臺灣士林地方法院民事判決 102年度醫字第11號
原 告 林中君
被 告 臺北榮民總醫院
法定代理人 張德明
被 告 陳亮恭
劉建良
共 同
訴訟代理人 蔡宗儒律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國107 年3 月28日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院於訴 訟繫屬中之民國102 年11月1 日更名為臺北榮民總醫院（下 稱被告醫院），有被告醫院103 年3 月17日北總總字第1030 006956號函在卷可憑，其名稱應予更正，先予敘明。又本件 原告起訴時被告醫院之法定代理人為林芳郁，嗣於本訴訟審 理期間變更為張德明，此有臺北市政府核發之醫療機構開業 執照可證（本院卷一第134 頁），茲據其具狀聲明承受訴訟 （本院卷一第133 頁），經核尚無不合，應予准許。二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同 意者、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之 聲明者、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非 當事人之人為當事人者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者 ，不在此限。民事訴訟法第255 條第1 項第1 款、第2 款、 第3 款、第5 款、第7 款定有明文。次按，所謂「請求之基 礎事實同一」者，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實， 有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事 實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他 造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟者稱之（最高法院91 年度台抗字第648 號裁判要旨參照）。但合於民事訴訟法第 255 條第1 項第2 款規定而准予追加之訴，並不包括當事人 之追加，此乃因訴訟標的對於數人必須合一確定時，其基礎 事實並無不同一，如其基礎事實同一，尚包括追加當事人在 內者，則於追加當事人之情形，逕予適用第255 條第1 項第 2 款規定即足，自無另設第255 條第1 項第5 款規定之必要 。又「訴訟標的對於數人必須合一確者，係指依法律之規定
必須數人一同起訴或一同被訴，否則其當事人之適格即有欠 缺，原告即因此不能獲得本案之勝訴判決而言。依民事訴訟 法第256 條第4 款及同法第446 條第1 項規定，固准許原告 於第一審及第二審得追加原非當事人之人為當事人。惟若無 上開情事，則非經他方當事人之同意，尚不容許原告於訴狀 送達後任意追加原非當事人之他人為當事人，此觀同法第25 5 條第1 項前段、第446 條第1 項規定自明」，最高法院89 年度台抗字第54號裁判要旨參照。本件原告於104 年8 月6 日追加陳亮宇為被告（本院卷一第161 頁），復於104 年9 月21日具狀追加其兄弟姊妹即林中玉、林中書為原告（本院 卷一第170 頁），惟依前開說明，原告所為追加之訴，核與 原訴之基礎事實並非同一，訴訟標的對於原告與林中玉、林 中書亦非必須合一確定，況林中玉、林中書身為原告之兄弟 姊妹，應早於101年12月20 日起訴時已知本件侵權行為之情 事及賠償義務人，卻遲至104 年9 月21日始依侵權行為法律 關係追加訴訟，難謂無妨害訴訟終結及延滯訴訟之情形，且 被告於104 年10月21日亦具狀表示不同意此部分之追加（本 院卷一第178 頁）。至原告於107 年3 月28日最後言詞辯論 期日始擴張其應受判決事項之聲明部分，被告亦表明不同意 （見本院卷二第307-308 頁），且原告此際擴張其請求金額 ，顯有礙被告之防禦及訴訟終結。揆諸上開法文及最高法院 裁判意旨說明，原告此部分之追加及擴張，於法尚有未合， 爰予駁回（另為裁定）。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：
