臺灣臺北地方法院民事判決 105年度醫字第3號
原 告 曾彭美鑾
曾宜炫
曾金綿
曾宜嫥
共 同
訴訟代理人 曾勁元律師
複代理人 俞惠佳律師
被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國107年3月19日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：訴外人曾鋼石（已歿，下稱曾鋼石）係原告 曾彭美鑾之配偶及其餘原告之父，於民國103年間至訴外人 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（下稱臺大醫院新竹 分院）健檢時，經醫師診斷罹患大型大腸瘜肉，乃於同年10 月16日轉診至被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱被告 醫院）治療，經被告醫院所僱用之消化內科醫師即訴外人陳 建全（下稱陳建全醫師）建議實施endoscopic submucosal dissect- ion手術（中譯：內視鏡黏膜下剝離術，下稱ESD 手術），並於同年月28日上午9時6分進行手術，至同日上午 11時38分完成。然陳建全醫師於手術中竟未經曾鋼石家屬同 意即變更術式為endoscopic mucosal resection手術（中譯 ：內視鏡黏膜切除術，下稱EMR手術），已剝奪曾鋼石家屬 選擇自主權而違反醫療契約之從給付義務，且逕自變換不適 宜實施大型大腸瘜肉之手術方式，致曾鋼石發生穿孔、出血 等情事，又曾鋼石因穿孔、出血等情於術中已引發休克，卻 僅將曾鋼石送至加護病房觀察，未以符合醫療常規之方式積 極處置。於加護病房住院診療期間，曾鋼石健康每況愈下， 被告醫院僱用之醫師即訴外人楊博鈞、楊景堯（下稱楊博鈞 醫師、楊景堯醫師）竟遲至同日下午3時45分始為曾鋼石輸 注高濃度藥物，晚間8時1分始進行輸血治療，於同日晚間8 時30分始進行血液透析治療，於同年月29日凌晨0時58分始 由被告醫院僱用之外科醫師即訴外人林本仁（下稱林本仁醫
師）進行repair of D-colon perforation及loop- ileostomy手術（中譯：修補降結腸破洞、迴腸造廔手術， 以下以中文稱之），惟因前開延宕治療，曾鋼石仍於同年11 月2日晚間死亡。被告醫院未依醫療契約，提供完善且充分 之醫療照護義務，致曾鋼石喪失生命，致伊等受有支出喪葬 費用新臺幣（下同）47萬4,701元之財產上損害。又伊等因 曾鋼石死亡所受精神上痛苦，請求340萬元精神慰撫金，共 計387萬4,701元。爰依民法184條第1項、第188條第1項、第 192條、第194條、第227條及第227條之1準用第193條第1項 、第195條第1項等規定，請求被告醫院應如數給付等語。並 聲明：被告應給付原告387萬4,701元，及均自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被告則以：曾鋼石係罹患大型之大腸瘜肉，發生穿孔及出血 併發症之風險較高，陳建全醫師於進行手術前，已與曾鋼石 及其家屬進行充分溝通，並就手術之細節、效果、風險、併 發症等事項詳細說明，經曾鋼石及其家屬完全瞭解、清楚手 術風險，始基於自由意志下簽署手術同意書（下稱系爭同意 書），同意系爭手術之進行，陳建全醫師已善盡相關說明義 務。於術中，陳建全醫師本於專業及臨床狀況，評估改依EM R手術切除瘜肉，EMR手術處理直徑2.5公分瘜肉符合醫療常 規，且並無證據EMR手術相較於ESD手術會增加病患腸穿孔之 風險。術中固發生穿孔情事，惟已經陳建全醫師同步以內視 鏡將破孔縫合，並於術後旋即安排轉入加護病房，於加護病 房中經主治醫師診斷為敗血性休克，旋即施以抗生素、點滴 等藥物及積極檢查、監控，並無延宕治療之情事。又林本仁 醫師早於103年10月28日晚間向曾鋼石家屬說明修補降結腸 破洞、迴腸造廔手術方法與目的，並告知曾鋼石當時健康狀 況實施外科手術有高度風險，曾鋼石家屬自行決定先以內科 方式治療，故曾鋼石遲至同年月29日凌晨始進行修補降結腸 破洞、迴腸造廔手術，並非係醫師延誤等語，資為抗辯。並 聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、曾鋼石於103年間至臺大醫院新竹分院健檢時，經醫師診斷 罹患大型大腸瘜肉，乃於同年10月16日轉診至被告醫院治療 ，經被告醫院所僱用之消化內科陳建全醫師建議實施ESD手 術），並於同年月28日上午9時6分進行手術，至同日上午11 時38分完成，於手術中陳建全醫師變更術式為EMR手術，並 發生有穿孔情事，術後旋送至加護病房，有門診初診病歷紀 錄、大腸鏡檢查過程紀錄暨報告等件在卷（見外放病歷、本 院卷第42-43頁）。
