臺灣士林地方法院民事簡易判決 106年度湖保險簡字第1號
原 告 林榮堅
訴訟代理人 陳文祥律師（法扶律師）
被 告 國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人 朱立明
訴訟代理人 夏華崙
訴訟代理人 林致珣律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年3 月14日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟陸佰陸拾元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他 訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事 訴訟法第436 條第2 項、第255 條第1 項但書第3 款定有明 文。本件原告起訴時訴之聲明第1 項原為：「被告應給付原 告新臺幣（下同）162,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日 起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。」，嗣於 本院107 年3 月14日辯論期日減縮其請求金額為153,000 元 ，經核原告前揭聲明之變更，要屬減縮應受判決事項之聲明 ，與法尚無不合，應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：
（一）原告曾自93年7 月起向被告投保「康健人壽團體住院補償 保險」定期契約（下稱系爭保險契約），系爭保險契約雖 曾經期滿，但因有於契約期滿前仍續訂約，使系爭保險契 約之效力持續有效，嗣最後一期之保險期間為104 年7 月 28日至105 年7 月28日。惟於105 年4 月8 日原告發生車 禍（下稱系爭事故），及因系爭事故原告迄至106 年3 月 仍陸續接受開刀、住院治療數次，惟當原告依系爭保險契 約備妥相關醫療單據向被告請求105 年11月18日至12月8 日（共21日）、106 年3 月2 日至14日（共13日）這兩次 之住院每日新臺幣（下同）3,000 元之住院補償金、每日 1,500 元之居家療養費用，合計為153,000 【計算式：（ 3,000+1,500 ）*34=153, 000】元時，被告卻以原告上述 申請理賠之住院期間非於系爭保險契約有效期間內而拒絕 理賠。但原告係於保險有效期間發生系爭事故，則嗣後所 衍生之住院治療費用，被告依約仍應理賠，被告拒絕理賠
顯已違反兩造保險契約及誠信原則，亦與保險法第131 條 「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者」，傷害保險人應就被保險人 因遭受意外傷害後，具相當因果關係所有損害（包含後續 住院、醫療等費用），負給付保險金責任之規定重大相違 ，故為保障原告依法申請理賠金權益，原告爰依法提起本 件訴訟。聲明為：被告應給付原告153,000 元，及自起訴 狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計 算之利息。
（二）對於被告抗辯之陳述：
原告上述請求屬系爭事故後續相關之支出，和保險效力仍 存在時發生之系爭事故有因果關係，被告仍應賠付。至於 被告所提被證一第18頁「康健人壽團體住院補償保險重要 內容摘要」中雖有標註「被保險人於本契約有效期間內， 因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須進住醫院治療者，本 公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件時，將依 本契約之規定，根據其住院日數按『保險給付表』所載『 每日住院補償金額』給付住院補償金」，與原告起訴狀後 所附系爭保險之保險契約約內容大致相同沒有意見，但被 告稱系爭保險契約之住院補償金及居家療養補償金之理賠 要件有二：其一為被保險人須因傷害或疾病經合格醫師之 診斷必須進住醫院治療；其二為被保險人住院診療之期間 須於保險契約有效期間內云云，惟該條文限制住院時間在 保險有效期間內顯失公平而應屬無效，故仍應類推適用傷 害保險之規定，被告仍應賠付。
二、被告抗辯略以：系爭保險契約已於105 年7 月28日期滿終止 ，原告本件請求理賠之住院事實係發生於契約終止後，依被 告所提被證一第18頁「康健人壽團體住院補償保險重要內容 摘要」中「保險範圍與保險給付」第1 項已記載「被保險人 於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須 進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及 申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按『保險 給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金」，故 系爭保險契約之住院補償金及居家療養補償金之理賠要件有 二：其一為被保險人須因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須 進住醫院治療；其二為被保險人住院診療之期間須於保險契 約有效期間內。系爭保險契約既已於上述期限期滿終止，則 原告於期滿後之2 次住院，雖與系爭事故間有關係，但不符 系爭保險契約之理賠條件。至於原告主張只要有因果關係仍