㈠原告之父親即訴外人林清海於99年11月5 日因慢性阻塞性肺 病併有體重驟減、眩暈、濕疹等體徵入住被告醫院治療。然 被告未盡善良管理人注意義務，明知林清海係高齡肺炎之高 危險患者，卻對林清海之老年肺炎症狀未及時檢查及治療、 漏診，更罔顧林清海之健康狀態及生命安全，於病況有加重 之際仍於99年12月10日以住院過久健保給付無法核付，且騙 稱林清海已治癒云云而要求其出院。惟林清海於出院前幾天 仍有咳血、腹瀉、呼吸困難、發熱、暈眩、倦怠食慾不振等 體弱及老年肺炎之臨床特徵，出院後復因肺炎病況不斷加重 而於同年月20日入住台北市立聯合醫院和平院區（下稱和平 醫院），嗣於100 年2 月7 日終因肺炎死亡。被告在具有預 見林清海可能受高齡肺炎重大病情發展之惡害，過失未盡說 明及醫療處置義務，其醫療作為或不作為脫逸專業醫學知識 及現行醫療常規甚明，是被告醫院顯未盡善良管理人注意義 務而有侵權行為或債務不履行之情事。
㈡和平醫院於林清海投以一般抗生素無效後作細菌培養，乃發 現林清海感染綠膿桿菌。又原告經調閱林清海之病歷始得知 其係於被告醫院住院期間感染綠膿桿菌方致高齡肺炎重大病 情發展之惡害。被告醫院所屬醫師即被告劉建良於100 年6 月臺北市政府醫療糾紛協調會時，曾自承林清海住院時未作 完整細菌培養，且於林清海出院時亦未作細菌檢查、胸部X 線片、血液檢查、動脈血氣分析等以與入住時之體徵及病況 作比較。被告明知林清海係因慢性阻塞性肺病、體重驟減、 眩眴、濕疹等病徵入院，住院期間病歷亦記載林清海有高危 險性傷害、高危險性感染、氣體交換障礙、肌肉僵直、倦怠 暈眴、咳漱、氣喘、痰多有血、食欲減退等多項符合老年肺 炎臨床特點之病徵，且慢性阻塞性肺病患者之抵抗力通常較 差，並易受到感染，被告在預見林清海有受到重大感染發展 惡害之可能情況下，卻未盡說明告知義務逕自替林清海進行 侵入性之化痰機治療，致林清海感染綠膿桿菌，實已違反醫 師法第12條之1 、醫療法第63條第1 項前段、第81條之規定 。又林清海於接受化痰機治療後即不時反應極度不舒服且愈 來愈虛弱，斯時已有感染徵兆。被告若善盡義務及時發現林 清海肺部感染情況，並及時治療投藥，將可使林清海免受高 齡肺炎重大病情發展之惡害；倘被告不於林清海病況體弱下 令其出院，亦仍有及早發現林清海肺部發炎及感染事實而提 高林清海存活率之可能，是被告未盡善良管理人注意義務與 林清海受高齡肺炎重大病情發展之惡害終致死亡結果間自存 有相當因果關係。
㈢又林清海乃高齡90歲老人，其主訴入院緣由為發燒、咳嗽厲 害出現黃痰含血絲、濃稠量非常多，體重驟減至41.5公斤， 雙下肢乏力，過去一年間曾跌倒3 次等情，此由護理師觀察 紀錄及病歷亦可證林清海確有上開病徵。被告陳亮恭亦明知 林清海體重過輕，體能反應能力下降厲害，若肺部發炎或感 染恐有面臨病危之虞。且林清海為高齡慢性阻塞性肺病及會 復發之陳舊性肺結核病患，被告卻對其高齡肺炎未予治療及 漏診，更於林清海體重較入院前輕即僅有38.7公斤時迫其出 院。肺炎係國人十大死因之一，且BMI 值超低之高齡老人肺 炎之死亡率極高，被告應於林清海住院期間妥善治療其肺炎 ，此乃一般常識及一般醫療常情，故被告係應注意、能注意 卻故意不治療林清海之肺炎；被告對於林清海之肺炎未予以 治療，病況體徵極差時違反其意願逼其出院，均顯有過失。 老年肺炎病程本會隨時間而變化，對於可預見會受肺炎重大 病害致生命危險之病人自應觀察其變化，以隨時採取因應之 醫療措施。被告若無前揭故意或過失，並於令林清海出院時
行完整綜合理學及實驗室檢查數據，及即時進行肺炎治療， 或告知病患未詳細檢查及治療肺炎，仍有及早避免林清海受 肺炎反覆感染之重大病害而降低對身體傷害程度進而提高存 活率之可能。