㈡、於103年10月29日凌晨0時58分由被告醫院僱用之外科林本仁 醫師進行修補降結腸破洞、迴腸造廔手術，手術於同日凌晨 3時結束，因術後病況不佳，於同年月31日裝設ECMO（中譯 ：葉克膜），病情仍未改善，於同年11月2日晚間6時30分出 院，晚間死亡，有手術摘要、除戶戶籍謄本等件在卷（見外 放病歷、本院卷第17、50-51頁）。
四、本院得心證之理由：
本件原告主張陳建全醫師於切除曾鋼石大腸瘜肉手術過程中 ，未告知家屬即逕自更改術式為不適合切除大型瘜肉之EMR 手術，且於手術過程中未盡必要注意義務而造成穿孔、出血 ，引發休克，卻僅將曾鋼石送往加護病房，並未積極治療， 更延誤外科手術治療期間，導致曾鋼石終至藥石罔效，併發 多重器官衰竭而死亡等情，為被告所否認，並以前開情詞置 辯，是本件首應審究者厥為：㈠陳建全醫師施作切除大腸瘜 肉手術前有無違反說明義務？㈡陳建全醫師於術中將原訂之 ESD手術變更為EMR手術，有無違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量？㈢陳建全醫師實施EMR手術過程造 成穿孔有無違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業 裁量？㈣曾鋼石於加護病房診療期間，是否有未受積極治療 之情事？㈤曾鋼石遲至103年10月29日凌晨0時58分由林本仁 醫師進行修補降結腸破洞、迴腸造廔手術，被告醫院是否有 疏失？茲析述如下：
㈠、陳建全醫師施作切除大腸瘜肉手術前有無違反說明義務？ ⒈按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構實 施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說 明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經 其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之，醫師法 第12條之1、醫療法第63條第1項前段分別定有明文。上開規 定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉 及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師 之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為 醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務 ，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權（最 高法院98年度台上字第999號判決參照）。 ⒉經查，據證人陳建全醫師到庭具結證述：門診時伊有向曾鋼 石及曾彭美鑾說明，曾鋼石是大型瘜肉，手術方式可能會用 到EMR手術或ESD手術，並說明這兩種手術方式及風險，具體 手術方式則係要在手術中決定，因為ESD手術健保未為給付 ，所以有特別說到如果用到的話要自費。住院之後助手也有
再次說明等語綦詳（見本院卷第140頁），復有系爭同意書 附卷可稽（見本院卷第84頁）。衡之依照我國醫療實務現況 ，若對同一病症有不同治療方式，而各治療方式存有健保是 否給付差別時，倘醫師依其專業判斷應採無健保給付之治療 方式，通常會併向病患說明健保給付及無健保給付之治療內 容，以避免事後收費爭議併獲取病患自費治療之同意，審酌 本件曾鋼石於手術前原訂採取無健保給付之ESD手術，有門 診初診病歷紀錄、全民健康保險病人自願付費同意書等件在 卷可考（見外放病歷、本院卷第67、69頁），並為原告自認 無訛（見本院卷第54頁）；又曾鋼石、曾彭美鑾係於住院前 之103年10月27日已簽署上開自費進行ESD手術之同意書，有 全民健康保險病人自費付費同意書可佐（見本院卷第69頁） ，可認陳建全醫師證詞應堪足採，陳建全醫師確於門診時確 已告知切除大腸瘜肉之方式有健保給付之EMR手術及無健保 給付之ESD手術，並說明手術內容、目的及利弊，始獲得曾 鋼石、曾彭美鑾同意自費進行ESD手術。準此，於進行大腸 瘜肉切除手術前，陳建全醫師已就曾鋼石進行大腸瘜肉切除 得採EMR手術或ESD手術盡其說明義務，原告所陳陳建全醫師 並未告知要進行ESD手術云云，洵屬無據。
