臺灣臺北地方法院小額民事判決 106年度北保險小字第16號
原 告 蕭嘉儀
被 告 新安東京海上產物保險股份有限公司
法定代理人 陳忠鏗
訴訟代理人 謝京燁
阮志軒
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國107 年4 月26日
言詞辯論終結，本院判決如下︰
主 文
被告應給付原告新臺幣玖仟捌佰叁拾元，及自民國一百零六年四月十一日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。被告以新臺幣玖仟捌佰叁拾元為原告預供擔保，得免為假執行。
訴訟標的及理由要領：
一、原告主張：原告於民國105 年7 月18日就其所有車號000-00 0 號普通重機車（下稱系爭車輛）向被告投保機車駕駛人傷 害保險及強制汽車責任險（下稱系爭保險契約），保險期間 為105 年8 月13日至107 年8 月13日止，保單並約定每一人 體傷保額為新臺幣（下同）20萬元，嗣原告於105 年11月20 日晚間騎乘系爭車輛行經臺北市士林區環河北路三段時因天 雨路滑不慎自摔，致受有四肢多處擦挫傷、左顏面及下頜挫 傷及表皮破損等傷害，原告因而自同年11月21日起至12月6 日止至宏益信合美診所就醫並自費支出四次清創處置及敷料 覆蓋等藥品費2,330 元，及自同年12月14日起至106 年3 月 1 日止至康德中醫診所接受復健治療時，另遵照醫囑自費支 出敷貼藥膏費用7,500 元，共計9,830 元（2,330 元＋7,50 0 元＝9,830 元）。詎原告就上開金額向被告申請理賠時， 被告竟以前述藥品費及敷貼藥膏費用皆為自費項目，非屬強 制汽車責任保險給付標準得給付之費用為由拒絕理賠，然上 開自費項目均經診所醫師認定為治療上必要之醫療材料，且 於20萬元傷害醫療費用給付範圍內，又系爭保險契約亦約定 就傷害醫療費用給付範圍包含自費醫藥費用收據，原告自得 向被告請求保險給付，爰依強制汽車責任保險給付標準（下 稱系爭給付標準）第2條第2項第2款、系爭契約第7條、第15 條、強制汽車責任保險法第25條第2項、第3項等規定提起本 件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告9,830元，及自106年 4月11日起至清償日止按年息10%計算之利息。二、被告則以：系爭保險契約約定保險給付標準悉依系爭給付標
準之規定，原告以全民健康保險（下稱健保）之被保險人身 分診療時，診療期間所使用之藥物，若為健保給付範圍之項 目時，被告始須為保險給付，是原告於宏益信合美診所自費 支出之藥品費用及康德中醫診所自費支付之敷貼藥膏費用， 均非健保給付範圍之項目，即與系爭給付標準第2條第2項及 系爭契約第2條第1項約定之要件不符，故原告自不得向被告 請求上開保險給付等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁 回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由
㈠原告於系爭保險契約期間，於105 年11月20日發生駕車自摔 之交通事故而受傷，嗣以健保身分至宏益信合美診所、康德 中醫診所診療而自費支付藥品費2,330元及敷貼藥膏費用7,5 00元，共計9,830 元等情，有汽車保險單、診斷證明書及醫 療費用收據等在卷可稽（見新北院卷第17-51 頁），並為兩 造所不爭執，首堪認定。
㈡按系爭保險契約條款第15條：「被保險汽車發生汽車交通事 故，造成受害人傷害、殘廢或死亡，而本公司依本保險契約 應負保險責任時，如尚有其他保險契約亦應負保險責任，本 公司依下列規定處理：一、其他保險為全民健康保險者：㈠ 本公司就請求權人提出之自費醫藥費用收據或全民健康保險 特約醫院出具之醫療費用收據中所列屬受害人自行負擔之部 分，在不超過本保險傷害醫療費用給付保險金額範圍內，依 本保險契約給付傷害醫療費用給付。」、系爭契約第2 條： 「二、給付標準：悉依財政部會同交通部擬定，報經行政院 核定之『強制汽車責任保險給付標準』（即系爭給付標準） 之規定。」；又「受害人因汽車交通事故致身體傷害，強制 汽車責任保險之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時， 以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。但每一受 害人每一事故之傷害醫療費用給付總額，以新臺幣二十萬元 為限。前項所稱之相關醫療費用，指下列各款費用：一、急 救費用：指救助搜索費、救護車及隨車醫護人員費用。二、 診療費用：㈠受害人以全民健康保險之被保險人診療者，包 括下列：1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人 依法應自行負擔之費用。2.非全民健康保險法所規定給付範 圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費 、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費 用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材 費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。」，系爭給 付標準第2條第2項定有明文。