㈣被告於林清海入院時即知其因慢性氣道阻塞（COPD）病因簽 床入院，斯時並有體重非自願下降16.5公斤、經常性雙下肢 虛弱無力、因雙下肢虛弱無力及麻木導致經常性跌倒、發現 有無暈眩之頭暈、憂鬱及嚴重營養不良等情，及有雙下葉支 氣管擴張症併發肺炎及3 年前陳舊性肺結核復發完成治療之 病史。惟被告未將上開簽床病因列入住院病歷之臆斷項下， 住院期間未曾就此給予治療或處置；亦未注意其有雙下葉支 氣管擴張症併發肺炎之病史及高齡老人可能會有疑似支氣管 擴張症併發肺炎。於林清海住院期間，僅就支氣管擴張症列 入治療選項，及僅就r/o疑似肺癌及r/o疑似肺結核作為鑑別 是否造成林清海體重下降之病因。又被告就林清海之器官系 統評估於呼吸系統發現有咳嗽、咳痰、血痰、氣促及活動能 力下降等事實，胸部及肺部之聽診結果則為雙側支氣管音， 上開徵象皆為台灣肺炎診治指引所示肺炎臨床診斷依據之急 性感染症狀，惟被告卻僅計畫處理林清海體重非自願下降、 因雙下肢虛弱無力導致經常性的跌倒問題，顯有未盡善良管 理人之注意義務而有過失。又林清海於住院期間血液、尿液 檢查數值均未呈現正常值，且完全未有改善；CRP指數居高 不下；未進行肺量計數據監控或胸部影像檢查以鑑別COPD 之共病症；迄至林清海出院前，結核桿菌培養結果皆懸而未 決。被告既認定林清海之體重減輕疑與陳舊性肺結核有關， 則即應盡注意義務就林清海是否陳舊性肺結核復發進行鑑別 診斷及治療。再者，被告就林清海之出院診斷記載體檢發現 惡病體質、焦慮、雙下肺瀰漫性囉音等，而被告明知骨骼肌 流失係惡病體質者活動力降低與壽命縮短之原因，惡病體質 病人最好之處置方案是治癒引發惡病體質之病因，惟被告故 意違悖林清海主訴憂慮呼吸系統病情、擔憂出院後照護安全 、不願出院中止治療而要繼續治療監控病情之就醫意願，堅 持林清海應出院。是被告實有違悖醫療常規COPD指引2012甚 明，其所為亦明顯違悖文獻、學術上已確定之知識與經驗， 被告之作為或不作為顯未具當時醫療水準及欠缺善良管理人 之注意。
㈤綜上所述，被告對林清海所為之診察、診斷、處方、治療、 檢驗、處置、趕出院…等醫療過程中之醫療行為或不作為係 有疏失，均已違反醫療照護水準，其所提出之主給付義務（ 診療義務、說明義務）及附隨義務（告知義務、轉診義務）
均未依醫療契約債之本旨而為給付，故有不完全給付之債務 不履行之情事。又林清海係由原告載送至被告醫院辦理住院 ，並負擔醫療費用，故原告與林清海乃與被告醫院間醫療契 約之債權人，亦為被告侵權行為被害人即林清海之繼承人， 被告醫院侵害林清海之生命權、健康權就醫自由權、精神人 格權及身分法益權；亦侵害原告之精神人格權及身分法益權 ，故原告自得基於繼承、侵權行為及債務不履行法律關係提 起本訴，為此，爰依民法第226 條、第229 條、第227 條、 第227 條之1 、第194 條、第195 條第1 、3 項、消費者保 護法第7 條、第51條之規定，請求被告連帶賠償其損害等語 ，並聲明：⒈被告應連帶給付120 萬元及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⒉願供擔 保，請准予宣告假執行。
二、被告則以：
㈠林清海於99年11月5 日至被告醫院住院時已高齡89歲，住院 主訴為步履不穩容易跌倒及體重減輕等問題，由被告醫院高 齡醫學中心主任即被告陳亮恭率領醫療團隊為其治療，並由 被告劉建良擔任其臨床主治醫師。林清海有慢性支氣管炎之 症狀，針對此病症，因其痰量較多，故在住院初期醫療團隊 即由護理師教導有效呼吸與咳嗽之技巧，並指導原告等家屬 為林清海拍痰以助咳痰之物理治療方式，暨使用氣管擴張劑 與化痰藥物協助其排除痰液。至體重減輕之問題，則由被告 劉建良會診營養師提供飲食上之建議，並對林清海及原告等 家屬進行飲食衛教。關於其主訴因其體力衰退合併下肢肌力 不足之問題，經會診復健科醫師後，則以安排復健活動之方 式治療。經上述療程後，林清海之痰量因而減少，呼吸不順 之症狀亦得到相當之改善，活動量與食慾亦併同增加，其身 體狀況一直維持穩定之狀態。