⒊再按所謂說明義務之內容及範圍，應視一般或各別病患所重 視的醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症 、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生 機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的 治療方式和其危險及預後狀況、藥物或儀器的危險性與副作 用等，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之 危險說明義務；過於專業或細部療法，亦無令為鉅細靡遺說 明之必要。揆諸本件陳建全醫師已於系爭同意書中告知曾鋼 石及曾彭美鑾「息肉切除術：較大之息肉可利用內視鏡電燒 切除，兼具檢查與治療之目的。主要之併發症亦為出血或穿 孔，發生率少於千分之二」、「手術/醫療處置風險：（沒 有任何手術或醫療處置是完全沒有風險的，以下所列的風險 已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 。）」、「檢查可能發生之併發症：一般而言，大腸鏡是相 當安全的檢查，但少數病人會出現腹脹、腹痛，甚至穿孔等 等，不過機率少於百分之一。」「止血：遇有出血源時，可 利用局部注射、熱探子電燒、氬氣電漿凝固術、靜脈瘤結紮 術或止血夾進行止血。主要之併發症為穿孔。」、「替代方 案」、「不實施醫療處置可能的後果」等事項，經曾鋼石聲 明「已經與醫師討論過接受這個手術或醫療處置的效益、風 險及替代方案，對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施
行該項術式或醫療處置」各情，並於「立同意書人」欄親自 簽名，曾彭美鑾復簽名修正曾鋼石出生年份（見本院卷第84 -85頁）。因此綜合前述各情，堪認被告醫院抗辯陳建全醫 師對曾鋼石為手術治療前，已履行手術告知說明之義務，且 為曾鋼石、曾彭美鑾所確認、了解手術風險及可能治療方式 後，始同意進行手術等情信實，被告醫院並無違反醫療法第 63條第1項「告知後同意法則」。又因醫療行為具有高度技 術性及不確定性，於手術進行中亦常有出乎先前判斷而須當 場處理之必要，對於特定醫療行為之施行細節及步驟若一概 課予醫師對病患需事前為詳盡、無缺漏之說明義務，非但有 實際上之困難，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得 無所適從，如此不僅不利於病患之醫療，更與說明義務所欲 保障者為病患關於健康自主決定權之目的相悖離。職是，縱 原告主張陳建全醫師未告知變更手術方式乙節屬實，陳建全 醫師既已告知大腸瘜肉切除手術之目的、效益、風險、併發 症、替代方式及不處置後果等情，可認已盡告知義務，縱未 告知切除大腸瘜肉手術全部可能手術方式及手段細節，仍不 能據此認為未履行說明義務，是故原告主張被告醫院違反告 知後同意法則云云，洵屬無據。
㈡、陳建全醫師於術中將原訂之ESD手術變更為EMR手術，有無違 反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量？ ⒈對大腸瘜肉（即腫瘤）內視鏡切除方式除傳統的瘜肉切除外 ，主要還有EMR手術及ESD手術二種，EMR手術係將藥物局部 注射在病變處黏膜下層使其鼓起，再套上電刀圈套予以切除 ；ESD手術則係先在病變周邊標記要切取之範圍，再將藥物 注入黏膜下層使其鼓起後，使用專用手術刀依標記範圍切開 病變部周圍黏膜，復以專用刀切取瘜肉，專用切除刀切開到 最後剝離階段時，再使用電燒切除環將瘜肉完全剝離，有輝 雄診所腸胃內視鏡網路衛教資料、臺北榮民總醫院內視鏡診 斷暨治療中心衛教資料等件可參（見本院卷第261、270頁） EMR手術及ESD手術併發症發生率（Complication rate）在 遲延性出血（Delayed bleeding）文獻資料統計各為3.9%及 1.8-16%；在穿孔（Perforation）各為0.5-3.2%及1.2-9.7% ，此有文獻資料EMR or ESD for early gastric cancer可 按（見本院卷第274頁），又依文獻Endoscopic submucosal dissection and EMR for large colorectal polyps："the perfect is the enemy of good"記載：「Even when perf- ormed by experts,ESD consumes considerably more time and resources than does WF-EMR.On average and for equivalent-sized lesions,the procedural time for ESD