經查：
⒈系爭保險契約第15條已約明被保險人以健保身分看診而提出 自費醫藥費用收據及醫療收據所列自費負擔者，在不超過系 爭保險契約保險金額上限時，被告均應負保險責任。從而， 原告請求前開藥品、敷貼藥膏費用，核屬原告於保險期間， 發生保險事故後，以健保身分看診，而經醫師記載於病歷及 醫療收據上之自費醫藥費用，是原告依系爭保險契約請求被 告為保險給付，應屬有據。
⒉被告固辯稱本件保險理賠之範圍及標準應以系爭給付標準為 斷，原告請求之自費藥品及敷貼藥膏費用均非健保給付範圍 ，自與系爭給付標準要件不符，被告應得拒絕賠付云云。惟 觀諸系爭給付標準第2條第2項之規定可知，保險事故發生後 ，受害人以健保看診時，除健保給付範圍項目外，自行負擔 之診療費用亦屬得向保險人請求給付之醫療費用；又非屬健 保給付範圍之項目，若經醫師認為治療上必要者，即屬診療 費用之範疇，金融管理委員會保險局保局106年12月18日（ 產）字第10602132040 號函文亦揭明此意旨（見本院卷第39 頁）。準此，原告請求之藥品及敷貼藥膏乃經醫師記載於病 歷、診斷證明書或列舉於醫療費用收據，有前開病歷、診斷 證明書及醫療費用收據為憑，當屬醫師認為治療上必要者， 原告前開請求之內容自核與系爭給付標準規定相符，被告徒 以法規、契約所無之限制置辯而拒絕原告之請求，洵無可取 。
⒊至被告另以上開函文第三點所載「藥事法第4 條規定『本法 所稱藥物，係指藥品及醫療器材』，爰藥品非屬醫療材料之 範疇」一節，遽指原告請求之敷貼藥膏費用並非系爭給付標 準第2條第2項所指之「醫療材料」，而拒絕賠付云云。惟系 爭給付標準第2條第2項所稱之「醫療材料」乃泛稱所有治療 必要之醫療用品，此與藥事法所規範應進行管制之「醫療器 材」，要屬完全不同的意義。上開函文誤用兩者之解釋，而 逕下結論，已無足採，被告據此誤解所為之辯詞，自難憑信 。而系爭給付標準第2條第2項關於診療費用之定義，已將非 健保給付項目中，列入診斷證明書、膳食費等非屬治療本身 所產生，而與治療間接相關之費用；為避免缺漏又將「其他 醫師認為治療上必要之醫療材料」一情訂入其中，則該標準 所稱之「醫療材料」，非但應與同款目例示之內容作相同解 釋，即與治療有直接或間接相關且有必要者，均屬其範圍； 且舉輕以明重，如診斷證明書、膳食費等費用皆得請領保險 給付，藥品、敷貼藥膏等與治療直接相關且必要之費用，焉 有無法依系爭給付標準請領保險給付之理？職是，被告前開 辯解，於法顯有未合，實難採認。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付原告9,830 元 ，及自106 年4月11日起至清償日止按週年利率10%計算之利 息，即有理由，應予准許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防，核與判決結果不生影響 ，爰不一一論述，併此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第436 條之8 適用小額訴訟程序所為被 告敗訴之判決，依同法第436 條之20規定，應依職權宣告假 執行，並依同法第436 條之23準用第436 條第2 項，適用同 法第392 條第2 項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免 為假執行。
七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中 華 民 國 107 年 4 月 27 日
臺北簡易庭 法 官 陳 瑜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 4 月 27 日
書 記 官 楊婷雅
附錄：
一、民事訴訟法第436 條之24第2 項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436 條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。三、民事訴訟法第436 條之32條第2 項：
第438 條至第445 條、第448 條至第450 條、第454 條、第 455 條、第459 條、第462 條、第463 條、第468 條、第46 9 條第1 款至第5 款、第471 條至第473 條及第475 條第1 項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
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