㈡被告劉建良於99年12月4 日再次為林清海進行細菌培養檢查 ，結果呈陰性，並無感染綠膿桿菌之情形；同年12月7 日所 進行之白血球檢查亦為正常，故原告泛言推測林清海係在被 告醫院住院期間感染綠膿桿菌云云，洵屬無稽。被告劉建良 為更詳細觀察林清海之肺部狀況，曾多次對其建議再進行胸 部X 光檢查，但為其所拒。林清海之體溫、脈搏、呼吸及血 壓等生命徵象自99年12月3 日至同年月10日間均維持穩定狀 態，此有其生命徵象表可稽。被告劉建良遂根據上開檢測結 果，衡量林清海之身體狀況後，認均呈現穩定之狀態，已無 繼續住院之必要，故其得辦理出院。原告主張被告因未作完 整細菌培養而有未盡善良管理人注意義務構成侵權行為云云 ，實非事實。又被告劉建良曾建議林清海出院後得至被告醫
院接受中期照護服務，並對其告知當身體狀況有任何變化時 ，請儘速回院診療，惟林清海表示因考量被告醫院離家較遠 ，故選擇在家照護，並就近按期於和平醫院門診追蹤及復健 治療，之後即未再至被告醫院求診。再者，化痰機係由機器 產生蒸氣，供病人呼吸蒸氣，以使濃稠的痰液得較為稀釋水 化，而較易排出，完全係體外使用，非屬侵入性治療，原告 主張化痰機治療係侵入性治療實有誤解。被告已善盡醫療上 相關注意義務，且原告並未交待林清海於99年12月20日至10 0 年2 月7 日於和平醫院之醫療過程，其主張並非可信。 ㈢又原告既主張被告陳亮恭及劉建良之醫療行為構成侵權行為 ，自應就被告之何行為侵害林清海之何權利，且被告之行為 有故意或過失，乃至於被告該等醫療行為與林清海之權利損 害間有因果關係負主張及舉證之責。再者，由林清海於被告 醫院之出院病歷摘要及和平醫院之病歷可知，林清海係於99 年12月10日治癒後，自被告醫院出院，期間經十餘日後始再 感身體不適而於99年12月22日入住和平醫院，嗣於100年1月 5日治癒出院，復經十餘日後，林清海始因身體不適至和平 醫院急診終而不幸死亡，實難認林清海之死亡結果與被告之 醫療行為間有因果關係。況原告前對被告提起刑事告訴業務 過失致死等案件，原告對檢察官所為之不起訴處分聲請再議 ，嗣經發回續查後，檢察官引據二次醫審會鑑定報告，認被 告並無醫療疏失、林清海之死亡結果與被告之醫療行為無任 何因果關係，而仍作成不起訴處分。
㈣綜上所述，林清海出院前之相關血液及細菌培養檢查結果均 為正常生命徵象亦維持穩定，已無繼續住院治療之需要，被 告劉建良始同意其出院，且該出院之建議與健保給付間亦無 相關，原告對其所主張之事實，均未舉證以實其說等語置辯 ，並聲明：⒈原告之訴及其假執行之聲請均駁回；⒉如受不 利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
㈠林清海於被告醫院住院期間是否有肺炎症狀？若有，被告是 否未予以治療而具有醫療上之過失及債務不履行？ ㈡林清海於99年12月10日出院時及出院前之病況為何？是否有 肺炎症狀？關於林清海之出院，被告有無故意或過失？ ㈢被告應否於林清海出院時進行完整綜合理學及實驗室檢查數 據？若是，被告有無為林清海進行前揭各項檢查？若無，則 ①被告之不作為是否具有醫療上之過失？②是否未盡未詳細 檢查之告知義務？
㈣若被告負有上開檢查義務或告知義務，林清海是否因未受檢 查或未受告知而無法及早避免反覆受感染肺炎及慢性阻塞性
肺病反覆惡化之重大病害而降低其存活率？
㈤原告主張其為醫療契約之債權人，因被告醫院所提出之給付 不符債之本旨，而依民法第227 條、第227 條之1 之規定請 求被告醫院賠償醫療費用、喪葬費用、精神慰撫金計120 萬 元，有無理由？
㈥原告主張被告陳亮恭及劉建良之醫療行為有疏失而構成侵權 行為，且違反醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1 項前段 、第81條之規定，故其依民法第184 條第1 項前段、第192 條第1項 、第193 條、第194 條及第188 條之規定，請求被 告就醫療費用、喪葬費用、精神慰撫金計120 萬元之損害， 應負連帶賠償之責，有無理由？
四、得心證之理由：
㈠林清海於被告醫院住院期間並無肺炎症狀，被告並無未予以 治療而具有醫療上之過失及債務不履行：