is 3 to 4 times that of WF-EMR.」（中譯：即使經由專 家操刀，ESD手術相對於EMR手術也會明顯消耗病人更多時間 與精力，同樣大小之腫瘤一般來說需要多花費三至四倍時間 ，見本院卷第276頁反面），足見ESD手術發生穿孔及出血併 發症機率遠高於EMR手術，且手術過程令病人耗費更多時間 及精力。一般而言，EMR手術建議使用於病灶直徑2公分以下 之瘜肉，ESD手術則對於適用之瘜肉大小並無限制，區分目 的在於得否完整切除病灶，蓋完整切除病灶實益在於若瘜肉 內存有惡性細胞，倘病灶無法完整切除，反因此擴散，將置 病患於相較於不為手術更為不利之情況。由是可知，倘若得 完整切除病灶，選擇時間較短、出血及穿孔風險較低之EMR 手術，對病患實為更妥適選擇。
⒉經查，本件大腸瘜肉切除手術過程，依大腸鏡檢查過程紀錄 暨報告記載：「A 2.5cm LST-NG at SD junction.Non-lif- ting sign at central of LST was noted.EMR was done en-blocly but complicated with perforation and comp- artment syndrome.4cm specimen was resected en blocly .…」(中譯：一個2.5公分扁型腫瘤在降結腸及乙狀結腸交 接處。係屬於中心與下層黏較緊之型態之腫瘤。EMR手術將 腫瘤一整個移除，惟有併發穿孔及腔室症候群。組織有4公 分。見本院卷第43頁），可徵曾鋼石在大腸之降結腸乙狀結 腸交接處部位，有一直徑達2.5公分之腫瘤，而該腫瘤型態 為扁平，中心與腸壁黏膜黏貼得較緊。而稽之該報告既已記 載術中發生穿孔及腔室症候群之情事，可信該報告係如實記 載。考諸於手術過程中，陳建全醫師改實施EMR手術，依前 開報告記載，係一次即完整切除病灶（EMR was done en- blocly），並無重複切除情事，原告指摘陳建全醫師以受限 於2公分瘜肉始得使用之套環重複切除瘜肉，致曾鋼石穿孔 ，容有誤會。職是，陳建全醫師於手術中，針對曾鋼石瘜肉 生長情形，兼考量其他實際情況，認為EMR手術得達到ESD手 術同樣完整切除瘜肉之目的，進而選擇併發症較小、時間及 精力對病患耗損較低之EMR手術，而手術結果亦確達到一次 完整切除病灶，顯徵陳建全醫師依其專業裁量權，在合乎曾 鋼石的權益範圍內所為變更手術方式為EMR手術之決定，洽 符合醫療常規無訛。
⒊參以本件經本院囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審 會）鑑定之鑑定意見亦認：「ESD及EMR均為切除大型大腸瘜 肉常用之內視鏡手術方式，EMR切割深度較ESD為淺，均有造 成腸壁出血穿孔風險，醫師會依病人臨床狀況之發現，採取 適合手術方式，故變更ESD為EMR術式，並無違反醫療常規。
」「依文獻報告，腸穿孔為ESD及EMR常見之併發症。EMR切 除大型大腸瘜肉發生腸穿孔之比率介於0%至1.5%之間，而 ESD發生腸穿孔之比率約為4%。故陳醫師原擬採用ESD切除大 腸瘜肉，嗣於手術進行中改採EMR，其變更術式之決定，無 證據顯示會增加病人腸穿孔之風險。」，有醫審會107年1月 23日衛部醫字第1071660656號函出具編號0000000鑑定書（ 下稱系爭鑑定書）存卷可參（見本院卷第230頁），益徵陳 建全醫師本於其專業判斷改採EMR手術，而EMR手術穿孔風險 比原訂ESD手術低，難認被告醫院有何原告所指摘之疏失甚 明。
㈢、陳建全醫師實施EMR手術過程造成穿孔有無違反醫療上必要 之注意義務且逾越合理臨床專業裁量？
