遂自101年10月28日上午7時50分起，至同日15時40分止 ，為楊利丙金施作手術，已如前述（見乙、三、㈢及㈣）， 並有楊利丙金101年10月26日至27日病歷、護理過程紀錄（ 包括手術室護理紀錄）及系爭26日、27日手術同意書、雙腔 靜脈導管置入術說明暨同意書、手術紀錄等在卷可佐（見原 審調字卷第16至19頁、本院卷㈠第80頁反面至84頁、92頁、 245頁正反面及外附系爭病歷第77至81頁、157至160頁、311 至317頁、362至363頁、375至376頁）。依系爭27日手術同 意書記載「疾病名稱：腎衰竭」、「建議手術名稱：動靜脈 廔管阻塞」、「建議手術原因：洗腎」，王水深並在醫師聲 明欄手寫記載「術後有出血、傷口感染可能」，上訴人並在 同意書第1頁下方「病人之聲明」欄處，勾選「我瞭解這個 手術必要時可能會輸血：我同意輸血」，該病人聲明欄亦記 載「⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必