⒈依林清海於被告醫院及和平醫院之病歷資料、被告醫院之病 程護理紀錄，林清海之病況及被告陳亮恭及劉建良所為之醫 療處置，分別為：
⑴林清海於79年6 月12日起至被告醫院胸腔內科門診就診時 ，即開始記載病人有支氣管擴張病史，並有咳血症狀。86 年10月27日胸部X 光檢查結果報告已提及有支氣管擴張之 變化。又依和平醫院之病歷紀錄，林清海於87年10月13日 即診斷為支氣管擴張，林清海當時即主訴有咳血長達約30 幾年之現象。96年9 月28日林清海因肺結核開始於被告醫 院進行藥物治療，至97年3 月27日療程結束後已痊癒。另 外，林清海於97年11月27日進行胸部電腦斷層掃描檢查， 結果報告亦指出其雙側肺葉，同時有支氣管擴張之變化， 且雙側肺葉有肺結核癒後之慢性發炎變化。可見林清海確 屬長期支氣管擴張疾病之高齡患者。
⑵99年9 月23日林清海至被告醫院就診，當日接受胸部X 光 檢查，同年11月4 日因上述慢性疾病，至被告醫院家醫科 門診就診，並進行胸部X 光檢查，結果報告為支氣管擴張 及雙側下葉輕微纖維化，與同年9 月23日之胸部X 光檢查 結果相較，其纖維化有輕微惡化趨勢，且因林清海主訴近 8 年來體重減輕約16.5公斤，即安排林清海於同年11月5 日至被告醫院高齡醫學科住院治療，入院後即由被告陳亮 恭、劉建良醫師組成之醫療團隊進行照護。依入院當日之 病歷紀錄，林清海身高162 公分、體重41.5公斤、體溫37 .1℃、脈搏90次/ 分、呼吸22次/ 分、血壓131/62mmHg。 抽血檢查結果顯示白血球為6900/ μL （參考值4000～10 800/μL ），其中中性白血球比率為64.8％（參考值40～
74％）、血紅素10.8mg/dL （男性參考值14~18g/dL ）、 血小板294,000/μL （參考值150,000 ～400,000/μL ） ，並無異常之處。
⑶當日21時許，林清海體溫稍微上升至38℃，醫師除醫囑給 予口服解熱鎮痛劑（acetaminophen 500 mg/tab 1# PO s tat ），隨即於翌日即同年11月6 日收集痰液化驗及抽血 檢測，抽血檢測之CRP 值為7.36 mg/dL（參考值小於5mg/ dL），白蛋白2.8g/dL （參考值3.7 ～5.3g/dL ）、鈉離 子134mmol/L （參考值135 ～147mmol/L ）、氯離子99mm ol/L（參考值100 ～114mmol/L ）。同年11月9 日痰液檢 查報告結果為正常共生菌叢（normal flora）。 ⑷住院期間針對體重減輕部分，已於99年11月8 日安排腹部 超音波檢測，並因林清海主訴有經常性跌倒及雙下肢肢體 無力，即於同年11月8 日開立復健科會診單，復健科醫師 於同年11月9 日完成會診，並開立復健治療醫囑，開始後 續復健運動。依同年11月13日之護理計畫，醫療團隊評估 林清海日常飲食習慣及營養不足之原因，由營養師設計符 合林清海所需之飲食。
⑸針對咳血部分，依林清海肺結核之病史，考量是否為肺結 核重新發病，分別於99年11月8 日、同年11月9 日、同年 11月10日等連續3 天早上化驗痰液，依其病歷紀錄，上述 痰液抹片結果均呈陰性。此外，同年11月11日抽血檢查結 果為CRP6.68mg/dL、鈉離子133mmol/L 。另關於支氣管擴 張疾病問題，林清海仍有呼吸喘促之症狀，自入院起即以 鼻導管接受氧氣治療（O2 via nasal cannula 1～3L/min ），醫師並開立支氣管擴張劑（Combivent 2.5mL/vialIH q8h）蒸汽吸入治療每日3 次，於同年11月17日改為每日 2 次，待症狀穩定，於同年11月24日改為每日1 次。另考 量咳血是否為原先支氣管擴張病史導致，於同年11月18日 開立每日3 次服用止血劑（Transamin 250 mg/cap 1# PO tid ）。