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該 法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅 設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題， 為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製 造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則 ，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟， 有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平 要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性 質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困 難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其 舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性 ，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前 開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕 其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療 錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明 度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任 （最高法院103年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）； 惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉 證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不 法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照 ）。是依前開說明，原告主張被告醫院所僱醫師未盡必要注 意義務，於實施EMR手術中有疏失致曾鋼石穿孔等情，仍應 由伊就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為 之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之，原告應就 所稱被告醫院所僱醫師實施EMR手術有未盡必要注意義務， ，就被告醫院為有過失乙節，證明至使法院之心證度達到降
低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫 療專業不對等之原則，依民事訴訟法第277條但書之規定， 發生舉證責任轉換，應移由被告舉證證明其醫療行為並無過 失，或與原告所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及醫 療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於被告，以 符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。
⒉依臺北榮民總醫院內視鏡診斷暨治療中心衛教資料：「由於 消化道壁很薄且富含血管，在進行此進階內視鏡手術時，可 能產生出血（5.5%）或穿孔（1.2-6%）等併發症，…」（見 本院卷第270頁反面）；另依文獻Advances,problems,and complications of polypectomy所載：「Perforation（im- mediate or delayed）is the second most common compl- ication of polypectomy.」（中譯：切除瘜肉時，穿孔係 第二常見之併發症，見本院卷第239頁反面），此亦為原告 引用之文獻資料所肯認（見本院卷第315頁），是進行瘜肉 切除時，穿孔為常發生之併發症之一，故於術中發生穿孔情 事，尚不能據此劇斷手術即有疏失甚明。經查，曾鋼石於術 中即發生有穿孔情事，有大腸鏡檢查過程紀錄暨報告可徵（ 見本院卷第43頁），惟原告復未能提出其他證據佐證係因陳 建全醫師手術過程有疏失造成穿孔，自不能逕以曾鋼石於術 中出現穿孔情事逕認手術過程有疏失。