應給付否則即違反保險契約及誠信原則云云，係對系爭保險 契約之誤解或刻意曲解，爭保險契約為一年期之團體定期保 險，按定期保險之性質，本即在承保「特定期間」內之風險 ，對於發生於契約有效期間外之住院事實並不負理賠責任， 此為定期保險本質使然，此特性亦具體反映於保險費率上， 被告拒絕給付並無違反誠信或不當侵害被保險人權益之情事 。且系爭保險契約係屬健康保險性質之住院醫療保險，與單 純傷害保險（俗稱意外險）有別，原告主張系爭保險契約有 效期間期滿後之住院與發生於保險契約有效期間內之意外事 故具有因果關係被告公司即應理賠云云，係對健康保險與傷 害保險性質有錯誤之認知，致未能釐清其主張與系爭保險製 約之性買不符，原告援用傷害保險之範疇顯有失當。另原告 主張因系爭事故分別於105 年4 月8 日、105 年6 月5 日、 105 年6 月20日至105 年7 月7 日及105 年7 月17日至105 年7 月21日住院治療，住院合計天數25日，被告公司為此陸 續核付保險金合計118,500 元，嗣後原告提出105 年8 月4 日至105 年8 月17日住院期間相關費用之申請，該次申請之 住院期間已非系爭保險契約範圍，然被告公司秉持以客為尊 及完整保障客戶權益之經營方針，對原告再次說明所申請之 住院理賠已逾系爭保險契約有效期間，並與原告協議以個案 通融方式給付原告該次保險金之申請，並經原告簽立被證4 第4 頁之同意書，於原告起訴前被告已另再給付原告相當於 和解性質之通融給付金額，原告又以於契約於法無據之新名 義起訴請求給付，於法無據。系爭保險契約之契約文字已明 確約定保險範圍，保險費率亦已公允反映保障範圍，被告公 司主張被保險人住院需於系爭保險契約有效期間始得理賠之 主張，符合保險業界實務，主管機關金融監督管理委員會見 解與其他法院實務穩定見解，亦無顯失公平情事。原告主張 其住院係發生於系爭保險契約有效期間之事故造成，兩督間 具有因果關係即應理賠云云，顯係臨訟陳詞，洵無所據等語 。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。
三、不爭執之事項：
㈠系爭保險契約最後一期之保險期間為104 年7 月28日至105 年7 月28日，惟於105 年4 月8 日原告發生系爭事故之車禍 。
㈡105 年11月18日至12月8 日（共21日）、106 年3 月2 日至 14日（共13日）這兩次之住院雖係在系爭保險契約期滿之後 ，惟該2次住院與系爭事故確有（相當因果）關係。 ㈢原告就車禍住院每日可請領之保險給付為原告起訴狀最後所
附保險給付表計畫三十，即每日住院補償金額為3000元、居 家療養費用為1500元。
㈣被告所提被證一第18頁「康健人壽團體住院補償保險重要內 容摘要」中「保險範圍與保險給付」第1 項記載有「被保險 人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必 須進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明 及申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按『保 險給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金」之 內容，與原告起訴狀後所附系爭保險契約第9 條第1 項之內 容相同。
四、本件爭執之事項則為：105 年11月18日至12月8 日（共21日 ）、106 年3 月2 日至14日（共13日）這兩次之住院雖係在 系爭保險契約期滿之後，但原告得否依系爭保險契約領取每 日住院補償金額3000元及居家療養費用1500元，合計共為 153,000元？
五、得心證之理由：
（一）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字如已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年 上字第1118號著有判例可資參照。申言之，探求契約當事 人之真意，應通觀契約全文，依誠信原則，從契約之主要 目的及經濟價值等作全盤之觀察，且解釋之際，並非必須 捨辭句而他求，倘契約文字業已表示當事人真意，無須別 事探求者，即不能反捨契約文字更為曲解。是以，倘契約 約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然 違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束（最 高法院86年度台上字第3873號、97年度台上字第1676號判 決意旨亦可參照）。次按保險契約，應以保險單或暫保單 為之；保險契約，由保險人於同意要保人聲請後簽訂，保 險法第43條、第44條第1 項分別定有明文，足認保險契約 係由契約雙方當事人自由訂立，且必須具備要式性，除此 之外，倘保險契約內容不違反保險法之強行規定，在私法 自治原則之下，契約雙方當事人有自行形成權利義務關係 之充分自由。