⑹依林清海之護理紀錄，同年11月19日記載林清海咳痰已無 血絲，止血劑於同年11月22日停藥，復於同年11月26日至 同年11月29日期間使用。同年11月26日病人接受抽血檢查 ，其中白血球為11100/μL 、中性白血球比率為76.9％、 血紅素為11.3mg/dL 、血小板為421,000/μL ，當日並記 載仍有咳嗽現象，並無發燒之現象。同年11月27日林清海 之CRP 最高為11.8mg/dL 。同年11月30日醫囑開立口服抗 生素（Clincin 150 mg/ca[ 2# PO tid）治療。 ⑺依林清海之病歷紀錄，同年12月1 日林清海咳痰有帶血絲
現象，開立止血劑（Transamin 250mg/cap 1# PO stat&t id）。同年12月2 日林清海咳痰無血絲狀況，醫囑開立將 林清海痰液送細菌培養。同年12月4 日細菌培養報告為正 常共生菌叢（normal pharyngeal flora ），報告內另註 明痰液上皮細胞大於25/LPF。另當日林清海體溫皆未超過 37 ℃，呼吸未超過20次/分。
⑻同年12月5 日林清海發生咳血及咳嗽加重情形，持續給予 藥物治療。同年12月6 日林清華仍有咳血現象。同年12月 7 日安排血液常規檢查（CBC ），結果報告為白血球9200 / μL 、中性白血球比率為78% 、血紅素10.9g/dL、血小 板423000/ μL 、CRP 值為9.86mg/dL 、鉀離子5.0mmol/ L （參考值3.4 ～4.7mmol/L ）。醫囑給予肌肉注射維生 素K1半支（Vitamin K1 10 mg/amp 0.5 amp IM stat）。 林清海經藥物治療，於同年12月7 日即無血絲痰現象，惟 仍有咳嗽症狀，生命徵象為36℃至37℃之間，脈搏介於85 ～90次/ 分，呼吸15次/ 分（病歷紀錄記載為圖表，無明 確數字呈現）。
⑼因林清海生命徵象平穩，且依護理紀錄，同年12月9 日記 載林清海以鼻導管使用氧氣（nasal cannula1.5L/min ） 之血氧飽和度為96％，是於同年12月10日同意辦理出院， 並同意給予出院帶藥2 星期份回家服用，並轉區域醫院門 診（病歷紀錄無記載日期）。
⑽以上各情，經本院調閱被告醫院病歷紀錄及護理紀錄、和 平醫院病歷資料等影本在卷可參，另各該指數之參考值範 圍亦有衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）提出之 第0000000 號鑑定書及第0000000 號鑑定書所載內容（見 臺灣臺北地方法院檢察署101 年度偵字第2959號卷【下稱 偵字第2959號卷】第42頁至第46頁、本院卷一第195 頁至 第197 頁背面）。原告雖指被告有偽造病歷之情，惟未舉 證證明有何偽造病歷之行為，且各病歷紀錄經各醫護人員 於上用印確認，應無竄改之情，而認被告醫院及和平醫院 病歷紀錄及護理紀錄內容應屬可信。
⒉依2007年版台灣肺炎診治指引，除胸部X 光片有新出現或持 續進展（＞24小時）之浸潤，尚須至少具備兩項體溫發熱、 白血球上升、膿性氣管抽吸液或痰之不正常數值狀況；甚至 在肺部感染指標（CPIS）則有體溫、白血球、痰之特徵、血 氧狀態、肺部浸潤、痰之培養、肺部浸潤變化等多項項目可 供作為評定標準（見偵字第2959號卷第77頁以下）。本件原 告雖稱林清海有咳嗽、咳痰、血痰、氣促及活動能力下降云 云，惟其成因並非必然肇因於肺炎，其他疾病之臨床症狀亦
有可能有上述之情狀，惟觀諸林清海病史與住院期間前揭各 項血液報告、細菌培養報告、生命徵象狀況等，對照2007年 版台灣肺炎診治指引內容，林清海體溫僅在99年11月5 日稍 微上升，其後經治療即趨於穩定狀態，且其他生命徵象亦無 特殊異常狀況，實難認林清海於被告醫院住院期間具有肺炎 之確診症狀。