又依臺北榮民總醫院 內視鏡診斷暨治療中心衛教資料記載：「由於消化道壁很薄 且富含血管，在進行此進階內視鏡手術時，可能產生出血（ 5.5%）或穿孔（1.2-6%）等併發症，當此併發症產生時，大 部分病人皆可以使用內視鏡立即止血及關閉穿孔」（見本院 卷第270頁反面），可徵於瘜肉切除手術中若發生穿孔情事 ，在內視鏡手術中以止血夾止血符合醫療常規。查本件陳建 全醫師於發生穿孔情事後，同步在傷口施予止血夾止血並以 20號長針消除腹腔內氣壓（Hemoclipping was applied to close the wound.20-gauge long needle was applied to decompressed the pneumoperitoneum.），此有前開報告可 按；又事後修補降結腸破洞、迴腸造廔手術中發現發現4公 分破孔，而該破孔位置核與EMR手術中所造成之破孔位置相 符，此經陳建全醫師、林本仁醫師到庭作證無訛（見本院卷 第139頁反面、第174頁反面），並有103年10月29日手術摘 要可徵（見外放病歷，本院卷第50頁），惟破孔修補無效原 因甚多，除止血夾未能夾緊而脫落外，亦可能肇因於病患腸 子蠕動等其他因素所致，實難逕以事後發現有4公分破孔而 推斷陳建全醫師於EMR手術中有何疏失。原告另主張實施EMR 手術後未以制酸劑及黏膜保護劑預防出血，被告醫院為有過
失云云（見本院卷第56頁），惟參酌原告爰引之資料為節錄 ，無從知悉該資料所陳應以制酸劑及黏膜保護劑預防出血之 治療方式是否亦確適用於大腸瘜肉切除手術，此部分亦難為 有利原告主張之認定。此外，原告復無其他證據證明陳建全 醫師實施EMR手術有何疏失，揆諸前揭裁判意旨及說明，難 認被告醫院有何違反醫療上必要之注意義務之情事。 ⒊參以醫審會鑑定之鑑定意見略以：「ESD及EMR均有術中造成 腸穿孔之風險。EMR切除大型大腸瘜肉發生腸穿孔之比率介 於0%至1.5%之間，而ESD發生腸穿孔之比率約為4%。本案病 人之大腸瘜肉治療方式，係使用EMR切除，於術中造成腸穿 孔，為臨床之手術風險，此等風險無法完全排除。」、「… 遇到較淺層範圍較小腸道穿孔之初步作法，是由腸道內壁進 行修補，以內視鏡血管夾釘合。依病歷紀錄，陳醫師所進行 修補方式與上開卷附參考文獻相符，尚未有不符合醫療常規 之處。」、「依病歷紀錄，陳醫師將腸道破孔進行修補，且 確認無出血，始結束手術，未見有委託鑑定事由所稱『術中 病人有出血，但陳建全醫師未予以處理』之情形。」（見本 院卷第231頁），同認陳建全醫師於實施EMR手術並無未盡其 必要注意義務之情。是以原告徒以陳建全醫師於EMR手術中 有疏失致曾鋼石穿孔，且穿孔後疏失所為處置不符醫療常規 ，主張被告醫院有醫療過失云云，即難採取。
㈣、曾鋼石於加護病房診療期間，是否有未受積極治療之情事？ ⒈據證人陳建全醫師到庭具結證稱：曾鋼石在手術結束後血壓 驟降，可能原因包含手術中施打麻醉藥或腹膜炎，此時會給 點滴，例如生理食鹽水補充體液，因為曾鋼石血壓低，狀況 不佳所以之後就送至加護病房，由加護病房給藥，但曾鋼石 給了生理食鹽水後，血壓持續很低，並且休克，就懷疑是敗 血性休克，加護病房除了生理食鹽水外，還有給升壓劑、抗 生素等，下午5時30分伊請外科醫師過來會診，但當時曾鋼 石呼吸困難忙著插管，插管手續很多，還要穩定病人呼吸， 到7時30分會診完畢，與曾鋼石家屬說明可能要進行外科手 術尋找休克原因，但因為麻醉藥物會讓病人血壓更低，對於 休克之病人進行手術是非常危險的，跟家屬說明上情後，家 屬決定繼續在加護病房治療等語可按（見本院卷第139-140 頁），另據證人楊景堯醫師到庭具結證述：伊係負責照護曾 鋼石之加護病房主治醫師，103年10月28日上午11時38分曾 鋼石內視鏡檢查結束，同日上午11時50分剛到加護病房，無 法判斷是否休克，伊當時認為係低血壓，從紀錄上看，曾鋼 石進入加護病房時就有用提升血壓之藥物，但仍處於低血壓 狀況，所以到了中午12時至下午1時之間，已可以判斷為休
克，因為曾鋼石當發生腸穿孔，這是容易造成感染之原因， 當時復無大量出血、嚴重脫水等狀況，故伊當時認為曾鋼石 狀況比較像敗血性休克，故下午這段時間加護病房給予曾鋼 石大量點滴、抗生素、升壓藥物，同時也在尋找其他休克之 可能性，但到下午6、7時，曾鋼石狀況仍未改善，伊開始懷 疑有其他可能性，但當時情況也找不到有大量出血之證據， 包含血紅素也在正常範圍、腹部超音波也沒有找到大量出血 之證據，故沒有立刻輸血，直到晚間8時1分，因為曾鋼石持 續休克無改善，且腹腔內出血無法完全排除，此時才決定輸 血改善情況。