（二）查原告雖因系爭事故有於105 年11月18日至12月8 日（共 21日）、106 年3 月2 日至14日（共13日）兩次住院，及 該2 次住院與系爭事故確有（相當因果）關係，但該2 次 住院期間確係在系爭保險契約有效期間之後，則原告得否 請求，首先應審究者即為系爭保險契約之規定。查依被告 所提被證一第18頁「康健人壽團體住院補償保險重要內容
摘要」中「保險範圍與保險給付」第1 項已記載「被保險 人於『本契約有效期間』內，因傷害或疾病『經合格醫師 之診斷必須進住醫院治療』者，本公司於接到被保險人確 實住院之證明及申請文件時，將依本契約之規定，根據其 住院日數按『保險給付表』所載『每日住院補償金額』給 付住院補償金」之內容，確與原告起訴狀後所附系爭保險 契約第9 條第1 項之內容相同，及依系爭保險契約第8 條 第1 項約定「本契約保險期間為一年。」等，該等約定若 無其他情事，自屬兩造間有效之約定。而解釋上述條文之 內容，僅以文義解釋即確實已得出系爭保險契約之住院補 償金及居家療養補償金之理賠要件確如被告所述有二：其 一為被保險人須因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須進住 醫院治療；其二為被保險人住院診療之期間須於保險契約 有效期間內；本院亦認定期保險契約之性質，本即在承保 「特定期間」內之危險，倘若定期保險契約到期後仍欲使 原保險契約效力繼續，自應由兩造重新評估危險與保費而 據此重行訂立契約或辦理續保，此為定期保險契約性質上 所必然，而系爭保險契約兩造既均不爭執最後一期之保險 期間為104 年7 月28日至105 年7 月28日，則自105 年7 月28日之後系爭保險契約自已因期滿而終止，而本件原告 起訴請求之105 年11月18日至12月8 日（共21日）、106 年3 月2 日至14日（共13日）這兩次之住院，縱該等期間 之住院與系爭事故間有相當因果關係，但既確實是在系爭 保險契約期滿之後，斯時系爭保險契約既已終止，即難認 屬契約「有效期間」內之住院，揆諸系爭保險契約第9 條 第1 項等之約定，自不屬於被告依系爭保險契約應理賠之 範圍，被上訴人自毋庸負給付保險金之責，故上訴人主張 依系爭保險契約內容，被上訴人應給付其住院醫療保險金 153,000 元，難認有據。
（三）原告雖稱上述條文之內容等限制住院時間在保險有效期間 內顯失公平而應屬無效，故仍應類推適用傷害保險之規定 ，被告仍應賠付云云，惟查系爭保險契約依原告起訴狀所 附附件一第1 頁，其內容業經金管會核准或備查，且各保 險契終之保險費率需先經過精算才得以推出，此為一般經 驗法則，尚難認系爭保險契約之內容（如上述第9 條第1 項）約定僅理賠保險有效期間內之住院事故即有何顯失公 平而應屬無效之情形。更且系爭保險契約名稱業已明確表 示是「住院補償保險契約」，其第9 條第1 項亦已明確約 定上述保險範圍及保險給付之內容，與一般傷害保險（意 外險）之保險性質確屬不同，及定期保險契約之性質，本
即在承保「特定期間」內之危險，倘若定期保險契約到期 後仍欲使原保險契約效力繼續，自應由兩造重新評估危險 與保費而據此重行訂立契約或辦理續保等亦如上述，此並 無對要保人或被保險人有顯失公平之處，故原告前開所述 ，尚無可採信，亦無從為有利原告之認定。。
四、綜上所述，原告主張其因系爭事故自105 年11月18日至12月 8 日（共21日）、106 年3 月2 日至14日（共13日）兩次之 住院，依系爭保險契約之約定，請求被告應給付153,000 元 之保險金，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按 年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。本院並依職權 確定訴訟費用額為1,660 元（第一審裁判費），應由原告負 擔。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院 斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述。結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 4 月 3 日
內湖簡易庭法 官 黃紀錄
以上正本係照原本作成。
原告如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日）內補提上訴理由書（須附繕本）。中 華 民 國 107 年 4 月 9 日
書記官 潘建儒
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