⒊此部分因原告另向被告陳亮恭、劉建良提起刑事告訴，經臺 灣臺北地方法院檢察署檢察官送請醫審會鑑定，鑑定意見記 載：「依台北榮民總醫院病歷紀錄，病人於79年6 月12日至 胸腔內科門診就診時，即已開始記載病人有支氣管擴張病史 ，並有咳血之症狀。此外，86年10月27日胸部X 光檢查結果 報告已提及有支氣管擴張之變化，且於97年11月27日之胸部 電腦斷層掃描檢查，結果報告亦指出病人雙側肺葉同時有支 氣管擴張之變化及雙側肺葉有肺結核預後之慢性發炎變化。 本案病人於99年11月5 日至台北榮民總醫院住院前，曾於11 月4 日安排胸部X 光檢查，11月5 日放射科醫師之胸部X 光 報告為支氣管擴張及雙側下葉輕微纖維化，與先前9 月23日 於該院之胸部X 光檢查結果相較，其纖維化有輕微惡化之趨 勢，臨床上屬於支氣管擴張疾病之進展。」。復記載：「99 年12月10日病人生命徵象為體溫36℃至37℃之間、脈搏介於 85～90次/ 分、呼吸為15次/ 分（病例記載為圖表，無明確 數字呈現），無明顯異常，若病人當時患有院內型肺炎，應 有發燒或呼吸喘促等現象，故病人出院當日並無院內型肺炎 之可能性，醫師之判斷，符合醫療常規。此外，依病歷紀錄 記載，病人於12月5 日開始1 天3 次服用口服抗生素黴素（ Clindamy cin 300mg），出院帶藥亦包括1 天3 次服用口服 抗生素綠黴素（Clindamycin 300mg ），總計5 天，對於是 否有可能為疑似支氣管擴張導致的感染已有治療。綜上，針 對於肺部感染之問題，病人在台北榮民總醫院住院期間已依 台灣胸腔暨重症加護醫學會96年出版之台灣肺炎指引進行治 療，本案並不符合院內肺炎之診斷，故無醫學上證據顯示病 人嗣後因肺炎於台北市立聯合醫院和平院區住院治療，係因 在台北榮民總醫院住院期間未妥善處置，所導致之病情加劇 。」此有醫審會第0000000 號鑑定書可憑（下稱系爭第一次 鑑定書，偵字第2959號卷第49至50頁）。是依第一次鑑定結 果，可知林清海住院期間之症狀係支氣管擴張疾病之進展， 並無院內肺炎之症狀，且已針對支氣管擴張疾病可能之感染 ，讓林清海服用口服抗生素黴素進行治療，被告劉建良及陳 亮恭均已妥適為醫療處理，符合醫療常規。
⒋從而，林清海於住院期間並無肺炎症狀，被告陳亮恭及劉建
良亦已針對可能之感染症狀進行醫療處置，是原告主張被告 陳亮恭及劉建良對林清海之醫療行為具有醫療上過失及被告 醫院債務不履行，應屬無據。
㈡林清海於99年12月10日出院時及出院前之病況並無肺炎症狀 ，關於林清海之出院，被告並無故意或過失：
⒈林清海於被告醫院住院期間之病況及被告陳亮恭及劉建良所 為之醫療處置，均已詳述如前。其中，被告陳亮恭及劉建良 於99年12月4 日已為林清海進行細菌培養檢查，結果報告為 正常共生菌種（見臺北地方法院臺北簡易庭102 年度司北醫 調字第1 號卷第42頁，下稱北醫調卷）；且於99年12月7 日 林清海所為之血液檢查結果，其白血球指數尚屬正常（見北 醫調卷第41頁背面及第42頁）；林清海之體溫、脈搏、呼吸 及血壓等生命徵象自99年12月3 日至99年12月10日均維持穩 定狀態（見北醫調卷第44至45頁）。且醫審會所為系爭第一 次鑑定書，亦明確表示林清海出院當日並無院內型肺炎之可 能，醫師判斷符合醫療常規；無醫學上證據顯示林清海嗣後 因肺炎於台北市立聯合醫院和平院區住院治療，係因在被告 醫院住院期間未妥善處置所導致之病情加劇等語（見偵字第 2959號卷第49至50頁）。足見，林清海於出院時身體狀況穩 定，並無肺炎症狀，亦無繼續住院之必要性，被告陳亮恭及 劉建良開立藥方讓林清海出院，屬合理之醫療處置，並無醫 療上之過失存在。
⒉原告雖主張林清海99年12月4 日痰液細菌培養為不合格樣本 應重新檢查，斯時既已感染綠膿桿菌，而不應讓林清海出院 云云，惟查：
⑴99年12月2 日採集之痰液細菌培養，其於99年12月4 日細菌 培養結果為正常共生菌叢，然報告內另有註明痰液上皮細胞 大於25/LPF，亦即指稱上開檢體並非品質良好，恐遭口水汙 染，此有林清海病歷資料中檢驗部99年12月4 日微生物科報 告在卷可稽。惟此部分經醫審會鑑定，該鑑定結果載稱：「 ⒈依臺北榮民總醫院病歷紀錄，99年12月2 日所留取之病人 痰液，12月4 日報告為正常菌叢（normal pharyngeal flor a ）報告內註明痰液上皮細胞大於25/LPF，代表此檢體有可 能為病人唾液。⒉然依病歷紀錄，99年12月4 日測量之病人 體溫皆無超過37℃，呼吸未超過20次/ 分，無法認定有新感 染徵兆。而其咳血、咳嗽症狀，應與病人原有之長期有支氣 管擴張（呼吸道慢性發炎）有關；且12月5 日病人咳血及咳 嗽之現象經藥物治療後已改善，12月7 日即無血絲痰現象， 且當日白血球為9200/ μL ，亦在正常範圍內，表示藥物治 療已有成效，依醫療常規，無再次採集痰液之必要，亦不影