又曾鋼石屬內科治療無效之敗血性休克，且狀 況持續惡化，伊於傍晚時照會腸胃外科醫師，來評估剖腹探 查之必要，腸胃外科醫師覺得在內科治療無法改善腹膜炎及 敗血性休克，可以考慮剖腹探查，但病人狀況不穩定，手術 仍有其風險，故於6時30分至7時30分間與家屬討論手術好處 與風險後，家屬決定暫時維持內科治療，晚間8時30分曾鋼 石出現無尿及酸中毒現象，伊已開始進行洗腎，家屬於晚間 10時40分簽署手術同意書，在家屬同意開刀後及曾鋼石進開 刀房前之時間，伊希望把病人酸中毒情況矯正到更好再進行 手術，且病人同時合併凝血功能異常，開刀前也要輸凝血因 子矯正，開刀才會比較安全，所以都在處理這些狀況等語明 確（見本院卷第163頁反面-166頁），核與病歷記載內容： 103年10月28日上午11時2分3秒至同日上午11時56分44秒間 ，有施用抗生素藥物Metronidazole及Ceftazidime Pent- ahvdrate；同日上午11時56分44秒至同日上午12時19分2秒 間，有為曾鋼石放置中央靜脈導管，並施用升壓劑藥物Nor- epinephrine Bitartrate；同日上午12時19分2秒至同日上 午12時25分36秒間給予曾鋼石營養針；同日下午1時47分33 秒至同日下午2時9分18秒間有施用輸液Sodium Chloride； 同日下午3時7分24秒至同日下午3時25分36秒間有施用升壓 劑藥物Norepinephrine Bitartrate等情相符（見外放病歷 ，本院卷第197頁），足徵自曾鋼石尚在手術過程中已開始 使用抗生素，並持續轉往加護病房治療期間，且在加護病房 治療期間復使用升壓劑藥物並給予輸液、營養針，並放置中 心靜脈導管監控，原告主張被告醫院醫療人員遲至103年10 月28日下午3時45分始開始為曾鋼石治療云云，容有誤會， 不足採憑。
⒉況據權威醫療期刊新英格蘭期刊（the NEW ENGLAND JOURN- AL of MEDICINE）於106年登載之文獻Early,Goal-Directed Therapy for Septic Shock-A Patient-Level Meta-Analys is記明：「In this meta-analysis of individual patie-
nt data,EGDP did not result in better outcomes than usual care and was associated with higher hospitali- zation costs across a broad range of patient and ho- spital characteristics.」（見本院卷第375頁），該文獻 突破過往治療方針，改認為對於敗血症治療，早期目標導向 治療並不會獲致更好之治療效果。職是，原告主張被告醫院 於手術結束後及送至加護病房期間，未能積極治療曾鋼石敗 血症休克，終致曾鋼石發生死亡結果云云，洵屬無據。 ⒊佐以醫審會鑑定之鑑定意見略以：「依台大醫院病歷紀錄， 醫師於術中有施行腸穿孔處之修補及止血等處置，術後安排 入住加護病房，同時給予大量輸液，並給予升壓劑及抗生素 ，另亦會診外科，以評估進行外科手術之必要性與風險。依 上所述，台大醫院醫師所為之相關處置，尚未有不符合醫療 常規之處」（見本院卷第231-232頁），益徵被告醫院醫療 人員於手術結束後之處置，並無疏失，此部分亦難認原告主 張可採。
㈤、曾鋼石遲至103年10月29日凌晨0時58分由林本仁醫師進行修 補降結腸破洞、迴腸造廔手術，被告醫院是否有疏失？ ⒈經查，曾鋼石EMR手術結束送至加護病房治療，於同日傍晚 照會外科醫師林本仁，林本仁醫師再向曾鋼石家屬說明外科 手術目的及風險，並於同日晚間7時29分作成紀錄，有GS NOTE可稽（見外放病歷，本院卷第49頁），上情堪以認定。 依臺北榮民總醫院內視鏡診斷暨治療中心衛教資料記載：「 由於消化道壁很薄且富含血管，在進行此進階內視鏡手術時 ，可能產生出血（5.5%）或穿孔（1.2-6%）等併發症，當此 併發症產生時，大部分病人皆可以使用內視鏡立即止血及關 閉穿孔，並配合內科抗生素治療即可順利復元，但少部分病 人須緊急外科手術治療。術後可能發生的長期併發症如消化 道狹窄等，需進行多次氣球擴張術改善狹窄。」（見本院卷 第270頁反面），由是可知切除大腸瘜肉發生穿孔情事時， 首應考慮之治療方式為對病患負擔較輕、後遺症較少之內科 抗生素治療，倘若無效果後，始考慮侵入性較高之外科手術 治療。又依文獻Management of iatrogenic colorectal p- erforation：From surgery to endoscopy記載：「After colorectal perforation,the decision to perform surg- ery or endoscopic closure should be made promptly, within 24h.The high risk clinical factors within 24h after a colon perforation include a large perforati- on,leukocytosis,fever,severe abdominal pain and lar- ge peritoneal free gas and these should also be ide-
ntified within 24h.」（中譯：在大腸穿孔後，是否需要 手術最好在24小時內決定，是否需在24小時內開刀之高危險 因子包含大破孔、白血球上升、發燒、嚴重腹痛與腹腔內氣 體，這些也要在24小時內確認，見本院卷第245頁）。考諸 本件曾鋼石之EMR手術結束後至照會外科醫師期間，被告醫 院加護病房醫療人員未間斷監控曾鋼石生命體徵，並給予升 壓劑、抗生素及輸液，以治療曾鋼石之低血壓及敗血症等症 狀，業如前述，而於內科治療無效果後，於離開手術室之8 小時內照會外科醫師並通知家屬決定是否施作外科手術，難 謂有何未盡醫療上必要注意義務。
⒉本件醫審會鑑定結果亦認：「綜上，依病歷紀錄，病人入住 加護病房時，已歷經治療處置，仍有休克現象，經會診外科 醫師評估，尚未有延誤之處。另103年10月28日18時33分經 急重症加護病房檢驗動脈血液（Arterial Blood)之血紅素 檢驗報告值13.2g/dL，無法認定病人有明顯腹腔出血之情形 。於此情形，外科醫師接獲會診通知後，前往診視並說明手 術之風險及必要性，並無延誤。」（見本院卷第233頁）， 是依上開系爭鑑定書，照會外科醫師之時間並無延宕，原告 指摘被告醫院遲延照會外科醫師係有過失云云，亦難採信。 ⒊至曾鋼石家屬於103年10月28日晚間7時29分經外科林本仁醫 師說明後，決定仍持續以內科治療，迄至同年月29日凌晨0 時58分始進行修補降結腸破洞、迴腸造廔手術，業經證人林 本仁醫師到庭證述明確（見本院卷第140頁反面），另有GS NOTE、手術摘要等件存卷可按（見外放病歷，本院卷第49-5 0頁），是曾鋼石未於103年10月28日晚間7時許進行修補降 結腸破洞、迴腸造廔手術，而於同年月29日凌晨進行手術， 係曾鋼石家屬所為之決定，此部分亦不能認被告醫院有何疏 失自明。雖原告主張林本仁醫師未能為其等作決定是否要進 行手術，將難題丟給家屬，而有疏失云云，惟參之醫療法第 81條規定：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人 、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應。是醫療人員並無權利復無義 務為病患決定治療方式，原告主張林本仁醫師未能為其等立 即決定外手術治療而有疏失云云，應屬無稽，礙難採憑。五、綜上，本件依前開說明，被告醫院所僱用之醫療人員對曾鋼 石所為前揭醫療行為，已符合一般醫療常規，並無診斷錯誤 或違反醫療常規及違反術前或術中告知義務之情事，是其就 決定實施EMR手術、實施EMR手術之醫療行為，及術後治療行 為俱無醫療過失，應堪認定。因此原告主張被告醫療人員有 前述於術中變更不利曾鋼石手術方式、術中手術有疏失、術
後未積極處置及延宕外科手術治療，及術前未盡告知說明義 務等醫療行為具有過失，而應負侵權行為及債務不履行之損 害賠償責任云云，即屬無據。又本件既經本院審認被告醫院 應不負前揭侵權行為及債務不履行損害賠償責任，即無再續 行審認上訴人請求各項損害賠償內容有無理由，附此敘明。六、綜上所述，原告依民法第184條第1項、第188條第1項、第19 2條、第194條、第227條及第227條之1準用第193條第1項、 第195條第1項等規定，請求被告醫院應給付原告387萬4,701 元本息，非屬正當，不應准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第78條 ，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 4 月 16 日
民事第八庭 法 官 江春瑩
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 107 年 4 月 16 日