響對病人病情之判斷。」此有醫審會第0000000 號鑑定書在 卷可參（下稱系爭第二次鑑定書，見本院卷一第198 頁背面 至第199 頁）。由此可知，林清海之痰液細菌培養結果確定 為正常菌叢之狀態，雖品質並非良好，但依照林清海體溫狀 態、呼吸次數及原有之病史，可見其咳嗽及咳血症狀應為支 氣管擴張疾病所致，與肺炎無關，且後續經由治療已見成效 ，自無再為採集痰液進行二次檢查之必要，被告陳亮恭及劉 建良對於痰液無須再為送檢之醫療判斷，符合醫療常規。 ⑵另林清海雖於99年12月20日在和平醫院進行痰液檢查，該痰 液檢查結果報告測出綠膿桿菌，惟綠膿桿菌屬生活環境中常 見之細菌，存在於一般日常生活環境中，並未侷限於醫院院 區之內，感染之初期徵兆則為發燒。是依本院所調閱之林清 海被告醫院之病歷紀錄及護理紀錄，林清海出院前，除99年 11月30日體溫曾輕微上升外，直至同年12月10日出院前並無 發燒情形，該期間之生命徵象表均顯示為穩定狀態，實難據 以認定林清海於99年12月20日所驗出之綠膿桿菌，係自被告 醫院住院期間所感染。且此部分經醫審會鑑定，系爭第二次 鑑定書已明確載稱：「本案病人患有長期慢性肺部疾病，常 見共生菌叢之陣發性感染無法完全排除，因此，縱使病人99 年12月23日於台北市立聯合醫院和平院區培養之痰液檢查結 果報告為綠膿桿菌，醫學上亦無法推論係因台北榮民總醫院 陳亮恭醫師及劉建良醫師於病人未痊癒之情況下令其出院， 使其病情加劇所致。」（見本院卷一第199 頁）。由此觀之 ，難認林清海於被告醫院住院期間已感染綠膿桿菌，亦無從 以此推斷林清海於99年12月10日時不宜出院，原告以此主張 被告等具有醫療上過失，應不可採。
⒊原告復主張林清海為慢性氣道阻塞（COPD）之患者而未積極 治療，即讓林清海出院云云，惟查：
⑴林清海咳嗽及呼吸喘促之症狀，基於林清海病史以及其濃痰 之臨床情況，依慢性阻塞性肺病2012診治指引之鑑別診斷（ 見本院卷二第21頁背面），應屬支氣管擴張症，而非慢性氣 道阻塞之臨床情況。醫審會所為系爭第一次鑑定書及系爭第 二次鑑定書亦為相同之認定，並未指稱被告陳亮恭及劉建良 有何誤診。是原告對於林清海病症之認定，恐有誤會。 ⑵依林清海之病程護理紀錄，被告陳亮恭及劉建良對於林清海 支氣管擴張症之治療方式，亦係以氧氣治療、支氣管擴張劑 之方式為治療，此有本院調取之林清海於被告醫院之病歷及 護理記錄在卷可參。依慢性阻塞性肺病2012診治指引，其治 療方式主要亦係使用支氣管擴張劑、氧氣治療等（見本院卷 二第24頁背面及第28頁），顯與被告陳亮恭及劉建良就林清
海支氣管擴張症所採行之治療方式相同。且被告陳亮恭及劉 建良亦曾於99年12月3 日建議林清海出院後在家準備氧氣製 造機（見北醫調卷第35頁背面）。從而，原告主張林清海因 未受慢性氣道阻塞之治療即出院，進而導致病症惡化云云， 自屬無據。
⒋系爭第二次鑑定書載稱：「⒈病人於臺北榮民總醫院住院期 間，99年11月6 日白蛋白2.8g／dL，有偏低現象，顯示病人 營業狀況不佳，惟此偏低程度不至於造成嚴重症狀（如全身 水腫、肋膜積水或腹水）或危及生命，因此僅需尋求營養狀 態之改善，無須藥物治療，依11月13日之護理計畫，醫療團 隊已有評估病人日常飲食習慣及評估引起營業不足之原因， 並有諮商營養師設計符合病人需要的飲食，已盡醫療上之注 意，符合醫療常規。⒉病人於臺北榮民總醫院住院期間所接 受之電解質檢驗（鈉離子、氯離子及鉀離子），結果反應病 人有長期慢性疾病，故雖顯示有輕微低血鈉、低血氯及高血 鉀等現象，惟其程度仍屬輕微，臨床上不至於產生症狀或危 及生命，因此無須給予特殊處置，僅需觀察及追蹤檢驗，本 案醫師對病人之診療處置，符合醫療常規。」（見本院卷一 第199 頁及其背面）亦可見被告陳亮恭及劉建良已針對林清 海主訴之疾病為妥適之醫療處置，後續僅需以門診方式觀察